Erkek infertilitesine iliskin hastaliklar ve tedavileri

1. ERKEK İNFERTİLİTESİ
Dr. Ege Can Şerefoğlu
Androloji Bölümü, Bahçeci Sağlık Grubu
Ebriyoloji&Histoloji ABD, Medipol Üniversitesi

2. 1973-2011 yılları arasında 42.935 erkeğin sperm sonuçlarının incelendiği 185
çalışmanın verilerinin meta-analizi (sperm sayısı ortalama 0.7 milyon/ml/yıl azalıyor)
1973-2011 yılları arasında 42.935 erkeğin sperm sonuçlarının incelendiği 185
çalışmanın verilerinin meta-analizi

4. • Sperm vücudun en
hassas hücresi
– Küçük (animalcules)
– Gelişimi 65-72 gün
– Organellerini yitiriyor
– Çevresel etkenlere hassas
1 Skakkebaek NE, et al. Physiological Reviews. 2016;96(1):55–97. .
2 Tavares R, et al. Reproduction. 2016;151(1):R1-R13.
Sperm

5. • WHO’ya göre cinsel
aktif bir çiftin 1 yıllık
korunmasız ilişkiye
rağmen spontan
gebelik oluşmaması
• Çiftlerin %15’i infertil (her
geçen yıl artıyor)
• %30-50’sinde erkekte
problem
1 WHO, WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile
Couple. 2000, Cambridge University Press: Cambridge.
İnfertilite

6. Erkek İnfertilitesi

7. Erkeklerin Detaylı
İncelenmesine Gerek Var
• Sebebe yönelik tedavi ile
– doğal gebelik elde edilebilir
– YÜT başarısı artar
• Komorbid durumlar (DM, KVH, kanser ve
genetik anormallikler) teshis edilir.
– %6 erkekte daha önce tanısı konulmamış hastalık teşhis
edilir
– İnfertil erkekler daha erken ölür
Walsh TJ. Curr Opin Urol 2011;21(6):506–13.
Walsh TJ, et al. Arch Intern Med 2009;169(4):351–6
Eisenberg ML, et al. Hum Reprod 2011;26(12):3479–85
Kirby EW et al; Fertil Sterility 2016;106(6):1338–43
Kolettis PN. J Urol 2001;166(1):178–80.
Eisenberg et al; Fertil Sterility 2015;103(1):66–71

8. Öykü
• Cinsel ilişki sıklığı ve zamanlaması
• İnfertilite süresi ve önceki fertilizasyon durumu
• Çocuklukta geçirilen hastalıklar
• Çocukluk ve puberte gelişimi
• Sistemik hastalıkları
• Cinsel yaşam
• Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
• Gonadotoksinler (yüksek ısı, radyoterapi,
kemoterapi)

9. Fizik Muayene
• Genel fizik muayene
• Vücut oranı, iskelet yapısı ve yağ dağılımı
• Sekonder seks karakterleri (ses, kıllanma)
• Jinekomasti
• Testis (lokalizasyon, boyut, kıvam)
• Epididim
• Vaz deferens
• Varikosel
• Penis
• Prostat ve seminal veziküller

10. Semen Analizi
• En az 3 – en fazla 5 günlük cinsel perhiz
• Geniş ağızlı, kapanabilen kap
• sabun, kayganlaştırıcı, tükürük yasak
• Laboratuvar ortamında semen örneği
vermek güç
• 60 dk. içinde vücut ısısında örneği getirebilir.

