O documento discute as anotações de enfermagem, destacando que elas devem registrar todos os cuidados prestados ao paciente de forma clara, objetiva e completa para assegurar a continuidade da assistência. Além disso, ressalta a importância de treinar a equipe para garantir excelência nos registros, que são fundamentais para a comprovação da assistência prestada.

1. ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM
Componentes:
Dápine Neves da Silva
Laura Rocha França
Rogério Gonçalves
Pelotas, Maio de 2015

2. PRONTUÁRIO DO PACIENTE
 É todo acervo documental padronizado,
organizado e conciso, referente ao registro dosregistro dos
cuidados prestadoscuidados prestados ao paciente por todos os
profissionais envolvidos na assistência.
 Para uma assistência de qualidade,
o profissional de saúde precisa de
acesso a informações:
 Corretas;
 Organizadas;
 Seguras;
 Completas;
 Disponíveis.
ROGÉRIO

3. PRONTUÁRIO DO PACIENTE
 Objetivos:
• Atender às Legislações
vigentes;
• Garantir a
continuidade da
assistência;
• Segurança do paciente;
• Segurança dos
profissionais;
• Ensino e Pesquisa;
• Auditoria.
ROGÉRIO

4. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
FINALIDADES
 Fornecer informações sobre a assistência prestada,
 Assegurar comunicaçãocomunicação entre os membros da equipe de
saúde,
 Garantir continuidade das informações nas 24 horas,
 Condição indispensável para compreensão do paciente de
modo global.
ROGÉRIO

5. FUNDAMENTOS LEGAIS DAS
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM:
 Documento legal de defesa dos profissionaisDocumento legal de defesa dos profissionais
(autenticidade e significado legal)
 Refletem todo o empenho e força de trabalho da
equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas
ações.
ROGÉRIO

6. RESOLUÇÃOCOFEN311/07–RESOLUÇÃOCOFEN311/07–
CÓDIGODEÉTICADOSCÓDIGODEÉTICADOS
PROFISSIONAISDEPROFISSIONAISDE
ENFERMAGEMENFERMAGEM
 Responsabilidades e deveres
(...)
Art. 25 - Registrar no Prontuário doRegistrar no Prontuário do
Paciente as informações inerentes ePaciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo deindispensáveis ao processo de
cuidar.cuidar.
(...)
Art. 41 - Prestar informações,
escritas e verbais, completas e
fidedignas necessárias para
assegurar a continuidade da
assistência.
(...)
Art. 54 - Apor o número e categoria
de inscrição no Conselho Regional
de Enfermagem em assinatura,
quando no exercício profissional.
ROGÉRIO

7. RESOLUÇÃOCOFEN311/07–RESOLUÇÃOCOFEN311/07–
CÓDIGODEÉTICADOSCÓDIGODEÉTICADOS
PROFISSIONAISDEPROFISSIONAISDE
ENFERMAGEMENFERMAGEM
 Responsabilidades e deveres
(...)
Art. 72 - Registrar asRegistrar as
informações inerentes einformações inerentes e
indispensáveis ao processo deindispensáveis ao processo de
cuidar de forma clara, objetiva ecuidar de forma clara, objetiva e
completa.completa.
 Proibições
( ...)
Art. 42 - Assinar as ações de
enfermagem que não executou,
bem como permitir que suas
ações sejam assinadas por outro.
ROGÉRIO

8. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
LAURA

9. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E EVOLUÇÃO DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEMENFERMAGEM
LAURA

10. EM RESUMO, AS ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM SÃO OS REGISTROS DE:
 Todos os cuidados prestados
 incluem as prescrições de enfermagem e médicas
cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de
segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências
de setor, entre outros;
 Sinais e sintomas
 incluem os identificados através da simples observação e os
referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais
vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou
seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso,
normocárdico, etc;
 Intercorrências
 incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas
adotadas;
 Respostas dos pacientes às ações realizadas.
LAURA

11. Relatam que as anotações
expressam, principalmente, o
cumprimento das prescrições
médicas e a execução das
atividades de rotina do serviço,
com conteúdos simples,
incompletos, fragmentados e
repetitivos
LAURA

12. ATENÇÃO:ATENÇÃO:
O enfermeiro deve adotar estratégias paraO enfermeiro deve adotar estratégias para
desenvolver, na equipe, habilidades quedesenvolver, na equipe, habilidades que
garantam excelência das Anotações degarantam excelência das Anotações de
Enfermagem, assegurando uma assistência eficazEnfermagem, assegurando uma assistência eficaz
e isenta de riscos e danos ao paciente.e isenta de riscos e danos ao paciente.
DÁPINE

13. A anotação de enfermagem deve servir como instrumento
no processo de tomada de decisão e esta pode surgir a
partir da análise das condições do paciente.
IMPLANTAÇÃO DE
ROTEIRO NORTEADOR E
TREINAMENTO
DÁPINE

14. ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
DÁPINE

15. EXEMPLOS DE
ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM
DÁPINE

16. ADMISSÃO:
 Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado
da mãe, para tratamento clínico de amigdalite,
apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta",
dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e
"dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38º. Relata
apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso
de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser
tabagista, nem etilista, apresentar evacuação e diurese
diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção
urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico.
Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII,
solução de continuidade nos lábios, presença de placas na
garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e
tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso
da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em
repouso no leito. Fulano – Ac. Enf.
UNICENTRO---------------
DÁPINE

17. RELATÓRIO DE FINAL DE
PLANTÃO
 7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com
solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e
entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea
hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara nas
regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às
8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na
subclávia direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter
nasal a 31de oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo
na área de deiscência cirúrgica, apresentando-se com bordas
hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; tecido de
vascularização e granulação no interior, com pequena quantidade
de secreção amarelada , utilizado soro fisiológico para limpeza.
Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco
comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio
psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese
alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não
houve evacuação. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão
de plasma. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO-------------------------------
DÁPINE

18. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os Registros de Enfermagem são itens
fundamentais para a comprovação da aplicação
de uma assistência baseada em princípios
técnicos científicos, sem os quais a enfermagem
deixaria de ser uma ciência, passando ao simples
cuidar prestado sem qualquer direcionamento,
gerando resultados imprevistos e, possivelmente,
nocivos ao paciente.
DÁPINE

19. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 OCHOA-VIGO Kattia et al. Avaliação da qualidade das
anotações de enfermagem embaseadas no processo de
enfermagem. Rev Esc Enferm USP, v.35, n.04, p. 390 – 398,
2001. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v35n4/v35n4a11>
 SILVA, Nilton Pereira da; AREIAS, Marco Aurélio. Questões
das Anotações de enfermagem: Revisão de Literatura. Rev.
Científica Semana Acadêmica, v. 01, n. 01, 2013. Disponível em:
<http://semanacademica.org.br/system/files/artigos/questoeseticas
dasanotacoesdeenfermagem2011.pdf>
 CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de
enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001.
DÁPINE

20. OBRIGADA!OBRIGADA!