Este documento describe la anatomía quirúrgica endoscópica de los senos paranasales y proporciona detalles sobre la historia, indicaciones, evaluación prequirúrgica y técnicas quirúrgicas de la cirugía endoscópica sinusal primaria. Se explican estructuras anatómicas clave como el complejo osteo-meatal, cornete medio, bulla etmoidal y variaciones anatómicas peligrosas. La cirugía busca restaurar la función de drenaje eliminando tejido en
2. OBJETIVOS:
Conocer la anatomía quirúrgica endoscópica.
Conocer las principales indicaciones para CENSPN.
Conocer las estructuras anatómicas importantes para el abordaje endoscópico de
senos paranasales.
Cuidados del paciente durante el transoperatorio mediato e inmediato.
3. HISTORIA DE LA CIRUGIA ENDOSCOPICA
• Primer abordaje a través de la pared anterior del seno
maxilar. Mollinetti.1675
• Caldwell-Luc como procedimiento principal para
rinosinusitis crónica.1890
• Examinación nasal con un cistoscopio modificado
hecha por Hirschemann.1901
• Inicia la era moderna de la cirugía endoscópica
barras de Hopkings.1950s
• Descripción de anatomía endoscópica nasal
Messerklinger COMPLEJO OSTEOMEATAL1978
4. ANATOMÍA
CONCEPTO
FUNCIONAL.
Vía de drenaje y
ventilación del seno
maxilar, frontal y
etmoidal.
La inflamación del
COM
obstrucción
anatómico y
funcional.
OBJETIVOS:
Eliminar la
obstrucción y
restaurar la función
nasosinusal.
COMPLEJO
OSTEOMEATAL
COM. Unidad anatomo-funcional en la
Cirugia Endoscopica Nasosinusal
5. ANATOMÍA: COMPLEJO
OSTEOMEATAL
Comprende estructuras entre la
pared orbitaria medial y el
cornete medio.
Proceso
uncinado
Infundíbulo
etmoidal
Hiato
semilunaris
Bula
etmoidal
Ostium del
seno maxilar
Cornete
medio
ESTRUCTURAS
OSEAS
ESTRUCTURAS
AEREAS
7. ANATOMÍA: COMPLEJO
OSTEOMEATAL
El proceso uncinado es la primera estructura en el meato medio al
medializar el cornete medio.
Es un hueso en forma de hoz Anterosuperior a Posteroinferior.
El infundíbulo etmoidal espacio tridimensional en forma de
embudo entre el proceso uncinado medialmente y lateralmente por la
lámina papirácea DRENAN LOS SENOS ANTERIORES.
8. ANATOMÍA: COMPLEJO
OSTEOMEATAL
El seno maxilar se abre hacia el infundíbulo etmoidal a un ÁNGULO DE 45°
EL HIATO SEMILUNARIS apertura que descansa entre el borde libre del
proceso uncinado y la bulla etmoidal.
Es una hendidura que conecta el meato medio con el infundíbulo.
10. ANATOMÍA: COMPLEJO
OSTEOMEATAL
SENO FRONTAL
INFUNDIBULO
SENO FRONTAL MEATO
MEDIO
EL PROCESO UNCINADO Debe ser removido para acceder a las
celdillas etmoidales anteriores, seno maxilar y receso del frontal
INSERCIONES
LAMINA PAPIRACEA
LAMINA CRIBOSA
CORNETE MEDIO
11. ANATOMÍA: CORNETE MEDIO
• Parte vertical fija al agger nassi anteriormente y
superiormente a la lámina cribiforme.
• Parte oblicua fija a la pared orbitaria medial
• Parte horizontal el sostén posterior, fija a la pared
lateral nasal en la lámina papirácea, maxila y al proceso
perpendicular del palatino.
LAMELA
BASAL
• La LAMELA BASAL es el sitio de inserción del cornete medio a la base del craneo y la pared
lateral nasa
La PORCION OBLICUA es la única que puede ser sacrificada durante la cirugia endoscopica
13. ANATOMIA: COMPLEJO ETMOIDAL
Es
dividido
por LA
LAMELA
BASAL
en anterior
y
posterior.
CEA cualquier celda que drena
al meato medio.
CEP celdas que drenan en el
meato superior.
15. ANATOMIA: COMPLEJO ETMOIDAL
En algunas ocasiones las celdillas etmoidales neumatizan a los senos adyacentes
teniendo impacto en su drenaje.
CELDILLA DE HALLER. Celdilla etmoidal con extension maxilar(infraorbitaria).
