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CIRUGIA PRIMARIA
SINUSAL
DR. SARIAAD EDUARDO ORTIZ ARENAS R4 ORL Y CCC
HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LOPEZ MATEOS
OBJETIVOS:
Conocer la anatomía quirúrgica endoscópica.
Conocer las principales indicaciones para CENSPN.
Conocer las estructuras anatómicas importantes para el abordaje endoscópico de
senos paranasales.
Cuidados del paciente durante el transoperatorio mediato e inmediato.
HISTORIA DE LA CIRUGIA ENDOSCOPICA
• Primer abordaje a través de la pared anterior del seno
maxilar. Mollinetti.1675
• Caldwell-Luc como procedimiento principal para
rinosinusitis crónica.1890
• Examinación nasal con un cistoscopio modificado
hecha por Hirschemann.1901
• Inicia la era moderna de la cirugía endoscópica 
barras de Hopkings.1950s
• Descripción de anatomía endoscópica nasal 
Messerklinger  COMPLEJO OSTEOMEATAL1978
ANATOMÍA
CONCEPTO
FUNCIONAL.
Vía de drenaje y
ventilación del seno
maxilar, frontal y
etmoidal.
La inflamación del
COM 
obstrucción
anatómico y
funcional.
OBJETIVOS:
Eliminar la
obstrucción y
restaurar la función
nasosinusal.
COMPLEJO
OSTEOMEATAL
COM. Unidad anatomo-funcional en la
Cirugia Endoscopica Nasosinusal
ANATOMÍA: COMPLEJO
OSTEOMEATAL
Comprende estructuras entre la
pared orbitaria medial y el
cornete medio.
Proceso
uncinado
Infundíbulo
etmoidal
Hiato
semilunaris
Bula
etmoidal
Ostium del
seno maxilar
Cornete
medio
ESTRUCTURAS
OSEAS
ESTRUCTURAS
AEREAS
COMPLEJO OSTEOMEATAL
ANATOMÍA: COMPLEJO
OSTEOMEATAL
El proceso uncinado es la primera estructura en el meato medio al
medializar el cornete medio.
Es un hueso en forma de hoz  Anterosuperior a Posteroinferior.
El infundíbulo etmoidal  espacio tridimensional en forma de
embudo entre el proceso uncinado medialmente y lateralmente por la
lámina papirácea  DRENAN LOS SENOS ANTERIORES.
ANATOMÍA: COMPLEJO
OSTEOMEATAL
El seno maxilar se abre hacia el infundíbulo etmoidal a un ÁNGULO DE 45°
EL HIATO SEMILUNARIS  apertura que descansa entre el borde libre del
proceso uncinado y la bulla etmoidal.
Es una hendidura que conecta el meato medio con el infundíbulo.
CIRUGIA ENDOSCOPICA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES
ANATOMÍA: COMPLEJO
OSTEOMEATAL
SENO FRONTAL
INFUNDIBULO
SENO FRONTAL MEATO
MEDIO
EL PROCESO UNCINADO Debe ser removido para acceder a las
celdillas etmoidales anteriores, seno maxilar y receso del frontal
INSERCIONES
LAMINA PAPIRACEA
LAMINA CRIBOSA
CORNETE MEDIO
ANATOMÍA: CORNETE MEDIO
• Parte vertical  fija al agger nassi anteriormente y
superiormente a la lámina cribiforme.
• Parte oblicua  fija a la pared orbitaria medial
• Parte horizontal  el sostén posterior, fija a la pared
lateral nasal en la lámina papirácea, maxila y al proceso
perpendicular del palatino.
LAMELA
BASAL
• La LAMELA BASAL es el sitio de inserción del cornete medio a la base del craneo y la pared
lateral nasa
La PORCION OBLICUA es la única que puede ser sacrificada durante la cirugia endoscopica
ANATOMÍA: CORNETE MEDIO
ANATOMIA: COMPLEJO ETMOIDAL
Es
dividido
por LA
LAMELA
BASAL
en anterior
y
posterior.
CEA  cualquier celda que drena
al meato medio.
CEP  celdas que drenan en el
meato superior.
ANATOMÍA: COMPLEJO ETMOIDAL
ANATOMIA: COMPLEJO ETMOIDAL
En algunas ocasiones las celdillas etmoidales neumatizan a los senos adyacentes
teniendo impacto en su drenaje.
CELDILLA DE HALLER. Celdilla etmoidal con extension maxilar(infraorbitaria).
CELDILLAS DEL RECESO FRONTAL. Frontal, suprabular, frontobular y supra orbitarias
CELDILLAS DE ONODI. Nuematizacion posterior de celdilla etmoidal que se introduce al
seno esfenoidal
ANATOMIA: BULLA ETMOIDAL
Celdilla etmoidal anterior MAS GRANDE Y PROMINENTE del
complejo etmoidal.