11. Semen Analizi
• Likefaksiyon beklenir (oda ısısında 5-25
dk.)
• Makroskopik ve mikroskopik olarak
incelenir.
• rengi, miktarı, kıvamı, pH, likefaksiyon süresi
• sayı, motilite, morfoloji

12. Semen Analizi

13. Spermogram parametreleri
• WHO kriterlerine göre 1 NORMAL
spermogram : FERTIL
• WHO kriterlerine göre 1 ANORMAL
spermogram : TEKRARLA

14. Semen Analizi
• Normozoospermi
• Oligospermi: Sayı <15 milyon/ml
• Astenozoospermi: Motilite <%40
• Teratozoospermi: Morfoloji <%4
• Oligoasthenoteratozoospermi
• Azospermi: sperm sayısı 0
• Aspermi: Ejakülat yokluğu

15. Radyolojik İnceleme
• Transrektal US
– Semen volumu < 1,5 ml
• Skrotal Doppler US
– Varikosel ?

16. Hormonal İnceleme
• FSH
• LH
• Prolaktin
• Testosteron

17. Endokrin inceleme
Sperm sayısı< 10 milyon/ml ise gereklidir
Klinik durum FSH LH Testosteron Prolaktin
Normal
spermatogenez
N N N N
Hipogonadotropik
Hipogonadizm
Düşük Düşük Düşük N
Spermatogenez
bozukluğu
Yüksek/
N
N N N
Hipergonadotropik
Hipogonadizm
Yüksek Yüksek Normal/Düşük N
Prolaktinoma Normal/
Düşük
Normal/
Düşük
Düşük Yüksek

18. Genetik İnceleme
• Sperm sayısı < 5
milyon/ml ise gereklidir
– Karyotip Analizi
– Y gen delesyonu

19. İnfertil Erkek Değerlendirilmesi
• Öykü
• FM
• Semen Analizi
• Görüntüleme (SDUS/TRUS)
• Hormonlar (FSH/LH/Prl/T)
• <10 ml/ml
• Genetik (Karyotip, Y gen del)
• <5 ml/ml

20. En sık rastlanan neden:Varikosel

21. Klinik Varikosel Sınıflaması
• Derece 1: Valsalva manevrası ile palpe edilebilir
• Derece 2: Dinlenme sırasında palpe edilir
• Derece 3: Dinleme sırasında gözle görülür
Dubin-Amelar 1970

23. Varikoselektomi Başarısı
• 3 ay sonra sperm hareketleri iyileşir
• 6 ay beklemek gerek
• Spontan gebelik elde edilebilir
• Total motil sperm sayısı > 5 ml&ml
• İnfertilite süresi kısa
• Eşin yaşı daha genç olanlarda
• YÜT başarısı artar

24. Klinefelter Sendromu
• 47,XXY
– %10 oranında hasta 47XXY ve
46XY mozaiktir
• Toplumdaki sıklık %1-2
– Azoospermiklerde sıklığı ~%15
• Küçük sert testisler, jinekomasti
ve gonadotropinlerde yükselme
• Germ hücreleri ileri derecede
azalmış veya yok, tübüler
hyalinizasyon ve atrofi mevcut

25. • Sıklıkla X’ e bağlı bir bozukluk
• Nadiren otozomal-dominant form
• Hipogonadotropik hipogonadizm, anosmi,
fasyal asimetri, yarık damak, renk körlüğü,
inmemiş testis ve renal anomaliler
• Bu hastalar, infertilite ile yeni başvurmuş olabilirler;
hormon replasman tedavisi ile başarılı olarak
tedavi edilebilirler.
Kalmann Sendromu

26. Hipogonadotropik Hipogonadizm
• FSH ve LH spermatogenez ve
testosteron
• hCG tedavisi ve sonrasında eklenen hMG
tedavisine yanıt
• başlangıç testiküler volüme bağlıdır.

