Ventilacion de un solo pulmon

VENTILACIÓN DE UN
SOLO PULMÓN
Dr. Eduardo Segovia
Mr1 Anestesia y Reanimación
HOSPITAL REGIONAL Rafael Hernández, CSS

OBJETIVOS
• Exponer la fisiología de la ventilación de un solo pulmón
• Mencionar las indicaciones de la ventilación selectiva
• Mencionar consideraciones anestésicas durante la ventilación de un solo
pulmón

INTRODUCCIÓN
• Durante la ventilación de un solo pulmón, el pulmón no ventilado
se excluye de la ventilación, con todo elVolumenTidal dirigido
hacia el pulmón ventilado.
• La técnica facilita la visión de las estructuras intratoracicas,
permitiendo condiciones quirúrgicas optimas.
• La técnica esta asociada con disminución de la tensión arterial de
oxigeno, principalmente en pactes con historia previa de
enfermedad pulmonar.

•Mantener oxigenación y eliminación de Co2
adecuada es el mayor reto de la ventilación de un
solo pulmón
INTRODUCCIÓN

EVALUACIÓN PRE OPERATORIA
• La meta es evaluar la capacidad del paciente de tolerar la
ventilación de un solo pulmón y la posibilidad de la resección
pulmonar
• Cada pulmón se evalúa de forma individual
• Se debe considerar la posibilidad de neumonectomia en todo
paciente que va a ser sometido a la ventilación de un solo pulmón
• La función del pulmón remanente puede verse afectada por la
manipulación quirúrgica, edemas y atelectasias
Jo Eastwood, Ravi Mahajan; ONE - LUNG ANAESTHESIA; British Journal of Anaesthesia | CEPD Reviews | Volume 2 Number 3 2002

EVALUACIÓN PRE OPERATORIA
• Historia clínica
• Dolor torácico (pleurítico )
• Tos
• Disnea
• Sibilancias
• Producción de esputo
A. Reed, F. Yudkowitz; CLINICAL CASES IN ANESTHESIA 3ed. Edition ; Elsevier Churchill Livingstone 2005

Historia y Evaluación Clínica
•Riesgo de complicaciones perioperatorias
• Poca tolerancia al ejercicio
• Problemas cardiacos
•Pobres candidatos
• Acortamiento de la respiración en reposo
• Hipertensión pulmonar (falla cardiaca Derecha)

INDICACIONES PARA INTUBAR UN SOLO
PULMÓN

ESPIROMETRIA
•Volumen espiratorio forzado en 1 Seg (FEV1)
•Predictor mas sensitivo de complicación
perioperatoria
•<2 litros, asociado a un 40% de posibilidad de falla
respiratoria

GASES ARTERIALES
•Hipoxemia en reposo con PaCO2 normal
• Indica problemas de oxigenación durante la ventilación de un
solo pulmón y el periodo post quirúrgico
•Hipercapnia pre operatoria, indica falla respiratoria
• Paciente difícilmente tolerara la ventilación de un solo pulmón
o la cirugía pulmonar

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR
INDIVIDUAL
• Predice la función pulmonar del pulmón remanente después de la cirugia
• Indicación
• FEV1 predictivo es de < 50% o < de 2 litros
• Ventilación / Perfusión del pulmón afectado se evalúa con técnica de
radioisopo
• Scan con Xe oTc

•Valor de FEV1 predictivo post quirúrgico
•FEV1 pre quirúrgico multiplicado por la función no
afectada del pulmón (después del scanning)
•< 0.85 Litros asociado a alto riesgo de falla respiratoria
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR
INDIVIDUAL

PREDICTORES DE ALTO RIESGO

OTROS EXÁMENES
• Evaluación de la compliance de la vasculatura del tejido
pulmonar remanente
• Oclusión del aporte sanguíneo del pulmón afectado con un catéter de la
arteria pulmonar
• Presión arterial en al arteria pulmonar principal > 40 mm Hg
• PaCO2 Incrementa a > 60 mm Hg
• Pa CO2 disminuye < 45 mm Hg
• Raramente utilizado, por ser muy invasivo

Consideraciones Anestésicas Fisiológicas
Decúbito lateral
•Flujo sanguíneo determinado por la gravedad,
60% de flujo se dirige hacia el pulmón
dependiente
•Ventilación, se da con preferencia hacia el pulmón
operado (no dependiente)