• Se encuentra posterior al PROCESO UNCIADO.
• Fijación hacia la base de cráneo por la lamela bullar.
• La pared lateral es la pared medial de la órbita
• Drena al receso suprabular o retrobular(seno lateral)
ANATOMÍA: BULLA ETMOIDAL
ANATOMIA: AGGER NASSI
Montículo óseo situado en la fijación del cornete medio a la pared
lateral nasal.
Agger Nassi Neumatizado forma la celdilla agger nassi 
Es la celdilla mas anterior y constante del complejo
etmoidal(98.5%)
AGGER NASSI
Es la llave en la cirugía del
seno frontal.
Puede neumatizar
superiormente dentro del
seno frontal.
Resección parcial de la bulla
etmoidal puede cicatrizar 
obstrucción iatrogénica del
seno frontal.
CIRUGIA ENDOSCOPICA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES
COMPLEJO ETMOIDAL
POSTERIOR
Las celdillas etmoidales posteriores 
meato superior o supremo.
Puede neumatizar superior o lateral hacia
el seno esfenoidal  CELDILLAS DE
ONODI.
Puede contener tanto a la carótida
interna como al nervio óptico.
1-5 celdas.
CIRUGIA ENDOSCOPICA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES
ANATOMÍA: SENO MAXILAR
El ostium del seno maxilar, drena en la parte inferior del infundíbulo,
a UN ÁNGULO DE 45°.
OM: Debajo del piso orbitario en la pared medial del seno.
OM: Justo a la mitad entre la pared anterior y posterior del seno.
• 10% tercio superior del infundíbulo.
• 25% en el tercio medio del infundíbulo.
• 65% en el tercio inferior del infundíbulo.
ANATOMIA: SENO MAXILAR
El ostium natural es de FORMA ELÍPTICA.
Ostium accesorio es REDONDO.
FONTANELAS. Áreas donde la pared lateral nasal está desprovista de
hueso
• Fontanela anterior: Anterior al proceso uncinado.
• Fontanela posterior: Posterior al proceso uncinado.
Anatomía: seno maxilar
ANATOMÍA: SENO ESFENOIDAL
• Seno paranasal mas posterior
• Ostium  abre hacia el RECESO ESFENOETMOIDAL  el cual se encuentra
medial y posterior al cornete superior, anterior a la pared del esfenoides y medial al
septum
• Ostium  distancia de 7.1 cm de la espina nasal, en un ángulo de 30° sobre el
piso.
• Rodeado por la carótida interna, el nervio óptico y la base de cráneo.
• Septos del esfenoides
ANATOMÍA: SENO FRONTAL
Se origina de celdilla etmoidal anterior
DRENA AL RECESO FRONTAL 
MEATO MEDIO O AL INFUNDIBULO
Receso frontal
Medial  parte mas anterior del cornete
medio.
Lateral  lámina papirácea.
Anterior  pared posterior del agger nassi.
Reloj de arena  parte más estrecha en el
ostium del frontal.
ANATOMÍA: SENO FRONTAL
CELDILLAS FRONTOETMOIDALES
Se encuentran superiores al Agger Nassi y neumatizan la pared
anterior del seno frontal y receso.
CELDILLAS DE KUHN
I. Una celda superior al agger nassi.
II. Una capa de dos o más celdas por encima del
agger nassi.
III. Una sola celda que se extiende del agger
nassi al seno frontal, o menor del 50%
IV. Una celda aislada en el seno frontal.
CIRUGIA ENDOSCOPICA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES
Placa cribiforme
Fóvea etmoidal
Lamela lateral
BASE DE CRÁNEO ANTERIOR
BASE DE CRÁNEO ANTERIOR
Índice de Keros
I. 1-3 mm (12%)
II. 4-7 mm (70%)
III. 8-16 mm (13%)
IV. Asimétrico
CIRUGIA ENDOSCOPICA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES
VARIANTES ANATOMICAS
Concha bullosa
Cornete paradójico
Celdillas de Haller
Celdillas de Onodi
INDICACIONES DE CIRUGÍA DE SENOS
PARANASALES
ABSOLUTAS RELATIVAS
Tumores en fosa nasal RNS crónica con falla al Tx Médico
Rinosinusitis complicada Cefalea y Dolor facial
Cirugía fallida de SPN RNS aguda recurrente (4 o +)
Mucocele Epistaxis (anterior o posterior)
Micetoma fúngico Poliposis nasosinusal
Encefalocele
Rinorraquia
PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA SINUSAL
Reestablecer la
FUNCIÓN
PARANASAL
Reestablecer el
patrón fisiológico
de la ventilación y
la depuración
mucociliar.