27. Y Mikrodelesyonları
• Gereksiz tedavilerden
kaçınmayı sağlar
• AZFa ve AZFb delesyonları varsa
sperm yok
• AZFc ve parsiyel AZFb delesyonu
olan hastalarda %50 oranında
testiküler sperm eldesi şansı vardır

28. • CFTR mutasyonu ile ilişkili
• Azospermik erkeklerde %2
• Vaz yokluğunun klinik tanısı için tüm azoospermik
erkeklerde dikkatli bir fizik muayene
• semen volümü <1.5 ml ve PH’ nın 7’ nin altında olanlarda
Konjenital Vaz Deferens Agenezisi

29. CBAVD’nin klinik bulguları
• Vaz deferenslerin yokluğu
• Seminal veziküllerin hipoplazisi
• Epididimal anomaliler (sadece kaput kısmı
mevcuttur)
• Düşük ejakülat volümü ve asidik pH
• Spermatogenez etkilenmemiştir

30. Vaz ve Böbreğin Unilateral veya
Bilateral Yokluğu veya Anomalileri
• Unilateral vaz yokluğu genellikle ipsilateral
böbrek yokluğu ile beraberdir
• Genellikle erkekler fertildir
• Unilateral vaz yokluğu ipsilateral bb yokluğu ile
bil vazal anomaliler ve renal anomaliler, örn.
Pelvik bb ile beraber olabilir.

31. Kistik fibrozis mutasyonları
• Bir erkekte CBAVD saptandığında kendisi ve eşi
KF mutasyonları için araştırılmalıdır
• Eşi taşıyıcı olan heterozigot erkeklerde %25,
homozigot erkeklerde %50 oranında KF’li bebek
doğma şansı vardır

34. Azospermiye Yaklaşım

35. Azospermi
• Tüm toplumda %2, infertil grupta %10-20
arası gözlenmektedir.
– 1/3 obstrüktif azospermi (OA)
– 2/3 non-obstrüktif azospermi (NOA)
• NOA sperm bulma oranı %50-60
• OA’de ise sperm bulma oranı %100

36. Obstrüktif Azospermi
• Vazektomi
• Konjenital vaz deferens yokluğu
• Hidrosel
• Herni ve diğer genital bölgeleri ilgilendiren
operasyonlara veya kazalara bağlı
epididim travmaları
• Ejakülatör kanal kistleri
• Epididimit

37. Obstrüktif Azospermi
• İntratestiküler obstrüksiyon %15
• Epididimal obstrüksiyon %30-67
• Vazal obstrüksiyon %20-42
• Ejakülator kanal obstrüksiyon %1-3

38. Nonobstrüktif Azospermi
• Anorşi
• Konjenital
• Edinsel (Tm, travma, torsiyon)
• İnmemiş testis
• Klinefelter sendr.
• Orşit
• Gonadotoksinler
• Sistemik hast.
• Varikosel
• İdiopatik

41. Düşük ejakülat hacmi
(Hipovolemik ejakülat)
• Düşük ejakülat hacmi (<1.5ml) ile
başvuran hastalarda konjenital vaz
deferens agenezisi, distal ejakülator kanal
obstrüksiyonları ve retrograd ejakülasyon
akla gelmelidir.

42. Distal Ejakülator Kanal Obstrüksiyonu
• Ürogenital sinüs anomalilerinde, bir veya her
iki ejakülatuar kanallarda yokluk veya kist
• Müllerian kanal anomalilerinde, ejakülatuar
kanallar lateral yerleşimlidir ve kist tarafından
sıkıştırılır.
• Paramedian veya lateral intraprostatik
kistler wolffian orijinlidir, ve klinik pratikte nadiren
karşılaşılır.
• Postinflamatuar obst.lar ejakülatuar kanalda
sıklıkla akut, nonakut veya kronik
üretroprostatitlere sekonderdir.

43. semen volümü
seminal fruktoz
asit PH
Seminal veziküller sıklıkla dilatedir.
(ant-post çap>15 mm)
Ejakülatuar kanalın konjenital
veya
kazanılmış komplet obst.

