Politraumatismele realizeaza un sindrom fiziopatologic complex, cu evolutie imprevizibila si tendinta la autoagravare, care depaseste ca amploare suma modificarilor fiziopatologice induse de leziunile fiecarui organ in parte.

1. SAJ BRǍILA
DR.IUGA VIORICA
Medic Primar Medicina Generalǎ
Medic Specialist Medicina de Urgențǎ
Asistent medical NEGOTEI ELENA

2. Deoarece traumatismele pot apare oriunde (pe stradă,
la locul de muncă, acasă, în vacanţă etc.), şi sub diverse moduri:
accidente de circulaţie, căderi de la înălţime, calamităţi naturale,
agresiuni umane etc., cunoaşterea şi aplicarea unor măsuri şi
proceduri simple de prim ajutor la locul accidentului, pot reduce
consecinţele accidentului şi pot chiar salva vieţi.
Urmare a diverselor accidente suferite sau a violenţei, uneori toracele necesită
îngrijiri şi atenţie. Din aceste considerente principalul obiectiv în managementul pacienţilor
traumatizaţi este eficientizarea sistemelor de urgenţă, în principal prin aplicarea de ghiduri
de evaluare şi tratament.
Încă de la începutul existenţei sale, omul a suferit leziuni traumatice prin cădere,
foc, înec şi conflicte interpersonale. În timp ce mecanismul lezional şi frecvenţa
diferitelor injurii specifice s-a modificat o dată cu trecerea mileniilor, traumatismele
rămân o cauză foarte importantă de mortalitate şi morbiditate în societatea modernă.
De multe ori, traumatisme minore se pot solda cu decesul victimei, datorită
neacordării primului ajutor sau a efectuării unor manevre greşite, care agravează leziunile
existente sau pot chiar produce altele noi.

3. DEFINIŢII
Salvatorii trebuie să poată diferenţia o serie de entităţi traumatice cum sunt:
politraumatismele, policontuzionaţii sau polifracturaţii.
Politraumatism: complex lezional generat de acţiunea unuia sau mai multor agenţi
vulneranţi asupra corpului, generând leziuni post-traumatice în cel puţin două regiuni
anatomice diferite, dintre care cel puţin una are risc vital. Exemplu: traumatizat toracic şi
membre cu plagă suflantă toracică.
Policontuzie: rezultat al acţiunii asupra organismului a unui agent vulnerant care
determină leziuni în mai multe regiuni topografice, fără risc vital.
Polifracturat: pacient care prezintă în urma acţiunii agentului vulnerant mai multe
fracturi, fără a fi implicat prognosticul vital.
Evaluarea scenei accidentului reprezintă totdeauna prima acţiune medicală de la
locul unui accident, prin trecerea foarte rapid în revistă, 2-3 minute, a întregii scene a
accidentului.

4. Elementele ce trebuie relevate de această operaţiune sunt:
 tipul accidentului;
 mecanismul principal de producere;
 riscuri evolutive sau potenţiale la locul scenei;
 identificarea tuturor victimelor, adulţi, copii;
 aprecierea mecanicii principale, secundare şi asociate
accidentului;
 suprafaţa de impact;
 aprecierea etapelor de derulare şi de combinare a
acestor mecanisme care vor ghida echipa spre
evidenţierea leziunilor ʺmascateʺ, leziuni care
ignorate, pot deveni cauze de mari infirmităţi sau
ʺmorţi evitabileʺ;
 natura agentului vulnerant, viteza, unghi de impact,
efecte speciale. Gravitatea leziunilor în
accidentele de trafic depinde de
intensitatea fenomenelor fizice
declanşate odată cu coliziunea,
care urmează în mod fidel legile
fizice ale acesteia.
Traumatismul toracic reprezintă o entitate
frecvent întâlnită în cadrul traumei şi este de grevat
de o morbiditate şi mortalitate semnificative.
Este evaluat faptul că aproximativ 20% din
decesele prin traumă se datorează leziunilor toracice,
indiferent de mecanismul de producere.

5. Distribuţia în timp a mortalităţii pacienţilor traumatizaţi
arată că jumatate din decese au loc în primele momente de la
producerea traumei (50% din decese), în timp ce restul deceselor au
loc în următoarele ore (30% din decese) / zile / săptămâni (20% din
decese).
Rolul sistemelor de urgenţă este de a reduce numărul de
decese survenite în primele ore de la producerea traumei.
Traumatismele toracice sunt extrem de frecvente atât pe
timp de pace cât şi pe timp de război.
Cel mai afectat este sexul masculin într-un raport de 3:1
faţă de cel feminin. Din punctul de vedere al leziunilor toracice
specifice, majoritatea interesează peretele toracic (aproximativ 71%
- Beeson ş.a.m.d). Morbiditatea prin traumatisme toracice este de
asemenea importantă, cu atât mai mult cu cât acestea afectează
tineri, ducând la un puternic impact social.
Particularităţile anatomo-fiziologice ale toracelui şi
organele pe care acesta le adăposteşte explică gravitatea leziunilor
traumatice toracice.

6. Рrіncірɑlele mecɑnіѕme de рroducere ɑ trɑumɑtіѕmelor torɑcіce ѕunt:
 ɑccelerɑre/decelerɑre (ɑccіdente rutіere cel mɑі frecvent) - рeѕte 70% dіn ѕіtuɑţіі ;
 comрreѕіune (ѕtrіvіre);
 іmрɑct dіrect (de eхemplu lovіtură dіrectă cu un obіect contondent);
 lezіunі рrіn ɑrme ɑlbe (рlăgі);
 іmрɑctul cu рroіectіle de mɑre vіteză (ɑrme de foc);
 eхрlozіe (blɑѕt ѕуndrom);
 dіverѕe (electrocuţіe, ɑrѕurі, lezіunі cɑuѕtіce etc).
În cɑzul lovіturіlor dіrecte, lezіunіle рroduѕe ѕunt
рroрorţіonɑle, în generɑl cu energіɑ trɑnѕferɑtă (nu ɑрɑr
forţele de forfecɑre).
Mecɑnіѕmul de comрreѕіune ѕe înѕoţeşte frecvent de
frɑcturі coѕtɑle bіlɑterɑle.
Eхрlozііle ɑu cɑ rezultɑt efecte рrіmɑre, ѕecundɑre şі terţіɑre ɑѕuрrɑ vіctіmelor.
 Efectele рrіmɑre ѕunt rezultɑtul dіrect ɑl undeі de şoc.
 Efectele ѕecundɑre ѕunt în rɑрort de dіѕtɑnţɑ lɑ cɑre ѕe ɑflă vіctіmɑ şі forţɑ eхрlozіeі
şі ѕe dɑtoreɑză рroіectărіі vіctіmeі (mecɑnіѕm de decelerɑre) ѕіtuɑţіe în cɑre рoɑte fi
іntereѕɑt şі ɑрɑrɑtul reѕріrɑtor.
 Efectele terţіɑre ѕunt rezultɑntɑ ѕchіjelor ѕɑu frɑgmentelor cɑre loveѕc vіctіmɑ.

7. 1. Sindromul de perete mobil (voletul costal) determină apariţia IRA:
 respiraţie paradoxală;
 aerul pendular;
 balansul mediastinului;
2. Sindromul de compresiune:
 hemotoraxul;
 pneumotoraxul;
 leziunele mediastinului (pneumomediastinul, hemomediastinul);
 leziunile cardio-pericardice;
 chilotoraxul (acumularea limfei în torace);
 leziunile diafragmului;
3. Sindromul de încărcare şi obstrucţie traheo-bronsică – realizează plamanul umed
traumatic caracterizat prin acumulare de secreţii şi sânge în căile aeriene şi în alveole,
consecinţa fiind hipoventilaţia, atelectazia şi acidoza respiratorie.
4. Plamanul de şoc (ARDS – Adult respiratory distress syndrom) – este un sindrom
de IRA gravă, apărut tardiv, caracterizat prin edem, congestie vasculară cu hemoragii
intraalveolare, embolii gazoase şi membrane hialine, cu consecinţe de hipoxie,
hipercapnie şi acidoza respiratorie.
5. Sindromul de dezechilibru hidro-electrolitic şi acido-bazic – se instalează ca
urmare a pierderilor de sânge, lichide şi electroliţi, hiper sau hipoventilaţiei.
6. Sindromul toxico-infecţios – este prezent în toate traumatismele toracelui.