Complemento de
la terapia médica.
ELIMINAR la
mucosa enferma y
hueso.
PRESERVAR
tejido normal
AMPLIAR ostium
naturales
COMPLEJO
OSTEOMEATAL
permeable
Septos óseos
eliminados.
SPN sanos, no
remover
EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA: HISTORIA
Dolor facial,
obstrucción
nasal, rinorrea,
hiposmia.
TERAPIA
MÉDICA
PREVIA.
Terapia
médica actual.
Comorbilidade
s (alergias,
asma, pólipos,
alergias,
rinitis)
Exposición a
los irritante del
medio
ambiente y
fumadores.
FACTORES RELACIONADOS CON POBRE RESPUESTA A CIRUGIA:
Tabaco, asma, alergia ASA, alergias, inmunodeficiencia, depresión
EXAMEN FÍSICO
Rinoscopia anterior
Endoscopia nasal
EVALUACIÓN
RADIOGRÁFICA
TC ANATOMÍA PARANASAL, patología crónica.
Cortes axiales, coronales.
Ventana ósea y tejidos blandos.
Cortes de 2-5 mm
Opacidades incidentales  27%
Dehiscencia e hueso o erosión  RM
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:
6 VARIACIONES PELIGROSAS
VARIANTES PELIGROSAS  INVASION A LA ORBITA O INTRACRANEAL.
Lamina papirácea medial al ostium del seno maxilar
Hipoplasia del seno maxilar
Anormalidades en fóvea etmoidal (fóvea baja o en pendiente): Keros >7 mm
Dehiscencia de la lámina papirácea
Variaciones de pared esfenoidal  septos unidos a la carótida, dehiscencia del
nervio óptico
Celdillas esfenoetmoidales (Onodi)
HIPERNEUMATIZACION DEL SENO FRONTAL Fóvea etmoidal
profunda.
TERAPIA MÉDICA PREOPERATORIA
Antibioticos y esteroides deben ser usados 7 – 10 días antes de la cirugía
Disminuir la inflamación
Disminuye el tiempo quirúrgico
Reduce el sangrado
Previene complicaciones respiratorias
PREDNISONA (30-40MG/DIA) por 4 a 7 dias
RINOSINUSITIS CRÓNICA CON POLIPOS
Sistemas de
navegación
guiada por
imágenes
SISTEMAS DE NAVEGACIÓN POR
IMÁGENES
Aprobado Cirugía de revisión del seno.
Anatomia distorsionada del seno.
Poliposis nasosinusal extensa.
Enfermedades que afectan al frontal, etmoidal posterior y esfenoidal.
Enfermedad colindante con la base del cráneo, orbita, nervio óptico o ACI.
Rinorrea de LCR o ante un defecto de la base del cráneo.
Tumores nasosinusales benignos y malignos.
ELECCIÓN DE ANESTESIA
Anestesia local
• Descongestionante tópico.
• Lidocaína al 1% con epinefrina 
1:100 000  se infiltra
• Septum
• Cornete inferior
• Cornete medio
• Dorso nasal
• Bloqueo del palatino mayor e
infraorbitario.
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA
Sonda Foley #8
en nasofaringe
con globo de 10-
15cc evita
aspiración y
broncoespasmo.
Local +
sedación es de
elección a
menos que lo
requiera el
paciente:
ansiedad,
pediátrico, falta
de cooperación
o cirugía
prolongada
(>2hrs).
Ojos lubricados.
Dosis
preoperatoria de
antibiótico.
Posición
Tendelemburg
invertido.
TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS: MESSERKLINGER
Remover proceso
uncinado  expone
infundíbulo.
Remover bulla
etmoidal.
Exposición del
ostium del seno
frontal.
Identificación del
techo etmoidal.
Base de cráneo  celdillas etmoidales anteriores
PosterioresSeno esfenoidal
ABORDAJE ANTEROPOSTERIOR
TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS: WIGAND
Posterior a
anterior.
Resección parcial
del Cornete
Medio.
Apertura de las
celdas etmoidales
posteriores.
Eliminación de la
pared anterior del
esfenoides.
Se identifica la
base de cráneo 
seno esfenoidal 
disección hacia
adelante a través
del etmoides
posterior 
anterior.
Ventaja 
EXPOSICIÓN
PRECOZ DE LA
BASE DE
CRÁNEO.
CIRUGIA ENDOSCOPICA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES
CIRUGIA ENDOSCOPICA SINUSAL
Endoscopia nasal
Evaluación de las condiciones de la mucosa, limites anatómicos, presencia de pus
o pólipos.