CELDILLAS DEL RECESO FRONTAL. Frontal, suprabular, frontobular y supra orbitarias
CELDILLAS DE ONODI. Nuematizacion posterior de celdilla etmoidal que se introduce al
seno esfenoidal
16. ANATOMIA: BULLA ETMOIDAL
Celdilla etmoidal anterior MAS GRANDE Y PROMINENTE del
complejo etmoidal.
• Se encuentra posterior al PROCESO UNCIADO.
• Fijación hacia la base de cráneo por la lamela bullar.
• La pared lateral es la pared medial de la órbita
• Drena al receso suprabular o retrobular(seno lateral)
18. ANATOMIA: AGGER NASSI
Montículo óseo situado en la fijación del cornete medio a la pared
lateral nasal.
Agger Nassi Neumatizado forma la celdilla agger nassi
Es la celdilla mas anterior y constante del complejo
etmoidal(98.5%)
19. AGGER NASSI
Es la llave en la cirugía del
seno frontal.
Puede neumatizar
superiormente dentro del
seno frontal.
Resección parcial de la bulla
etmoidal puede cicatrizar
obstrucción iatrogénica del
seno frontal.
21. COMPLEJO ETMOIDAL
POSTERIOR
Las celdillas etmoidales posteriores
meato superior o supremo.
Puede neumatizar superior o lateral hacia
el seno esfenoidal CELDILLAS DE
ONODI.
Puede contener tanto a la carótida
interna como al nervio óptico.
1-5 celdas.
23. ANATOMÍA: SENO MAXILAR
El ostium del seno maxilar, drena en la parte inferior del infundíbulo,
a UN ÁNGULO DE 45°.
OM: Debajo del piso orbitario en la pared medial del seno.
OM: Justo a la mitad entre la pared anterior y posterior del seno.
• 10% tercio superior del infundíbulo.
• 25% en el tercio medio del infundíbulo.
• 65% en el tercio inferior del infundíbulo.
24. ANATOMIA: SENO MAXILAR
El ostium natural es de FORMA ELÍPTICA.
Ostium accesorio es REDONDO.
FONTANELAS. Áreas donde la pared lateral nasal está desprovista de
hueso
• Fontanela anterior: Anterior al proceso uncinado.
• Fontanela posterior: Posterior al proceso uncinado.
26. ANATOMÍA: SENO ESFENOIDAL
• Seno paranasal mas posterior
• Ostium abre hacia el RECESO ESFENOETMOIDAL el cual se encuentra
medial y posterior al cornete superior, anterior a la pared del esfenoides y medial al
septum
• Ostium distancia de 7.1 cm de la espina nasal, en un ángulo de 30° sobre el
piso.
• Rodeado por la carótida interna, el nervio óptico y la base de cráneo.
• Septos del esfenoides
27. ANATOMÍA: SENO FRONTAL
Se origina de celdilla etmoidal anterior
DRENA AL RECESO FRONTAL
MEATO MEDIO O AL INFUNDIBULO
Receso frontal
Medial parte mas anterior del cornete
medio.
Lateral lámina papirácea.
Anterior pared posterior del agger nassi.
Reloj de arena parte más estrecha en el
ostium del frontal.
28. ANATOMÍA: SENO FRONTAL
CELDILLAS FRONTOETMOIDALES
Se encuentran superiores al Agger Nassi y neumatizan la pared
anterior del seno frontal y receso.
CELDILLAS DE KUHN
I. Una celda superior al agger nassi.
II. Una capa de dos o más celdas por encima del
agger nassi.
III. Una sola celda que se extiende del agger
nassi al seno frontal, o menor del 50%
IV. Una celda aislada en el seno frontal.
34. INDICACIONES DE CIRUGÍA DE SENOS
PARANASALES
ABSOLUTAS RELATIVAS
Tumores en fosa nasal RNS crónica con falla al Tx Médico
Rinosinusitis complicada Cefalea y Dolor facial
Cirugía fallida de SPN RNS aguda recurrente (4 o +)
Mucocele Epistaxis (anterior o posterior)
Micetoma fúngico Poliposis nasosinusal
Encefalocele
Rinorraquia
35. PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA SINUSAL
Reestablecer la
FUNCIÓN
PARANASAL
Reestablecer el
patrón fisiológico
de la ventilación y
la depuración
mucociliar.
Complemento de
la terapia médica.
ELIMINAR la
mucosa enferma y
hueso.
PRESERVAR
tejido normal
AMPLIAR ostium
naturales
COMPLEJO
OSTEOMEATAL
permeable
Septos óseos
eliminados.
SPN sanos, no
remover
36. EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA: HISTORIA
Dolor facial,
obstrucción
nasal, rinorrea,
hiposmia.
TERAPIA
MÉDICA
PREVIA.
Terapia
médica actual.
