Paciente critico

Universidad Centro-occidental Lisandro Alvarado.
Hospital Universitario Dr. Antonio María Pineda.
Departamento de Medicina.
Postgrado De Medicina Interna.
Elaborado por:
Dr. Joanny A. Arrieche M.
Dr Endher J. Castillo M.
Residentes de 2do Año.
PACIENTE CRÍTICO.

DEFINICIÓNES.
.
• El paciente grave o crítico es aquel que tiene afectado uno o
más sistemas de su cuerpo, lo que lo pone en situación de
riesgo vital o en riesgo de quedar con graves secuelas
.
• El enfermo crítico es el que se halla en riesgo vital inmediato
o potencial y cuya situación clínica sea reversible
.
• el enfermo afectado de un proceso fisiopatológico crítico
potencialmente recuperable, y que además requiere
asistencia especializada y continuada en un área tecnificada.

PACIENTE CRITICO.
Características básicas que definen al enfermo
crítico son cuatro:
• 1. Nivel de gravedad (estado crítico).
• 2. Reversibilidad potencial de la enfermedad.
• 3. Asistencia y cuidados de enfermería
continuos.
• 4. Necesidad de un área tecnificada (UCI o
similar).
Falabella Rafael. Fundamentos de
Medicina.Dermatologia.Quinta edición.

PACIENTE CRITICO.
• Los pacientes provienen de diferentes áreas:
1. Quirófano
2. Box de reanimación.
3. Planta de hospitalización de cirugía o
medicina.
4. Otros centros

Prioridad 1
(Alta)
Enfermos con una o más
disfunciones orgánicas, en
estado de shock o de Iqx
Enfermos inestables con
necesidad de monitorización y
tratamiento intensivo que no
puede aplicarse fuera de la
UCI.
Prioridad 2
(Alta)
Enfermos que precisan
monitorización intensiva y que
potencialmente pueden
requerir una intervención
inmediata sólo posible en una
UC
intubación endotraqueal en
un enfermo con síndrome de
Guillan-Barré o una
pericardiocentesis.
Prioridad 3
(Media).
Enfermo con una capacidad de
recuperación reducida por su
enfermedad de base o por la
naturaleza de su patología
aguda.
Pacientes que presentan
neoplasia con metástasis

PACIENTES CRITICOS.
Prioridad 4 (Baja)
Enfermos sin indicación de ingreso en
una UCI, y que sólo han de ser admitidos
de forma individual y por razones de
coyuntura.
Enfermos con escasas probabilidades de
requerir una intervención inmediata .
Enfermos con cetoacidosis o
insuficiencia cardíaca congestiva
moderada.
Prioridad 5 (Baja)
Rechazo del enfermo crítico a ingresar
en una UCI; rechazo manifestado
Enfermos en situación terminal,
irreversibles y en situación de muerte
inminente

CRITERIOS DE ATENCIÓN.
COMPROMISO RESPIRATORIO.
• Los pacientes con SDRA, manifestado por
incapacidad de oxigenar y/o ventilar.
• Etiología del SDRA puede ser: neumonía,
status asmático, embolismo pulmonar, y
exacerbaciones de EPOC.

Criterios de Atención.
COMPROMISO CARDIOVASCULAR.
• Infarto del Miocardio, Arritmias Letales, contusión
cardiaca demostrada, insuficiencia cardiaca.
COMPROMISO RENAL Y METABÓLICA:
• Los pacientes con complicaciones del fracaso
renal entre las que destacan la acidosis, la
sobrecarga de volumen y las alteraciones
electrolíticas.

COMPROMISO NEUROLÓGICO.
• Los pacientes con alteraciones del estado mental
son ingresados para monitorización y prevención
de complicaciones respiratorias.
• Pueden precisar protección de vía aérea con
intubación endotraqueal.
• Estados de coma urémico, crisis convulsivas, PO
de Craneotomía.

POSTOPERATORIO.
• En pacientes con PO de alto riesgo.
• Cirugía muy agresiva: cardiotorácica, columna
vertebral.
• Cirugía traumatológica, ortopédica y de la
quemadura.

COMPROMISO GASTROINTESTINAL.
• Los pacientes con hemorragias del tracto GI que
presentan compromiso vital.
• Tratar la hipotensión con fluidos, concentrado de
hematíes y derivados sanguíneos.
• Intoxicaciones.
• Politraumatismos.

