1. Respiratorna insuficijencijaRespiratorna insuficijencija
Bolesno stanje koje nastaBolesno stanje koje nastajeje kao posledicakao posledica
nesposobnosti disajnog pribora danesposobnosti disajnog pribora da
odrodržava normalnu razmenu respiracijskihžava normalnu razmenu respiracijskih
gasova izmedju spoljnjeg vazduha igasova izmedju spoljnjeg vazduha i
cirkulišuće krvi.cirkulišuće krvi.
Izražava se sniženim pritiskom kiseonika iIzražava se sniženim pritiskom kiseonika i
saturacijom hemoglobina u arterijskoj krvisaturacijom hemoglobina u arterijskoj krvi
bez ili sa povišenim vrednostima ugljen-bez ili sa povišenim vrednostima ugljen-
doksida.doksida.
2. HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA
snižen parcijani pritisak kiseonika ispodsnižen parcijani pritisak kiseonika ispod
9.3kPa i satuarcije hemoglobina ispod 0.949.3kPa i satuarcije hemoglobina ispod 0.94
HIPERKAPNIJAHIPERKAPNIJA
Povišenje parcijalnog pritiska ugljen-dioksidaPovišenje parcijalnog pritiska ugljen-dioksida
preko 6 kPa.preko 6 kPa.
Respiratorna insuficijencijaRespiratorna insuficijencija
3. AKUTNA RESPIRACIJSKAAKUTNA RESPIRACIJSKA
INSUFICIJENCIJAINSUFICIJENCIJA
Nastaje nagloNastaje naglo
Uzrokovana je akutnim plućnim iliUzrokovana je akutnim plućnim ili
vanplućnim oboljenjimavanplućnim oboljenjima
PaO2 je ispod 8kPa (60mmHg)PaO2 je ispod 8kPa (60mmHg)
i/ili PaCO2 preko 6.6kPa (50mmHg)i/ili PaCO2 preko 6.6kPa (50mmHg)
5. PODELA RESPIRACIJSKEPODELA RESPIRACIJSKE
INSUFICIJENCIJEINSUFICIJENCIJE
Parcijalna respiracijska insuficijencija Tip IParcijalna respiracijska insuficijencija Tip I
hipoksemijahipoksemija
Pa CO2 u granicama normalePa CO2 u granicama normale
Globalna respiracijska insuficijencija Tip IIGlobalna respiracijska insuficijencija Tip II
HipoksemijaHipoksemija
Hiperkapnija (Pa CO2Hiperkapnija (Pa CO2 >> 6 kPa)6 kPa)
8. Poremećaji funkcije plućaPoremećaji funkcije pluća
Opstrukcija gornjih disajnih putevaOpstrukcija gornjih disajnih puteva
stenoza trahejestenoza traheje
Opstrukcijski sindrom apneje u snuOpstrukcijski sindrom apneje u snu
Polipi u nosu i laringsuPolipi u nosu i laringsu
Hipertrofija tonzilaHipertrofija tonzila
Opstrukcija donjih disajnih putevaOpstrukcija donjih disajnih puteva
Hronične opstrukcijske bolesti pluća,Hronične opstrukcijske bolesti pluća,
cistična fibrozacistična fibroza
Bolesti parenhima plućaBolesti parenhima pluća
Plućne fibroze, granulomatoze, pneumokonioze,Plućne fibroze, granulomatoze, pneumokonioze,
sistemske bolesti vezivnog tkivasistemske bolesti vezivnog tkiva
Vaskulne bolesti plućaVaskulne bolesti pluća
Primarna plućna hipertenzija, vaskulitisiPrimarna plućna hipertenzija, vaskulitisi
Uzroci nastanka HRIUzroci nastanka HRI
9. DefinicijaDefinicija
Sindrom oSindrom opstruktivnpstruktivnee apnejapneje/hipopnejee/hipopneje
karakterikarakterišu ponavljane epizode opstrukcija ušu ponavljane epizode opstrukcija u
gonjim disajnim putevima tokom sna, kojegonjim disajnim putevima tokom sna, koje
dovode do značajnog smanjenja (hipopneja) ilidovode do značajnog smanjenja (hipopneja) ili
pestanka (apneja) protoka vazduha krozpestanka (apneja) protoka vazduha kroz
nos/usta. Ove epizode su praćene glasnimnos/usta. Ove epizode su praćene glasnim
hrkanjem i hipoksemijom, i tipično se završavajuhrkanjem i hipoksemijom, i tipično se završavaju
kratkotrajnim budjenjem što uzrokuje značajnukratkotrajnim budjenjem što uzrokuje značajnu
fragmentaciju sna i pospanost kod bolesnika.fragmentaciju sna i pospanost kod bolesnika.
10. APNEAPNEJJAA
Standardna deficija apneje kod odraslihStandardna deficija apneje kod odraslih
podrapodrazzumevumevaa period duperiod duži od 10ži od 10
sekundi bez protoka vazduha krozsekundi bez protoka vazduha kroz
disajne puteve.disajne puteve.
11. HHIIPOPNEPOPNEJJAA
Bilo je dosta nejasnoća oko definicije hipopneje.Bilo je dosta nejasnoća oko definicije hipopneje.