44. Enfeksiyonlar
• Orşit-Epididimit
• Prostatit
• Üretrit

45. Azospermide Sperm Elde Etme Teknikleri
Epididimal sperm
• MESA
• PESA
Testiküler sperm
• TESA
• TESE

46. Perkütan Epididimal Sperm Aspirasyonu
(PESA)

47. Mikrocerrahi ile Epididimal Sperm Aspirasyonu
(MESA)

48. Testiküler Sperm Aspirasyonu (TESA)

49. Testiküler Sperm Ekstraksiyonu (TESE)

52. İdiyopatik
Oligoastenoteratozoospermi
Tedavisi
• Anti-östrojenler (Klomifen sitrat ve
tamoksifen)
Kısmi fayda ile birlikte sperm parametresi
üzerine olumsuz etkileri de göz önünde
bulundurulmalı
Aromataz inhibitörleri (Anastrazol) ise
sadece T/E2 < 10 ise önerilmektedir.

53. Anti-Östrojenler
• Klomifen sitrat: Non-steroid anti-östrojen
Hafif östrojenik etki
Kompetetif olarak E2
reseptörlerine bağlanarak etki eder.
• Tamoksifen: Klomifen benzeri etki
Daha düşük östrojenik etki

54. OAT tedavisinde anti-östrojenler
(Klomifen ve tamoksifen sitrat)
• Bu ilaçlarla tedavi planlanırken serum FSH,
Testosteron değerleri ve sperm analizi ile yakın
takip gereklidir.
• Yan etkiler: Kilo artışı, kan basıncında artış,
libido değişiklikleri, nadiren jinekomasti
• Meta-analiz çalışmalarında hamilelik üzerine
olumlu etki gösterilememiştir.

55. Aromataz İnhibitörleri
• Testosteronun E2 dönüşümünü engeller
• T/ E2 oranını artırır.
• Testolactone-Steroidal Aromataz inhibitörü
• Anastrazole –Non-steroidal Aromataz
inhibitörü

56. İdiyopatik
Oligoastenoteratozoospermi
Tedavisi
• Anti-oksidanlar:
SOR’nin sperm plazma membranında
fosfolipidler üzerine peroksidasyon yoluyla
yaptığı yan etkileri azaltır. Bazı seçilmiş hasta
gruplarında yararı söz konusu
• Anti-sperm antikor artışı:
Sistemik kortikoterapi kullanılmaktadır, ancak
meta-analiz çalışmalarında kanıta dayalı tıp için
yetersiz başarı.
Bu hasta grubunda ICSI önerilmektedir.

57. Pentoksifilin
• Fosfodiesteraz inhibitörü olarak cAMP
yıkımını önler ve hücrede glikolizisi ve
endojen ATP yapımını attırır ve bu şekilde
motilite artışına yol açabilir.
• Trental 400 mg draje x3/gün 3-6 ay tedavi
• Yan etki profili oldukça düşüktür.
• Ağır hemorajilerde kontrendikedir.

58. Anti-oksidanlar
• ROS artışı geçirilen enfeksiyonlar, cerrahi
girişimler sonrası gözlenmektedir.
• ROS, fizyolojik koşullarda sperm
kapasitasyonu ve akrozom reaksiyonu için
gereklidir.Ancak arttığı durumlarda, sperm
parametrelerini bozmaktadır.

59. Enfeksiyon-infertilite
• Prostatit ve seminal vezikülit
• Orşit-epididimit
• Üretrit
İnfertil erkeklerde gözden kaçırılmaması
gereken klinik tablolardır.
• Etiyolojiye yönelik antibiyoterapi önemli
• Artmış ROS’a bağlı sperm motilitesinde
azalma ve DNA hasarında artış

60. Yaşam tarzında değişiklikler
• Stresin azaltılması
• Kilo kaybı
• Spor
• Sigara ve alkolden uzak durma
• Çevresel zararlı atıklardan kaçınma

61. Ejakülasyon Bozuklukları
• Retrograd ejakülasyon
• Anejakülasyon
• Prematür ejakülasyon

62. Retrograd ejakülasyon
• Ejakülayon sonrası idrarda 5 milyon/ml
sperm varlığı ile tanısı konur.
• Etiyolojide DM, ve TUR-P veya TUIP gibi
op. rol oynar.
• Tedavide efedrin veya imipramin
kullanılabilir.

