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Ejemplo historia-clinica

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historia clinica ejemplo

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Ejemplo historia-clinica

  1. 1. Historia clínica. Interrogatorio: Directo Fecha de elaboracion: 08/10/10 Elaborada por: Martha Susana Torre Valencia. Ficha de identificación: Nombre: Antonio Mora Domínguez Genero: Masculino Edad: 28 años Lugar y fecha de nacimiento: Tlalnepantla, Estado de México, 14 de marzo de 1982. Domicilio: Fuente de Diana # 23, Fraccionamiento Fuentes del Valle, Tultitlan Estado de México. Tel. particular: 55 29 39 67 55 Tel. oficina: ******** Estado civil: Casado. Escolaridad: Nivel Licenciatura Profesión: Ingeniero Mecánico Ocupación: Empleado como ingeniero mecánico. Religión: Católica Grupo sanguíneo: “ab” Rh: positivo (+) Antecedentes heredo familiares: Abuelo Paterno: Finado a los 79 años de edad por cáncer de pulmón, antes de este evento lo refiere aparentemente sano. Abuela Paterna: Finada a los 82 años de edad por evento vascular cerebral, antes de este evento lo refiere aparentemente sano. Abuelo Materno: Aun vivo, tiene 79 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 de 13 años de evolución, esta bajo tratamiento medico a base de metformina (1 tableta cada 12 hrs) y presenta una dieta moderada reducida en glúcidos y realización de ejercicio. Abuela Materna: Sigue viva con 77 años de edad, con antecedente de artritis reumatoide que la presenta con 6 años de evolución, se presenta con tratamiento medico a base de ejercicio e ingesta de piroxicam (1 tableta cada 24 hrs). Padre: Esta vivo con 55 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial sistémica esta bajo tratamiento medico con captopril (3 tabletas al día), además de eso refiere que hace un año su padre sufrió un infarto agudo al miocardio, el cual fue tratado en una unidad de cuidados intensivos con terapia trombo lítica (warfarina) oxigeno y morfina. Madre: Sigue viva, tiene 52 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 con esta la presenta desde hace 10 años, esta bajo tratamiento con metformina (2 tabletas al día), no presenta complicaciones de la enfermedad. Hermanos: Tiene 2 (ambos hombres uno con edad de 20 y el otro de 25 años respectivamente) al parecer están clínicamente sanos. Esposa: Tiene 27 años, con antecedente de migraña con 3 años de evolución, actualmente bajo tratamiento medico con ingesta de tabletas de sumatriptan (ingiere una cada vez que presenta migraña). No tiene: Enfermedades tiroideas, mentales, broncopulmonares, nefropatías (daño en riñón), neurologicas, infecto-contagiosas, gastrointestinales, hematológicas (de sangre). Antecedentes personales no patológicos: Habita en un departamento propio (en un condominio en el 2º nivel) posee: piso, muro y losa de concreto, con acabados. Su piso es de loseta de cerámica, sus muros tienen tirol aplanado, el techo es de tirol rustico, cuenta con sala-comedor, cocina, 1 baño completo, 2 recamaras que son habitadas por 2 personas , con buena ventilación e iluminación (presenta 4 ventanas grandes), tiene buenas condiciones de higiene, también tiene una zona de lavado y tendido en azotea, manejo de basura en bote cerrado, también tienen una zona de estacionamiento para 3 autos, cuenta con los servicios de agua potable,
  2. 2. drenaje, luz eléctrica, teléfono, gas lp en tanque estacionario, no tienen convivencia con mascotas. Su alimentación: Esta presente con carne de res 150 gr 3 veces a la semana, pollo 1 pieza 2 veces a la semana, pescado 150gr 2 veces a la semana, (porciones aproximadas), verduras crudas y desinfectadas 2 tazas 3 veces a la semana, agua simple o de sabor toma 1.5 lts los siete días de la semana, yogurt para beber 125 ml toda la semana ,queso 50 grs toda la semana, huevos 2 piezas tres veces a la semana, frutas 1 porción seis veces a la semana, tortillas de maíz consume 6 piezas los siete días de la semana, cereal de maíz 20 gr los siete días a la semana, leche 1 vaso tres veces a la semana. Solo come en casa 2 veces y los demás días en la vía pública. Aseo personal: Se baña diario con cambio de ropa interior y exterior, su aseo bucal es de 2 a 3 veces al día, se lava las manos antes de comer, después de ir al baño y al terminar su trabajo. Ocupación: Labora en el parque industrial de lechería en la fabrica de aceites maravilla, esta está en buenas condiciones laborales, tiene una antigüedad de 3 años trabajando, su horario es de 8 a 17 hrs, con una hora intermedia para comer fuera de su área laboral, de lunes a viernes. Tiempo libre: Fuera de su horario laboral, usa transporte público utilizando el tren suburbano y la pecera durante aproximadamente 1 hora diariamente de lunes a viernes para ir a su trabajo, los sábados y domingos los utiliza para convivir con su esposa viendo televisión en casa, preparando