1. Dr. Homero Oswaldo Mayoral Flores
Residente de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y
cuello
2. Manejo quirúrgico del vértigo
Tx médico Tasa alta de éxito para controlar los
síntomas para la mayoría de los px´s
con trastornos vestibulares.
Tx Qx Discapacitados o severamente
incapacitados por episodios
recurrentes de vértigo.
Vestibulopatia periférica unilateral activa es el
principal desorden que puede ser manejado
quirurgicamente
3. Manejo quirúrgico del vértigo
La disfunción
bilateral
Preservación de la audición es fundamental y el papel de la
cirugía se limita a tratamiento conservador (farmacológico)
Mareos no vestibulares No responden a Tx Qx
Disfunción Contraindicación para las cirugías de
central severa laberinto destructivas
El desorden vestibular mas común que requiere cirugía es la
Enfermedad de Meniere
4. Manejo quirúrgico del vértigo
El énfasis aquí es sobre la adecuada selección del px y
la estrategia de selección
5. Evaluación preoperatoria
La tarea mas difícil es la selección del paciente.
Los principales objetivos preoperatorios son:
1.-La definición de la enfermedad subyacente
2.-La localización del lado de la lesión
3.-La cuantificación de los episodios de vértigo
4.-La evaluación objetiva y subjetiva de la audición.
El paciente debe entender completamente el curso
postoperatorio esperado y las secuelas probables de la
cirugía tales como el desequilibrio residual
6. Tabla 159.1 Diagnóstico diferencial
de vestibulopatia periférica
1.-Enfermedad de Meniere
2.-Trauma
3.-Condición Iatrogénica
4.-Hidrops endolinfático retrasado
5.-Neuronitis vestibular crónica
6.-Laberintitis
-Colesteatoma
-Otitis Media Crónica
-Infección viral
-Otosífilis
7.-Insulto vascular
8.-Enfermedad autoinmune del oído interno
9.-VPPB
7. Evaluación preoperatoria
Enfermedad Causa mas común hidrops
de Meniere endolinfático
Diagnóstico diferencial con otosífilis
Los indicadores mas fiables del lado involucrado son:
1.-PÉRDIDA AUDITIVA NEUROSENSORIAL
2.-DISMINUCIÓN UNILATERAL DE LA RESPUESTA
VESTIBULAR DURANTE LA PRUEBA CALÓRICA
“La cuantificación de la severidad de los síntomas es necesaria para
comparar las modalidades de tx.”
9. Tabla 159.3 Escala funcional para la
enfermedad de Meniere
1.-No tiene efecto sobre las actividades
2.-Tengo que dejar lo que estoy haciendo durante un ataque, pero
puedo reanudar mis actividades cuando ya pasó el ataque. Sigo
trabajando, manejo y participo en la mayoría de las actividades sin
restricción alguna. No he hecho ningún cambio en mis actividades
3.-Tengo que dejar lo que estoy haciendo durante un ataque. Continuo
trabajando, manejo y participo en las actividades que elijo, pero eh
tenido que hacer cambios en mis actividades
4.-Soy capaz de trabajar, manejar viajar, cuidar de mi familia o
participar en la mayoría de las actividades esenciales, pero se debe
ejercer un gran esfuerzo para hacerlo. Constantemente debo hacer
ajustes en mis actividades
5.-Incapaz de trabajar, conducir o cuidar a mi familia, soy incapaz de
realizar la mayor parte de las cosas activas que solía hacer. Incluso las
actividades esenciales. Soy discapacitado
6.-He estado discapacitado por mas de 1 año.
10. Evaluación preoperatoria
El estado de afecta la elección del
la audición procedimiento
La preservación de la audición se define como
segundo objetivo
Cuando la audición es util los procedimientos de
destrucción laberíntica son evitados.
12. Evaluación preoperatorio
La última decisión acerca de la utilidad de la
audición es del paciente.
Como preludio final para la cirugía planeada para el
vértigo se debe realizar RM de cerebro con atención
a la fosa posterior para descartar tumor del ángulo
pontocerebeloso o lesión cerebral
13. Cirugía para el VPPB
VPPB acumulación de desechos del canal
semicircular posterior.
Epley y Semont idearon técnicas para la eliminación de
este sedimento
Mejoria de los síntomas en 90% de los casos
14. Cirugía para el VPPB
Neurectomia singular
Nervio singular: (Nervio
vestibular inferior)
Sale del aspecto lateral del
CAI en el canal singular y
cursa inferoposteriormente
a la ámpula del CSCP
Localizaciónes mas
frecuentes:
-Lateral
-Medial Ventana redonda
-Inferior
15. Cirugía para el VPPB
Neurectomia singular:
Fue descrita por Gacek
A través de abordaje
transcanal
Se retira el Scutum
Se remueve hacia abajo la VR
La tasa de éxito es de 90% de
curación
Complicaciones:
-Vértigo recurrente
-Pérdida auditiva neurosensorial
Es un procedimiento muy
dificil
Singular neurectomy. After exposure of the
round window membrane (RWM), the
singular nerve is exposed inferior to the
posterosuperior portion of RWM. Three
variations in location of the nerve are
illustrated in the vertical section taken along
the broken line.
16. Abordaje transmastoideo
La teoria se basa en que la eliminación del flujo de
endolinfa en el canal, impide la estimulación de la
cúpula con el movimiento de la cabeza
17. Cirugía para el VPPB
Se identifica el CSCP
El canal es abierto
La endolinfa es drenada
La luz del conducto es
ocluida con facia o pate de
hueso
19. Cirugía sobre el saco endolinfático
Utilizado Enfermedad de Meniere
George Portman, la apertura del saco para aliviar la
presión endolinfática.
