2. • Mada ova inflamacija može biti
uzrokovana različitim uzročnicima i biti
različitog trajanja i prognoze, termin
pneumonije označava akutnu infekciju.
• Slične kliničke, patohistološke i
radiološke slike mogu uzrokovati i neki
drugi činioci(metabolički, fizički, hemijski)
i tada govorimo o infiltratima.
3. EPIDEMILOŠKI
PODACI
• Na šestom mestu vodećih uzroka smrti
• Jedna od tri najčešće intrahospitalne
infekcije
• 5.6 miliona ljudi oboli godišnje
• 1.1 milion bolesnika zahteva hospitalno
lečenje
4. • 1/3 respiratornih infekcija je u donjim disajnim
putevima
• 4,7 – 11,6/1000 su pneumonije
• 1 – 3 miliona oboli od pneumonije u Francuskoj,
Nemačkoj, Italiji, Španiji i Velikoj Britaniji
• 22 – 51% bolesnika sa pneumonijom se
hospitalizuje
• Kod hospitalizovanih mortalitet je 7%, a kod teških
pneumonija 29%
Epidemiologija pneumonije
5. Razlozi visokog morbiditeta
• Češće obolevaju starije osobe sa
pridruženim hroničnim bolestima, a ljudski
vek je produžen
• Broj imunodeficijentnih stanja je sve veći, jer
su maligne bolesti sve češće
• Otkriveni su novi infektivni agensi (Legionela
, Branhamela) koji se teže dokazuju
• Zloupotreba antibiotika dovela je do
povećanja rezistentnih sojeva
6. • Rezistencija bakterija na antibiotike jeRezistencija bakterija na antibiotike je
problemproblem široko rasprostranjen u svetuširoko rasprostranjen u svetu
– direktno odgovoran za povećanjedirektno odgovoran za povećanje
• MorbiditetaMorbiditeta
• MortalitetaMortaliteta
• Bolničkih troškovaBolničkih troškova
• Pojavljivanje i širenje rezistentnihPojavljivanje i širenje rezistentnih
patogena se javlja ne samo u bolnicamapatogena se javlja ne samo u bolnicama
već i u vanbolničkoj srediniveć i u vanbolničkoj sredini
Antibiotska rezistencija
IDSA White Paper, July 2004. Cosgrove SE Arch Intern Med. 2002;162:185-190. Fridkin SK et al. Clin Infect Dis. 1999;29:245-252. Ben-David D and Rubenstein E.
Curr Opin Infect Dis 2002;15:151-156. Colodner R et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:163-167.
7. Faktori rizika za pneumoniju izazvanu pneumokokom
rezistentnim na antibiotike
• Osobe starije od 65 godina
• Osobe lečene beta laktamskim antibioticima u
poslednja 3 meseca
• Stanje imunosupresije (kao rezultat bolesti ili primene
kortikosteroidne terapije)
• Veći broj pridruženih bolesti
• Alkoholizam
• Zaposleni u dečijim kolektivima
Nedavna ili ponovljena terapija sa
beta laktamskim antibioticima, makrolidima
ili fluorohinolonima predstavlja rizik
za nastanak rezistencije na istu grupu antibiotika
9. Faktori rizika za P. aeruginosa infekciju
• Strukturne promene pluća kao što su bronhiektazije
• Primena antibiotika širokog spektra u prethodnom mesecu
u trajanju od najmanje 7 dana
• Primena kortikosteroida : prednizon 10mg/dnevno -
najmanje
• Malnutricija
11. STOPA SMRTNOSTI
-Vanbolničke pneumonije -
• 1-5% kod ambulantno lečenih bolesnika
• 12% kod hospitalno lečenih bolesnika
• 40% kod bolesnika koji se leče u Jedinici
intenzivne nege (JIN)
12. Učestalost infekcija donjih disajnih
puteva
BOLNICA
AMBULANTA
(VAN
BOLNICE)
(Škotska, Macfarlane)
42000000 odraslih
stanovnika
bole-
snici sa
pneumonijom
lečeni u IN ili
umrli (50–120/god)
pneumonija
bolnički lečena (500–1200/god)
dijagnostikovana
pneumonija (10000–25000/god)
lečeni antibioticima (180000–250000/god)
bolesnici kod lekara opšte prakse (720000–1000000/god)
populacija sa simptomima IDDP (2000000–3000000/god)
13. Klinički pristup u pneumoniji
RESPIRATORNI SIMPTOMI
Kašalj
Temperatura
Sputum
Bol u grudima
Tahikardija
DA LI BOLESNIK IMA PNEUMONIJU?