Comorbilidade
s (alergias,
asma, pólipos,
alergias,
rinitis)
Exposición a
los irritante del
medio
ambiente y
fumadores.
FACTORES RELACIONADOS CON POBRE RESPUESTA A CIRUGIA:
Tabaco, asma, alergia ASA, alergias, inmunodeficiencia, depresión
38. EVALUACIÓN
RADIOGRÁFICA
TC ANATOMÍA PARANASAL, patología crónica.
Cortes axiales, coronales.
Ventana ósea y tejidos blandos.
Cortes de 2-5 mm
Opacidades incidentales 27%
Dehiscencia e hueso o erosión RM
39. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:
6 VARIACIONES PELIGROSAS
VARIANTES PELIGROSAS INVASION A LA ORBITA O INTRACRANEAL.
Lamina papirácea medial al ostium del seno maxilar
Hipoplasia del seno maxilar
Anormalidades en fóvea etmoidal (fóvea baja o en pendiente): Keros >7 mm
Dehiscencia de la lámina papirácea
Variaciones de pared esfenoidal septos unidos a la carótida, dehiscencia del
nervio óptico
Celdillas esfenoetmoidales (Onodi)
HIPERNEUMATIZACION DEL SENO FRONTAL Fóvea etmoidal
profunda.
40. TERAPIA MÉDICA PREOPERATORIA
Antibioticos y esteroides deben ser usados 7 – 10 días antes de la cirugía
Disminuir la inflamación
Disminuye el tiempo quirúrgico
Reduce el sangrado
Previene complicaciones respiratorias
PREDNISONA (30-40MG/DIA) por 4 a 7 dias
RINOSINUSITIS CRÓNICA CON POLIPOS
42. SISTEMAS DE NAVEGACIÓN POR
IMÁGENES
Aprobado Cirugía de revisión del seno.
Anatomia distorsionada del seno.
Poliposis nasosinusal extensa.
Enfermedades que afectan al frontal, etmoidal posterior y esfenoidal.
Enfermedad colindante con la base del cráneo, orbita, nervio óptico o ACI.
Rinorrea de LCR o ante un defecto de la base del cráneo.
Tumores nasosinusales benignos y malignos.
43. ELECCIÓN DE ANESTESIA
Anestesia local
• Descongestionante tópico.
• Lidocaína al 1% con epinefrina
1:100 000 se infiltra
• Septum
• Cornete inferior
• Cornete medio
• Dorso nasal
• Bloqueo del palatino mayor e
infraorbitario.
44. PREPARACIÓN QUIRÚRGICA
Sonda Foley #8
en nasofaringe
con globo de 10-
15cc evita
aspiración y
broncoespasmo.
Local +
sedación es de
elección a
menos que lo
requiera el
paciente:
ansiedad,
pediátrico, falta
de cooperación
o cirugía
prolongada
(>2hrs).
Ojos lubricados.
Dosis
preoperatoria de
antibiótico.
Posición
Tendelemburg
invertido.
45. TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS: MESSERKLINGER
Remover proceso
uncinado expone
infundíbulo.
Remover bulla
etmoidal.
Exposición del
ostium del seno
frontal.
Identificación del
techo etmoidal.
Base de cráneo celdillas etmoidales anteriores
PosterioresSeno esfenoidal
ABORDAJE ANTEROPOSTERIOR
46. TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS: WIGAND
Posterior a
anterior.
Resección parcial
del Cornete
Medio.
Apertura de las
celdas etmoidales
posteriores.
Eliminación de la
pared anterior del
esfenoides.
Se identifica la
base de cráneo
seno esfenoidal
disección hacia
adelante a través
del etmoides
posterior
anterior.
Ventaja
EXPOSICIÓN
PRECOZ DE LA
BASE DE
CRÁNEO.
48. CIRUGIA ENDOSCOPICA SINUSAL
Endoscopia nasal
Evaluación de las condiciones de la mucosa, limites anatómicos, presencia de pus
o pólipos.
Infilración adicional de 1ml de lidocaína con epinefrina 1:100,000 en la pared lateral
nasal a nivel de axila de cornete medio
49. MEDIALIZACION DEL CORNETE MEDIO +
UNCINECTOMIA
Se realiza con ayuda del Freer para crear mejor visión del meato medio.
Manipulación agresiva del cornete medio Desestebilización Fractura de base de
cráneo
UNCINECTOMIA.
Al iniciar se desliza palpador posteriormente para medializar a través del infundíbulo
Se incide procedo uncinado con pinza back biter por hiato semilunar hasta conducto lagrimal.
UNCINECTOMIA EXPONE EL
INFUNDIBULO
51. ANTROSTOMÍA MAXILAR
Identificación del Ostium natural Vs Ostium Accesorio
Si hay edema el ostium maxilar, no puede ser fácilmente identificado.