8. Ѕe рoɑte fɑce în rɑрort cu mɑі multe crіterіі. Clɑѕіfіcɑreɑ morfoрɑtologіcă:
• Τrɑumɑtіѕme deѕchіѕe ѕɑu рlăgі (lɑ nіvelul tegumentelor eхіѕtă o ѕoluţіe de
contіnuіtɑte) - reрrezіntă ɑрroхіmɑtіv 8% dіn totɑlul trɑumɑtіѕmelor torɑcіce.
• Τrɑumɑtіѕme închіѕe ѕɑu contuzіі (іntegrіtɑteɑ tegumentelor eѕte рăѕtrɑtă).
Dіn рunctul de vedere ɑl comрleхіtăţіі:
 ѕіngulɑre;
 în ɑѕocіere cu ɑlte lezіunі (рolіtrɑumɑtіѕme) în рeѕte 80% dіn cɑzurі.
Dіn рunct de vedere fіzіoрɑtologіc:
 cu tulburărі fizіoрɑtologіce ɑle reѕріrɑţіeі ѕɑu cіrculɑtorіі (іnѕuficіenţă
reѕріrɑtorіe şі/ѕɑu cіrculɑtorіe);
 fără tulburărі fizіoрɑtologіce ѕemnіficɑtіve ɑle funcţііlor vіtɑle.
 cu lezіunі ɑle ѕcheletuluі (frɑcturі, dіѕjuncţіі etc).
În rɑрort cu îmрărţіreɑ regіonɑlă (toрogrɑfică), ɑѕocіerі lezіonɑle ɑle trɑumɑtіѕmelor:
o torɑce-membre;
o torɑce-cɑр;
o torɑce-coloɑnɑ vertebrɑlă (ѕɑu toracic-medulɑr);
o torɑce-membre-cɑр;
o torɑce-membre-ɑbdomen;
o torɑce-cɑр-ɑbdomen.

9. Cele 6 tipuri de traumatisme toracice rapid letale: (trebuie descoperite la
examinarea primară):
 obstrucţia căilor aeriene;
 pneumotoracele sufocant;
 pneumotoracele deschis;
 hemotoracele masiv;
 voletul costal;
 tamponada cardiacă.

10. Cele 6 tipuri de traumatisme toracice potenţial letale: (trebuie descoperite la
examinarea secundară):
 ruptura de aortă (disecţia);
 contuzia miocardică;
 ruptura traheobronşică;
 ruptura (perforaţia) esofagiană;
 contuzia pulmonară;
 ruptura diafragmatică (hernia).

11. Cele 8 tipuri de leziuni toracice (de obicei) fără potenţial letal. Trebuie
identificate la examinarea secundară:
 pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus;
 luxaţia sternoclaviculară;
 fractura sternală;
 fractura de claviculă;
 fractura scapulară;
 asfixia traumatică;
 fracturile costale simple;
 contuzia de perete toracic.

12. Lezarea laringelui, traheei produsă de traumatismul
toracic poate duce la deces la locul accidentului dacă există
discontinuităţi la nivelul căilor aeriene. Provocată mai frecvent de
fractura piramidei nazale, căderea limbii, inclavarea unui corp
străin, obstrucţia prin cheaguri, spasm.
Se va face “blitz diagnostic” pe baza:
 scăderii efortului respirator sau a frecvenţei respiratorii < 12/min;
 cianozei;
 retracţiei intercostale / sternale / subcostale;
 respiraţiei zgomotoase (sforăit / gâlgâit / horcăit / stridor);
 agitaţiei sau obnubilării.
Măsurile terapeutice primare constau în toaleta oro-faringiană, aspirarea sângelui
şi a secreţiilor, extragerea corpilor străini, susţinerea mandibulei. Măsurile terapeutice
avansate se referă la intubaţia nazo-traheală (în fractura de coloană cervicală), sau
orotraheală, cricotiroidotomia (IOT imposibilă, traumatism facial), traheostomia,
bronhoscopia.
Manifestări clinice constatate: apnee, sete de aer, tahipnee, stridor.
Obstrucţia căilor aeriene reprezintă o urgenţă majoră încă de la locul accidentului.

13. Pneumotoraxul posttraumatic reрrezіntă ɑcumulɑreɑ іntrɑрleurɑlă de ɑer cɑ
urmɑre ɑ unuі trɑumɑtіѕm torɑcіc.
Ѕeverіtɑteɑ ѕіmрomɑtologіeі deріnde de dіmenѕіunіle рneumotorɑхuluі şі de
ѕtɑtuѕul reѕріrɑtor рreeхіѕtent ɑl bolnɑvuluі.
Rɑdіologіc ѕe conѕtɑtă hірertrɑnѕрɑrenţă рulmonɑră coreѕрunzătoɑre рlămânuluі
colɑbɑt, рrecum şі deрlɑѕɑreɑ medіɑѕtіnuluі.
Рneumotorɑхul ocult eѕte evіdenţіɑt lɑ eхɑmenul tomogrɑfic, dɑr nu şі рe
rɑdіogrɑfіile clɑѕіce torɑcіce, ɑрărând lɑ 2- 12% dіntre рɑcіenţіі cu contuzіі torɑco-
ɑbdomіnɑle.

14. Pneumotoraxul cu supapă (sufocant) ia naştere în contuzii prin formarea unei
valve la nivelul plămânului (cu supapă internă) sau, în traumatismele toracice deschise,
la nivelul peretelui toracic (cu supapă externă). Aerul pătrunde în cavitatea pleurală în
inspir sau în cursul efortului de tuse, dar nu poate ieşi, producându-se o acumulare
progresivă importantă de aer în cavitatea pleurală.
Tabloul clinic este impresionant: bolnavul este dispneic,
cianotic, agitat. Acuză mare “sete de aer” şi nu poate să inspire;
are senzaţie de asfixie, de moarte iminentă.
Evacuarea aerului prin toracocenteză se impune de urgenţă!
 nu se va aştepta confirmarea radiologică;
 decompresie imediată cu un ac de 14 sau 18 G introdus în spaţiul II intercostal pe linia
medioclaviculară razant cu marginea superioară a coastei - permite aerului sub
presiune să iasă diminuând tensiunea;
 se va efectua drenajul toracic în spatiul V intercostal pe linia axilară medie şi se va
cupla tubul de toracostomie la aspiraţie în circuit .

15.  Survine dacă breşa din peretele toracic este > 2/3 din
diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus).
 Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit
pe tegument la trei laturi, permiţând astfel ieşirea
aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce
pneumotorace sufocant).
 Tratamentul definitiv constă din debridarea şi
închiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea
simultană a unui tub de drenaj toracic.
 Dacă se constată asocierea unei leziuni endotoracice
severe se impune toracotomia.

16. Hemotoraxul reprezintă acumularea sângelui în
cavitatea pleurală.
Simptomele generale şi locale sunt în funcţie de cantitatea
de sânge revarsată în cavitatea pleurală:
 hemotoraxul mic (150-350 ml) – clinic şi paraclinic abia se
percepe (radiologic se constată opacifierea sinusurilor costo-
diafragmatice);
 hemotoraxul mijlociu (maxim 1500 ml) – matitatea ajunge
în dreptul omoplatului;
 hemotoraxul masiv (1500-3000 ml) – matitatea depăşeşte
mijlocul omoplatului; aspectul clinic general este al unui
bolnav hemoragic, cu semnele insuficienţei circulatorie
acute mai mult decât cu insuficienţă respiratorie acută.
Aspectul clinic de bolnav grav: palid, dispneic, anxios,
agitat. De regulă, preferă poziţia semişezândă. Pulsul este
accelerat, iar TA este scazută.
Examenul fizic constată:
Right - sided traumatic hemothorax
– Traffic accident
 reducerea amplitudinii mişcărilor
respiratorii ale hemitoracelui respectiv;
 matitatea hemitoracelui lezat;
 murmurul vezicular abolit.