Promenjeni vitalni znaci
Nepostojanje astme
PROCENA:
Simptoma
Konsolidacije
Rtg pluća
Ispitivanje sputuma
NE
DA (utvrđivanje rizika)
Odluka:
ambulantno ili
bolničko lečenje
14. • Vanbolničke pneumonije
• Bolničke (nozokomijalne) pneumonije
• Aspiracione i anaerobne pneumonije
• Pneumonije u imunokompromitovanih
osoba
• Pneumonija u AIDS-u
• Povratne pneumonije
17. Kod predhodno zdravih osoba- infekcija
intaktnog tkiva
Posledica ili komplikacija drugih patološki
promena u plućima: staza, edem, infarkt,
bronhiektazija, osptrukcije disajnih
puteva, inhalacije toksičnih gasova,
aspiracije stranih tela.
18. •Inhalacijom mikroorganizama prisutnih u
vazduhu(vodene kapljice kontaminirane legionelom) ili
inficiranih čestica životinjskog porekla( Psitakoza, Q
groznica)
•Aspiracijom endogenih mikroorganizama iz nosa i
orofaringsa (pneumokokna infekcija)
•Hematogeno iz vanplućnih delova organizma
(narkomani)
•Direktnim širenjem iz inficiranih mesta (anaerobi,
gram-negativni bacili)
•Reaktivacijom (Mycobacterium)
19. • Vrsta, broj virulentnost mikroorganizma
• Opšta otpornost organizma domaćina
• Lokalna otpornost respiratornog
sistema
(refleks kašlja, mukocilijarni klirens, ćelijski i
humoralni imunitet)
• Predisponirajući činioci (alkoholizam,
cerebrovaskularna oboljenja, hronične plućne
bolesti hiruške intervencije, odmaklo životno doba)
20. • Opšti simptomi: povišena temperatura, groznica,
znojenje, bolovi u mišićima i zglobovima, glavobolja,
gubitak apetita
• Respiratorni simptomi:
Kašalj
Ekspektoracija (mukozna, purulentna, hemoptizije)
Dispnoja
Pleuralni bol
21. • Može biti potpuno normalan
• Bronhijalno disanje u zoni perkutorne
tmulosti
• Inspirijumski pukoti
• Pleuralno trenje
• Nečujan disajni šum sa elementima
kompresivnog disanja kod pojave
izliva
22. PODELA PREMA MESTU
NASTANKA
COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)
Vanbolničke pneumonije nastale u uslovima normalnog
životnog okruženja, kod do tada zdravih ljudi
(BTS, ATS 2001, 2004)
HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA, (HAP)
Bolničke, intrahospitalne pneumonije koje nastaju nakon
više od 48 sati od prijema u bolnicu a česte su kod
pacijenata na intezivnoj nezi i mehaničkoj ventilaciji
( BTS,ATS, 2001,2004,2005)
24. SAVREMENI PRISTUP LEČENJU
• Pouzdana dijagnoza
• Procena težine bolesti
• Procena stanja organizma
• Sprovodjenje neophodnih
terapijskih mera
25. • Uzročnik pneumonije nije poznat
• klinički i radiološki nalaz nespecifičan
• ograničene dijagnostičke mogućnosti
• neophodna primena antibiotika zbog težine
bolesti
IDEALNO
dokaz uzročnika infekcije i njegove
osetljivosti na odgovarajuće antibiotike
INICIJALNA TERAPIJA
50%
26. Smernice za dijagnostiku, procenu
težine i lečenje vanbolničkih
pneumonija
• American Thoracic Society (ATS)
• Infectias Diseases Society of America
(IDSA)
• Britich Thoracic Society (BTS)
• Canadian Thoracic Society
28. • Rendgenografija pluća (PA i
profil)
• Radiografske promene ne
omogućavaju pouzdano
predvidjanje etiološkog
uzročnika
• Prisustvo multilobularnih
infiltrata zahteva hospitalizaciju
Inicijalno obimno ispitivanje - nepotrebno
DIJAGNOSTIKA VANBOLNIČKIH
PNEUMONIJA (ATS SMERNICE)
29. • Često se sporije povlače od kliničkog poboljšanja
• Nije neophodna kontrolna radiografija
• Radiografija se ponavlja posle 6 nedelja ako se
održavaju simptomi ili fizikalni znaci ili kod visokog
rizika od maligne bolesti (pušači, stariji od 50 godina)
• Kod vanbolničkog lečenja nije neophodna radiografija
Radiografska ispitivanja
30. • Mikrobiološki uzročnici se otkriju u 25 – 40% bolesnika.