Remover el proceso uncinado expone el infundíbulo.
Deslizamiento del palpador bajo el infundíbulo identificar ostium natural
Ampliar ostium antrostomía completa.
Examinar seno con lente 30°.
Cultivos detritus y secreciones.
53. ETMOIDECTOMÍA ANTERIOR
La bulla etmoidal se identifica como bulto dentro de meato medio.
Abrir bulla etmoidal a lo largo de su cara inferior y medial (microdebridador o pinzas
punch).
Retirar pared anterior y medial EXPONER PARED POSTERIOR.
Preservar mucosa lateralmente. (Pared medial lámina papirácea).
Apertura del AGGER NASSI Y CELDAS SUPRABULARES.
ETMOIDECTOMIA ANTERIOR
Nunca disecar lamela vertical del cornete medio.
55. ETMOIDECTOMIA POSTERIOR
Disección postero-inferior.
Se abren celdas etmoidales posteriores en el meato superior.
Se remueve la porción inferior de la porción vertical de la lamela basal.
Remover mitad inferior del CS visualiza receso esfenoetmoidal y pared anterior
del seno esfenoidal.
LIMITES LAMINA PAPIRACEA Y CORNETE
SUPERIOR
57. SINUSOTOMÍA ESFENOIDAL
Pared anterior seno esfenoidal convexa al cirujano.
El ostium puede ser alcanzado transetmoidalmente, lateral al cornete medio
Retirar el tercio inferior del cornete superior receso Esfenoetmoidal y ostium
Evitar resección amplia para preservar la olfacción
Ampliar el Ostium del seno esfenoidal
No resecar septos interesfenoidales deliberadamente
59. ETMOIDECTOMIA COMPLETA Y
DISECCION DE BASE DE CRANEO
Puntos de referencia:
Base de cráneo
Órbita
Eliminar septos restantes y celdillas etmoidales posteriores.
Disección tangencial.
Vigilar integridad y mucosa de Lamina Papiracea.
Disección posteroinferior.
ETMOIDECTOMIA
ANTERIOR AGER NASSI
Y RECESO DEL FRONTAL
60. TRATAMIENTO DEL CORNETE
MEDIOEs imperativo preservar la PORCION VERTICAL Y HORIZONTAL
PREVENIR DESESTABILIZACION Y LATERALIZACION
La resección esta indicada cuando la patologia ha causado DESESTABILIZACION
Resección de anterior a posteror
61. CONCLUSIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Pequeños fragmentos óseos se retiran
Hemostasia
Área de esfenopalatina, septal posterior, etmoidal anterior y posterior examinan.
Cauterización moderada para reducir las cicatrices.
Empaquetamiento del meato medio CM medializado 3-5 días.
Retirar sonda de nasofaringe.
62. SITUACIONES ESPECIALES
DESVIACIÓN SEPTAL
Pueden causas desplazamiento lateral del CORNETE MEDIO.
Obstruccion del COM.
Si el paciente presenta sintomas Septoplastia debe ser realizada.
Si dificulta la realización de la CENSPN
63. SITUACIONES ESPECIALES: PÓLIPOS
Fáciles de abordar, mínimo suministro de
sangre.
Microdebridador ayuda a reducir la pérdida
sanguínea y mejorar la visualización.
Poliposis extensa limpiar pólipos anterior e
inferiormente hasta el CM y otros puntos.
Avanzar hasta identificar órbita y base de
cráneo.
64. CUIDADO POSTOPERATORIO
Cabeza elevada
(semifowler)
Lavados
nasales pueden
ser indicados al
siguiente dia
ESTEROIDES.
Reactividad
briaquial, RSC
fúngica,
Poliposis
Examen del
estado mental y
agudeza visual
rápida.
Pacientes sanos
pueden ser
dados de alta.
Analgesia
intrahospitalaria.
El proceso uncinado debe ser removido para ganar acceso a los senos anteriores .
La porción posteroinferior debe retirarse para poder acceder al ostium maxilar natural.
Oblicua: única que puede sacrificarse
Vertical u horizontal: cicatriz que obstruye meato medio y complejo etmoidal posterior.
Hiato secundario
Espacio bidimensional que conecta el meato medio hacia el receso suprabular.
Epistaxis intratable
Meningoceles
Cuerpo extraño
Tumores base de cráneo
Ayudan a reducir los riesgos.
Utilizan cortes de TAC 3 D
Para los casos difíciles y cirugía de revisión.
No sustituyen la comprensión de la anatomía quirúrgica.
Precisión de 2 a 3 mm es aceptable.