• HypopnHypopnejaeja minimum 10 secminimum 10 sec trajanjatrajanja
• NajmanjeNajmanje 30% redu30% redukcije protoka vazduha ukcije protoka vazduha u
odnosu na bazalni protokodnosu na bazalni protok
• I najmanjeI najmanje 4%4% OO22 desaturacijedesaturacije
• Dokazano je da hipopneje treba da buduDokazano je da hipopneje treba da budu
uključene zajedno sa apnejama u proceniuključene zajedno sa apnejama u proceni
poremećaja disanja u snuporemećaja disanja u snu
Clinical Practice Review Committee. Sleep 24: 469-470 (2001)
12. DNEVNI SIMPTOMIDNEVNI SIMPTOMI
Ekcesivna dnevnaEkcesivna dnevna
pospanostpospanost
(90%(90% bolesnikabolesnika))
(+/-(+/- ZamorZamor))
Problem vožnjeProblem vožnje
InteleIntelekktualtualnana oštećenjaoštećenja
Promene ličnostiPromene ličnosti
Promene raspoloženjaPromene raspoloženja
SamnjenSamnjen libido/impotenclibido/impotencijaija
Bračna disharmonijaBračna disharmonija
Smanjen kvalitet životaSmanjen kvalitet života
13. Noćni simptomiNoćni simptomi
Ponekad uočeniPonekad uočeni
od bolesnika,od bolesnika,
češće od stranečešće od strane
partnerapartnera
UčestalostUčestalost (%)(%)
HrkanjeHrkanje 90-9590-95
Osvedočene apnejeOsvedočene apneje 7575
Suva ustaSuva usta ((jutrojutro)) 7575
ZnojenjeZnojenje 5050
Napadi gušenjaNapadi gušenja 2525
NoNokkturiturijjaa 2525
15. Kliničke karakteristike OSASKliničke karakteristike OSAS
NastavakNastavak
Nazalni problemiNazalni problemi::
– Uvećane nazalneUvećane nazalne
turb.turb.
– Devijacija septumaDevijacija septuma
– Nazalna kongestijaNazalna kongestija
((sekundarna kodsekundarna kod
rinitisa i sinuzitisarinitisa i sinuzitisa))
PharPhariingealngealnene abnormalabnormalnostinosti::
– Visoko i usko tvrdo nepceVisoko i usko tvrdo nepce
– Produžena i niskoProdužena i nisko
položena uvulapoložena uvula
– Prominetni tonzilarniProminetni tonzilarni
jastučićijastučići
– Uvećani adenoidiUvećani adenoidi
– MakroglosijaMakroglosija
– Tonzilarna hipertrofijaTonzilarna hipertrofija
16. Najčešći uzroci HRINajčešći uzroci HRI
HOBP (60-90%)HOBP (60-90%)
Sindrom apneje u snu (8%)Sindrom apneje u snu (8%)
Kifoskolioza (5%)Kifoskolioza (5%)
Torakoplastika (5%)Torakoplastika (5%)
Mišićne distrofije (5%)Mišićne distrofije (5%)
Intersticijske bolesti pluća (4%)Intersticijske bolesti pluća (4%)
Resekcije pluća (3%)Resekcije pluća (3%)
Cistična fibroza (1%)Cistična fibroza (1%)
Više uzroka istovremeno (11%)Više uzroka istovremeno (11%)
17. PATOGENEZA HRIPATOGENEZA HRI
HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA
Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija
Poremećaj odnosa ventilacija/perfuzijaPoremećaj odnosa ventilacija/perfuzija
(V/Q)(V/Q)
Poremećaj difuzije gasova u plućimaPoremećaj difuzije gasova u plućima
HIPERKAPNIJAHIPERKAPNIJA
Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija
18. Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija
ventilacija alveola (kapilarne krvi) nedovoljnaventilacija alveola (kapilarne krvi) nedovoljna
da ukloni CO2 koji je stvoren metabolizmomda ukloni CO2 koji je stvoren metabolizmom
te je nemoguće održavanjete je nemoguće održavanje
normalnog PaCO2 i pH arterijske krvinormalnog PaCO2 i pH arterijske krvi
Ovaj poremećaj se javlja u I i II grupiOvaj poremećaj se javlja u I i II grupi
oboljenja, kod stenoze traheje ioboljenja, kod stenoze traheje i
opstrukcijske apnoje u snuopstrukcijske apnoje u snu
Disanje je plitkoDisanje je plitko
Alveolna frakcija disajnog volumena jeAlveolna frakcija disajnog volumena je
smanjenasmanjena
19. Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija
Ukoliko je kompenzacija sa povišenomUkoliko je kompenzacija sa povišenom
frekvencijom disanja nedovoljna nastajefrekvencijom disanja nedovoljna nastaje
OPŠTA ALVEOLNA HIPOVENTILACIJAOPŠTA ALVEOLNA HIPOVENTILACIJA
Istovremeno sa retencijom CO2 postojiIstovremeno sa retencijom CO2 postoji
smanjena oksigenacija krvismanjena oksigenacija krvi
Hipoksemija je srazmerna hipHipoksemija je srazmerna hipererkapnijikapniji
20. Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q
Primarni uzrok u III grupi oboljenjaPrimarni uzrok u III grupi oboljenja
(bolesti disajnih puteva, plućnog(bolesti disajnih puteva, plućnog
parenhima, vaskularne mreže pluća)parenhima, vaskularne mreže pluća)
Izostanak ventilacije (efekt šanta)Izostanak ventilacije (efekt šanta)
Izostanak perfuzije (efekt mrtvog prostora)Izostanak perfuzije (efekt mrtvog prostora)
21. Kod opstrukcijske bolesti pluća iKod opstrukcijske bolesti pluća i
parenhimske lezijeparenhimske lezije
Nedovoljno oksigenisana venska krvNedovoljno oksigenisana venska krv
odlazi u sistemsku (arterijsku) cirkulacijuodlazi u sistemsku (arterijsku) cirkulaciju
Hipoksemija i hipokapnija jer seHipoksemija i hipokapnija jer se