Infilración adicional de 1ml de lidocaína con epinefrina 1:100,000 en la pared lateral
nasal a nivel de axila de cornete medio
MEDIALIZACION DEL CORNETE MEDIO +
UNCINECTOMIA
Se realiza con ayuda del Freer para crear mejor visión del meato medio.
Manipulación agresiva del cornete medio  Desestebilización  Fractura de base de
cráneo
UNCINECTOMIA.
Al iniciar se desliza palpador posteriormente para medializar a través del infundíbulo
Se incide procedo uncinado con pinza back biter por hiato semilunar hasta conducto lagrimal.
UNCINECTOMIA EXPONE EL
INFUNDIBULO
CIRUGIA ENDOSCOPICA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES
ANTROSTOMÍA MAXILAR
Identificación del Ostium natural Vs Ostium Accesorio
Si hay edema el ostium maxilar, no puede ser fácilmente identificado.
Remover el proceso uncinado  expone el infundíbulo.
Deslizamiento del palpador bajo el infundíbulo  identificar ostium natural
Ampliar ostium  antrostomía completa.
Examinar seno con lente 30°.
Cultivos detritus y secreciones.
ANTROSTOMÍA MAXILAR
ETMOIDECTOMÍA ANTERIOR
La bulla etmoidal se identifica como bulto dentro de meato medio.
Abrir bulla etmoidal a lo largo de su cara inferior y medial (microdebridador o pinzas
punch).
Retirar pared anterior y medial  EXPONER PARED POSTERIOR.
Preservar mucosa lateralmente. (Pared medial  lámina papirácea).
Apertura del AGGER NASSI Y CELDAS SUPRABULARES.
ETMOIDECTOMIA ANTERIOR
Nunca disecar lamela vertical del cornete medio.
ETMOIDECTOMIA ANTERIOR
ETMOIDECTOMIA POSTERIOR
Disección postero-inferior.
Se abren celdas etmoidales posteriores en el meato superior.
Se remueve la porción inferior de la porción vertical de la lamela basal.
Remover mitad inferior del CS  visualiza receso esfenoetmoidal y pared anterior
del seno esfenoidal.
LIMITES LAMINA PAPIRACEA Y CORNETE
SUPERIOR
ETMOIDECTOMIA POSTERIOR
SINUSOTOMÍA ESFENOIDAL
Pared anterior seno esfenoidal  convexa al cirujano.
El ostium puede ser alcanzado transetmoidalmente, lateral al cornete medio
Retirar el tercio inferior del cornete superior receso Esfenoetmoidal y ostium
Evitar resección amplia para preservar la olfacción
Ampliar el Ostium del seno esfenoidal
No resecar septos interesfenoidales deliberadamente
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL
ETMOIDECTOMIA COMPLETA Y
DISECCION DE BASE DE CRANEO
Puntos de referencia:
Base de cráneo
Órbita
Eliminar septos restantes y celdillas etmoidales posteriores.
Disección tangencial.
Vigilar integridad y mucosa de Lamina Papiracea.
Disección posteroinferior.
ETMOIDECTOMIA
ANTERIOR AGER NASSI
Y RECESO DEL FRONTAL
TRATAMIENTO DEL CORNETE
MEDIOEs imperativo preservar la PORCION VERTICAL Y HORIZONTAL
PREVENIR DESESTABILIZACION Y LATERALIZACION
La resección esta indicada cuando la patologia ha causado DESESTABILIZACION
Resección de anterior a posteror
CONCLUSIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Pequeños fragmentos óseos se retiran
Hemostasia
Área de esfenopalatina, septal posterior, etmoidal anterior y posterior examinan.
Cauterización moderada para reducir las cicatrices.
Empaquetamiento del meato medio  CM medializado  3-5 días.
Retirar sonda de nasofaringe.
SITUACIONES ESPECIALES
DESVIACIÓN SEPTAL
Pueden causas desplazamiento lateral del CORNETE MEDIO.
Obstruccion del COM.
Si el paciente presenta sintomas Septoplastia debe ser realizada.
Si dificulta la realización de la CENSPN
SITUACIONES ESPECIALES: PÓLIPOS
Fáciles de abordar, mínimo suministro de
sangre.
Microdebridador  ayuda a reducir la pérdida
sanguínea y mejorar la visualización.
Poliposis extensa  limpiar pólipos anterior e
inferiormente hasta el CM y otros puntos.
Avanzar hasta identificar órbita y base de
cráneo.
CUIDADO POSTOPERATORIO
Cabeza elevada
(semifowler)
Lavados
nasales pueden
ser indicados al
siguiente dia
ESTEROIDES.
Reactividad
briaquial, RSC
fúngica,
Poliposis
Examen del
estado mental y
agudeza visual
rápida.