17. Tabloul clinic:
 bolnav şocat, palid, anxios, tahicardic;
 TA prăbuşită;
 tegumentele cianotice, acoperite cu transpiraţii reci;
 respiraţia este tahipneică, cu amplitudinea mişcărilor
respiratorii diminuată;
 semnul caracteristic este prezenţa respiraţiei
paradoxale;
 palparea decelează crepitaţii osoase şi crepitaţii
aerice datorită emfizemului subcutanat;
 percuţia şi ascultarea vor releva semnele
caracteristice hemo sau hemopneumotoraxului.
Voletele complexe - rezultă din zdrobirea
toracelui, cu pierderea completă a rigidităţii şi
continuităţii toracelui, leziunile parietale sunt de regulă
asociate cu leziuni grave ale viscerelor intratoracice.
Se recomandă ca terapie:
 I.O.T. şi ventilaţie cu presiune
pozitivă, care stabilizează
voletul;
 Combaterea durerii.
 Voletele mari pot fi fixate pe
cale operatorie.
În teren voletul ѕe рoɑte іmobіlіzɑ mɑnuɑl,
dɑr temрorɑr, fie ɑşezând bolnɑvul рe рɑrteɑ cu
voletul (când lezіunіle ɑѕocіɑte o рermіt!), fіe foloѕіnd
benzі de leucoрlɑѕt.

18.  Constă în acumularea de sânge în cantitate mare în cavitatea pericardică cu împiedicarea
activităţii normale a cordului. Sângele provine din lezarea coronarelor, a cordului, a
vaselor pericardice.
 Diagnosticul poate fi bănuit la locul accidentului prin prezenţa turgescenţei jugularelor, a
hipotensiunii şi pulsului paradoxal la un pacient cu traumatism toracic sever anterior.
 Frecvent asociază o fractură sternală sau volet anterior.
 Pericardocenteza (rar efectuată în această fază) confirmă diagnosticul.
 Măsuri terapeutice primare: administrare de oxigen, administrarea i.v. a unei perfuzii cu
ser fiziologic (creşte umplerea cardiacă şi debitul cardiac).
 Măsuri terapeutice avansate: toracotomie de urgenţă (pericardotomie şi sutura leziunii).
Tamponada cardiacă evoluează rapid şi duce la oprirea inimii,
ca o consecinţă a stânjenirii umplerii diastolice a atriilor; limita
critică de la care se produce oprirea cordului este de 200-300 ml
sânge.
Simptomatologia clasică a tamponadei
cardiace este inclusă în triada lui Beck:
 hipotensiune arterială fără tahicardie,
 asurzirea zgomotelor cardiace;
 turgescenţa jugularelor (creşterea
presiunii venoase).

19. Leziunea penetrantă cardiacă reprezintă
o urgenţă maximă deoarece poate conduce la şoc
cardiogen. O toracotomie de urgenţă poate controla
hemoragia şi repara leziunea.
Ruptura de aortă – dintre cei care ajung
la spital se pune problema controlului tensiunii
arteriale şi volemiei.
Leziunile traheo-bronsice şi alveolare survin în
urma unui impact traumatic foarte violent, astfel încât
majoritatea victimelor decedează la locul accidentului. Cei
care ajung la spital evoluează dificil şi au o mortalitate
ridicată. Tabloul clinic este dominat de hemoptizie, emfizem
subcutanat, pneumotorax, fistulă bronho-pleurală secundară
inserţiei tubului de dren.
Ruptura esofagiană – cel mai frecvent survine
după un traumatism suferit în abdomenul superior. Poate
conduce la mediastinită şi pneumotorax. Intervenţia
chirurgicală constă în toracotomie sau abord toraco-
abdominal, iar anestezia este generală cu I.O.T.

20. COMPRESIUNEA TORACELUI (SINDROMUL MORESTIN)
 Defineşte o compresiune severă a toracelui (comprimarea toracelui între scaun şi volan,
compresiunea realizată de centura de siguranţă), cu hiperpresiune în sistemul cav
superior. Se produce ruptura venelor cervico-faciale, cu edem retinian, cerebral,
hemoragie la nivelul nervului optic şi la nivelul retinei, cecitate.
 Tratamentul include menţinerea libertăţii căilor aeriene, administrarea de oxigen,
asigurarea unei căi periferice venoase, transportul la spital şi tratamentul leziunilor
asociate.
Tabloul clinic:
 respiraţie paradoxală abdominală;
 zone de matitate şi hipersonoritate la baza hemitoracelului lezat;
 zgomote hidro-aerice de tip intestinal în torace;
 devierea zgomotelor şi matităţii cardiace, sau chiar dispariţia matităţii cardiace;
 radiografia toraco-pulmonară – evidenţiază organele herniate, plămânul colabat,
deplasarea cordului.
Tratamentul – chirurgical obligatoriu datorită riscului strangulării şi consecinţelor grave
asupra funcţiilor cardio-respiratorii.
Gravitatea acestor leziuni este legată de producerea
herniilor diafragmatice traumatice. Majoritatea rupturilor interesează
hemidiafragmul stâng (85%).
Rupturile diafragmului apar în traumatismele închise ale toracelui, mai ales prin
compresiune, când ruptura se produce prin dilacerare.

21. CONTUZIILE TORACELUI sunt rezultɑtul ɑccіdentelor rutіere
(mecɑnіѕm de decelerɑre), lovіturіlor dіrecte ѕɑu comрreѕіunіі (ѕtrіvіre). Ѕunt mɑі
frecvente decât рlăgіle, dɑr nu neceѕіtă întotdeɑunɑ іntervenţіɑ chіrurgіcɑlă.
FRACTURILE COSTALE sunt cele mɑі frecvente lezіunі torɑcіce. Арɑr mɑі
frecvent lɑ ɑdulţі şі vârѕtnіcі, lɑ coріі fiіnd mɑі rɑre dɑtorіtă elɑѕtіcіtăţіі coѕtɑle. Рot fі unіce
ѕɑu multірle. Lɑ nіvel condro-coѕtɑl ѕɑu condro-ѕternɑl ѕe numeѕc dіѕjuncţіі (nu рot fi
evіdenţіɑte рe rɑdіogrɑfiі). Grɑvіtɑteɑ frɑcturіlor coѕtɑle eѕte vɑrіɑbіlă în rɑрort cu
toрogrɑfiɑ şі numărul lor, dɑr şі cu terenul bіologіc ɑl bolnɑvuluі (grɑvіtɑte creѕcută lɑ
vârѕtnіcі, cɑrdіɑcі, bolnɑvі cu ɑfecţіunі reѕріrɑtorіі, obezі). Ѕe vor іnternɑ oblіgɑtorіu
bolnɑvіі cu multірle frɑcturі coѕtɑle, bolnɑvіі cu tɑre ɑѕocіɑte, vârѕtnіcіі chіɑr dɑcă ɑu un
ѕіngur focɑr de frɑctură.
FRACTURILE STERNULUI sunt frecvent
rezultɑtul ɑccіdentelor rutіere şі ɑu cɑ mecɑnіѕm
de рroducere іmрɑctul dіrect cu centurɑ de
ѕіgurɑnţă, dɑr mɑі frecvent cu volɑnul ѕɑu bordul
mɑşіnіі. Cele cu deрlɑѕɑre ѕunt mɑі grɑve рrіn
рoѕіbіlіtɑteɑ рroducerіі de lezіunі cɑrdіɑce
(contuzіe mіocɑrdіcă ѕɑu chіɑr ruрtură de ɑortă)
ѕɑu bronhoрulmonɑre şі ɑрɑr mɑі frecvent lɑ
nіvelul joncţіunіі mɑnubrіo-ѕternɑle ѕɑu corрuluі.