hiperventilacijom pojačano izbacuje CO2hiperventilacijom pojačano izbacuje CO2
iz očuvanih delova pluća
Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q
Smanjena alveolna
ventilacija
Perfuzija je očuvanja
22. Pojava hiperkapnije ukazuje na zamorPojava hiperkapnije ukazuje na zamor
respiratornih mišića usled povećanogrespiratornih mišića usled povećanog
disajnog rada što ima za posledicudisajnog rada što ima za posledicu
OPŠTU ALVEOLNU HIPOVENTILACIJUOPŠTU ALVEOLNU HIPOVENTILACIJU
Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q
23. Poremećaj difuzije gasova uPoremećaj difuzije gasova u
plućimaplućima
Kod intersticijskih bolesti pluća zbogKod intersticijskih bolesti pluća zbog
oštećene alveolo-kapilarne membraneoštećene alveolo-kapilarne membrane
Kod emfizema pluća zbog destrukcijeKod emfizema pluća zbog destrukcije
alveolnih zidovaalveolnih zidova
U arterijskoj krvi hipoksemija i hipokapnijaU arterijskoj krvi hipoksemija i hipokapnija
zbog hiperventilacije i velike difuzibilnostizbog hiperventilacije i velike difuzibilnosti
CO2CO2
Ovaj poremećaj je često samo pridodatOvaj poremećaj je često samo pridodat
na poremećaj odnosa V/Q koji jena poremećaj odnosa V/Q koji je
dominantandominantan
24. STABILNO STANJE HRISTABILNO STANJE HRI
Uspostavljena ravnoteža izmedjuUspostavljena ravnoteža izmedju
hipoksemije, hiperkapnije, aktivnostihipoksemije, hiperkapnije, aktivnosti
disajnih centara i disajnog radadisajnih centara i disajnog rada
Sa O2 do 70%Sa O2 do 70%
PaCO2 do 8 kPaPaCO2 do 8 kPa
Pa O2 ne varira više od 10-15mmHgPa O2 ne varira više od 10-15mmHg
Kompenzovana respiracijska acidozaKompenzovana respiracijska acidoza
25. AKUTNO POGORŠANJE HRIAKUTNO POGORŠANJE HRI
Respiracijska dekompenzacijaRespiracijska dekompenzacija
Sniženje PaO2 ispod 7 kPaSniženje PaO2 ispod 7 kPa
Nagla desaturacija hemoglobinaNagla desaturacija hemoglobina
Tkivna hipoksija- PaO2 -4kPa, smrt ćelije PaO2Tkivna hipoksija- PaO2 -4kPa, smrt ćelije PaO2
oko 2.5kPaoko 2.5kPa
Pa CO2 8 kPa (kompenzacijska moć bubrega jePa CO2 8 kPa (kompenzacijska moć bubrega je
ograničena, nekompenzovana respiracijskaograničena, nekompenzovana respiracijska
acidozaacidoza pH<7.30pH<7.30))
Depresija centra za disanjeDepresija centra za disanje hiperkapnijomhiperkapnijom
Respiracijska koma (naglo - 10kPa, postepenoRespiracijska koma (naglo - 10kPa, postepeno
13kPa)13kPa)
26. KliniKlinička slikačka slika
Stabilno stanje HRI:Stabilno stanje HRI: dominiraju simptomi idominiraju simptomi i
znaci osnovne bolesti. Simptomi i znaci RIznaci osnovne bolesti. Simptomi i znaci RI
se ne ispoljavaju jer je uspostavljenase ne ispoljavaju jer je uspostavljena
ravnoteža i adaptacija organizma naravnoteža i adaptacija organizma na
prisutan stepen poremećaja gasova.prisutan stepen poremećaja gasova.
Jedini specifičan znak je cijanozaJedini specifičan znak je cijanoza
centralnog tipa, ali je ona prisutna tekcentralnog tipa, ali je ona prisutna tek
kada je PaO2kada je PaO2< 8kPa i Sat.O2< 80%< 8kPa i Sat.O2< 80%
27. SIMPTOMI I ZNACISIMPTOMI I ZNACI HHRIRI
respiraciska dekompenzacijarespiraciska dekompenzacija
HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA
CijanozaCijanoza
NeuropsihičkiNeuropsihički: uznemirenost, pomućenje svesti,: uznemirenost, pomućenje svesti,
široke zenice, sširoke zenice, soopor, komapor, koma
Respiracijski:Respiracijski: ubrzano disanje, Cheyne-Stockes,ubrzano disanje, Cheyne-Stockes,
apneaapnea
CirkulacijskiCirkulacijski: tahikardija, aritmija, hipertenzija,: tahikardija, aritmija, hipertenzija,
opterećenje desnog srca, hipotenzija, asistolijaopterećenje desnog srca, hipotenzija, asistolija
Metabolički:Metabolički: retencija vode i natrijuma, laktičnaretencija vode i natrijuma, laktična
acidozaacidoza
28. SIMPTOMI I ZNACI RISIMPTOMI I ZNACI RI
HIPERKAPNIJAHIPERKAPNIJA
Inverzija snaInverzija sna
KonfuznostKonfuznost
ZaboravnostZaboravnost
GlavoboljaGlavobolja
ZnojenjeZnojenje
Tremor (flaping)Tremor (flaping)
Periferna vazodilatacijaPeriferna vazodilatacija
Podbulost otečenostPodbulost otečenost
Staza papileStaza papile
Smirenje dispnejeSmirenje dispneje
Prestanak kašljaPrestanak kašlja
SomnolencijaSomnolencija
KomaKoma
29. PogorPogoršanje RIšanje RI
Teška opstrukcija disajnih putevaTeška opstrukcija disajnih puteva
depresija centra za disanje i kašaljdepresija centra za disanje i kašalj
iscrpljenost disajne muskulatureiscrpljenost disajne muskulature
Disajni putevi su prepunjeni sekretomDisajni putevi su prepunjeni sekretom
(hiperkapnija potencira bronhijalnu(hiperkapnija potencira bronhijalnu
sekreciju)sekreciju)
Klinička slika podseća na edemKlinička slika podseća na edem
plućapluća
30. Efekti hipoksemije i acidozeEfekti hipoksemije i acidoze