• Bakteriološki pregled sputuma – ako nema odgovora na
empirijsku antimikrobnu terapiju
• Serološka ispitivanja – u toku epidemija i kod kliničkog
ili epidemiološkog razloga
• U ambulantnom lečenju nije rutinsko mikrobiološko
ispitivanje
Mikrobiološka ispitivanja
31. • Mikrobiološka istraživanja
• Bojenje sputuma po Gramu i kultura
• Hemokultura 2 puta (samo kod
teških bolesnika)
• Torakocenteza (kod značajnog
pleuralnog izliva)
• Serološki testovi - ne rutinski
• Rutinski laboratorijski testovi (kod
bolesnika > 60 godina)
DIJAGNOSTIKA VANBOLNIČKIH
PNEUMONIJA (ATS SMERNICE)
34. Procena težine pneumonije
• Lekari često precenjuju težinu bolesti i hospitalizuju značajan broj
bolesnika sa malim rizikom od letalnog ishoda
• Indeks težine pneumonije (Pneumonia severity index -PSI
• Preporuke Britanskog Torakalnog Udruženja
35. • Selektuje pacijente za bolničko lečenje
• Determiniše rizik smrtnosti kod pacijenata sa VBP
• Stratifikuje bolesnike u PETPET rizičnih grupa
• na osnovu:
• demografskih karakteristika,
• prisustva pet hroničnih bolesti,
• pet nepovoljnih kliničkih karakteristika,
• sedam laboratorijskih i/ili radiografskih nalaza
Indeks težine pneumonije (ITP)
•Model za predviđanje malog rizika za letalni ishod
36. • ITP je rezultat zbira godina pacijenta sa
poenima dobijenim za svaku analiziranu
karakteristiku
sva ispitivanja urađena u prvih 24h
Indeks težine pneumonije (ITP)
37. Klinički faktori i ispitivanja značajna
za procenu težine pneumonije
• godine starosti
• postojanje pridružene hronične bolesti
• ubrzana respiratorna frekvenca
• mentalni status
• krvni pritisak
• oksigenacija krvi
• broj leukocita
• radiografske karakteristike
• mikrobiološki nalaz
38. Modeli predviđanja težine
pneumonije
• Indeks težine za predviđanje niskog smrtnog rizika (ATS)
(PORT- Pneumonia Patient Outcome Research Team)
Stratifikuje bolesnike u PETPET stepeni težine na osnovu:
• starosti >50 godina
• koegzistencije pet hroničnih bolesti
• pet nepovoljnih kliničkih karakteristika
• sedam laboratorijskih i ili radiografskih nalaza
• I – III stepen težine leče se ambulantno
• IV i V stepen težine leče se bolnički
43. Algoritam
Pacijent sa vanbolničkom pneumonijomPacijent sa vanbolničkom pneumonijomPacijent sa vanbolničkom pneumonijomPacijent sa vanbolničkom pneumonijom
Da li je pacijent star > 50 godinaDa li je pacijent star > 50 godinaDa li je pacijent star > 50 godinaDa li je pacijent star > 50 godina
Svrstati pacijentaSvrstati pacijenta
u ruzičnu grupuu ruzičnu grupu
II-V skora ITPII-V skora ITP
Svrstati pacijentaSvrstati pacijenta
u ruzičnu grupuu ruzičnu grupu
II-V skora ITPII-V skora ITP
Da li ima pridružene bolesti ?Da li ima pridružene bolesti ?
