espero que ayude a los futuros médicos como yo a aprender este hermoso tema...

1. Cáncer de pulmón
Med. UCV Edson Portilla Cerdan

2. Epidemiologia
• Principal causa de
muerte por cáncer
• El índice de
fallecimientos en
mujeres va en aumento.
• La edad entre los 55 y
los 65 años

3. • 86% fallecerán durante los
cinco años siguientes al
diagnóstico
• Un caso de cáncer
pulmonar por cada tres
millones de cigarrillos
fumados
• Raza afroamericana, EPOC.

4. Etiología
• Inhalación
desustancias
cancerígenas y
promotores
tumorales
inhalados al fumar
cigarrillos

6. El riesgo relativo
de padecer cáncer
de pulmón se
eleva unas 13
veces en los
fumadores activos
y 1.5 veces por la
exposición pasiva

7. • 15% de los
cánceres de
pulmón afectan
a personas que
nunca fumaron y
la mayoría de
ellas son
mujeres

8. • La radiación, la
exposición a
niveles altos de
emisiones de
radón o que han
recibido
quimioterapia

9. • 28% en los
varones y de 25%
en las mujeres de
18 años de edad o
más; 38% de los
universitarios
consumen
cigarrillos

10. Anatomía patológica
• Tumores que surgen en el epitelio
respiratorio (bronquios, bronquíolos y
alvéolos).

11. Según la clasificación de la OMS
• Carcinoma de células escamosas o
epidermoide
• El carcinoma microcítico (también denominado
de células de avena)
• El adenocarcinoma (incluido el broncoalveolar)
• El carcinoma de células grandes
• Cuatro tipos celulares principales que suponen
88% de las neoplasias pulmonares primarias

12. SCLC vs NSCLC
• Se clasifica el tumor como:
– Carcinoma pulmonar microcítico (small cell lung
carcinoma, SCLC)
– No microcíticas de esta neoplasia (non-small cell lung
cancer, NSCLC)
• (escamosas, adenocarcinoma, carcinoma macrocítico o
bronquioloalveolar y las variedades mixtas).
• Las decisiones trascendentes en cuanto al
tratamiento

13. • SCLC • NSCLC
– escaso citoplasma – posee citoplasma
– núcleos pequeños abundante
hipercromáticos – núcleos pleomórficos
– trama fina de cromatina – trama gruesa de
– nucléolos indiferenciados cromatina
– disposición laminar difusa – nucléolos muy visibles
– propiedades – histología glandular o
neuroendocrinas producen escamosa
hormonas péptidas
específicas
(ACTH, ANF, péptido
liberador de gastrina(GRP))

15. • mutaciones de: • mutaciones de:
– RB en 90% – RB en 20%,
–p16 en 10% – p16 en 50%
– KRAS en 30%
– EGFR en 10%
•p53 (>70% en el caso de SCLC y >50% en NSCLC)
pérdida del alelo 3p (>90% en ambos casos)
expresión de telomerasa (>90% en los dos cánceres)
metilación del promotor oncoadquirido en múltiples genes
(>80% en los dos cánceres incluido RASSF1A)

16. Patogenia
Mutaciones en las regiones codificadoras de la
familia RAS de oncogenes:

17. SCLC : NSCLC :
•cambios en todos los
•mutaciones ocasionales en
miembros de la familia myc)
BRAF y PIK3CA
• sobrexpresión de bcl-2
•otras proteínas anti- • activación de la vía
apoptóticas PIK3CA/AKT/mTor
•sobrexpresión de otros (Amplificación redisposición)
miembros de la familia EGFR •pérdida del control
como Her-2/neu y ErBB3 transcriptivo (o los tres
•mayor expresión del gen de elementos) de los oncogenes
telomerasa en más de 90% de la familia myc (c-, N- y L-
myc; y cambios en c-myc

19. Humo de tabaco
células de
cáncer
nicotina
pulmonar de
se forman
todos los
derivados de
tipos
la nicotina
histológicos
expresan
receptores
nicotínicos de
la acetilcolina
bloquean la
apoptosis. activa las vías
de señalización

21. Adenocarcinoma
Forma más común de cáncer pulmonar
que aparece en no fumadores durante
toda su vida, en mujeres y en personas
menores de 45 años.