na funkciju organana funkciju organa
JETRA: povišenje vrednostiJETRA: povišenje vrednosti
transaminazatransaminaza
BUBREG:oligurija, proteinurija,BUBREG:oligurija, proteinurija,
azotemijaazotemija
DIGESTIVNI TRAKT:znaci krvarenja izDIGESTIVNI TRAKT:znaci krvarenja iz
ulceracija digestivnog traktaulceracija digestivnog trakta
(hiperkapnija pojačava sekreciju(hiperkapnija pojačava sekreciju
želudačnog soka)želudačnog soka)
31. DIJAGNOSTIKA RIDIJAGNOSTIKA RI
Anamneza i fizikalni nalazAnamneza i fizikalni nalaz
Analiza respiracijskih gasova u arterijskojAnaliza respiracijskih gasova u arterijskoj
krvikrvi
Laboratorijska ispitivanja (KS, elektroliti)Laboratorijska ispitivanja (KS, elektroliti)
Testovi plućne funkcijeTestovi plućne funkcije
Noćna polisomnografija (FEV1Noćna polisomnografija (FEV1 >> 1l/min)1l/min)
32. DIJAGNOSTIKA RIDIJAGNOSTIKA RI
Ukoliko testovi plućne funkcije pokazujuUkoliko testovi plućne funkcije pokazuju
FEV1 većiod 1lFEV1 većiod 1l
plućne bolesti verovatno nisu jedini uzrokplućne bolesti verovatno nisu jedini uzrok
RI, treba tragati za drugim poremećajimaRI, treba tragati za drugim poremećajima
Sindrom apneje u snu (FEV1 veći od 1l,Sindrom apneje u snu (FEV1 veći od 1l,
pospanost u toku dana, hrču u toku noći)pospanost u toku dana, hrču u toku noći)
Indikovana je polisomnografija saIndikovana je polisomnografija sa
kontinuiranim praćenjem disanja tokomkontinuiranim praćenjem disanja tokom
spavanjaspavanja
33. Cor pulmonalePatogeneza
hronična plućna bolest
redukcija plućnog
vaskularnog korita
Plućna hipertenzija
Hipertrofija i dilatacija desne komore
Insuficijencija desne komore
Acidoza i
hiperkapnija
Hipoksemija
vazokonstrikcija
Povećan minutni
volumen
Policitemija
hiperviskoznost
hipervolemija
destrukcija kapilarne mreže
34. Cor pulmonale
Plućna hipertenzija
povećanje pritiska u plućnoj arteriji:
sistolnog iznad 30 mmHg (3.3kPa)
dijastolnog iznad 10mmHg (1.03kPa)
srednjeg iznad 20mmHg (2.06 kPa)
Patogenetski činioci plućne hipertenzije_
• Anatomska redukcija plućnog vaskularnog korita
(obliteracija, restrikcija)
• Hipoksijska plućna vazokonstrikcija
• Povećan minutni volumen
• Povećana viskoznost krvi
• Hipervolemija
35. Hronično plućno srce
Cor pulmonale
Plućno srce se definiše kao hipertrofija i/ili dilatacija
desne komore uzrokovana plućnom hipertenzijom,
kao posledicom bolesti koja oštećuje funkciju i
strukturu pluća.
Izuzuma se plućna hipertenzija kao posledica oboljenja
leve strane srca, kao i kongenitalne bolesti srca.
AKUTNO – akutna dilatacija desne predkomore i komore
kao posledica naglog porasta pritiska u plućnoj arteriji
HRONIČNO – dominantna je hipertrofija zida desne
komore
36. Cor pulmonaleEpidemiologija
SAD – 5 do 10% svih oboljenja srca i 20 do 30%
bolesnika hospitalizovanih zbog insuficijencije
srca
Engleska – 20 do 30% hospitalizovanih bolesnika
Kod bolesnika sa HOBP hipertrofija desne
komore
je prisutna u 40% obolelih sa FEV1 < 1.0 l i
u 70% obolelih sa FEV1 < 0.6 l
(u 2/3 obolelih HDK se otkrije na autopsiji)
37. Cor pulmonaleKlinička slika
Simptomi: često nedostaju u ranoj fazi bolesti ili su prekriveni
simptomima i znacima osnovne bolesti.
• Dispneja pri naporu i suv kašalj - kod vaskulnih bolesti
• Bol u sredogrudju – akutna dilatacija plućne arterije ili ishemija
desne komore srca.
• Hemoptizije
• Promuklost – kompresija n. rekurensa dilatiranom a.pulmonalis
• Sinkope pri naporu - nesposobnost leve komore da poveća
minutni volumen
Simptomi uočljivi pri ispoljavanju zastojne insuficijencije srca
38. Klinička slika Cor pulmonale
Fizički znaci :
• Tahipneja i periferna cijanoza
znaci plućne hipertenzije
• Centralna cijanoza-
znak hronične respiracijske insuficijencije
• Leve parasternalne i sinistroepigastrične
pulzacije – Hipertrofija desne komore -HDK
• Naglašen drugi ton nad a. pulmonalis
plućna hipertenzija
• Dijastolni šum plućne insuficijencije
39. Znaci dekompenzacije HPS:Znaci dekompenzacije HPS:
Ritam galopa i holosistolni šum nadRitam galopa i holosistolni šum nad
trikuspidnim ušćemtrikuspidnim ušćem
Nabrekle vene na vratuNabrekle vene na vratu
HepatomegalijaHepatomegalija
Edemi na podkolenicamaEdemi na podkolenicama ((povećanapovećana
resorpcija NaCl, H20, HCO3)resorpcija NaCl, H20, HCO3)
AscitesAscites
Klinička slikaKlinička slika
41. Cor pulmonale
EKG znaci HPS
• qR u V1 – kriterijum dovoljan za dijagnozu
• Predominantan talas S u D1
• Predominantan talas S u V5
• P pulmonale ( povećanje amplitude talasa P u D2 D3 AVF
• Depresija St u D2, D3, AVF
• Inverzija talasa T od V1 do V4
• Inkompletni ili redje kompletni blok desne grane
44. Cor pulmonale
Ehokardiografski nalaz
Procena:
Dvodimenzioni metod:
Veličine šupljine desnog srca
Debljine zida desne komore
Pokreta septuma ( u ranoj fazi paradoksni pokret u