Neoplastične bolestiNeoplastične bolesti
Srčana insuficijencijaSrčana insuficijencija
Cerebrovaskularne bolestiCerebrovaskularne bolesti
Bolesti bubregaBolesti bubrega
Bolesti jetreBolesti jetre
Da li ima pridružene bolesti ?Da li ima pridružene bolesti ?
Neoplastične bolestiNeoplastične bolesti
Srčana insuficijencijaSrčana insuficijencija
Cerebrovaskularne bolestiCerebrovaskularne bolesti
Bolesti bubregaBolesti bubrega
Bolesti jetreBolesti jetre
Da li pacijent ima bilo koju od sledećihDa li pacijent ima bilo koju od sledećih
abnormalnostiabnormalnosti
Izmenjen mentalni statusIzmenjen mentalni status
Puls ≥ 125 / minutPuls ≥ 125 / minut
Respiratorna frekvenca ≥ 30 / minutRespiratorna frekvenca ≥ 30 / minut
Sistolni pritisak < 90 mmHgSistolni pritisak < 90 mmHg
Temp < 35° C ili ≥ 40° CTemp < 35° C ili ≥ 40° C
Da li pacijent ima bilo koju od sledećihDa li pacijent ima bilo koju od sledećih
abnormalnostiabnormalnosti
Izmenjen mentalni statusIzmenjen mentalni status
Puls ≥ 125 / minutPuls ≥ 125 / minut
Respiratorna frekvenca ≥ 30 / minutRespiratorna frekvenca ≥ 30 / minut
Sistolni pritisak < 90 mmHgSistolni pritisak < 90 mmHg
Temp < 35° C ili ≥ 40° CTemp < 35° C ili ≥ 40° C
Svrstati pacijenta u I grupu rizikaSvrstati pacijenta u I grupu rizikaSvrstati pacijenta u I grupu rizikaSvrstati pacijenta u I grupu rizika
DADA
DA
DADA
NENE
NENE
NENE
45. Modifikovane preporuke BTS
CURB indeks
C Konfuzija
U Urea > 7 mmol/l
R Respiratorna frekfenca > 30/min
B Sistolni pritisak< 90mmHg
Dijastolni < 60mmHg
1 bod za svaki parametar
46. CURB index
Prednosti u odnosu na PSI
• Brža i jednostavnija procena težine bolesti i
mesta lečenja bolesnika
• 4 parametra
(tri klinička i jedan laboratorijski nalaz)
47. Procena težine pneumonije van
bolnice (SKOR CRB-65)
Bilo koji od:
• dezorijentacija
• respiratorna frekvenca ≥ 30/min
• krvni pritisak (sistolni < 90 mmHg ili dijastolni ≤ 60 mmHg)
• starost ≥ 65 godina
Jedan bod za svaki postojeći nalaz
0 1 ili 2 3 ili 4
Moguće lečenje
u kući
Razmotriti
bolničko lečenje
Hitan prijem
u bolnicu
SKOR
CRB-
65
48. Procena težine pneumonije u bolnici
(SKOR CURB-65)
Bilo koji od:
• dezorijentacija
• urea > 7 mmol/l
• respiratorna frekvenca ≥ 30/min
• krvni pritisak (sistolni < 90 mmHg ili dijastolni ≤ 60 mmHg)
• starost ≥ 65 godina
Jedan bod za svaki postojeći nalaz
0 ili
1
2 3 ili više
Moguće
kućno lečenje
Razmotriti
bolničko lečenje
Bolničko lečenje kao
teška pneumonija
Prijem u JIN ako je
skor 4 ili 5
SKOR
CURB-
65
obnovljeno 2004. godine
50. EMPIRIJSKO LEČENJE
• Potvrditi dijagnozu radiografijom pluća
• Kod svih pacijenata pokriti S.pneumoniae i
atipične uzročnike (Mycoplasma, Legionela, Chlamidia)
• Razmotriti pridružene bolesti
HOBP
Predispoziciju za aspiraciju
• Odrediti mesto lečenja
u kući,
u bolnici,
u staračkom domu
51. Ambulantno lečenje pneumonije
rvi izbor Alternative Posebni slučajevi
Aminopenicilini Tetraciklini,
oralni
cefalosporini,
3. generacija
hinolona,
makrolidi
(Azitromicin,
Klaritromicin)
Lakši oblik bolesti
kod mladih u
vreme epidemije
mycoplasma pm.