22. Características de malignidad
• Borde umbilicado o
espiculado.
• Reacción desmoplásica
• Calcificación tenue o
excéntrica y en especial
la modificación con Rx
anteriores.
• Aumento como masa
central y
multicentralidad.

23. • Crecimiento lento
• Metástasis ganglio hiliares y mediastínicos
(vía hematógena)

24. • Gen KRAS y se
advierten mutaciones
en el dominio de
tirosincinasa de EGFR
Formación de
estructuras glandulares
productoras de moco

25. Afecta SNC

26. SUBTIPO: CARCINOMA
BRONCOALVEOLAR
• prolifera a lo largo de los
alvéolos
• radiografía su aspecto es de
una sola tumoración
• forma de lesión multinodular
difusa o aparecer en la forma
de un infiltrado "algodonoso"
• CT en forma de una
opacidad "en vidrio
esmerilado“
• La relación entre
varones y mujeres es de

27. • Adenocarcinomas y los
cánceres macrocíticos
tienden a surgir en la
forma de nódulos o
tumoraciones periféricas,
a menudo con afección
de la pleura

28. NOTA
• El cáncer escamoso y • . El cáncer escamoso y
microcítico macrocítico generan
generalmente surge en cavidades en 10 a 20%
forma de tumoraciones de los casos.
centrales con
proliferación
endobronquial

29. Carcinoma escamoso
• 30% del total
• Mas común en
varones
• Crecimiento a
bronquios
principales
• Crecimiento lento

31. • Bronquios centrales
• Provoca obstrucción
bronquial con atelectasia o
neumonía postobstructiva
sin perdida de volumen
• mucha cavitación con
paredes gruesas e
irregulares.
• 40% lesión periférica, con
bordes espiculados o
lobulados.
• Causa frecuente de
pancoast-Tobías

32. Carcinoma de células pequeñas o
microcítico
• 20% del total
• Deriva de células
neuroendocrinas o
células de Kulchitsky
• Localización central
• Adenopatías
mediastínicas

34. Adenocarcinoma. Y
Periférico , nódulo o
bronquioloalveolar
seudoneumonia
35-40 %
.. Células pequeñas. 25-30
Central , rápido crecimiento,
%
Periférico , nódulo grande . Células grandes 10-15 %
Central, atelectasia, puede
Epidermoide 30-35 %
cavitar

35. Clínica
• signos y síntomas:
– producidos por el crecimiento local del
tumor,
– la invasión o la obstrucción de estructuras
adyacentes,
– diseminación linfática,
– diseminación hematógena
– síndrome paraneoplásico

36. • El crecimiento central o
endobronquial del
tumor primario puede
producir
– tos
– hemoptisis,
– sibilancias
– Estridor
– disnea
– Neumonitis
posobstructiva (fiebre y
tos productiva

38. • diseminación regional en el
tórax (por crecimiento contiguo
o por metástasis en los ganglios
linfáticos regionales):
– obstrucción traqueal
– compresión del esófago con
disfagia
– parálisis del nervio laríngeo
recurrente con ronquera
– parálisis del nervio frénico con
elevación del hemidiafragma
– Disnea
– El derrame pleural maligno a
menudo causa disnea

39. • Parálisis de los
nervios simpáticos
con síndrome de
Horner (enoftalmía,
ptosis, miosis y
anhidrosis
homolateral)

40. miosis

41. • El síndrome de Pancoast (o tumor del surco superior
epidermoide) crece en el vértice pulmonar afectando al octavo
nervio cervical y al primero y segundo torácicos, con dolor en
el hombro que, de forma característica, tiene una irradiación
por el territorio cubital del brazo, a menudo con destrucción
radiológica de la primera y segunda costillas.