sistoli i nenormalno poravnjanje u dijastoli zbog dilatacije
DK)
Doplerska ehokardiografija:
Regurgitacije krvi na trikuspidnom ušću ( uz merenje pritiska u
desnoj predkomori omogućuje izračunavanje pritiska u plućnoj
arteriji)
45. Cor pulmonale
Rendgenološki nalaz
• U ranom stadijumu bolesti nalaz može biti normalan
• Uuvećana desna komora se uočava na bočnom snimku
retrosternalno uvećanje
• Velika desna komora se prikazuje kao uvećanje
srčane senke u predelu luka leve komore
– povećan transvezalni promer srca
• Uvećana plućna arterija i njene centralne grane se
prikazuju u vidu izbočenog srčanog zaliva levo i
proširenog hilusa desno
• Desna donja grana plućne arterije šira od 15mm
• Ortorendgenski presek većeg krvnog suda blizu
hilusa veći od 5 mm
46. Cor pulmonale
Radioizotopsko ispitivanje
•Scintigrafija srca
procena mase zida desne komore
•Kontrastna izotopska angiokardiografija
merenje ejekcione frakcije u miru i pri
opterećenju
procena funkcije desne komore
(radioaktivni talijum)
47. Kateterizacija srcaKateterizacija srca
plućni vaskularni pritisakplućni vaskularni pritisak
plućni kapilarni pritisakplućni kapilarni pritisak
pritisak u desnoj predkomori i komoripritisak u desnoj predkomori i komori
minutni volumen desne komoreminutni volumen desne komore
promena pritiska pri primeni O2 i vazodilatatorapromena pritiska pri primeni O2 i vazodilatatora
u toku opterećenjau toku opterećenja
za isključenje urodjenih srčanih mana i bolestiza isključenje urodjenih srčanih mana i bolesti
levog srcalevog srca
pneumoangiografijapneumoangiografija
Zlatni standard za dijagnostiku i procenuZlatni standard za dijagnostiku i procenu
stepena i vrste PHstepena i vrste PH
48. Cor pulmonale
Magnetna rezonanca
• Merenje mase desne komore srca
• Merenje debljine zida
• Procenu veličine šupljina srca
• Merenje minutnog volumena
• Retko se koristi u dijagnostici PS
Biosija pluća
• Za dokazivanje vaskulitisa u nekim oblicima plućne
vaskularne bolesti
• Za procenu stepena patoanatomskih promena u zidu
arterija, odnosno stepena plućne hipertenzije
49. Cor pulmonaleTerapija
Program lečenja zavisi od:
• Vrste osnovnog oboljenja
• Težine gasnih poremečaja i srčane disfunkcije
• Evolutivnosti stanja
• Pridruženih komplikacija
• Lečenje uzročne bolesti
• Lečenje akutnog pogoršanja
• Lečenje bolesti u stabilnom stanju
50. Cor pulmonaleLečenje uzročne bolesti
• Hiruška korekcija kifoskolioze
• Operacije u orofaringsu kod sleep apnea sindroma
• Mršavljenje kod ugojenih sa sindromom hipoventilacije
• Atikoagulantna terapija kod recidivnog tromboembolizma ili
trombendarterektomija kod organizovanog tromba veće grane PA
• Kontinuirana infuzija prostaciklina (PGI2 kod primarne PH)
Trajne neuromišične paralize
toraksne nenormalnosti
definitivne fibrozne lezije pluća i pleure
Zaustavljanje evolucije HOBP
51. Uzroci pogoršanja HRI i HPSCor pulmonale
•Infekcije (akutni bronhitis, egzacerbacija hroničnog
bronhitisa i bronhiektazija, pneumonija)
•Bronhospazam, zagadjena atmosfera
•Tromboembolizam pluća
•Insuficijencija levog srca, plućni edem
•Pleuralni izliv
•Pneumotoraks
•Lekovi sa depresivnim dejstvom na RC
•nekontrolisana primena kiseonika
•Anestezija
•Grudne i abdominalne operacije
•Traume grudnog koša i glave
52. Cor pulmonale
Terapijske mere u suzbijanju akutnog
pogoršanja HRI i DHPS
• Uklanjanje hipoksije
Oksigenoterapija
• Poboljšanje aleolne ventilacije
Antibiotici
Bronhodilatatori
Mukolitici (s fizioterapijom)
Glikokortikoidi
Analeptici
• Popravak srčane insuficijencije
Diuretici
Venepunkcije
Kardiotonici
Antiaritmici
Vazodilatatori
• Suzbijanje komplikacija
53. Cor pulmonaleOksigenoterapija
Indikacija:
PaO2 <od 60mmHg ( 8kPa) odnosno SAT Hg < 90%
Neophodna -PaO2 < 50-55mmHg (7 kPa)
Neodložna- PaO2 < 40 mmHg (5 kPa)
Kada postoji snižen protok krvi (srčana insuficijencija,
tahiaritmija) anemija, povišen metabolizam primenjuje
se i pri višim vrednostima ( 60 – 65 mmhg, 8-9kPa)
Da li je hipoksemija akutna ili hronična
Da li je hipoksemija praćena hiperkapnijom
Da li su pridruženi drugi oblici tkivne hipoksije
Koja je osnovna bolest dovela do hipoksemije
54. Cor pulmonaleAntibiotici
U bolesnika sa nebronhijskim oboljenjima sistema:
akutni bronhitis – opstrukcija malih disajnih puteva – poremećaj V/Q
Mycoplasma i neki virusi – TETRACIKLINI ili MAKROLIDI
U HOBP – iskašljavanje mukopurulentnog ispljuvka
Najčešće: H influenzae, Str. pneumoniae, Branhamella catarrhalis
AMPICILIN. AMOKSICILIN, TRIMETOPRIM-SULFEMETOKSAZOL
Kod bronhopneumonije – cefalosporini I i II generacije
Kod teške bronhijalne infekcije (pneumonije, inflamirane bronhiektazije
CEFALOSPORINI III GENERACIJE
Pseudomonas aeruginosa, mešana gram negativna fl. multirez. bakter. fl.