alimentos para el fin de semana, surtiendo la despensa, van juntos a los partidos de futbol en los diferentes estadios del distrito federal como el azteca, c.u., azul; viajan juntos al interior de la republica con una duración de entre 4 a 7 días , 3 veces al año . Ignora esquema de vacuna y fecha de aplicación, solo recuerda la aplicación de la última que fue la anti-influenza estacional hace 1 mes, en todas niega tener el refuerzo. Conciencia de la enfermedad: Esta angustiado ante la incertidumbre de presentar alguna enfermedad neoplasica (presencia de células malignas) ya que siempre ha sido sano. Antecedentes personales patológicos: Tubo Hepatitis a los 6 años de edad, varicela a los 8 años de edad, parotiditis (paperas) a los 7 años de edad, recibió tratamiento antiparasitario 2 veces al año, todas las patologías no presentaron complicaciones. No presenta: Ingresos al hospital, tabaquismo, alcoholismo, otras toxicomanías (drogas) presenta alergias a medicamentos y/o alimentos, tubo diagnósticos para enfermedades reumáticas, diabetes, hipertensión arteria, enfermedades broncopulmonares, mentales, traumáticas, crónico degenerativas, hematológicas, tiroideas, neoplasicas. Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos: Inicio su vida sexual activa a los 17 años de edad, pene circuncidado, con una sola pareja. No presenta criptorquidia (testículo oculto), poluciones nocturnas, enfermedades de transmisión sexual, trastornos de erección. Interrogatorio por aparatos y sistemas: Aparato respiratorio. No presenta: Rinorrea (inflamación de mucosa nasal), epistaxis (hemorragia en las fosas nasales), disfonía (alteración de la voz), tos, expectoración (expulsión de sangre por boca o pulmon), dolor toracico, hemoptisis (expulsión de sangre por medio de la tos), cianosis
  3. 3. (coloración azul de la piel mucosa), sibilancias (sonido silbante durante la respiración), disnea (dificultad para respirar), apnea (intento súbdito por respirar), rinolalia (alteración del resonador nasal). Aparato digestivo. Desde hace 4 años tiene en forma ocasional flatulencias (gases internos), borborigmos (sonido de los gases internos), meteorismo (exceso de gases en el intestino) y distensión abdominal, estas manifestaciones le duran aproximadamente 3 horas posterior a la ingesta de alimentos, no hay mas causa que lo aumente, lo disminuya o desaparezca de el, no recibe tratamiento medico para dicho problema, además de prurito anal durante la noche, presenta disfagia (dificultad para comer) y odinogagia. Presenta dolor en epigástrico posteriores a la ingesta de alimentos, sialorrea (excesiva producción de saliva) en las mañanas al despertarse, en las características de las heces presenta melena (negra y olorosa), además dice que desde hace 7 meses siente un deseo insaciable por comer. No presenta: Alteraciones en la masticación, halitosis (mal aliento), regurgitaciones (como sensación de volver el alimento), vomito, constipación, ictericia (color amarillento de la piel), pujo (dificultad al orinar o excretar), hematemesis (expulsión de sangre por la boca), tenesmo rectal (tener necesidad de defecar), dispepsia (dolr en la parte central del abdomen), nausea, xerostomía (boca seca), rumiacion (devolver el alimento, volverlo a mascar y tragar), aerofagia (gases en el aparato digestivo), diarrea, rectorragia (perdida de sangre por el ano), acolia (ausencia o disminución de la secreción biliar), esteatorrea (grasa elevada en la materia fecal), lientería (diarrea de alimentos ingeridos). Aparato cardiovascular. No presenta: edema, palpitaciones, cianosis (coloración azul de la mucosa), sincope (perdida repentina del conocimiento), lipotimia (desmayo), acufenos (tintineos en el oído), fosfenos (ver manchas luminosas), dolor precordial (dolor bajo el pezón izquierdo), ortopnea (dolor respiratorio al levantarse). Aparato renal y urinario. Presenta polaquiuria (aumento de la orina), aproximadamente micciona 10 veces al día con una cantidad moderada. No presenta: Ser nicturia (aumento de orina durante la noche), disuria (dolor al expulsar la orina), poliuria (orinar exesivamente), urgencia urinaria, anuria (disminución de la secreción de orina), oliguria (disminución de la producción de orina), tenesmo vesical (deseo imperioso de orinar), pujo vesical, hematuria (presencia de sangre en la orina), piuria (presencia de pus en la orina) , incontinencia urinaria, coluria (presencia de orina en los elemento de la bilis), dolor renoureteral. Aparato genital masculino. Practica sexual únicamente con su esposa. No presenta: alteraciones de la libido, priapismo (el pene erecto no retoma su estado flácido), alteraciones de la erección y la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, enfermedades de transmisión sexual, lesiones peneanas (lesiones en la piel del pene), alteraciones en la fuerza del chorro urinario. Sistema endocrino.