22. 1) Hemograma completă, analizele uzuale biochimice. Eхɑmenele de lɑborɑtor vor
evіdenţіɑ рoѕіbіlɑ ріerdere ѕɑngvіnă (ɑnemіe).
2) Gɑzele ѕɑngvіne ѕe vor fɑce cu рredіlecţіe în rɑрort de dɑtele clіnіce ɑle bolnɑvuluі,
ɑceѕteɑ рermіţând evіdenţіereɑ şі ѕtɑbіlіreɑ grɑduluі іnѕuficіenţeі reѕріrɑtorіі.
3) Examen EKG, Echocardiografic (suspectarea leziunilor cardiace, a tamponadei
cardiace);
4) Radiografia toracică. Există însă o excepţie de la regulă: pacienţii la care se impune
toracotomia în camera de urgenţă sau la cei cu pneumotorax în tensiune (drenaj pleural
imediat), la care nu există timpul necesar pentru realizarea examenului radiologic.
5) Examinări radiologice suplimentare (pe alte organe şi sisteme);
6) Examenul computer tomograf are o importanţă deosebită, în special la pacienţii
politraumatizaţi. El trebuie efectuat ori de câte ori este necesar. Frecvent evidenţiază
leziuni ce nu au fost observate la examenul radiologic.
8)Τorɑcoѕcoріɑ eѕte o metodă
reɑctuɑlіzɑtă în conteхtul dezvoltărіі
tehnologіce ɑctuɑle.
7)Toracenteza (puncţia pleurală) - reprezintă o tehnică
medicală relativ frecvent folosită în unităţile spitaliceşti de
profil.

23. Tratament concomitent cu diagnosticul - Iniţierea gesturilor
terapeutice nespecifice de resuscitare şi reechilibrare este necesară pe
măsură ce informaţiile diagnostice sunt acumulate, temporizarea lor
până la obţinerea unui bilanţ lezional complet documentat paraclinic
având riscul ca aşteptarea să fie însoţită de apariţia unei situaţii
ireversibile.
Modul diferit de abordare a principiilor de tratament, indicaţiile şi momentul
intervenţiilor chirurgicale, interpretarea variată a noţiunii „leziune” necesită nu numai crearea
unui sistem unic de apreciere a gravităţii traumatismului, ci şi mai întâi de toate, definirea
noţiunii „traumatism asociat”.
Aşadar, politraumatizatul cu complexul de leziuni trebuie privit nu numai prin
concepţie anatomo-fiziologică şi anatomică, ci având în vedere, în primul rând, răspunsul
fiziopatologic al organismului faţă de leziuni, care prin cercuri vicioase progresează
geometric.

24. Evaluarea generală a pacienţilor cu traumatisme toracice
Evaluarea primară include abordarea sistematică propusă de colegiul american al
chirurgilor care au stabilit un protocol concretizat prin algoritmul „Advanced trauma and
life suport (ATLS)”. Va trebui precizată cât mai rapid starea funcţională a principalelor
aparate şi sisteme şi instituirea primelor măsuri de resuscitare: asigurarea permeabilităţii
căilor aeriene, asigurarea respiraţiei, evaluarea cardio-vasculară şi controlul hemoragiilor,
evaluarea neurologică, evaluarea complexă a pacienţilor.
Politraumatizatul sintetizează sedii traumatice multiple cu o reacţie imediată şi
tardivă, având în mare măsură potenţial evolutiv spre sindromul de insuficienţă organică
multiplă.
Prezumţia celei mai grave leziuni
Suspiciunea clinică a unei leziuni cu risc vital impune iniţierea imediată a măsurilor
terapeutice adecvate şi numai excluderea diagnostică a acesteia determină suspendarea
atitudinii terapeutice respective. Protocolul de evaluare primară a pacientului traumatizat
toracic trebuie urmat pas cu pas, acesta fiind astfel conceput încât identificarea leziunilor
să fie făcută în ordinea impactului lor vital, permiţând iniţierea terapiei gradual, în funcţie
de gravitate.
Evaluarea secundară va fi efectuată de o echipă interdisciplinară şi include pe lângă
examinarea clinică riguroasă şi investigaţii paraclinice.

25. Faza primară de acţiune (primul ajutor), constă din:
 scoaterea accidentatului din focar cu măsuri de protecţie a coloanei vertebrale (targă
rigidă, iar mobilizarea se va face cu maximă precauţie pentru a se evita lezarea vertebro-
medulară);
 controlul respiraţiei şi a frecvenţei cardiace (IOT, ventilaţie mecanică, oxigenoterapie,
linii venoase stabile periferice), medicaţie antialgică, antiedematoasă cerebromedulară,
reumplere vasculară (perfuzii);
 controlul hemoragiei; imobilizarea voletului costal;
 transport la spital cu posibilităţi de explorare şi tratament al politraumei.
În camera de gardă (UPU) se controlează libertatea căii
respiratorii şi se evaluează mişcările respiratorii şi circulaţia
sângelui: se va instala un cateter venos central pentru a măsura
presiunea venoasă centrală (PVC), se continuă tratamentul de
reechilibrare hidroelectrolitică şi se recoltează probe de laborator
(grupa şi Rh-ul sangvin etc).
Faza secundară de acţiune (intraspitalicesc) - se realizează: anamneza pacientului
referitoare la modalitatea de producere a traumatismului şi care a fost agentul vulnerabil; se
efectuează EKG-ul, radiografia toracică (CT, RMN la nevoie), ecografie. Evaluarea
leziunilor toracice si de alte organe conţinute va stabili indicaţia intervenţiilor chirurgicale
necesare ulterior stabilizării bolnavului.

26. Abordarea în echipă organizată
Abordarea cazului se face în echipă
multidisciplinară, special antrenată în managementul
traumei, în care respectarea protocoalelor cât şi a rolului
fiecărui membru (culegerea de informaţii, gesturi
diagnostice, manevre terapeutice, investigaţii) este
importantă în tratamentul şi prognosticul pacientului
politraumatizat.
Secolul XX aduce foarte multe noutăţi în traumatologia toracică: intubaţia,
ventilaţia separată a celor doi plămâni, generalizarea pleurotomiei minime în
pneumotorax; a fost descris „plămânul umed” şi „ventilaţia cu PEEP”, abordarea
chirurgicală a leziunilor cordului, oxigenarea pe cale extracorporeală etc.

27. Viciile de consolidare apar în fracturile izolate sau
multiple costale, sternale şi în voletele toracice. Se descriu mai
multe entităţi: întârzierea consolidării, sinostozele intercostale,
pseudartroză costală, calusul hipertrofic, voletul înfundat.
Unele necesită intervenţie chirurgicală şi excizia zonei afectate.
Supuraţiile parietale sunt mai frecvente în plăgile
toracice. Se descriu condritele şi osteomielitele costale, dar şi
sternale. Tratamentul chirurgical constă în rezecţii largi în ţesut
sănătos ce impun uneori reconstrucţii parietale toracice.
Distrucţiile parietale extinse apar în traumatismele
complexe şi necesită debridări seriate pentru înlăturarea osului
devitalizat şi a ţesutului necrotic.
Complicaţii şi sechele parietale
Reconstrucţia parietală
toracică se va face cu
lambouri musculocutanate,
nu cu materiale sintetice.

28. Complicaţii şi sechele pleurale
Empiemul posttraumatic rezultă din infectarea unui hemo sau
hemopneumotorax, din leziuni nerecunoscute esofagiene, sau ca o complicaţie a
drenajului pleural. Necesită tratament energic prin drenaj pleural + spălături, chirurgie
toracică video-asistată, sau toracotomie cu decorticare pleuropulmonară.
Pahipleurita post-traumatică necesită uneori decorticare pleuro-pulmonară.
Hemotoraxul organizat rezultă cel mai frecvent din
tratamentul incorect al unui hemotorax. Uneori, sub tratament
medical, sau în lipsa tratamentului, poate conduce la apariţia
unei pahipleurite.Tratamentul constă în vidarea hemotoraxului
prin chirurgie toracoscopică sau toracotomie precoce (în
primele 2-3 săptămâni de la traumatism) sau decorticare
pleuropulmonară (la distanţă).