CEFALOSPORINI+AMINOGLIKOZIDI, HINOLONI
55. Cor pulmonaleBronhodilatatori
Beta 2 agonisti :
• bronhodilatatorno dejstvo
• stimulišu mukocilijarni transport
• smanjuju plućnu vaskularnu rezistencu
• povećavaju kontraktilnost srca
inhalacija sa običnim raspršivačem ili pod pritiskom IPPB
dozirani aerosol
Salbutamol 0.5ml (2.5mg) u početku na 1 do 2 h a zatim
3 do 4 puta dnevno
Berodual (fenoterol+ ipratropium) - 0.5mg +0.25mg/ml
tremor, tahikardija, mučnina, glavobolja, nadražaj faringsa
Ne eljeni efektiž
56. Cor pulmonaleBronhodilatatori
Teofilin (Aminofilin) – efekti
bronhodilatatorno dejstvo
pojačava ekspektoraciju
centralni analeptik
smanjuje zamor dis. mišića
pojačava kontrakc. dijafrag
Na ventilaciju Na cirkulaciju
smanjuje plućni art. pritisak
povećava kontraktilnost srca
povećava diurezu
smanjenje perif. vask. otpora
Inicijalna doza - 5mg/kg kada nije primao Teof. u poslednja 24 h
Doza održavanja - 0.4mg/kg/h bez pneumonije i srčane insuf.
0.2mg/kg za bolesnike sa hipoksijom, srčanom ins. i zastojnom jetrom
glavobolja, nesanica, uznemirenost, tremor, muka, povraćanje,
tahikardija, ekstrasistole, konvulzije, sinkopa, fibrilacija komora
Ne eljeni efekti (terapijski opseg 10 do 20µg/ml)ž
57. Cor pulmonaleGlikokortikoidi
Indikacija: opstrukcija disajnih puteva
Mrtilprednizolon (Urbason, Nyripan, Lemod-Solu)
0.4mg/kg na 6 sati ili 40 do 60 mg 2 puta dnevno
postepeno smanjenje doze u toku 2-3 nedelje.
Ne eljeni efektiž
Hipokaliemija
retencija natrijuma (oticanje)
psihijatrijski poremećaji,
krvaranje iz ulkusa ili
novostvorenih erozija želudačne sluznice
58. Cor pulmonaleAnaleptici
Indikacije:
1. smanjena centralna disajna aktivnost
centralni tip gojaznosti
centralni sleep apnea sindrom
miksedem
vaskulna oštećenja mozga
2. sekundarno uzrokovana depresija RC
sedativi
nekontrolisana primena kiseonika (porast kapnije)
Doksapram (Dopram) u bolusu 0.5mk/kg a zatim infuzija 0.5-2mg/min
Almitrin (Arminal) tbl. 2x50mg ili 0.5mg/kg u inf. 5% glukoze 30 min.
(popravlja nehomogenost odnosa V/Q)
59. Cor pulmonaleKardijalna terapija
Diuretici
neobjašnjiv porast telesne težine sa izgledom podbulosti i otečenosti
sindrom perifernog venskog zastoja
Venepunkcije na 3 – 4 dana sa ispuštanjem 250 do 300ml krvi
kod izražene sekundarne eritrocitoze (Ht veći od 0.55)
Antiaritmici
Multifokalna atrijalna tahikardija (MAT) – marker težine bolesti
Predkomorske tahiaritmije:
Digitalis (Dilacor 1do 2 amp. IV)
Verapamil IV 1mg/min (ukupno 5 do 10mg)
Komorske aritmije:
Lidokain (Xylokain) IV u bolusu 50mg a potom 250-300mg/inf.
Meksiletin (Minsetil) 100-250mg IV u toku 5 do10min- 500mg/inf.
Minsetil caps. 3x250mg
Novocamid 4x250-500mg/24h
60. Cor pulmonaleKardijalna terapija
Digitalis - nije lek prve linije u lečenju DHPS
povećava udarni volumen desne komore ali i plućni arterijski pritisa
U uslovima hipoksije brza saturacija i mogu nastati aritmije
•jasni znaci dekompenzacije desnog srca
•insuficijencija levog srca
•predkomorske tahiaritmije
•Vazodilatatori
•Direktno delujući – nitroprusid, hidralazin, diazoksid
•Alfa-adrenergički agonisti – fentolamin, prazosin
•Antagonisti kalcijuma - verapamil, nefedipin
•Inhibitori ACE – Kaptopril
•Prostaglandin E1 i Prostaciklin PGI2
Pozitivni rezultati kod bolesnika sa primarnom plućnom hipertenzijo
61. MERENJE RESPIRACIJSKIHMERENJE RESPIRACIJSKIH
GASOVAGASOVA
Gasne analize u arteriGasne analize u arterijjskojskoj
krvikrvi
-direktnom metodom-direktnom metodom
-indirektnom metodom-indirektnom metodom
Saturacija krvi kiseonikomSaturacija krvi kiseonikom
-direktnom metodom-direktnom metodom
(spektrometrija)(spektrometrija)
-indirektnom metodom-indirektnom metodom
62. TUMATUMAČČENJE GASNIHENJE GASNIH
ANALIZAANALIZA
PaOPaO22 normalne vrednosti venormalne vrednosti većće ode od
10-11kPa10-11kPa
PaCOPaCO22 normalna vrednost odnormalna vrednost od 4.5-64.5-6
kPakPa
SaOSaO22 normalne vrednosti venormalne vrednosti većće ode od
(0.94) 94%(0.94) 94%
ppH krvi u granicamaH krvi u granicama 7.35-7.457.35-7.45
63. TUMATUMAČČENJE GASNIHENJE GASNIH
ANALIZAANALIZA
Hipoksemija-smanjene vrednostiHipoksemija-smanjene vrednosti
PaOPaO22 i SaOi SaO22
HipoksijaHipoksija
Hipokapnija-smanjena vrednostHipokapnija-smanjena vrednost
PaCOPaCO22
Hiperkapnija-poveHiperkapnija-poveććanje PaCOanje PaCO22
Respiracijska acidoza- pRespiracijska acidoza- pHH ispod 7.35ispod 7.35
(hipoventilacija)(hipoventilacija)
Respiracijska alkaloza- pRespiracijska alkaloza- pHH iznad 7.45iznad 7.45
(hiperventilacija)(hiperventilacija)
65. AKUTNA OKSINOGENO TERAPIJA IAKUTNA OKSINOGENO TERAPIJA I
PRIMENA KISEONIKA U BOLNIPRIMENA KISEONIKA U BOLNIČČKIMKIM
USLOVIMAUSLOVIMA
CILJ terapijeCILJ terapije