Pacientes sanos
pueden ser
dados de alta.
Analgesia
intrahospitalaria.
COMPLICACIONES
Complicaciones 6.9%.
Mayores: 0.85% 
hemorragia  daño
intracraneal.
Menores  sinequias (mas
común).
GRACIAS!

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CIRUGIA ENDOSCOPICA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES

  • 1. CIRUGIA PRIMARIA SINUSAL DR. SARIAAD EDUARDO ORTIZ ARENAS R4 ORL Y CCC HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LOPEZ MATEOS
  • 2. OBJETIVOS: Conocer la anatomía quirúrgica endoscópica. Conocer las principales indicaciones para CENSPN. Conocer las estructuras anatómicas importantes para el abordaje endoscópico de senos paranasales. Cuidados del paciente durante el transoperatorio mediato e inmediato.
  • 3. HISTORIA DE LA CIRUGIA ENDOSCOPICA • Primer abordaje a través de la pared anterior del seno maxilar. Mollinetti.1675 • Caldwell-Luc como procedimiento principal para rinosinusitis crónica.1890 • Examinación nasal con un cistoscopio modificado hecha por Hirschemann.1901 • Inicia la era moderna de la cirugía endoscópica  barras de Hopkings.1950s • Descripción de anatomía endoscópica nasal  Messerklinger  COMPLEJO OSTEOMEATAL1978
  • 4. ANATOMÍA CONCEPTO FUNCIONAL. Vía de drenaje y ventilación del seno maxilar, frontal y etmoidal. La inflamación del COM  obstrucción anatómico y funcional. OBJETIVOS: Eliminar la obstrucción y restaurar la función nasosinusal. COMPLEJO OSTEOMEATAL COM. Unidad anatomo-funcional en la Cirugia Endoscopica Nasosinusal
  • 5. ANATOMÍA: COMPLEJO OSTEOMEATAL Comprende estructuras entre la pared orbitaria medial y el cornete medio. Proceso uncinado Infundíbulo etmoidal Hiato semilunaris Bula etmoidal Ostium del seno maxilar Cornete medio ESTRUCTURAS OSEAS ESTRUCTURAS AEREAS
  • 7. ANATOMÍA: COMPLEJO OSTEOMEATAL El proceso uncinado es la primera estructura en el meato medio al medializar el cornete medio. Es un hueso en forma de hoz  Anterosuperior a Posteroinferior. El infundíbulo etmoidal  espacio tridimensional en forma de embudo entre el proceso uncinado medialmente y lateralmente por la lámina papirácea  DRENAN LOS SENOS ANTERIORES.
  • 8. ANATOMÍA: COMPLEJO OSTEOMEATAL El seno maxilar se abre hacia el infundíbulo etmoidal a un ÁNGULO DE 45° EL HIATO SEMILUNARIS  apertura que descansa entre el borde libre del proceso uncinado y la bulla etmoidal. Es una hendidura que conecta el meato medio con el infundíbulo.
  • 10. ANATOMÍA: COMPLEJO OSTEOMEATAL SENO FRONTAL INFUNDIBULO SENO FRONTAL MEATO MEDIO EL PROCESO UNCINADO Debe ser removido para acceder a las celdillas etmoidales anteriores, seno maxilar y receso del frontal INSERCIONES LAMINA PAPIRACEA LAMINA CRIBOSA CORNETE MEDIO
  • 11. ANATOMÍA: CORNETE MEDIO • Parte vertical  fija al agger nassi anteriormente y superiormente a la lámina cribiforme. • Parte oblicua  fija a la pared orbitaria medial • Parte horizontal  el sostén posterior, fija a la pared lateral nasal en la lámina papirácea, maxila y al proceso perpendicular del palatino. LAMELA BASAL • La LAMELA BASAL es el sitio de inserción del cornete medio a la base del craneo y la pared lateral nasa La PORCION OBLICUA es la única que puede ser sacrificada durante la cirugia endoscopica
  • 13. ANATOMIA: COMPLEJO ETMOIDAL Es dividido por LA LAMELA BASAL en anterior y posterior. CEA  cualquier celda que drena al meato medio. CEP  celdas que drenan en el meato superior.