Criterios de Selección de Paciente.
• Se puede decir que los factores que determinan el
estado critico de un paciente y su admisión a la UCI
son las alteraciones posibles o reales de los sistemas
fisiológicos mayores y no la naturaleza del
padecimiento

Criterios de Selección de paciente.
a) Insuficiencia o inestabilidad de uno o más
sistemas fisiológicos mayores. Estado que presenta
el paciente después de reanimación por paro.
b) Cardiorrespiratorio, insuficiencia respiratoria
aguda, deshidratación grave, insuficiencia renal
aguda, y otros.

Criterios de Selección de Paciente.
c) Alto riesgo. Sistemas fisiológicos mayores con
estabilidad en peligro, que requieren monitoreo en
la UCI. Ej. arritmias letales, IAM, riesgos en el
posoperatorio
d) Necesidad de cuidados especiales,
especializados. En casos de soporte ventilatorio
mecánico.

Escalas de Evaluación.
OBJETIVOS.
1. Cuantificar la gravedad de una enfermedad para tomar
decisiones
2. Facilitar la evaluación de la efectividad de la terapia
intensiva y la posibilidad de comparar la calidad de la
atención entre diferentes unidades.
3. Evaluar el pronóstico de cada caso en particular, a fin de
proporcionar una mejor información a los familiares y al
resto del equipo médico para la toma de decisiones.
4. Se utilizan en diversas investigaciones clínicas.

Escalas de Evaluación.
• Los primeros sistemas que se utilizaron de
manera universal son: Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation (APACHE) y el
Simplified Acute Physiology Score (SAPS).
• Son usadas ampliamente para orientar en la
evolución de enfermedades específicas según la
severidad de la enfermedad del paciente crítico.

ESCALA DE EVALUACIÓN
• ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE
UNA ENFERMEDAD.
1. APACHE II.
2. SAPS.
3. TISS 28

ESCALA DE EVALUACIÓN
INDICES PRONOSTICOS ESPECIFICOS.
1. Sistema cardiovascular
Clasificación de Killip-Kimball.
2. Sistema nervioso.
Escala de coma de Glasgow.
3. Aparato respiratorio
Escalas de evaluación (SIRA).
4. Aparato digestivo
Criterios de Ranson para pancreatitis aguda.
Escala de Balthazar para pancreatitis aguda

Escalas de Evaluación Especificas.

APACHE II
• OBJETIVOS.
1. Clasificar grupos de pacientes de acuerdo a la
gravedad de la afección.
2. Determinar grupos de enfermedades con
bajo riesgo de muerte.
3. Precisar la mejoría o empeoramiento del
enfermo critico sobre la base de la
puntuación obtenida.

APACHE II.

SAPS II
• Calificación simplificada de la fisiología aguda
(Simplified Acute Physiology Score).
1. Esta calificación no es específica de una
enfermedad.
2. Incorpora tres variables patológicas
subyacentes (SIDA, cáncer metastásico y
cáncer hematológico).

SAPS

SAPS.

TIIS 28
• Objetivos.
1. Medir el grado de severidad de una
enfermedad.
2. Medir el uso de cuidados intensivos.
3. Calcular el numero de cama necesarias para
la atención del paciente grave.

TISS 28

SOFA.

Atención del Paciente en estado
critico.
• Los sistemas de cuantificación de la gravedad
de las enfermedades son importantes para la
definición de poblaciones de sujetos en
estado crítico.

Dr. Elsio Turchetto. A QUÉ LLAMAMOS PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO Y CÓMO
LO RECONOCEMOS. Volumen 8, número 2, agosto-diciembre 2005. Revista del Hospital Privado de Comunidad

J.C. Montejo, et. al. - Manual de Medicina Intensiva - 5 ed.

Harrison NeumonologÍa y cuidados intensivos. 1ra Edición.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
TIPO I: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
HIPOXEMICA AGUDA
• inundacion alveolar y los consiguientes
cortocircuitos intrapulmonares.
• La inundacion puede ser consecuencia de
edema pulmonar, neumonia o hemorragia
alveolar
Harrison Neumonologia y cuidados intensivos. 1ra Edición.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II
• Hipoventilación alveolar que conlleva la imposibilidad
de eliminar eficazmente el dióxido de carbono.
• Tres tipos de mecanismos:
1. Alteraciones en el impulso para respirar originado en
el SNC
2. Alteraciones en la fuerza con deficiencia de la función
neuromuscular en el sistema respiratorio
3. Aumento en la carga ejercida sobre el sistema
respiratorio.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DE TIPO III
• Consecuencia de la atelectasia pulmonar.
• Surge muy a menudo en el periodo
perioperatorio, por lo cual ha recibido el
nombre de insuficiencia respiratoria
perioperatoria.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DE TIPO IV
• surge por deficiente riego de los músculos de
la respiración en individuos en estado de
choque.
• En circunstancias normales, dichos músculos
consumen menos de 5% del gasto cardiaco
total y de aporte de oxigeno

Harrison. Principios de Medicina Interna. 19a Edición.