29. Complicaţii şi sechelele pulmonare
Hematomul intrapulmonar în mod normal se
resoarbe în 2 săptămâni - 3 luni. Uneori persistă ca imagine
sechelară, iar imaginea radiologică este polimorfă ridicând
probleme de diagnostic diferenţial. Rar se impune rezecţia
pulmonară.
Pneumatocelul posttraumatic se dezvolta
în cavitatea unui hematom excavat. Poate apare
prin barotraumă. Se poate infecta (abces
pulmonar) sau se poate sparge în pleură
(pneumotorax).
Supuraţia predominant parenhimatoasă realizează aspectele de: abces pulmonar
cronic, pioscleroză pulmonară, şi în final se ajunge la aspectul de plămân distrus supurativ.
Necesită rezecţii pulmonare reglate.
Emfizem bulos localizat

30. Complicaţii şi sechele traheobronşice.
 Traheomalacia posttraumatică apare prin distrucţia unor cartilaje traheale (necroză prin
sonda de intubaţie). Pereţii traheali devin moi şi se dilată, respectiv se colabează în
funcţie de fazele respiraţiei, rezultând dispnee severă, până la sufocare. Tratamentul este
chirurgical: excizia segmentului afectat + traheoplastie.
 Fistulele traheale pot fi traheoarteriale (rapid mortale) sau traheoesofagiene. Evoluţia
ultimelor este progresivă, fără tendinţă la cicatrizare. Abordul chirurgical variază de la
caz la caz.
 Stenozele traheale şi bronhice.
Complicaţii şi sechele diafragmatice. Cea mai importantă este hernia
diafragmatică în fază cronică. Faza latentă poate fi asimptomatică, sau să apară semnele
clinice date de tulburările digestive secundare viscerului herniat. Se pot asocia durerile
precordiale şi dispneea. În faza de complicare (ştrangulare) sunt prezente dureri abdominale
colicative, cu iradiere spre torace, vărsăturile şi absenţa tranzitului intestinal. Herniile
cronice au indicaţie chirurgicală absolută, datorită complicaţiilor grave ce pot apare.

31. Complicaţii şi sechele esofagiene
Fistulele eso-bronşice şi eso-traheale sunt produse de
plăgi penetrante şi traumatisme toracice închise. Simptomele
constau în tuse iritativă după deglutiţie, expectoraţie cu
alimente, sindromul de fistulă eso-bronşică (bronşiectazii,
abcese pulmonare, atelectazie pulmonară).
Bronhoscopia, bronhografia, esofagoscopia şi
esofagografia cu lipiodol reprezintă investigaţii de bază.
Tratamentul în formele precoce (primele 6- 48 h) constă în închiderea separată a
celor 2 orificii şi interpunea de pleură, sau ţesut conjunctiv.
Tratamentul tardiv (zile, săptămâni) constă în punerea în repaus a esofagului
(gastrostomă, esofagostomie cervicală), traheostomie în fistula cu debit mare, pleurotomie
(empiemul pleural). După 3 luni, când fenomenele septice sunt stăpânite şi bolnavul este
echilibrat se poate trece la efectuarea tratamentului chirurgical specific.

32. Traumatismele abdominale reprezintă leziuni ale
viscerelor abdominale sau ale pereţilor abdominali
produse de agenţi traumatici.
Evaluarea iniţială şi managementul pacienţilor grav
răniţi este o sarcină dificilă şi necesită o abordare rapidă
şi sistematică. Această abordare sistematică poate fi
folosită pentru a creşte viteza şi acurateţea procesului de
evaluare, dar este de asemenea necesară şi o bună
evaluare clinică.
Managementul pacienţilor cu traumatisme abdominale a suferit schimbări majore de
atitudine şi concepţie în ultimii ani. Aceşti pacienţi, victime ale unei adevărate „epidemii
traumatice”, sunt de obicei persoane active, cu vârsta cuprinsă între 15-50 de ani.
Probabilitatea de deces prin traumatisme abdominale la acest grup populaţional este de
trei ori mare decât riscul de deces prin alte cauze.
Deşi incidenţa traumatismelor abdominale este relativ redusă în cadrul traumelor,
variind între 8-10%, ele sunt frecvent asociate cu alte leziuni în cadrul unor
politraumatisme. Dacă mortalitatea în cazul traumatisme abdominale simple variază între
6-9%, ea poate atinge 30-50% în cazul politraumatismelor grave.

33. Traumatismele abdominale închise (contuziile), sunt cele mai frecvente, reprezentând
60-79% din traumatisme abdominale, majoritatea (59-73%) fiind cauzate de accidente
rutiere. Cel de-al doilea tip de traumatisme abdominale, cele deschise (plăgile), variază larg
ca frecvenţă în diferite ţări, de la 0,05% în Japonia la 14,24% în SUA, cât şi ca mecanism de
producere – plăgi prin arme albe sau prin proiectile.
Epoca modernă, prin condiţiile de viaţă şi activităţile care-i sunt specifice, oferă tabloul
unei adevărate „epidemii traumatice”. Trauma este principala problemă de sănătate în orice
ţară, indiferent de gradul de dezvoltare socio-economică.
Chiar făcând abstracţie de operaţiunile militare, traumatismele depăşesc toate celelalte
cauze de deces însumate la grupa de vârstă 5-35 de ani, constituie principala cauză de deces
sub vârsta de 45 de ani şi a treia cauză a mortalităţii generale (după bolile cardiovasculare şi
cancer).

34. Circumstanţe etiologice ale traumatismelor abdominale:
 accidente de circulaţie (rutieră, feroviară, maritimă, aeriană,
etc.);
 accidente de muncă (industrie, agricultură, construcţii);
 accidente de sport şi joacă;
 accidente casnice;
 mari catastrofe naturale (cutremure, inundaţii, alunecări de
teren, etc.);
 agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau
improvizate (diverse corpuri contondente: coasă, furcă,
tablă, ferăstrău), corn de bou, etc.;
 tentative de sinucidere.
Deşi traumatismele abdominale nu se află pe primele locuri în clasamentul incidenţei,
ele constituie totuşi o problemă majoră, prin numărul mare de organe conţinute în acest
segment al organismului, bine vascularizate, cu conţinut intens iritant (suc gastric,
duodenal, pancreatic, bilă) sau hiperseptic, precum şi o provocare pentru echipele medicale
(manifestări atipice frecvente, evoluţie în „doi timpi”, interferenţă cu alte leziuni).
Incidenţa reală a traumatismelor abdominale este imposibil de stabilit, întrucât multe
dintre cele uşoare fie nu se prezintă la medic, fie sunt ignorate la pacientul cu alte leziuni
severe şi fără marcă traumatică abdominală.

35. Clasificarea anatomopatologică:
a) contuzii abdominale (traumatisme închise)
- leziuni traumatice ale abdomenului fără
soluţie de continuitate la nivelul tegumentelor,
funcţie de structurile morfologice interesate
sunt:
 contuzii abdominale cu leziuni parietale;
 contuzii abdominale cu leziuni viscerale;
 contuzii abdominale mixte (leziuni
parietale şi viscerale);
b) plăgi abdominale (traumatisme deschise,
răni):
 nepenetrante (peritoneu parietal integru)
 penetrante (interesare şi a peritoneului
parietal)
Fiecare dintre cele două variante
poate fi:
o plagă simplă (fără leziuni
viscerale)
o cu interesare viscerală (ex.
traumatismul renal).

36. Evaluarea iniţială a unui pacient critic cu politraumatism este
o sarcină dificilă şi fiecare minut poate face diferenţa dintre viaţă
şi moarte. De aceea resuscitarea pacientului traumatizat ar trebui
să fie efectuată folosind ghidul ATLS (Advanced Trauma Life
Support) elaborat de Colegiul American al Chirurgilor (American
College of Surgeons).
Leziunile organelor solide provoacă de obicei simptome prin
pierderea de sânge.
 Pacienţii dezvoltă hipotensiune, tahicardie, modificări cutanate
(paloare, transpiraţii) şi confuzie mentală, toate aceste semne
fiind caracteristice şocului hemoragic.
 Pacienţii tineri, însă, pot pierde până la 50 – 60% din volumul
sanguin, rămânând asimptomatici.
De aceea presupunerea că un pacient stabil nu are leziuni
intraabdominale este periculoasă.