-PaO-PaO22 >> 8 kPa8 kPa (60mHg)(60mHg)
-SaO-SaO22 >> 90%90%
-PaCO-PaCO22 dodo 1.3 kPa1.3 kPa (10mmHg)(10mmHg)
--ppH >H > 7.257.25
66. DUGOTRAJNA TERAPIJADUGOTRAJNA TERAPIJA
KISEONIKOMKISEONIKOM
Kod H.R.I. teKod H.R.I. tešškog stepkog stepenaena
ireverzibilnog tipaireverzibilnog tipa
USLOVIUSLOVI
PaOPaO22 << 7.3kPa7.3kPa (55-55mmHg)(55-55mmHg) budnobudno
stanjestanje
PaOPaO22 ==7.3-7.9kPa7.3-7.9kPa (55-59mmHg)(55-59mmHg)
udruudružženen ccor pulmonale, eritrocitozaor pulmonale, eritrocitoza
PaOPaO22 << 50mmHg50mmHg u toku spavanjau toku spavanja
period 3-4 nedeljeperiod 3-4 nedelje
67. USLOVI ZA PROPISIVANJEUSLOVI ZA PROPISIVANJE
D.O.TD.O.T
Saradnja bolesnika i njegove okolineSaradnja bolesnika i njegove okoline
SprovoSprovođđenje medikaenje medikamenmentozne i drugetozne i druge
terapijeterapije
Edukacija bolesnikaEdukacija bolesnika
Redovne kontrole od strane struRedovne kontrole od strane struččnognog
timatima
Prestanak puPrestanak puššenjaenja
Stambeni i socijalni usloviStambeni i socijalni uslovi
68. DOZIRANJE KISEONIKADOZIRANJE KISEONIKA
OdrOdržžavanje hipoksemije do odreavanje hipoksemije do određđenogenog
nivoa (55-60mmHg)nivoa (55-60mmHg) dodo 8kPa8kPa
Ne veNe većći porast PaCOi porast PaCO22 (za 5-10mmHg)(za 5-10mmHg)
SaOSaO22 vevećća oda od 85%85%
69. UREUREĐĐAJI ZA PRIMENU KISEONIKAAJI ZA PRIMENU KISEONIKA
Boca sa kiseonikom (gasom)
Boca sa tečnim kiseonikom
Koncetrator kiseonika
71. NIV-definicijaNIV-definicija
Vid mehaničke ventilacije gde je konvencionalniVid mehaničke ventilacije gde je konvencionalni
interfejs za primenu pozitivnog inspiinterfejs za primenu pozitivnog inspiraratornogtornog
pritiska (endotrahealni tubus), čija primenapritiska (endotrahealni tubus), čija primena
predstavlja invazivnu proceduru zamenjenpredstavlja invazivnu proceduru zamenjen
maskom za lice ili nos. Time su izbegnute brojnemaskom za lice ili nos. Time su izbegnute brojne
komplikacijekomplikacije,, omogućena lakša primenaomogućena lakša primena
mehaničke ventilacije uz znatno bolji komformehaničke ventilacije uz znatno bolji komfor
bolesnikabolesnika ii ekonomsku efikasnot. Koristi se uekonomsku efikasnot. Koristi se u
akutnoj respiratornoj insuficijencijiakutnoj respiratornoj insuficijenciji (ARI)(ARI) ii
hroničoj respiratornoj insufcijinecijihroničoj respiratornoj insufcijineciji (HRI(HRI). U). U
Evropi značajan porast od 1990 godine.Evropi značajan porast od 1990 godine.
72. Ciljevi NIVCiljevi NIV
FiziološkiFiziološki
Poboljšanje gasne razmenePoboljšanje gasne razmene
Optimizacija plućnihOptimizacija plućnih
volumenavolumena
Smanjenje disajnog radaSmanjenje disajnog rada
KliničkiKlinički
Korekcija hipoksemijeKorekcija hipoksemije
Korekcija resp. AcidozeKorekcija resp. Acidoze
Reverzija atelektazaReverzija atelektaza
Smanjenje potrošnjeSmanjenje potrošnje
kisoenikakisoenika od straneod strane
miokardamiokarda
Stabilizacija zida grudnogStabilizacija zida grudnog
košakoša
Obezbeđivanje vremena zaObezbeđivanje vremena za
delovanje terapijedelovanje terapije
73. RespiratorRespiratornana insuficijencija uinsuficijencija u
egzacerbaciji HOBPegzacerbaciji HOBP
-- uloga neinvazivneuloga neinvazivne ventilaventilacijecije
Povećavanje elastičnih
I rezistivnih sila
Tkivna acidoza
pogoršava funkciju
Respiratornih mišića
Plućna hiperinflacija
-Respiratorni mišići na
maksimalno kapacitetu
Poboljšanje gasnePoboljšanje gasne
razmenerazmene
Smanjenje disajnog radaSmanjenje disajnog rada
Rasterećenje inspiratorneRasterećenje inspiratorne
muskulaturemuskulature
Bolnička smrtnostBolnička smrtnost jeje
20-40%20-40% uprkosuprkos
selektivnoj primeniselektivnoj primeni
mechanimechaničkečke
ventilacijeventilacije
74. NNeeinvainvazzivivnana ventilaventilacijacija ––
primena u akutnim stanjimaprimena u akutnim stanjima
HOBPHOBP
– Smanjena smrtnostSmanjena smrtnost
– Smanjene morbiditetaSmanjene morbiditeta
vezanog zavezanog za endotrahealendotrahealnunu
intubaintubacijuciju
– RedRedukcijaukcija prijema u IJprijema u IJ
– Skrćena dužinaSkrćena dužina boravka uboravka u
bolnicibolnici
AAkutnakutna RespiratorRespiratornana
insuficijencijainsuficijencija
– AkutnaAkutna pneumonipneumonijja & ARDSa & ARDS
– PostoperativnaPostoperativna
– PostransplantacionoPostransplantaciono
– ImImunosuprimiraniunosuprimirani sasa
pplućnimlućnim infiltratinfiltratimaima
– HaematoloHaematološkiški malignmalignitetiiteti
Antonelli et al. NEJM 1998;339:429-435Antonelli et al. NEJM 1998;339:429-435
Antonelli et al. JAMA 2000;283:235-241Antonelli et al. JAMA 2000;283:235-241
Hilbert et al. NEJM 2001;344:481-487Hilbert et al. NEJM 2001;344:481-487
Confalonieri et al.Confalonieri et al.