Decúbito lateral
• Reducción de la compliance y Capacidad Residual funcional, afectación de
Ventilación perfusión en el pulmón dependiente debido a
• Peso del mediastino y su contenido
• Posición elevada del diafragma paralizado
• Posicionamiento sub optimo
• Contenido abdominal, hace presión contra el diafragma

Tórax Abierto
• Aumento de la compliance del pulmón no dependiente sobre ventilación
relativa
• Se empeora la relación ventilación perfusión
• Aumento de espacio muerto en el pulmón no dependiente
• Aumento de la fracción de Shunt en el pulmón dependiente
• Aumento del gradiente Alveolo – Arterial de Oxigeno  hipoxemia

Colapso del pulmón no dependiente
• Pulmón no dependiente, al no estar ventilado, se produce un shunt a través
del pulmón
• Paso de sangre a través del alveolo no ventilado (pulmón no dependiente)
retiene CO2
• Aumenta al eliminación de Co2 por el alveolo del pulmón dependiente
• Si el minuto ventilación permanece constante, va ocurrir un pequeño
incremento del Et Co2

•La ventilación de un solo pulmón puede llevar en teoría a
un incremento total del shunt de mas de 50% debido al
pulmón no ventilado
•Puede desarrollarse una hipoxemia severa, la cual no
podría ser compensada aumentando la concentración
inspirada de oxigeno del pulmón dependiente

• 60% del flujo de sangre se dirige hacia el pulmón dependiente por efecto de
la gravedad
• Obstrucción mecánica del pulmón no dependiente
• Colapso
• Manipulación quirúrgica
• Compromiso previo de la circulación pulmonar

•Vasoconstricción pulmonar hipoxia
• Flujo sanguíneo se dirige desde una zona de hipoxia hacia
área bien oxigenada
• Flujo sanguíneo se reduce en un 20% hacia el pulmón no
ventilado durante la ventilación de un solo pulmón

Flujo Sanguíneo Pulmonar y Vasoconstricción
Hipóxica Durante LaVentilación De Un Solo Pulmón
• Vapores Anestésicos
• CAM < 1, efectos mínimos en la vasoconstricción hipóxica
• Agentes Intravenosos, no afectan laVasoconstricción hipóxica
• Propofol
• Ketamina
• Fentanyl
• Thiopental

• Vasodilatadores pulmonares y sistémicos, Inhiben la
Vasoconstricción hipóxica
• Nitroprusiato
• Dobutamina
• Beta agonistas
• Oxido nítrico

• Vasopresores sistémicos Vasopresión en el pulmón ventilado
• Adrenalina
• NEP
• Fenilefrina
• Dopamina (menor efecto)
• Gasto cardiaco se dirige hacia el pulmón colapsado y aumenta el shunt

•Concentración inspirada de Oxigeno
• Al aumentar se reduce el shunt al disminuir el tono vascular de
el pulmón no colapsado
•PEEP
• Incrementa la Resistencia vascular pulmonar y la sangre se
dirige hacia el pulmón no ventilado  aumenta al fracción de
shunt

TÉCNICA ANESTÉSICA
Anestesia General con ventilación controlada
•Metas
•Disminuir los reflejos y la irritabilidad de la vía
aérea
•Evitar la inhibición del reflejo hipóxico
•Mantener un estado cardiovascular normal
•Agentes de rápido metabolismo y excreción

TÉCNICA ANESTÉSICA
Anestesia General con ventilación controlada
• Anestesia Epidural torácica, disminuye los requerimientos de
opioides y reducción de
• Atelectasias
• Infecciones pulmonares
• Bloqueo Intercostal, permite una analgesia eficaz para el inicio de
la cirugía
• Evitar el Edema Pulmonar, debido a la afectación de la función
capilar pulmonar
• Manejo de hipotensión, balance entreVasopresores y líquidos

Técnica de separación de pulmones
Tubos de doble lumen
•Mas comúnmente utilizados,
• permiten succión o ventilación
• CPAP hacia el pulmón no ventilado
• Intercambiar rápidamente entre ventilación de uno o dos
pulmones
•Lumen en tráquea, separa los pulmones del ambiente
•Lumen en bronquio, permite la separación pulmonar