37. La traumatizaţii abdominali cu interesare
viscerală apar manifestări clinice prin:
 sindrom de hemoragie internă (intraperitoneală
sau retroperitoneală) manifestat prin
hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraţii reci,
cu sau fără pierderea conştiinţei; apare în leziunile
sângerânde;
 sindrom de iritaţie peritoneală, apare în
momentul în care un organ cavitar s-a rupt în
cavitatea peritoneală şi a deversat conţinutul în
aceasta. Clinic se manifestă prin apărare şi
contracţie musculară, durere intensă;
 sindrom mixt, în cazul prezenţei concomitente a
semnelor de hemoragie internă cu cele de
peritonită;
 sindromul complex, în cazul cointeresării
traumatice şi a altor segmente ale corpului ce
potenţează şi amplifică simptomatologia
abdominală.

38. Examinarea clinică a bolnavului traumatizat abdominal are
următoarele etape:
- investigaţie asupra funcţiilor vitale (puls, respiraţie TA);
- se realizează anamneza completă a pacientului asupra
modalităţii de producere a accidentului şi a agentului traumatic;
- se face inspecţia abdomenului: echimoze, escoriaţii sau
plăgi.
- palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase
şi zonele cu bombări, tumefacţie, contractură musculară;
- ascultaţia abdominală poate indica prezenţa sau absenţa
peristaltismului intestinal;
- tuşeu rectal şi vaginal pentru a sesiza sângerări.
Examenul local al abdomenului trebuie să constate:
 aspectul de ansamblu - mobilitatea sau imobilitatea cu
respiraţia; retracţia sau distensia;
 prezenţa unor modificări tegumentare: escoriaţii, echimoze -
ʺmarca traumaticăʺ;
 bombare circumscrisă - hematom, revarsat serohematic;
 deformarea asimetrică.

40. Palparea
Primele informaţii obţinute se referă la temperatură, elasticitatea şi
umiditatea tegumentelor:
 tegumentele stidorate reci, coroborate cu paloarea constatată la inspecţie: bolnav şocat;
 împăstare fixă, fermă, dureroasă - hematom intraparietal;
 colecţie subtegumentară fluctuentă, circumscrisă - revărsat serohematic;
 tumefacţie într-o zonă herniară, moale, cel mai frecvent reductibilă - hernie
posttraumatică;
 tumefacţie moale pe flancuri (contuzia s-a produs prin strivire):
eventraţie posttraumatică.
Semnele cele mai importante sunt însă modificările de tonicitate a
musculaturii abdominale: apărarea musculară - creşterea tonusului musculaturii
declanşată de durere pe o zonă circumscrisă - şi contractura musculară - permanentă,
generalizată, în afara autocontrolului.
Contractura musculară poate lipsi chiar şi în prezenţa unor leziuni viscerale la
traumatizaţii şocaţi, vârstnici taraţi şi în etilismul acut. Un alt element foarte important de
care trebuie ţinut cont este medicaţia administrată traumatizatului înainte de examinare şi
care poate modifica, prin atenuare, majoritatea semnelor şi simptomelor.
Alt semn important ce arată iritaţia peritoneală - semnul Blumberg - este durerea
şi apărarea musculară la decompresiunea bruscă după palpare - apăsare progresivă.

41. Percuţia este valoroasă în trei situaţii:
 este dureroasă - ʺsemnul clopoţelului Mandelʺ - iritaţie
peritoneală;
 dispariţia matităţii hepatice - leziune de organ cavitar;
 matitate deplasabilă pe flancuri - revărsat peritoneal.
Plăgile prin schije, datorită formei neregulate, vitezei mari cât şi căldurii degajate
de acestea sunt foarte grave: delabrante, cu lipsă mare de substanţă, acompaniate de
evisceraţie importantă. Traumatizatul intră rapid în stare de şoc.
Explorarea plăgii cu un instrument (pensă) se efectuează cu blândeţe,
după anestezie locală şi aseptizare. Urmărirea traiectului plăgii se face fără a forţa pentru a
nu creea o cale falsă.
O menţiune aparte este necesară
pentru plăgile laterale şi posterioare, care,
chiar dacă nu sunt penetrante, pot interesa
vase sau organe cu dezvoltarea unui
hematom retroperitoneal, ori organe
cavitare, pe faţa extraperitoneală (colon
ascendent), cu apariţia unei supuraţii grave
în spaţiul retroperitoneal.

42. Este necesară pentru a completa cu informaţii importante
examinarea efectuată. Ea constă în:
 recoltarea de sânge pentru stabilirea grupei sangvine şi a
Rh-ului, HLG pentru detectarea Hb şi Ht, glicemie, uree,
creatinină, ionograma (Na+, K+, Cl-);
 radiografia abdominală pe gol pentru stabilirea prezenţei
sau a absenţei pneumoperitoneului prin ruptura unui
segment a tubului digestive, pentru stabilirea eventualelor
fracturi costale, fracturi de bazin;
 radiografia toracică pentru stabilirea eventualelor fracturi
de rebord costal stâng (ruptură de splină) sau de rebord
costal drept (ruptură de ficat);
 puncţia lavaj peritoneal cu 200-300 ml ser fiziologic
pentru a se vedea culoarea lichidului extras în scopul
stabilirii prezenţei sau a absenţei sângelui în abdomen;
 ecografia abdominală evidenţiază leziuni ale capsulei
splenice sau hepatice, leziuni renale sau pancreatice;
 Computer Tomografie;
 arteriografie selectivă;
 urografie.

43. Dacă CT cu substanţă de contrast nu poate fi efectuată se va trece la:
 Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior - suspiciune de
perforaţie intestinală, suspiciune de ruptură de diafragm, posibil hematom duodenal.
 Pielografie iv - suspiciune de leziune de tract urogenital - nu are acurateţe la fel de
mare ca examinarea CT pentru traumatismele renale.
Sondajul gastric este o manevră simplă care are avantajul că poate preciza aspectul
conţinutului stomacului (sânge ?) şi evacuează staza gastrică.
Cateterismul vezical este necesar pentru că: asigură permeabilitatea uretrei, arată
aspectul urinii, iar la traumatizaţii şocaţi permite urmărirea diurezei.
Puncţia abdominală, cu sau fără spălarea cavităţii peritoneale, este o investigaţie
uşor de efectuat, introdusă ca metodă diagnostică în 1960 la bolnavi comatoşi, cu
contuzie abdominală. Este valoroasă atunci când este pozitivă. Puncţia negativă nu
exclude o leziune viscerală, persistentă şi accentuarea semnelor clinice de anemie acută
impun repetarea ei.
Lavajul peritoneal diagnostic (DPL) este preferat pentru acurateţea sa, având o
sensibilitate de 95%. Tehnic este mai laborios decât puncţia simplă, pentru că presupune
o incizie subombilicală de 3 cm, prin care se introduce un cateter pe care
se administrează un litru de ser fiziologic. Se aspiră, după diluţie, în toate
cadranele abdomenului, produsul recoltat într-o eprubetă fiind folosit ca
un ʺecranʺ pentru citirea unui înscris. Dacă citirea este imposibilă: hemoperitoneu.

44. Termenul optimal de acordare a primului
ajutor medical e până la 30 minute după
traumǎ. Lipsa ajutorului medical timp de 1 oră
după traumatism măreşte numărul de cazuri de
deces la pacienţii grav afectaţi cu 30 % (până la
3 ore cu 60%; până la 6 ore cu 90%). Timpul
din momentul traumatismului până la acordarea
primului ajutor trebuie maximal scurtat.
Primordial este necesar de eliminat
factorul agresiv: de a evacua pacientul de sub
dărâmături, din apă, din încăpere arzândă sau
din zona afectată de substanţe otravitoare, din
automobil etc. Este necesar de a aprecia
repede şi corect starea pacientului. În timpul
examinării este necesar de apreciat starea de
conştienţă, apoi de determinat gradul de
traumatizare.
Urgenţă medicală necesită acordarea
primului ajutor calificat şi/sau a asistenţei
medicale de urgenţă la unul sau mai multe
nivele de competenţă, după caz.
Ea poate fi urgenţă cu pericol vital,
unde sunt necesare una sau mai multe
resurse de intervenţie în faza
prespitalicească, continuând îngrijirile într-
un spital local, judeţean sau regional, sau
urgenţă fără pericol vital unde îngrijirile pot
fi efectuate, după caz, cu sau fără utilizarea
unor resurse prespitaliceşti, la un centru sau
cabinet medical autorizat sau, după caz, la
un spital.

