Insuficiencia respiratoria aguda expo

Revisión actual:
Insuficiencia
respiratoria aguda
J96.0
Stalin Vílchez Rivera
Médico Cirujano
Residente de Medicina
Interna HRL
Rotante en Neumología
HNAAA - UNPRG
HOSPITAL
REGIONAL
LAMBAYEQUE
HOSPITAL NACIONAL
ALMANZOR
AGUINAGA ASENJO

Compromiso pulmonar que
impide la adecuada captación de
oxígeno y eliminación de dióxido
de carbono es decir un fallo en el
intercambio gaseoso pulmonar,
que se traduce gasométricamente
por hipoxemia con o sin
hipercapnia.
PaO2 = por debajo de 60mmHg.
PaCO2 = por encima de 45mmHg.
Compromiso pulmonar que
impide la adecuada captación de
oxígeno y eliminación de dióxido
de carbono es decir un fallo en el
intercambio gaseoso pulmonar,
que se traduce gasométricamente
por hipoxemia con o sin
hipercapnia.
PaO2 = por debajo de 60mmHg.
PaCO2 = por encima de 45mmHg.
Insuficiencia
respiratoria aguda

Figura 1: Curva de disociación de la
hemoglobina
PaO2 que define la IR se ha establecido teniendo en cuenta la
forma sigmoidea de la curva de disociación de la hemoglobina.
Esta curva es relativamente plana cuando la PaO2 es mayor de
60mmHg y muy pendiente cuando esta por debajo de esta
cifra, que aproximadamente se corresponde con una
saturación de oxígeno del 90%.

MANEJOCLÍNICOCALCULAR:MANEJOCLÍNICOCALCULAR:
Gradiente alvéolo-arterial de
oxígeno (A-a PO2)
Gradiente alvéolo-arterial de
oxígeno (A-a PO2)
El valor de la PAO2El valor de la PAO2
Define como la diferencia
entre el gas alveolar ideal
calculado y el gas
medido. En el individuo
sano no supera los 10-15
mmHg:
A-a PO2 = PAO2 - PaO2
Define como la diferencia
entre el gas alveolar ideal
calculado y el gas
medido. En el individuo
sano no supera los 10-15
mmHg:
A-a PO2 = PAO2 - PaO2
PAO2 = [FiO2 x (PB - H2O)] -PaCO2/R
FiO2: fracción inspirada de oxígeno
PB: presión barométrica
PH2O: presión de vapor de agua
saturada al 100%
R: cociente respiratorio
(R=VCO2/VO2).

MECANISMOSDE
COMPENSACION
MECANISMOSDE
COMPENSACION
Aumento del
gasto cardiaco
Redistribución
del gasto
cardiaco
Aumento de
extracción de O2
Aumento del
numero de
capilares
Aumento dela
concentración de
Hb (eritropoyetina)
Cambios
celulares

CAUSAS DE FALLA RESPIRATORIA
MEDULA
ESPINAL
CARDIOVAS
CULAR
VIAS
AEREAS
ALTAS
TORAX
PLEURA
NEUROM
USCULAR
CEREBRO
V.A
BAJAS
ALVEOLOS
ETIOLOGIAETIOLOGIA
La ruptura de cualquier enlace en la cadena
puede conducir al desarrollo de IRA

CLASIFICACION
CARACTERISTICAS
GASOMETRICAS ETIOPATOGENIA
PERTURBACIONES
FISIOPATOLOGICA
1. IR HIPOXEMICA.
2. IR HIPERCAPNICA
1. IR AGUDA.
2. IR CRONICA.
3. IR CRONICA REAGUDIZADA
1. TIPO I.
2. TIPO II
3.TIPO III.
4. TIPO IV

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXEMICA
1. SHUNT:
Fracción de la sangre venosa
que pasa a la circulación arterial
sistémica sin haber pasado por
unidades alveolares funcionantes
CONGENITO ADQUIRIDO
EDEMA NO
CARDIOGENICO:
sepsis,
aspiración,
politraumatismo
, neumonía
EDEMA
CARDIOGENICO
: IAM, IM, EM,
IVI
Malformaciones
cardiacas y
grandes vasos

2.ALTERACION VENTILACION /PERFUSION
El shunt como la
alteración V/P
producen aumento
del gradiente alveolo
arterial de O2 mayor
a 15 mmHg