Muchas variaciones de la técnica de Portman han
sido descritas, estas incluyen:
-Derivación subaracnoidea endolinfática
-Descompresión del saco
-Extirpación del saco
-Uso de stents y válvulas unidireccionales mastoideas
endolinfáticas
20. Cirugía de saco endolinfático
Se realiza una mastoidectomia
completa
Las celdillas retrofaciales deben
ser ampliamente abiertas
Anteriormente al Bulbo
yugular
Lateralmente al VII
Superiormente al CSCP
Todo el hueso es removido de la
dura de la fosa posterior anterior
al seno sigmoides
Se identifica el conducto
endolinfático
El saco se abre, se intuba o se
extripa
21. Cirugías sobre el saco endolinfático
En un estudio de Silverstein revisaron en forma
retrospectiva las historias clínicas de los px´s con
Enfermedad de Meniere
A cada uno se les ofreció la cirugía de saco
endolinfático o la sección del nervio vestibular
Los px´s sometidos a cirugía de saco el 40% tenia un
control completo después de 2 años
Los px´s sometidos a neurectomia vestibular 93%
tenia un control total 2 años despues de la cirugía.
22. Sección del nervio vestibular
La sección completa del nervio vestibular para el vértigo producia
pérdida de la audición y disfunción del nervio facial por lo que dejó se
ha limitado este procedimiento
Neurectomia vestibular
Abordaje fosa media
Craneotomia de Craneotomia posterior
fosa posterior. retrolaberíntica
Craneotomia posterior
retrosigmoidea
23. Sección del nervio vestibular
La tasa de éxito de la neurectomia vestibular varia con
el enfoque:
Enfoque fosa media 90% de curación
Enfoques posteriores 80%
24. Laberintectomia
La destrucción del laberinto es la última opción
quirúrgica para el manejo del vértigo.
Milligan en 1904 Laberintectomia con
enfoque transmastoideo
Lempert laberintectomia con enfoque
endaural
Schuknecht Laberintectomia transcanal
Posteriormente se introdujo laberintectomia
translaberíntica
25. Laberintectomia
transcanal
Se realiza con anestesia general
Colgajo timpanomeatal
Se retira yunque y estribo
El vestíbulo es drenado de perilinfa
La ventanan oval es agrandada con fresa
Se retira el sáculo bajo visión directa
El utrículo es avulsionado con un gancho
Se extraen las ampulas de los canales
Se empaqueta el vestíbulo con una
esponja bañada con un medicamento
ototóxico
26. Laberintectomia transmastoidea
Se realiza una
mastoidectomia
completa
Se identifican los canales
semicirculares
Se avulsionan las ampulas
de los conductos
Se remueve el utrículo y
el sáculo
27. Laberintectomia
Excelentes resultados se han obtenido con los 2
abordajes con tasas de eliminación del vértigo
mayores del 85%
La pérdida total de la audición es una consecuencia
esperada
28. Síndrome de dehiscencia del canal
superior
Desorden vestibular causado por un defecto en el hueso
laberíntico llamado “Síndrome de dehiscencia del canal
superior”
El síntoma mas común fenómeno de Tulio
Los síntomas inducidos por cambios en el oído medio o
de la presión intracraneal.
Estornudos
Tos
Maniobras de valsalva
Levantar cosas
Nistagmo torsional inducido por presión o sonido
29. Síndrome de dehiscencia del canal
superior
La audiometria con
frecuencia muestra una
leve pérdida
conductiva en el oído
afectado
Signos o hallazgos en la
TAC confirman la
presencia de dehiscencia
El sitio de dehiscencia es
la cara medial del
canal superior
30. Síndrome de dehiscencia del canal
superior
La aparición de esta dehiscencia es vista en solo 9% de
los casos debido al espesor del hueso que esta mas
allá de los límites de resolución
Por lo tanto los hallazgos clínicos son la clave para
un diagnóstico preciso
31. Síndrome de dehiscencia del canal
superior
El manejo consiste en evitar los estímulos ofensivos
Los síntomas debilitantes son manejados
quirurgicamente.
-Rejuvenecimiento del canal
-Oclusión del canal
Estos se realizan por una creneotomia de fosa media
32. Fístula perilinfática
Fístula perilinfática Permeabilidad entre el
oído interno y el medio
que permiten el flujo de
perilinfa
Etiología Traumatismo de hueso temporal.
Estapedectomia
El único medio para Dx. De fístula perilinfática es la
exploración quirúrgica del oído medio con la
visualización de una fuga de líquido en la ventana oval
o redonda.
33. Fistula perilinfa
Cuadro clinico:
-Presión auditiva
-Desequilibrio agravado por el esfuerzo
-Pérdida de la audición tanto conductiva como
neurosensorial.
Síntomas fluctuantes o progresivos
El signo de Hennebert (40% de los pacientes lo
presentan)
34. Fístula perilinfa
El manejo inicial es el reposo en cama
Algunos defectos sellan espontaneamente
La cirugía es considerada si los síntomas son progresivos y
el mareo es debilitante.
Si la exploración quirúrgica se necesita un abordaje
endoscópico transtimpánico con anestesia tópica es
considerado
La ventana oval y redonda son examinadas para
determinar la presencia de líquido y se parchan con sangre
Los rehabilitación vestibular en px´s con síntomas de
fístula produce resultados comparables con la reparación
quirúrgica