  • 15. ANATOMIA: COMPLEJO ETMOIDAL En algunas ocasiones las celdillas etmoidales neumatizan a los senos adyacentes teniendo impacto en su drenaje. CELDILLA DE HALLER. Celdilla etmoidal con extension maxilar(infraorbitaria). CELDILLAS DEL RECESO FRONTAL. Frontal, suprabular, frontobular y supra orbitarias CELDILLAS DE ONODI. Nuematizacion posterior de celdilla etmoidal que se introduce al seno esfenoidal
  • 16. ANATOMIA: BULLA ETMOIDAL Celdilla etmoidal anterior MAS GRANDE Y PROMINENTE del complejo etmoidal. • Se encuentra posterior al PROCESO UNCIADO. • Fijación hacia la base de cráneo por la lamela bullar. • La pared lateral es la pared medial de la órbita • Drena al receso suprabular o retrobular(seno lateral)
  • 18. ANATOMIA: AGGER NASSI Montículo óseo situado en la fijación del cornete medio a la pared lateral nasal. Agger Nassi Neumatizado forma la celdilla agger nassi  Es la celdilla mas anterior y constante del complejo etmoidal(98.5%)
  • 19. AGGER NASSI Es la llave en la cirugía del seno frontal. Puede neumatizar superiormente dentro del seno frontal. Resección parcial de la bulla etmoidal puede cicatrizar  obstrucción iatrogénica del seno frontal.
  • 21. COMPLEJO ETMOIDAL POSTERIOR Las celdillas etmoidales posteriores  meato superior o supremo. Puede neumatizar superior o lateral hacia el seno esfenoidal  CELDILLAS DE ONODI. Puede contener tanto a la carótida interna como al nervio óptico. 1-5 celdas.
  • 23. ANATOMÍA: SENO MAXILAR El ostium del seno maxilar, drena en la parte inferior del infundíbulo, a UN ÁNGULO DE 45°. OM: Debajo del piso orbitario en la pared medial del seno. OM: Justo a la mitad entre la pared anterior y posterior del seno. • 10% tercio superior del infundíbulo. • 25% en el tercio medio del infundíbulo. • 65% en el tercio inferior del infundíbulo.
  • 24. ANATOMIA: SENO MAXILAR El ostium natural es de FORMA ELÍPTICA. Ostium accesorio es REDONDO. FONTANELAS. Áreas donde la pared lateral nasal está desprovista de hueso • Fontanela anterior: Anterior al proceso uncinado. • Fontanela posterior: Posterior al proceso uncinado.
  • 26. ANATOMÍA: SENO ESFENOIDAL • Seno paranasal mas posterior • Ostium  abre hacia el RECESO ESFENOETMOIDAL  el cual se encuentra medial y posterior al cornete superior, anterior a la pared del esfenoides y medial al septum • Ostium  distancia de 7.1 cm de la espina nasal, en un ángulo de 30° sobre el piso. • Rodeado por la carótida interna, el nervio óptico y la base de cráneo. • Septos del esfenoides
  • 27. ANATOMÍA: SENO FRONTAL Se origina de celdilla etmoidal anterior DRENA AL RECESO FRONTAL  MEATO MEDIO O AL INFUNDIBULO Receso frontal Medial  parte mas anterior del cornete medio. Lateral  lámina papirácea. Anterior  pared posterior del agger nassi. Reloj de arena  parte más estrecha en el ostium del frontal.
  • 28. ANATOMÍA: SENO FRONTAL CELDILLAS FRONTOETMOIDALES Se encuentran superiores al Agger Nassi y neumatizan la pared anterior del seno frontal y receso. CELDILLAS DE KUHN I. Una celda superior al agger nassi. II. Una capa de dos o más celdas por encima del agger nassi. III. Una sola celda que se extiende del agger nassi al seno frontal, o menor del 50% IV. Una celda aislada en el seno frontal.