PAO2= FiO2 x (P.bar – P.H20) – PCO2/R
Valor normal de PaO2 =109 respirando aire ambiente
Fio2 = fracción inspirada de oxígeno (a nivel del mar =0.21)
Pbar = presión barométrica (a nivel del mar = 760mmHg)
PH2O= presión de vapor de agua (a nivel del mar = 47mmHg)
R = cociente respiratorio (= 0.8)
G (A-a) = PAO2 – PaO2 = <20 mmHg
Y < 30 em adultos mayores

Relación PaO2/FiO2.
Es un parámetro para evaluar injuria pulmonar (presión
arterial de O2 entre la fracción inspirada de oxígeno
FiO2).
Normal: >300
Leve: 225-299
Moderada: 175-224
Severa: 100-174
Muy severa: <100

3. DISMINUCION PO2 INSPIRADO3. DISMINUCION PO2 INSPIRADO

ALTERACION DE LA DIFUSION
La difusión alvéolo capilar de
oxígeno consiste en el fenómeno
de paso de las moléculas de
oxígeno del compartimiento
alveolar al sanguíneo.
Se acompaña de hipocapnia.
Aumento tanto de la ventilación
minuto (VE) como de la A-a PO2.
Es reversible tras respirar oxígeno
al 100%.
Un caso en el que se podría
observar IRA secundaria a la
alteración de la difusión sería la
presencia de un tiempo más corto
de paso del hematíe por el capilar
pulmonar (por ejemplo, cuando un
paciente con diagnóstico de
fibrosis pulmonar hace ejercicio).
La existencia de edema o tejido
fibroso entre el epitelio alveolar y el
endotelio capilar obstaculiza la
difusión de O2
La existencia de edema o tejido
fibroso entre el epitelio alveolar y el
endotelio capilar obstaculiza la
difusión de O2

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
HIPERCAPNICA

ETIPATOGENIA
1. IRA: No es una
enfermedad en si
misma, sino una
consecuencia de
problemas
respiratorios,
cardiológicos,
neurológicos.

2.IRCRONICA Se instaura de manera más lenta y
habitualmente se ponen en marcha
mecanismos de compensación
fundamentalmente renales para corregir
las alteraciones que se producen en el
equilibrio ácido-base.
3.IRCRONICA
REAGUDIZADA
Es aquella que se produce
en pacientes que tienen
una IR crónica, en el curso
de la cual aparece un
evento que la
descompensa.

PERTURBACION FISIOPATOLOGICA
Edema
pulmonar ,
neumonía o
hemorragia
alveolar
Edema
pulmonar ,
neumonía o
hemorragia
alveolar

Cianosis
Disnea
Taquípnea
Uso músculos accesorios
Análisis Gases arteriales
PO2 < 60 mmHg
PCO2 N ó disminuido
G(A-a) aumentada
PO2 < 85 mmHg
PCO2 > 50 mmHg
G (A-a) Normal
pH < 7.3
IRA TIPO I (Oxigenatoria) IRA TIPO II (Ventilatoria)
OXIGENOTERAPIA
Hipoxemia refractaria
PaO2/FiO2<200.
FR > 40
Trastorno de conciencia y/o
Acidosis respiratoria.
Fatiga diafragmática
FR ≤ 8 por minuto
VENTILACIÓN MECÁNICA
•FLUXOGRAMA

MANIFESTACIONES CLINICAS
TAQUIPNEA
ORTOPNEA
CIANOSIS
TAQUICARDIA
INESTABILIDAD
HEMODINAMICA
Músculos accesorios
respiratorios

GASOMETRIA ARTERIAL
•En la muestra de sangre arterial se determinan la PaO2,
PaCO2 , pH, y SatO2,
•Normal: PaO2 entre 80 y 100 mmHg. Los valores inferiores
a 60mmHg se relacionan con insuficiencia respiratoria.
• La gasometría arterial logra detectar hipercapnia (PaCO2
superior a 45 mmHg).
• pH informa de la situación del equilibrio acidobásico.
GASOMETRIA ARTERIAL
•En la muestra de sangre arterial se determinan la PaO2,
PaCO2 , pH, y SatO2,
•Normal: PaO2 entre 80 y 100 mmHg. Los valores inferiores
a 60mmHg se relacionan con insuficiencia respiratoria.
• La gasometría arterial logra detectar hipercapnia (PaCO2
superior a 45 mmHg).
• pH informa de la situación del equilibrio acidobásico.
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS

DETERMINACIÓN EL TRASTORNO PRIMARIO
ÁCIDO-BASE Y LA RESPUESTA SECUNDARIA
•
La gama de pH que es compatible con la vida es 7,80 a 6,80
• el valor de referencia para:
• el pH es 7,40 ± 0,02
• Paco2, 38 ± 2 mm Hg,
• [HCO3-], 24 ± 2 mmol por litro.
Berend. Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances N Engl J Med 2014;371:1434-45.