Čest H. infuenzae koji
stvara beta-
laktamazu.
Hronična bolest pluća,
skorašnja Th ili
neuspeh
aminopenicilina
Aminopenicilin +
inhibitor beta-laktamaze
Lečenje obično traje 5 –7 dana
53. FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK
INFEKCIJE
• Osobe starije od 65 g
• Etiličari
• Pridružene bolesti
HOBP, kardiovaskularne bolesti, neurološke
bolesti, diabetes mellitus, hronična insuficijencija
jetre i bubrega, nedavna virusna infekcija
• Prethodna hospitalizacija
u toku predhodne 2 do 4 nedelje
u toku predhodne godine
• Nedavna primena penicilina ili drugih antibiotika
• Aspiracija želudačnog sadržaja
54. KLINIČKI ZNACI TEŠKE
INFEKCIJE
• BOLOVI U GRUDNOM KOŠU
• KONFUZNOST
• RESPIRATORNA FREKFENCA > 30/min
• SRČANA FREKFENCA > 125/min
• TELESNA TEMPERATURA > 40C ili < 35C
• CIJANOZA
• DIJASTOLNI PRITISAK< 60mmHg
56. LABORATORIJSKI
KRITERIJUMI ZA
HOSPITALIZACIJU
• Leukopenija (Le < 4000/mm3
)
• Leukocitoza (Le > 20 000 mm3
)
• Znaci bubrežne insuficijencije(urea>
7mmol/l
• Pa O2 < 60mmHg, Pa CO2>50mmHg)
• Acidoza ( PH < 7.3)
• Poremećaj faktora koagulacije koji ukazuju
na DIK (povećanje tromboplastinskog i
protrombinskog vremena, FDP)
57. KRITERIJUMI ZA LEČENJE U
JEDINICI INTENZIVNE NEGE
• RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA
Respiratorna frekfenca> 30/min
PaO2 / FiO2 < 250mmHg
Potreba za mehaničkom ventilacijom
• Brza radiografska progresija
• HEMODINAMSKA NESTABILNOST
Sistolni pritisak< 90mmHg, dijastoln <
60mmHg
Potreba za vazopresorima za > 4h
Satna diureza manja od 20ml (u odsustvu
hipovolemije)
• METABOLIČKI I HEMATOLOŠKI KRITERIJUMI
Teška acidoza (PH < 7.30)
diseminovana intravaskularna koagulacija
58. • Cefalosporini II
generacije Cefuroksim
• Cefalosporini III
generacije
Cefotaksim , ceftriakson
• Inhibitor beta laktamaza
Amoksicilin-klavulanat
• Benzil penicilin,
amoksicilin
Ampicilin
• Makrolidi
Azitromicin
Klaritromicin
Eritromicin
±
Lečenje pneumonije u bolnici
Prvi izbor (ERS)
Procena odgovora posle 2 – 3 dana
(temperatura, stanje infiltrata u plućima)
59. Terapija umereno teške pneumonije u
bolničkim uslovima- ERS 2005
• Lek izbora
1.PenicilinG ± makrolidi
2. Aminopenicilin ±
makrolid
3. Aminopenicilin/beta
laktamaza inhibitor ±
makrolid
4. Cefalosporin (II ili III
generacije ± makrolid
• Alternativni lek
1.Levofloksacin
2. Moksifloksacin
60. Cefalosporini II i III
generacije
Cefuroksim 1,5gr / 8 h,
Cefotaksim 2 g /8 h
ceftriakson 2 g /24 h)
ili
IV Amoksiklav-klavulanat 2
g/ 6 h
i
Ciprofloksacin, aminoglikozidni
antibiotik
Antipseudomonasni
cefalosporin -ceftazidim
umesto II i III generacije
cefalosporina
ili
(Imipenem ,meronem,
cefepim) uz
aminoglikozid i makrolid
Lečenje pneumonije u bolnici
Teška pneumonija (ERS)
61. Lečenje teške pneumonije- ERS 2005
• Bez rizika za P.aeruginosa infekciju
1. Cefalosporini III + makrolidi
2. Cefalosporini III + (moksifloksacin ili levofloksacin)
• Sa rizikom za P.aeruginosa infekciju
1. Antipseudomonasni cefalosporini III IV( ceftazidim,
cefepim)
2. Acilureidopenicilin/beta laktamaza inhibitor
3. Karbapenem
+
Ciprofloksacin
62. Lečenje pneumonije u bolnici
Posebni slučajevi (ERS)
sumnja na stvaranje kavitacija –
apscesa u pneumoniji ili aspiracija
i.v. amoksicilin – klavulanat
kod alergija
i.v. klindamicin
procena odgovora posle 2 – 3 dana
63. Pneumokokna pneumonija
Multilobarna konsolidacija kod
bolesnika starog 64 god.