  • 30. Placa cribiforme Fóvea etmoidal Lamela lateral BASE DE CRÁNEO ANTERIOR
  • 31. BASE DE CRÁNEO ANTERIOR Índice de Keros I. 1-3 mm (12%) II. 4-7 mm (70%) III. 8-16 mm (13%) IV. Asimétrico
  • 33. VARIANTES ANATOMICAS Concha bullosa Cornete paradójico Celdillas de Haller Celdillas de Onodi
  • 34. INDICACIONES DE CIRUGÍA DE SENOS PARANASALES ABSOLUTAS RELATIVAS Tumores en fosa nasal RNS crónica con falla al Tx Médico Rinosinusitis complicada Cefalea y Dolor facial Cirugía fallida de SPN RNS aguda recurrente (4 o +) Mucocele Epistaxis (anterior o posterior) Micetoma fúngico Poliposis nasosinusal Encefalocele Rinorraquia
  • 35. PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA SINUSAL Reestablecer la FUNCIÓN PARANASAL Reestablecer el patrón fisiológico de la ventilación y la depuración mucociliar. Complemento de la terapia médica. ELIMINAR la mucosa enferma y hueso. PRESERVAR tejido normal AMPLIAR ostium naturales COMPLEJO OSTEOMEATAL permeable Septos óseos eliminados. SPN sanos, no remover
  • 36. EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA: HISTORIA Dolor facial, obstrucción nasal, rinorrea, hiposmia. TERAPIA MÉDICA PREVIA. Terapia médica actual. Comorbilidade s (alergias, asma, pólipos, alergias, rinitis) Exposición a los irritante del medio ambiente y fumadores. FACTORES RELACIONADOS CON POBRE RESPUESTA A CIRUGIA: Tabaco, asma, alergia ASA, alergias, inmunodeficiencia, depresión
  • 38. EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA TC ANATOMÍA PARANASAL, patología crónica. Cortes axiales, coronales. Ventana ósea y tejidos blandos. Cortes de 2-5 mm Opacidades incidentales  27% Dehiscencia e hueso o erosión  RM
  • 39. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA: 6 VARIACIONES PELIGROSAS VARIANTES PELIGROSAS  INVASION A LA ORBITA O INTRACRANEAL. Lamina papirácea medial al ostium del seno maxilar Hipoplasia del seno maxilar Anormalidades en fóvea etmoidal (fóvea baja o en pendiente): Keros >7 mm Dehiscencia de la lámina papirácea Variaciones de pared esfenoidal  septos unidos a la carótida, dehiscencia del nervio óptico Celdillas esfenoetmoidales (Onodi) HIPERNEUMATIZACION DEL SENO FRONTAL Fóvea etmoidal profunda.
  • 40. TERAPIA MÉDICA PREOPERATORIA Antibioticos y esteroides deben ser usados 7 – 10 días antes de la cirugía Disminuir la inflamación Disminuye el tiempo quirúrgico Reduce el sangrado Previene complicaciones respiratorias PREDNISONA (30-40MG/DIA) por 4 a 7 dias RINOSINUSITIS CRÓNICA CON POLIPOS
  • 42. SISTEMAS DE NAVEGACIÓN POR IMÁGENES Aprobado Cirugía de revisión del seno. Anatomia distorsionada del seno. Poliposis nasosinusal extensa. Enfermedades que afectan al frontal, etmoidal posterior y esfenoidal. Enfermedad colindante con la base del cráneo, orbita, nervio óptico o ACI. Rinorrea de LCR o ante un defecto de la base del cráneo. Tumores nasosinusales benignos y malignos.
  • 43. ELECCIÓN DE ANESTESIA Anestesia local • Descongestionante tópico. • Lidocaína al 1% con epinefrina  1:100 000  se infiltra • Septum • Cornete inferior • Cornete medio • Dorso nasal • Bloqueo del palatino mayor e infraorbitario.
  • 44. PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Sonda Foley #8 en nasofaringe con globo de 10- 15cc evita aspiración y broncoespasmo. Local + sedación es de elección a menos que lo requiera el paciente: ansiedad, pediátrico, falta de cooperación o cirugía prolongada (>2hrs). Ojos lubricados. Dosis preoperatoria de antibiótico. Posición Tendelemburg invertido.
  • 45. TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS: MESSERKLINGER Remover proceso uncinado  expone infundíbulo. Remover bulla etmoidal. Exposición del ostium del seno frontal. Identificación del techo etmoidal. Base de cráneo  celdillas etmoidales anteriores PosterioresSeno esfenoidal ABORDAJE ANTEROPOSTERIOR
  • 46. TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS: WIGAND Posterior a anterior. Resección parcial del Cornete Medio. Apertura de las celdas etmoidales posteriores. Eliminación de la pared anterior del esfenoides. Se identifica la base de cráneo  seno esfenoidal  disección hacia adelante a través del etmoides posterior  anterior. Ventaja  EXPOSICIÓN PRECOZ DE LA BASE DE CRÁNEO.
  • 48. CIRUGIA ENDOSCOPICA SINUSAL Endoscopia nasal Evaluación de las condiciones de la mucosa, limites anatómicos, presencia de pus o pólipos. Infilración adicional de 1ml de lidocaína con epinefrina 1:100,000 en la pared lateral nasal a nivel de axila de cornete medio
  • 49. MEDIALIZACION DEL CORNETE MEDIO + UNCINECTOMIA Se realiza con ayuda del Freer para crear mejor visión del meato medio. Manipulación agresiva del cornete medio  Desestebilización  Fractura de base de cráneo UNCINECTOMIA. Al iniciar se desliza palpador posteriormente para medializar a través del infundíbulo Se incide procedo uncinado con pinza back biter por hiato semilunar hasta conducto lagrimal. UNCINECTOMIA EXPONE EL INFUNDIBULO
  • 51. ANTROSTOMÍA MAXILAR Identificación del Ostium natural Vs Ostium Accesorio Si hay edema el ostium maxilar, no puede ser fácilmente identificado. Remover el proceso uncinado  expone el infundíbulo. Deslizamiento del palpador bajo el infundíbulo  identificar ostium natural Ampliar ostium  antrostomía completa. Examinar seno con lente 30°. Cultivos detritus y secreciones.