42. • síndrome de la vena
cava superior(por la
obstrucción vascular)
– extensión pericárdica y
cardiaca con
taponamiento, arritmia o
insuficiencia cardiaca
– la obstrucción linfática
con el consiguiente
derrame pleural
– diseminación linfangítica
por los pulmones con
hipoxemia y disnea.
Signo de Pemberton

43. metástasis
• más de 50% de los pacientes
con carcinoma escamoso
• en 80% de los pacientes con
adenocarcinoma y carcinoma
de células grandes
• en más de 95% de los
pacientes con carcinoma
microcítico.
Son problemas clínicos
frecuentes metástasis
cerebrales con cefalea, náusea
y deficiencia neurológica

44. • Los síndromes
esqueléticos y del tejido
conectivo:
son las acropaquias en
30% de los casos
(generalmente en los
carcinomas no
macrocíticos)
la osteoartropatía
pulmonar hipertrófica
en 1 a 10% de los casos
(normalmente
adenocarcinomas) con periostitis y acropaquias que
provocan dolor, sensibilidad con la
palpación y tumefacción en los
huesos afectados, con
gammagrafía ósea positiva.

45. DIAGNÓSTICO

47. Dx.
• Radiografía de tórax

50. • Tomografía
computarizada

55. • Tomografía con emisión
de positrones

58. • Fobrobroncoscopia

61. • Biopsia

67. Clasificación
TNM
• Se usa en cáncer de
pulmón no microcítico
para preparar pacientes
para tratamientos
curativos con cirugía o
radioterapia

79. • Buscalo y
la
clasificacio
n

80. TRATAMIENTO

81. Neumonéctomia

82. • Cáncer pulmonar no de células pequeñas:
• En los estadios IA, IB, IIA y IIB la cirugía es el
tratamiento de elección.
• En IIIA, en los que el paciente puede tolerar
los procedimientos, la cirugía es la elección.

83. • Si una reseccion es completa, la sobreviva
para un N1 a los 5 años es del 50 %, mientras
que es alrededor del 20 % para una
enfermedad N2

84. • La cirugía para una N2 es
el área mas controversial
en el manejo quirúrgico.
• Pacientes con
enfermedad N3 no se
consideran candidatos a
cirugia

85. • Tumor de células pequeñas
– Quimioterapia y Radiación
• Tumor de células no pequeñas
– Cirugía
– Laser
– Terapia foto dinámica
– Quimioterapia post operatoria

86. • Cirugía con laser
– El Diodo Láser, alternativa a las
cirugías de cáncer pulmonar.
– utilizando la coagulación puntual
sin lastimar los otros tejidos
sanos.
– menos invasivo y es muy útil
– intervenciones en tejidos frágiles,

88. Radiación
• La radiación utiliza rayos de energía de
alta velocidad para destruir o reducir las
células cancerígenas.
• Estos rayos pueden provenir desde fuera
del organismo o de materiales colocados
directamente en el tumor.
• utilizar como tratamiento principal para
reducir el tamaño de un tumor antes de
realizar la cirugía o para destruir células
cancerígenas restantes después de la
cirugía.

90. • En el esquema Chartwel
hiperfraccionado-acelerado
(450 cGy/día en 3 fracciones
de 150 cGy separadas al
menos por 6 horas) se
alcanza una dosis total de
6.000 cGy.
• Radioterapia definitiva en
estadíos iniciales

91. • En el Estadío IIIb por T1-3 N3 M0 y T4 N0-3
M0, se encuentran en proceso nuevas
estrategias
• que incluyen la combinación de quimioterapia
y radioterapia.

92. • Radioterapia preoperatoria
• Este tipo de tratamiento actualmente se emplea casi
exclusivamente en los tumores apicales tipo Pancoast
Tobias.
• Se suministran inicialmente radiaciones en dosis de
4.000 cGy durante 4 semanas (fraccionamiento
standard).
• Al cabo de un mes de finalizadas, se realiza la
exploración quirúrgica.
• Cuando el paciente ha superado la etapa post-
operatoria mediata próxima, se completa la dosis hasta
• 6.000 cGy.