Nedelju dana pre prijema
temperatura, groznica, bolovi,
kašalj, iskašljavanje. Dan uoči
prijema dispneja, konfuzno
stanje. Pušač, hiperoničar.
Pneumokokna pneumonija
sa empijemom kod predhodno
zdravog mladića od 25 god.
HIV pozitivnog. Kondenzacija
srednjeg i donjeg režnja desno,
donjeg režnja levo uz prisustvo
efuzije. 4 dana pre prijema kašalj,
temperatura, dispneja, pleuralni bol.
64. Primarna stafilokokna
pneumonija deset dana
nakon influence ( 5 dana
uzimao tetracikline)
Atelektaza uzrokovana
mukusom
nakon 6 nedelja lečenja
Reekspanzija pluća
nedelju dana
kasnije
66. Pseudomonas pneumonia
RDG bolesnika sa karcinomom pluća i kavitacijom u levom
plućnom krilu uzrokovanom pseudomonas infekcijom.
Primarno se javlja kod bolesnika sa neutropenijom i
malignitetom
67. Mycoplasma pneumonia u devojčice od 16 g.
Porast titra antitela od 1: 8 u akutnoj fazi do
1: 2048 u fazi oporavka.
Ekstrapulmonalne manifestacije: CNS, srce, koža,
GIT, bubrezi).
68. Pravovremena primena antibiotika značajno smanjuje
smrtnost hospitalizovanih bolesnika
Lečenje započeti unutar 8 sati
od početka bolesti
69. Način primene terapije
• PERORALNO uvek kada je mogućeuvek kada je moguće
• PARENTERALNO -- samo kada se ne može sprovoditi
peroralna terapija i kada je to težak oblik bolesti
(intenzivna terapija)
• Prelazak sa parenteralne na peroralnu terapiju 24 h
nakon postizanja kliničke stabilnosti (2/3 pacijenata
ispunjavaju kriterijume u prva 3 dana)
70. Kriterijumi kliničke stabilnosti
IDSA/ATS 2007
• Temperatura <37,8o
C
• Srčana frekfenca < 100/min
• Respiratorna frekfenca < 24/min
• Sistolni pritisak > 90mmHg
• Saturacija kiseonikom > 90%, PaO2 >60mmHg
• Mogućnost oralnog unosa
• Očuvan mentalni status
71. Kliničko poboljšanje za 72 h
Temperatura i leukocitoza za 2-4 dana
Pukoti nedelju dana i više
Rendgenološke promene- mogu perzistirati duže
DOBAR ODGOVOR NA TERAPIJU
74. S. pneumoniae 7 - 10 dana
Atipične pneumonije 10 – 14 dana
Infekcije legionelom 14 - 21 dana
S. aureus i gram negativne bakterije 14 -21
dan
DUŽINA PRIMENE ANTIBIOTIKA
75. Prevencija pneumonija
• Vakcina protiv gripa
Svake godine
• Antipneumokokna vakcina
23 valentna vakcina (23 serotipova),
polisaharid kapsule pneumokoka
revakcinacija svakih 5-10 godina
76. Prevencija
• VAKCINACIJA RIZIČNIH GRUPA
oboleli od hroničnih respiratornih bolesti uključujući astmu
hronične srčane bolesti
hronične bibrežne bolesti
šećerna bolest
imunosupresija zbog bolesti ili lečenja
osobe starije od 65 godina
boravak u kolektivnom smeštaju