  4. 4. Presenta poligagia (necesidad a comer), polidipsia (presenta mucha sed) y polaquiuria (muchas ganas de orinar) y perdida gradual de peso. No presenta: Intolerancia al frio, intolerancia al calor, aumento de peso, alopecia (perdida de cabello), sequedad de la piel, hiperhidrosis, hiperactividad (excesiva producción de sudor), hipoactividad (pocas ganas de realizar una actividad), aumento de volumen del cuello, cambios en los caracteres sexuales secundarios. Sistema hematico y linfatico. Presenta fatigabilidad (fatiga). No presenta: Palidez, astenia (sensación de debilidad), equimosis (moretones), hemorragias, petequias (lesiones de color rojo), adenopatías (transtorno inespecífico de los ganglios). Piel y anexos. Presenta secuelas de varicela. No presenta: Cambio de coloración en la piel, pigmentaciones, dolor, prurito, alteraciones y lesiones en las uñas, sin alteraciones en la distribución del vello corporal, ausencia de xerodermia (pigmentación). Musculo esquelético. Presenta hipotonía (disminución del tono muscular). No presenta: mialgia (dolores musculares), artralgia (dolor en articulaciones), dolor óseo, limitación de movimientos, deformaciones osteoarticulares, alteraciones en la marcha. Sistema nervioso. No presenta: cefalea, pérdida de la conciencia, vértigo convulsiones, paresias (paralisis de cara en la mitad), hiperestesia (sensación de cosquilleo en las articulaciones), plejias (parálisis de la mitad del cuerpo), movimientos anormales (temblores, tics, corea) mareos. Organos de los sentidos. No presenta: Hiperacusia(disminución a la tolerancia de los sonidos), hipoacusia (perdida parcial de la capacidad auditiva), acusia (discapacidad auditiva), hiperosmia (sensibilidad asía los olores), hiposmia (reducción parcial del olfato), anosmia (perdidad del sentido del olfato), hipogeusia (disminución de las sensaciones gustativas), hipogeusia (reducción parcial de las sensaciones gustativas), disgeusia (perdida del sentido del gusto), ageusia (pérdida considerable del sentido del gusto), fosfenos (sensación de ver manchas luminosas), alteraciones de la visión (miopia, hipermetropia, astigmatismo), dolor ocular, otalgia (dolor del oído), propiocepcion (información al organismo de la posición de los músculos). Sintomas generales. Padece de fatigabilidad, perdida de peso, hiperexia. No presenta: Fiebre, astenia, adinamia, hiporexia, anorexia. Exploracion fisica. Signos vitales y somatometrìa.