63. Anejakülasyon
• Antegrat veya retrograt ejakülasyonun olmamasıdır
• Sebebi prostat ve seminal kanallardan üretraya semen
emisyonunun yetmezliğidir.
• Gerçek anejakülasyon, genellikle normal orgazmik
uyarılma ile birlikte olandır. Sıklıkla santral veya periferal
sinir sistemi disfonksiyonu veya ilaçların etkisi ile
ilişkilidir.
• Tedavide penil vibrasyon, elektroejakülasyon veya
TESE uygulanır.

64. • Vajinal penetrasyon öncesinde ejakülasyon için
kontrolün yeterli sürede yapılamamasıdır.
• Organik – psikojenik
• Konjenital – kazanılmış
• Partner bağımlı veya bağımsız
• İnravajinal ejakülasyon var iken fertilite
yetmezliğinden söz edilemez
• Tedavide SSRI ve seks terapi tercih
edilmektedir.
Prematür ejakülasyon

65. Üremeye Yardımcı Teknikler
• İntrauterin inseminasyon (IUI)
• İn-vitro Fertilizasyon (IVF)
• İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI)

66. IUI (İntrauterin İnseminasyon)
• Sperm yıkama teknikleri ile hazırlanmış sperm
süspansiyonun uterus içine bırakılması işlemidir.
• Amaç ovülasyon gününde servikal engeli
ortadan kaldırarak, belirli sayıda spermin uterus
boşluğunda yumurtaya ulaşmasını
kolaylaştırmaktır.
• İlk kez 1790’da Dr. Hunter hipospadialı
hastasında bu yöntemi uygulamıştır.
• 1957 yılında Mastroiami tarafından yöntemin
başarısına ait çalışma bildirilmiştir.

67. IUI-Başarı
• En az 5milyon/ml veya toplam 10milyon
ve motilite en az>%30 olmalı
• IUI ile tekrarlanan sikluslarda başarı şansı
artmaktadır. Ancak infertilite süresi uzamış
olgularda (>6 yıl) başarısı belirgin olarak
düşmektedir.

68. IVF
• İlk kez 1978 yılında IVF ile canlı doğum Temple-
Smith tarafından bildirilmiştir.
• Yine 1984 yılında erkeğe ait infertilite problemleri
nedeniyle Cohen tarafından kullanılmıştır.
Oligospermi, asthenospermi ve
teratozoospermide IVF tedavi protokolleri
arasında yer almıştır.
• Ancak erkeğe ait faktörler nedeniyle uygulanan
IVF’de başarı oranı diğer etyolojilere yönelik
tedavilerden daha düşüktür.

69. ICSI
• İlk kez 1992 yılında Palermo tarafından klinik
uygulanımı tariflenen yöntem ile tek bir sperm
mikromanipülatif yöntemlerle oosit içine enjekte
edilmektedir.
• İleri derecede sperm parametrelerinde
bozukluklarda günümüzde en yüksek başarı
ICSI ile tanımlanmaktadır.

70. • Normozoospermi: IUI veya zaman ayarlı koitus
• Oligozoospermi: IVF (Gerekirse ICSI)
• Asthenozoospermi: IVF (Gerekirse ICSI)
• Teratozoospermi: ICSI
• Oligoasthenoteratozoospermi: ICSI
• Nekrospermi: ICSI
• Azoospermi: Testiküler veya epididimal sperm ile
ICSI
• Round spermatid ve testiküler non-motil
spermatozoa: ICSI ile başarı oldukça düşük
Hangi Yöntem?

71. Koitus IUI IVF ICSI
Sayı
milyon/ml
>20 >5 >3 <1
Progresif
motilite
(%)
>30 >30 >5 -
Normal
morfoloji
(Kruger)
>14 >14 >5 <4