Anatomía del árbol Bronquial

Tubos De Doble Lumen
• Tamaños
• Masculino 39 - 41 Fr
• Femenino 37 – 39 Fr
• Niños de 25 – 35 Kg entre 8 a 10 anos , 26 Fr
• Tubo con orientación izquierda, mas comúnmente utilizado
• Menor riesgo de obstruir el lóbulo superior bronquial (Bronquio derecho mas corto)
• Tubo con orientación derecho, apertura lateral para ventilar el lóbulo
superior

Tubos De Doble Lumen
• Confirmar posición
• Auscultación
• Fibroscopio
• Contraindicaciones para tubo izquierdo
• Lesión del bronquio principal izquierdo proximal
• Neumonectemonia izquierda (relativa)

Bloqueadores Bronquiales
•Indicaciones
• Niños a los cuales el tubo de doble lumen es muy grande
• Anatomía distorsionada de la vía aérea
• Dificultad de inserción del tubo de doble de doble lumen
•Tubo con balo en la punta
•El bronquio se ocluye al inflar el balón

Anestesia de un solo pulmón
manejo Intra - operativo
• Monitorización de rutina
• Presión arterial invasiva
• PresiónVenosa Central
• Se debe mantener la ventilación hacia los dos pulmones el mayor tiempo
posible

Anestesia de un solo pulmón
manejo Intra - operativo
•VT 10 cc/ Kg,
• si PVA >30 cmH2O, se debe reducir y aumentar la Fr, para
mantener laVentilación minuto y la eliminación adecuada de
Co2
•Se debe considerar hipercapnia permisiva para evitar el
barotrauma

Manejo de la Hipoxemia
• Oxigeno al 100%
• Verificar la posición del tubo, succión para remover secreción
• Verificar la maquina de anestesia, conexiones y circuito
• Asegurar adecuado gasto cardiaco
• Insuflar Oxigeno hacia el pulmón no ventilado

• CPAP DE 5 A 10 cm H2O hacia el pulmón no ventilado (50 – 100 ml )
• Expande discretamente el pulmón no ventilado
• Facilita la captación de oxigeno por el pulmón no ventilado

•PEEP, hacia el pulmón ventilado (5 a 10 cm H2)
• Incremento de PO2  aumento de Capacidad residual
funcional
• Incremento de Resistencia vascular pulmonar,  desvío de
sangre desde el pulmón ventilado
•Insuflación intermitente del pulmón colapsado

Reclutamiento alveolar
•Su utilización en el pulmón dependiente, promueve una
oxigenación adecuada al optimizar la relación
ventilación – perfusión y mejora el shunt
Halina Cidrini Ferrereira, W. Araujo; PHYSIOPATHOLOGY AND CLINICAL MANAGEMENT OF ONE – LUNG VENTILATION; Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (6) –
Nov/Dez de 2004

Periodo post quirúrgico
• Antes de iniciar la ventilación de ambos pulmones
• Succionar el bronquio del pulmón no ventilado
• Inflar completamente el pulmón colapsado
• Complicaciones comunes
• Retención de esputo
• Colapso
• Edema del lado operado

• Manejo adecuado del dolor y la habilidad para toser, son factores
importantes para evitar las complicaciones
• Analgesia epidural torácica continua
Periodo post quirúrgico

CONCLUSIONES
• La ventilación de un solo pulmón constituye un reto en la practica de la
anestesia.
• Se debe conocer los cambios fisiológicos asociados al posicionamiento y
bloqueo del pulmón afectado para así realizar el manejo adecuado de la
ventilación del pulmón dependiente durante la cirugía.
• Existen múltiples dispositivos disponibles para realizar la técnica de bloqueo
endobronquial, es importante conocer la técnica de aplicación y sus
indicaciones.

BIBLIOGRAFÍA
• Jo Eastwood, Ravi Mahajan; ONE - LUNG ANAESTHESIA; British Journal of
Anaesthesia | CEPD Reviews |Volume 2 Number 3 2002
• Halina Cidrini Ferrereira,W. Araujo; PHYSIOPATHOLOGY AND CLINICAL
MANAGEMENT OF ONE – LUNGVENTILATION; Jornal Brasileiro de
Pneumologia 30 (6) – Nov/Dez de 2004
• C.Vacanti, et. al; ESSENTIAL CLINICAL ANESTHESIA; Cambridge University
Press 2011, 1st edition
• A. Reed, F.Yudkowitz; CLINICAL CASES IN ANESTHESIA 3ed. Edition ;
Elsevier Churchill Livingstone 2005

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