1. PROGRAMA DE ESTIMULACION TEMPRANA
FICHA DE REGISTRO
I. DATOS DE FILIACIÓN N° ___________
A. DEL BEBE:
Nombres: __________________________________________________________________________________
Edad: ____________________ Sexo: _________ Fecha de Nacimiento: ____ ____________________________
Lugar de Nacimiento: _________________________________ Domicilio: ______________________________
Talla al momento de nacer: _________ Peso al momento de nacer: _________________________________
Lugar entre hermanos: _________________________ Fecha de Evaluación: ________________________
B. DE LOS PADRES
Nombres: __________________________________________________________________________________
Edad: ____________________ Fecha de Nacimiento: _______________________________________________
Lugar de Nacimiento: ____________________________ Domicilio: ___________________________________
Tiempo de residencia: _________________________________ Estado Civil: __________________________
Ocupación:_________________________________________
Nombres: __________________________________________________________________________________
Edad: ____________________ Fecha de Nacimiento: _______________________________________________
Lugar de Nacimiento: ____________________________ Domicilio: ___________________________________
Tiempo de residencia: _________________________________ Estado Civil: __________________________
Ocupación:_________________________________________
HISTORIA DEL BEBE
a) Embarazo: (Se anotará si fue hijo(a) deseado(a),si fue planificado(a);cómo transcurrió el embarazo
indicando de manera especial los fenómenos psicológicos (relaciones de pareja, expectativas sobre el
parto, la aceptación del rol materno, etc.) ; enfermedades orgánicas)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. PROGRAMA DE ESTIMULACION TEMPRANA
b) Parto:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
c) Lactancia materna:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
d) Actitudes de la familia frente al niño:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
PRONÓSTICO
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________