93. • Radioterapia post-operatoria
• Se indica en casos de:
• a) Resección incompleta por residuo microscópico.
• b) Estadíos IIIA post-operatorios por N2 demostrados mediante el
estudio diferido de los
• ganglios mediastinales extirpados.
• c) Resecciones ampliadas por T3 y T4.
• Debe ponerse énfasis en el hecho de que la resección incompleta a que se
hace referencia no
• ha sido deliberada, porque no se acepta la cirugía intencional dejando
residuo macroscópico. Se trata
• de lobectomías o neumonectomías con márgenes considerados en el
límite de la confiabilidad o
• casos en los cuales la histología diferida puso en evidencia neoplasia en el
borde de sección
• bronquial que no fuera reconocido en la biopsia por congelación.
• La dosis de radioterapia en mediastino es de 5.000 cGy mientras que la
dosis que se suministra
• en un lecho parietal es de 6.000 a 6.500 cGy

94. • Quimioterapia
• La quimioterapia es una de las herramientas más poderosas para
• destruir el cáncer. Estos medicamentos normalmente se
• administran al paciente a través de una vía intravenosa y destruyen
• células cancerígenas. Pero la quimioterapia tambien daña a células
• normales de crecimiento acelerado, por lo que los efectos
• secundarios, tales como náuseas y vómitos, y pérdida del cabello,
• son comunes.
• Normalmente, el plan de tratamiento para este cáncer está
• compuesto de una combinación de medicamentos. Los
• medicamentos utilizados con más frecuencia son: cisplatino
• (Platinol y genérico) o carboplatino (Paraplatin y genérico) más
• docetaxel (Taxotere), gemcitabine (Gemzar), paclitaxel (Taxol y
• otros) o vinorelbine (Navelbine y otros).
• Para las personas con cáncer pulmonar en estadio III, los médicos pueden recomendar
quimioterapia
• seguida de radiación, y en el caso de cáncer pulmonar en estadio IV, la quimioterapia suele ser el
• tratamiento principal.

95. Tratamientos dirigidos
• Los tratamientos dirigidos son medicamentos
que destruyen únicamente células
cancerígenas.

96. – erlotinib (Tarceva), atacan directamente las
sustancias que promueven el crecimiento y la
multiplicación de células cancerígenas.
– vacizumab (Avastin), evitan que los tumores
desarrollen los vasos sanguíneos que requieren
para su crecimiento

97. • pemetrexed más
cisplatino es más eficaz
en el tratamiento de el
cáncer células no
escamosas, (sobre todo
en lo adenocarcinomas)
de cisplatino y
gemcitabina.

98. Gefitinib
• inhibidores de la tirosina quinasa EGFR
• el cáncer no microcítico de pulmón de células
con mutaciones sensibles del receptor del
factor de crecimiento epidérmico (EGFR)
• poco se sabe acerca de cómo su eficacia y
perfil de seguridad comparable al de la
quimioterapia estándar

100. EML4
• equinodermos proteína asociada a microtúbulos,
como 4 -ALK (cinasa de linfoma anaplásico) fusión
de tipo tirosina quinasa es una oncoproteína en 4
a 5% de los cánceres de pulmón no de células
pequeñas, y los ensayos clínicos de inhibidores
específicos de ALK para el tratamiento de estos
tumores están actualmente en curso. En este
sentido, el informe del hallazgo de dos
mutaciones secundarias en el dominio quinasa de
EML4-ALK en las células tumorales aisladas de un
paciente durante la fase de recaída de
tratamiento con un inhibidor de ALK

101. • inhibidor de la cinasa: crizotinib, un inhibidor
de la ATP a la competencia del linfoma
anaplásico kinasa (ALK) del receptor de la
tirosina quinasa.
• pacientes con cancer de pulmon de celulas no
microciticas

102. • El siguiente es el esquema actualmente empleado para
esos casos en nuestra institución:
– 1. Quimioterapia de inducción: 3 ciclos a dosis completas
asociando cisplatino y vinorelbina.
– 2. Radioterapia torácica de acuerdo al esquema CHART
(acelerada, hiperfraccionada).
– Dosis total: 60 Gy. Dosis por fracción: 1,5 G Número de
fracciones/día: 3 (con un intervalo en cada aplicación de 6
hs). Dosis diaria: 4,5 Gy. Tratamiento de lunes a viernes.
Catorce días de tratamiento, dieciocho en total.
Concomitantemente se administra cisplatino diario
6mg/m2 entre la segunda y la tercera sesión diaria.
– 3. En aquellos pacientes con un P.S. mayor a 2 y/o pérdida
de peso mayor a un 20% durante los últimos seis meses se
propone un esquema de radioterapia paliativo en donde
se aplican 2000 cGy en cinco días.