  • 53. ETMOIDECTOMÍA ANTERIOR La bulla etmoidal se identifica como bulto dentro de meato medio. Abrir bulla etmoidal a lo largo de su cara inferior y medial (microdebridador o pinzas punch). Retirar pared anterior y medial  EXPONER PARED POSTERIOR. Preservar mucosa lateralmente. (Pared medial  lámina papirácea). Apertura del AGGER NASSI Y CELDAS SUPRABULARES. ETMOIDECTOMIA ANTERIOR Nunca disecar lamela vertical del cornete medio.
  • 55. ETMOIDECTOMIA POSTERIOR Disección postero-inferior. Se abren celdas etmoidales posteriores en el meato superior. Se remueve la porción inferior de la porción vertical de la lamela basal. Remover mitad inferior del CS  visualiza receso esfenoetmoidal y pared anterior del seno esfenoidal. LIMITES LAMINA PAPIRACEA Y CORNETE SUPERIOR
  • 57. SINUSOTOMÍA ESFENOIDAL Pared anterior seno esfenoidal  convexa al cirujano. El ostium puede ser alcanzado transetmoidalmente, lateral al cornete medio Retirar el tercio inferior del cornete superior receso Esfenoetmoidal y ostium Evitar resección amplia para preservar la olfacción Ampliar el Ostium del seno esfenoidal No resecar septos interesfenoidales deliberadamente
  • 59. ETMOIDECTOMIA COMPLETA Y DISECCION DE BASE DE CRANEO Puntos de referencia: Base de cráneo Órbita Eliminar septos restantes y celdillas etmoidales posteriores. Disección tangencial. Vigilar integridad y mucosa de Lamina Papiracea. Disección posteroinferior. ETMOIDECTOMIA ANTERIOR AGER NASSI Y RECESO DEL FRONTAL
  • 60. TRATAMIENTO DEL CORNETE MEDIOEs imperativo preservar la PORCION VERTICAL Y HORIZONTAL PREVENIR DESESTABILIZACION Y LATERALIZACION La resección esta indicada cuando la patologia ha causado DESESTABILIZACION Resección de anterior a posteror
  • 61. CONCLUSIÓN DEL PROCEDIMIENTO Pequeños fragmentos óseos se retiran Hemostasia Área de esfenopalatina, septal posterior, etmoidal anterior y posterior examinan. Cauterización moderada para reducir las cicatrices. Empaquetamiento del meato medio  CM medializado  3-5 días. Retirar sonda de nasofaringe.
  • 62. SITUACIONES ESPECIALES DESVIACIÓN SEPTAL Pueden causas desplazamiento lateral del CORNETE MEDIO. Obstruccion del COM. Si el paciente presenta sintomas Septoplastia debe ser realizada. Si dificulta la realización de la CENSPN
  • 63. SITUACIONES ESPECIALES: PÓLIPOS Fáciles de abordar, mínimo suministro de sangre. Microdebridador  ayuda a reducir la pérdida sanguínea y mejorar la visualización. Poliposis extensa  limpiar pólipos anterior e inferiormente hasta el CM y otros puntos. Avanzar hasta identificar órbita y base de cráneo.
  • 64. CUIDADO POSTOPERATORIO Cabeza elevada (semifowler) Lavados nasales pueden ser indicados al siguiente dia ESTEROIDES. Reactividad briaquial, RSC fúngica, Poliposis Examen del estado mental y agudeza visual rápida. Pacientes sanos pueden ser dados de alta. Analgesia intrahospitalaria.
  • 65. COMPLICACIONES Complicaciones 6.9%. Mayores: 0.85%  hemorragia  daño intracraneal. Menores  sinequias (mas común).

Editor's Notes

  1. El proceso uncinado debe ser removido para ganar acceso a los senos anteriores . La porción posteroinferior debe retirarse para poder acceder al ostium maxilar natural.
  2. Oblicua: única que puede sacrificarse Vertical u horizontal: cicatriz que obstruye meato medio y complejo etmoidal posterior.
  3. Hiato secundario Espacio bidimensional que conecta el meato medio hacia el receso suprabular.
  4. Epistaxis intratable Meningoceles Cuerpo extraño Tumores base de cráneo
  5. Ayudan a reducir los riesgos. Utilizan cortes de TAC  3 D Para los casos difíciles y cirugía de revisión. No sustituyen la comprensión de la anatomía quirúrgica. Precisión de 2 a 3 mm es aceptable.