  5. 5. Tensión arterial: 130/90 Temperatura: 38.5 grados centígrados Frecuencia respiratoria (fr): 20 resp. Por min. Frecuencia cardiaca (fc): 90 lat. Por min. Peso: 59 kg. Talla: 168 cm. Índice de masa corporal (imc): 20.9042 Inspección general. Genero masculino, edad aparentemente igual a la cronológica, esta en buen estado de alerta, orientado de acuerdo a tiempo, lugar y persona, integridad completa, estado nutricional asténico (ectomorfico), sin movimientos anormales (temblores, tics, asterixis), color de piel blanca, textura lisa, humedad y lubricación normales, cabello castaño, brillante y de grosor normal, uñas lisas sin patología aparente, vestido de acuerdo a edad, sexo y orientación, con marcha de patrón normal. Cabeza. Cráneo: Normocefalo, cabeza recta e inmóvil, tamaño normal, simétrico, cabello brillante de color castaño, de grosor normal, con implantación normal de acuerdo a edad y sexo, sin hundimientos a la palpación, sin rastro de patologías. Boca: labios de color rosa, de tamaño y simetría normal, con un bajo grado de humectación, sin presencia de tumoración, aumento de volumen o malformación. Lengua seca, de color blanco en su mayoría lo cual se relaciona con su patología digestiva, textura, movilidad y forma normales, encías sin daño aparente, dientes completos sin presencia de caries, carrillos y paladar normales sin daño aparente, orogaringe hiperemica con presencia de dolor, principalmente al deglutir alimentos. Cuello: Forma normal, volumen normal, con posición central tanto en extensión como en flexión, con ausencia de tumoración, sin desviación de tráquea. A la palpación: consistencia elástica, sin alteraciones del volumen y textura, ausencia de dolor, sin alteraciones en los ganglios linfáticos. Tórax: Piel de color normal, sin edema, forma del torax de piramide invertida truncada, simétrico, forma, dirección y movimientos de las costillas normales, abultamiento, patrón respiratorio normal siendo de 20 resp. Por min., misma amplitud en los dos lados del tórax al respirar, expansión inspiratoria normal, tono e intensidad de respiraciones normales, ausencia de murmullo vesicular. Abdomen: A la inspección coloración normal de la piel sin exantemas, cicatrices ni estrías, cicatriz umbilical normal, pulsación de la aorta visible, contorno del abdomen plano. A la percusión se escucha cantidades grandes de gases, sin presencia de masas.
  6. 6. Tensión arterial: 130/90 Temperatura: 38.5 grados centígrados Frecuencia respiratoria (fr): 20 resp. Por min. Frecuencia cardiaca (fc): 90 lat. Por min. Peso: 59 kg. Talla: 168 cm. Índice de masa corporal (imc): 20.9042 Inspección general. Genero masculino, edad aparentemente igual a la cronológica, esta en buen estado de alerta, orientado de acuerdo a tiempo, lugar y persona, integridad completa, estado nutricional asténico (ectomorfico), sin movimientos anormales (temblores, tics, asterixis), color de piel blanca, textura lisa, humedad y lubricación normales, cabello castaño, brillante y de grosor normal, uñas lisas sin patología aparente, vestido de acuerdo a edad, sexo y orientación, con marcha de patrón normal. Cabeza. Cráneo: Normocefalo, cabeza recta e inmóvil, tamaño normal, simétrico, cabello brillante de color castaño, de grosor normal, con implantación normal de acuerdo a edad y sexo, sin hundimientos a la palpación, sin rastro de patologías. Boca: labios de color rosa, de tamaño y simetría normal, con un bajo grado de humectación, sin presencia de tumoración, aumento de volumen o malformación. Lengua seca, de color blanco en su mayoría lo cual se relaciona con su patología digestiva, textura, movilidad y forma normales, encías sin daño aparente, dientes completos sin presencia de caries, carrillos y paladar normales sin daño aparente, orogaringe hiperemica con presencia de dolor, principalmente al deglutir alimentos. Cuello: Forma normal, volumen normal, con posición central tanto en extensión como en flexión, con ausencia de tumoración, sin desviación de tráquea. A la palpación: consistencia elástica, sin alteraciones del volumen y textura, ausencia de dolor, sin alteraciones en los ganglios linfáticos. Tórax: Piel de color normal, sin edema, forma del torax de piramide invertida truncada, simétrico, forma, dirección y movimientos de las costillas normales, abultamiento, patrón respiratorio normal siendo de 20 resp. Por min., misma amplitud en los dos lados del tórax al respirar, expansión inspiratoria normal, tono e intensidad de respiraciones normales, ausencia de murmullo vesicular. Abdomen: A la inspección coloración normal de la piel sin exantemas, cicatrices ni estrías, cicatriz umbilical normal, pulsación de la aorta visible, contorno del abdomen plano. A la percusión se escucha cantidades grandes de gases, sin presencia de masas.

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