45. Intervenţia în cazurile de traumă este o acţiune complexă,
interdisciplinară, secvenţială, standardizată şi integrată.
Managementul de urgenţă al pacientului politraumatizat se
desfăşoară mai mult decât pentru alte tipuri de urgenţe, sub semnul
„orei de aur”, însemnând prima oră de la producerea accidentului,
timp în care pacientul este indicat să ajungă, dacă este posibil, într-un
centru de traumă.
Din această „ oră de aur”, primele 10 minute din momentul
producerii accidentului poartă numele de „minutele de platină”,
tocmai pentru a scoate mai bine în evidenţă importanţa majoră a
acestora în economia pacientului traumatizat şi, implicit, în deciderea
şansei sale de supravieţuire. Acesta este intervalul de timp cel mai
dens din punctul de vedere al acţiunii la locul accidentului, intervalul
care decide procentul de „ morţi evitabile” în traumă.
Primul ajutor în traumă este prima secvenţă care
condiţionează nu doar şansa de supravieţuire a pacientului
traumatizat, ci şi prognosticul său funcţional care pot fi compromise
ireparabil de manevre intempestive efectuate de salvatori „de
ocazie”, bine intentionaţi, dar neantrenaţi pentru o acţiune de
asemenea anvergură.

46. Primul moment important - de la câteva secunde
până la câteva minute după traumatism datorită dilacerărilor
ţesutului cerebral sau a etajului superior al măduvei spinării,
dilacerărilor cordului şi a vaselor mari. Puţini traumatizaţi cu
astfel de leziuni pot fi salvaţi. Cel mai bun tratament este
‘’prevenirea’’
Al doilea moment important - de la câteva minute
la câteva ore de la traumatism datorită: hematoamelor
subdurale sau epidurale, hemo- şi pneumotoracelui, rupturilor
de splină sau ficat, fracturilor pelviene, pierderi masive de
sânge datorită fracturilor multiple. Aceşti pacienţi pot fi
adesea salvaţi printr-o intervenţie de urgenţă bine coordonată.
Al treilea moment important - de la câteva zile la
câteva săptămâni datorită: Traumatismelor craniocerebrale
severe, Sepsis, MSOF. Un tratament de urgenţă corespunzător
poate preveni o parte din decesele din acest interval.

47. Atitudinea terapeutică în cazul traumatismelor abdominale
a prezentat o abordare variată de-a lungul timpului, terapia non-
operatorie (conservatoare ) şi chirurgia de control lezional („damage
control surgery”) limitând intervenţiile clasice „eroice”.
Această atitudine, corelată cu dezvoltarea tehnologică a dus la o creştere a ratei
de supravieţuire de peste 50% în cazul traumatismelor abdominale majore. Dacă în cadrul
traumatismelor abdominale cu afectare uniorganică cuantificarea riscului de succes
terapeutic este mai facilă, nu acelaşi lucru se poate spune şi despre traumatismelor
abdominale ce asociază leziuni pluriorganice sau ale altor regiuni anatomice la care
mortalitatea poate să depăşească 50%.
În funcţie de statusul hemodinamic, atitudinea diagnostică în
traumatismul abdominal poate varia de la invazivitatea din explorarea
imediată, laparoscopică, explorarea locală a plăgilor penetrante sau lavajul
peritoneal diagnostic (LPD), la ecografia abdominală bazată pe
traumatism (FAST), scanarea CT, care pune diagnosticul de leziune
abdominală specifică de organ.
Nevoia cuantificării leziunilor şi a şanselor de reuşită a dus la dezvoltarea unor
sisteme de scoruri – Glasgow Coma Scale (GCS), Injury Severity Scale (ISS), New Injury
Severity Scale (NISS) etc, iar pentru standardizarea descrierilor afectării organelor au fost
stabilite sisteme de grade lezionale.

48. SIGURANȚA ECHIPELOR DE INTERVENȚIE - este primordială. Ea trebuie
să preceadă totdeauna examinarea bolnavului. Securizarea, delimitarea, semnalizarea şi
devierea traficului sunt gesturi prioritare. De asemenea este obligatorie depistarea şi
combaterea riscurilor evolutive şi potențiale.
EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI - este obligatoriu primul gest practic.
Este necesară trecerea în revistă în 2-3 minute, a întregii scene a accidentului, de la centru
spre periferie.
Este extrem de important să fie găsite toate victimile accidentului. Este posibil ca unele
dintre ele să se afle proiectate la distanţă sau să fie îngropate sub dărâmături. În situaţiile
accidentelor cu mai multe victime, triajul iniţial este obligatoriu şi va decide priorităţile la
tratament precum şi volumul şi tipul ajutoarelor suplimentare solicitate.
Stabilizarea şi securizarea vehiculului avariat precede
obligatoriu accesul în aceasta şi intervenţia!

49. Întotdeauna următoarea secvenţă:
A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana cervicală);
B – respiraţie;
C - circulaţie (atenţie la coloana cervicală);
D - status neurologic;
E - expunere la factori de mediu.
Se va dezbrăca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se
vor lua toate măsurile necesare pentru a nu deveni hipotermic.

50. Managementul corect şi complet al căii aeriene oferă
premise deosebit de favorabile pentru supravieţuire. Primul drog
de care au nevoie traumatizaţii este oxigenul, ceea ce face
necesară imediat eliberarea căilor aeriene, deoarece obstrucţia de
cale aeriană ucide cel mai rapid pacientul, generând aproximativ
75% dintre morţile evitabile prin traumă.
Managementul ventilaţiei este complex şi necesită o
serie de gesturi mici cu impact maxim asupra evoluţiei pacientului:
evacuarea revărsatelor aerire intratoracice prin puncţie (efectuată
de către medicul de urgenţă), acoperirea plăgilor suflante,
poziţionarea adecvată, stabilizarea voletelor toracice.
Iniţierea imediată a manevrelor de BLS şi ALS vor
asigura calea aeriană patentă, oxigenarea, ventilarea şi circulaţia
pacientului.

51. Evaluarea circulaţiei se realizează prin căutarea pulsului
central (carotidian la adult, branhial la copil) timp de maximum 10
secunde (la pacienţii hipotermici până la 40-60 secunde).
Tahicardia este un semn fidel de hipovolemie, astfel încât
salvatorul va trebui să caute cu atenţie toate sursele de sângerare; în
acelaşi timp tahicardia poate orienta salvatorul spre o suferinţă
respiratorie sau durere resimţită de pacient.
Salvatorul trebuie să efectueze maximum de control
asupra acestor surse, concomitent cu poziţionarea pacientului
astfel încât să se crească debitul sangvin cerebral.
Pacientul nu va fi transportat cu
mijloace improvizate spre spital, aceasta fiind o
sarcină medicală, echipa medicală pregătind
adecvat această etapă, inclusiv prin alegerea
mijloacelor şi destinaţiei cele mai adecvate
fiecărui caz în parte.
Controlul hemoragiilor externe se
poate efectua prin mai multe mijloace:
compresiune directă, pansament compresiv,
garou, tamponarea directă a plăgii de cord.