DISTURBIODISTURBIO PRIMARIOPRIMARIO COMPENSATORIOCOMPENSATORIO
ACIDOSISACIDOSIS
METABOLICAMETABOLICA
HCO3HCO3 PaCO2PaCO2
ACIDOSISACIDOSIS
RESPIRATORIARESPIRATORIA
PaCO2PaCO2 HCO3HCO3
ACIDOSIS MIXTAACIDOSIS MIXTA
PaCO2PaCO2 HCO3HCO3
ALCALOSIS MIXTAALCALOSIS MIXTA
PaCO2PaCO2 HCO3HCO3
ALCALOSISALCALOSIS
METABOLICAMETABOLICA
HCO3HCO3 PaCO2PaCO2
ALCALOSISALCALOSIS
RESPIRATORIARESPIRATORIA
PaCO2PaCO2 HCO3HCO3
DISTURBIO PRIMARIO

PULSIOXIMETRIA : SAT O2 ‹ 90%
Plestimografia fotoelectrica (pulso).
Espectrofotometria ( det r/ Hg O2 y reducida)
PULSIOXIMETRIA : SAT O2 ‹ 90%
Plestimografia fotoelectrica (pulso).
Espectrofotometria ( det r/ Hg O2 y reducida)
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
•Atrapamiento aéreo (asma, EPOC agudizada)
•Infiltrados parenquimatosos difusos (edema agudo de pulmón)
•Opacidades pulmonares localizadas (atelectasia, neumonía)
•Trastornos extrapulmonares (neumotórax, deformidades de la caja torácica)
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
•Atrapamiento aéreo (asma, EPOC agudizada)
•Infiltrados parenquimatosos difusos (edema agudo de pulmón)
•Opacidades pulmonares localizadas (atelectasia, neumonía)
•Trastornos extrapulmonares (neumotórax, deformidades de la caja torácica)
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS

TIPO 1 :
OXIGENATORIA
TIPO 2: VENTILATORIA MIXTA
PaO2 menos de 60 mmHg Menos 85 mm Hg menos 60 mmHg
PaCO2 normal o disminuido mayor 50 mmHg en agudos
mayor 60mm Hg (EPOC *)
mayor 50 mm Hg
GRADIENTE
A-a
aumentada Normal aumentada
Ph menor 7.35
Tabla Nº 02 Clasificación de Tipos de Insuficiencia Respiratoria
(*) EPOC = Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

VENTILACION MECANICA
Ventilación
mecánica no
invasora
Ventilación mecánica
invasora
Los objetivos dependen de las alteraciones
fisiopatológicas, como son el grado de
hipoxemia, hipercapnia, fatiga
muscular,debilidad y agotamiento
subyacente combinado en grado variable,
que determinan las alteraciones
observadas en la insuficiencia respiratoria
Los objetivos dependen de las alteraciones
fisiopatológicas, como son el grado de
hipoxemia, hipercapnia, fatiga
muscular,debilidad y agotamiento
subyacente combinado en grado variable,
que determinan las alteraciones
observadas en la insuficiencia respiratoria
1. IR hipoxemica :
Desajuste en V/Q,
SatO2 ‹90% a pesar
de FiO2 ›
2. IR hipercapnica:
Descenso en V con
↑ espacio muerto .
PaCO2›mmHg
pH ‹7.3
1. IR hipoxemica :
Desajuste en V/Q,
SatO2 ‹90% a pesar
de FiO2 ›
2. IR hipercapnica:
Descenso en V con
↑ espacio muerto .
PaCO2›mmHg
pH ‹7.3

Volumen
Tidal
(mL/kg)
Frecuencia
respiratoria
Por minuto
Flujo de
oxigeno
Lts/ min
Relación
I:E
Uso de
PEEP
Síndrome
Distress
Respiratorio del
Adulto
6-10
p meseta
<35cmh2o
12-20 40-60 1:2
1:1
para
PaO2 > 60mm Hg
Injuria Pulmonar
Aguda
6-8 12-14 mantener
pco2 en nivel
basal
80-100 1:3 no inicialmente y en
PaO2 > 60 m Hg.
Asma 6-8 7-9 80-100 <1:2 monitorizar
auto peep
Enfermedad
Neuromuscular
12-15 12-15 >60 1:2 no suele
necesitar
Tabla Nº 04 Recomendaciones para ventilación mecánica según patología de base

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