AmJRespCritCareMed1999;160:1585-1591AmJRespCritCareMed1999;160:1585-1591
75. Dokumentovana reanimacija iDokumentovana reanimacija i
status koji zahteva prijem u IJstatus koji zahteva prijem u IJ
Kriterijumi za primenuKriterijumi za primenu
pH <7.3pH <7.355
pCOpCO22 > 45 mmHg> 45 mmHg
pOpO22 < 60 mmHg< 60 mmHg
RR:25RR:25
Kriterijumi za isključivanjeKriterijumi za isključivanje
HHiipopotenzijatenzija
Nedreniran penumotoraksNedreniran penumotoraks
Kompromitovani disajni puteviKompromitovani disajni putevi
NIPPVNIPPV razmotriti primenu akorazmotriti primenu ako::
Bez poboljšanjaBez poboljšanja ooksiksigenagenacijecije ii
iste/pogršane vrednostiiste/pogršane vrednosti pHpH nakonnakon 2h2h
medikamentne Thmedikamentne Th..
Poboljšana oksigenacija ali isti ili lošijiPoboljšana oksigenacija ali isti ili lošiji
pHpH nakonnakon 2 h2 h medikamentne Thmedikamentne Th..
Značajno kliničko pogoršanjeZnačajno kliničko pogoršanje..
Akutna neinvazivnaAkutna neinvazivna ventilaventilacciijaja
Kontraindikacije
Procena za primenu u aktunim stanjima
76. Akutna neinvazivnaAkutna neinvazivna ventilaventilacciijaja
StandardStandardnini medimedikamentnikamentni
treatmtreatmanan
– Koninuirana primenaKoninuirana primena
kiseonikakiseonika (SaO(SaO22 85-90%)85-90%)
– NebuliNebulizator-zator- salbutamolsalbutamol
5mg5mg nana 4-6 hours4-6 hours
– NebuliNebulizatorzator ipratropriumipratroprium
500500µµg 6 hg 6 h
– PrednisolonePrednisolone 330mg0mg dnevnodnevno
minimalnominimalno 5 da5 danana
– AntibiotiAntibiotikk
NIVNIV
– BiPAPBiPAP prekopreko maskmaskee zaza lice ililice ili
maskmaske za nose za nos
– IPAP 10cm HIPAP 10cm H22O,O, povećavatipovećavati dodo
20 cm H20 cm H22OO
– EPAP 5 cm HEPAP 5 cm H22OO
– Cilj primene prvog danaCilj primene prvog dana 24 h,24 h,
drugog danadrugog dana 16 h,16 h, trećeg danatrećeg dana
8 h,8 h, prestanka četvrtog danaprestanka četvrtog dana
– Kiseonik u ventilacijskomKiseonik u ventilacijskom
sistemusistemu SaOSaO22 85-90%85-90%
Plant PK, Owen JL , Elliott MW. Early use of NIV for acute exacerbationsPlant PK, Owen JL , Elliott MW. Early use of NIV for acute exacerbations
Of COPD on general respiratory wards: a multicentre randomised controlledOf COPD on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled
trial. Lancet 2000;355:1931-1935trial. Lancet 2000;355:1931-1935
77. Srčani ili respiratorni arest
Nerespiratorna organska insuficijencija
Encefalopatija
Teze krvavljenje iz gastrointestinalno trakta
Hemodinamski poremećaji
Hirurgija, treauma deformiteti lica
Opstrukcija gornjih disajnih puteva
Visok rizika od aspiracije / teškoće u uklanjanju
sekreta
Kontraindikacije
79. Neželjena dejstva
• Klaustrofobija
• Pritisak
• Ulceracije
• Flatulencija
• Abdominalni bol
• Diskomfort
• Konjuktivitis
• Suvoća grla
• Nazalna kongest.
• Nazalno krvarenje
Neželjena dejstva su neupadljiva,
ali mogu uzrokovati odbacivanje NPPV !
80. ZaključakZaključak –– HOBPHOBP ii NIVNIV
Rana primena NIV ima značajne prednostiRana primena NIV ima značajne prednosti
Smanjenje komplikacijaSmanjenje komplikacija,, posebno infekcija povezanihposebno infekcija povezanih
sa invazivnomsa invazivnom MVMV
Značaj izbegavanjaZnačaj izbegavanja // smanjenja potreba zasmanjenja potreba za
intubacijomintubacijom
Malo se može izgubiti pokušajem primene NIV osimMalo se može izgubiti pokušajem primene NIV osim
u najtežih bolesnikau najtežih bolesnika
Ima ulogu kod skidanja sa respiratoraIma ulogu kod skidanja sa respiratora
Novi standard zbrinjavanja ili novi zlatniNovi standard zbrinjavanja ili novi zlatni
standard u lečnjeju HOBPstandard u lečnjeju HOBP
Brochard Thorax 2000; 55:817-8.
Elliott Intensive Care Med 2002; 28: 1691-1694.