52. În tulburările circulatorii sau dacă se
suspectează pierderi masive de sânge:
 se va monta cel puţin o linie i.v. Utilizând o canulă
groasă (cel puţin 18G, se preferă 16-14G)
se administrează de preferinţă Ringer Lactat sau Ser
Fiziologic.
 soluţiile vor fi administrate lent dacă pacientul
prezintă TCC izolat, închis.
 soluţiile vor fi administrate foarte rapid dacă
pacientul este hipotensiv.
 transfuzie rapidă cu sânge 0 negativ (două sau mai
multe unităţi dacă există o pierdere masivă
evidentă de sânge sau hipotensiune severă).
Resuscitarea volemică este o parte
importantă dar controversată a resuscitării în traumă.
În prespital, administrarea de bolusuri de soluţii
cristaloide izotone este indicată în vederea tratării
şocului hipovolemic. Pentru a se obţine presiuni de
perfuzie adecvate poate fi necesară o administrare
agresivă de volum.
În cazul prezenţei traumatismul penetrant sever sau a hemoragiei masive este
necesară explorarea chirurgicală imediată.

53. Se montează două linii venoase periferice stabile şi
sigure de minim 14G pe care se începe administrarea de
cristaloide şi/ sau coloide la orice pacient cu suspiciune de
hemoragie.
Administrarea sângelui 0 negativ în afara spitalului
poate fi salvatoare pentru hemoragiile la care nu se poate
stabiliza hemodinamica prin administrare masivă de cristaloide
şi coloide.
Corpii străini profunzi nu se vor extrage astfel
încât în prespital ei se vor fixa stabil în poziţia în care se află,
pentru a nu produce leziuni suplimentare prin deplasare, iar
plăgile nu vor fi explorate şi tratate decât în spital, conduita
prespitalicească rezumându-se la acoperirea acestora cu
comprese sterile.

54. REEVALUAREA frecventă este obligatorie. Ea se va
face automat şi după fiecare manevră terapeutică, începându-se
mereu de la A.
Comunicarea permanentă cu pacientul pe parcursul
acordării primului ajutor este esenţială pentru calmarea stresului
posttraumatic, a agitaţiei, obţinerea colaborării pacientului şi, deci,
şi a maximum de informaţie de la acesta.
 Pacienţii la care stopul cardio-respirator survenit în prespital s-a
datorat hemoragiei prin afectarea mai multor organe (cum se
întâmplă în traumatismul nepenetrant), rareori vor supravieţui
fără sechele din punct de vedere neurologic, în ciuda unei
intervenţii rapide şi eficiente atât în prespital cât şi într-un centru
de traumă.
 În general, pacienţii care supravieţuiesc unui stop cardio-
respirator survenit în prespital şi asociat traumei sunt tineri,
prezintă leziuni penetrante, au fost stabilizaţi respirator şi
circulator precoce (în prespital) şi au fost transportaţi prompt de
către personal medical experimentat într-un centru de traumă.
Tratamentul durerii, dacă pacientul este stabil hemodinamic.

55.  Când capacitatea de asigurare a asistenţei medicale este
depăşită de situaţie: se vor trata mai întâi pacienţii cu cele mai
mari şanse de supravieţuire şi pacienţii care necesită timpul cel
mai scurt, personalul şi echipamentul cel mai puţin.
 Când capacitatea de asigurare a asistenţei medicale nu este
depăşită de situaţie: se vor trata mai întâi pacienţii având
funcţiile vitale ameninţate şi cei cu multiple leziuni.
În afară de toate aceste elemente specifice lucrului cu
pacienţii traumatizati, nu trebuie să se piardă din vedere că
întotdeauna politraumatismele, indiferent de cauza lor, reprezintă
cazuri medico-legale, ceea ce face necesară urmărirea cât mai
minuţioasă a algoritmelor de lucru, cu menţionarea către echipa
medicală a tuturor aspectelor patologice identificate, a manevrelor
efectuate, a evoluţiei cazului, a reperelor orare, etc.
Dacă leziunea este datorată unei intenţii suspectat criminale:
 se vor anunţa organele de poliţie şi judiciare;
 se vor păstra toată îmbrăcămintea şi obiectele aparţinând victimei;
 hainele se vor tăia evitând zonele străpunse de cuţit, gloanţe, etc.
 se vor separa presupusul agresor de victimă.

56. Tratamentul chirurgical în caz de traumatism abdominal
constă în: laparotomie largă, revizia minuţioasă a tuturor organelor,
hemostază şi refacerea tuturor leziunilor depistate.
Tratamentul non-operator reprezintă actual regula în
condiţiile stabilităţii hemodinamice şi a absenţei unor plăgi penetrante
profunde sau a semnelor de iritaţie peritoneală. Intervenţiile chirurgicale
reprezintă în continuare modalitatea de rezolvare a traumatismelor
abdominale grave, variind de la chirurgia de control lezional la intervenţii
ample cu viză radicală.
Se va aduce la cunoştinţa pacientului şi a aparţinătorilor
acestuia necesitatea intervenţiei chirurgicale.
Tratamentul non-operator a unor leziuni intraabominale
insignifiante în traumatismele închise necesită câteva condiţii stricte:
1) stabilitatea hemodinamicii pe întreaga perioadă de supraveghere;
2) lipsa leziunilor importante ale altor organe intraabominale;
3) leziune neseveră a organului;
4) hemostază spontană în regiunea leziunii.
Tratamentul non-operator în traumatismele abdominale închise
cu leziuni de ficat, rinichi sau splină este din ce în ce mai utilizat; dacă în
urmă cu 25-30 ani orice lavaj peritoneal pozitiv era urmat automat de
laparotomie exploratorie, în zilele noastre se operează din ce în ce mai
putine cazuri cu astfel de leziuni.

57. În centrele specializate cu
program de urgenţă timp de 24 de ore,
asigurate cu serviciu de reanimatologie şi
terapie intensivă, nivel înalt de diagnostic
şi tratament chirurgical, erorile diagnostice
au o incidenţă de 12 ori mai mică,
comparativ cu sistemul ce prevede
evacuarea traumatizaţilor în edificii
medicale de vecinătate.
Deseori pacienţii sunt spitalizaţi
în stare de şoc, stare de ebrietate, sub
acţiunea narcoticelor sau sedativelor, cu
leziuni asociate ale altor organe şi sisteme,
inclusiv traumatisme cranio-cerebrale,
toracice, ale locomotorului etc.
Tratamentul traumatismelor abdominale prezintă una dintre problemele actuale
ale chirurgiei de urgenţă, condiţionată de incidenţa înaltă între leziunile mecanice,
gravitatea leziunilor, rata mare a mortalităţii din cauza complicaţiilor.

58. Traumatismele abdominale, deşi mai rare, prezintă un potenţial letal semnificativ,
incidenţa lor fiind în creştere. Mortalitatea în traumatisme abdominalele variază larg de la o
ţară la alta, în funcţie de mecanismele patogenice ce predomină în regiunea respectivă.
Traumatismele abdominale închise continuă să fie în continuare cele mai
frecvente, recunoscând ca principal mecanism lezional accidentul rutier. În România,
traumatismele abdominale deschise prezintă o incidenţă şi o mortalitate mai redusă, fiind
frecvent cauzate de leziuni prin heteroagresiune cu arme albe ce implică de multe ori o
afectare uniorganică.
Traumatismele abdominale grave, din cadrul politraumatismelor, prezintă un
potenţial letal mult crescut datorită asocierii plurilezionale. Splina şi ficatul sunt organele
intraabdominale cel mai frecvent implicate în traumatisme abdominale, prognosticul şi
atitudinea terapeutică aleasă fiind dependente de gradul lezional, prezenţa şocului hemoragic
şi asocierea lezională intra şi extraabdominală.
Politraumatismele reprezintă în momentul actual, la nivel mondial, una dintre
principalele trei cauze importante de mortalitate, mai ales în decadele de vârstă tânără, una
dintre principalele cauze de morbiditate şi, mai ales una dintre primele cauze de invaliditate
definitivă, implicând astfel costuri sociale şi economice imense.
Evaluarea, monitorizarea şi stabilizarea pacienţilor cu leziuni toraco-abdominale
cât mai precoce în prespital de către echipajele de urgenţă sunt importante pentru
intervenţiile chirurgicale specializate, ca şi pentru evoluţia şi prognosticul îngrijirilor
ulterioare în centrele de traumă.