INSUFICIENCIA DE MULTIPLES
ORGANOS Y SISTEMAS
• Frecuente en las enfermedades criticas
• Presencia simultanea de disfunciones
fisiológicas, insuficiencia de dos órganos o
mas, o los dos factores en conjunto. De
manera típica
• Septicemia grave, estado de choque de
cualquier tipo, cuadros inflamatorios graves
como las pancreatitis y traumatismos
Harrison NeumonologÍa y cuidados intensivos. 1ra Edición.

PREVENCION DE LAS
COMPLICACIONES DE
ENFERMEDADES CRITICAS

• Respiración con volumen corriente bajo.
• Oscilación de alta frecuencia temprana
• Presión telespiratoria positiva alta
• Infusión de inotropos o vasopresores
• Dosis bajas de corticoides
• Nutrición enteral en intestino delgado temprana
• Evitar los antioxidantes
• Elevación de la cabecera de la cama, antisepsia oral con
clorhexidina
• Profilaxis de ulceras gastroduodenales agudas
• Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular
• Tratamiento con insulina para evitar una hiperglucemia
excesiva, pero no para lograr una glucemia normal
Cecil Tratado de Medicina Interna. 25ª Edición

Reposición de líquidos
• Mantener o restaurar el volumen intravascular
• Los cristaloides y coloides suelen requerir menos
volumen para obtener un objetivo fisiológico
• La albúmina es una proteína coloide presente de
forma natural que aumenta la presión oncótica
intravascular
• Los cristaloides pueden ser preferibles en los
casos de pacientes con traumatismos craneales.
Cecil. Medicina Interna.23ª Edición

Sedación y analgesia intravenosa
• La mayoría de los pacientes reciben sedación,
analgesia o ambas.
• pueden lograrse objetivos fisiológicos
específicos, acortar la duración de la
ventilación mecánica y reducir
potencialmente.
Cecil. Medicina Interna.23ª Edición

Profilaxis de las úlceras de estrés
• Factores sistémicos y locales, como la alteración
en la microcirculación, la disminución de la
integridad de la mucosa y la infección por
Helicobacter pylori, pueden predisponer a las
hemorragias a causa de úlceras de estrés del
tracto gastrointestinal superior
• Los antagonistas de los receptores H2 son los
únicos agentes que han demostrado reducir
clínicamente el riesgo de hemorragia importante
Harrison Neumología y cuidados intensivos. 1ra Edición.

Tromboprofilaxis
• Debido a la inmovilidad, a la inflamación y a los procedimientos
médicos
• La tromboprofilaxis con anticoagulantes resulta muy beneficiosa
en pacientes sin contraindicaciones para recibirla.
• La heparina no fraccionada administrada a dosis bajas o la
heparina de bajo peso molecular
• Se recomienda la utilización de dispositivos mecánicos (como
medias de compresión o dispositivos de compresión neumática)
en pacientes con contraindicaciones para recibir tratamiento con
anticoagulantes

SEPTICEMIA
• En el marco de una infección corroborada o
sospechada
• Constituye un problema grave en la atención
en sujetos en estado critico, pues a menudo
evoluciona hasta llegar a la septicemia
profunda, con insuficiencia de uno o mas
órganos

INFECCIONES NOSOCOMIALES
• Intervenciones terapéuticas predisponen a los
enfermos a las complicaciones infecciosas
• Cumplimiento estricto de procedimientos
como el lavado de manos, precauciones de
barrera durante la instrucción del catéter o
sonda, preparación de la piel con clorhexidina,
evitar el uso de vasos femorales para
introducción de catéter, y extracción oportuna
del tubo orotraqueal.

NUTRICION Y CONTROL DE LA
GLUCEMIA
• Alimentación enteral en las primeras etapas es
razonable, aunque no se dispone de datos que
sugieran que esto mejore el pronostico
• Regulación estricta de la glucosa, menor
mortalidad al normalizar de manera agresiva
la glucemia

DEBILIDAD ADQUIRIDA
• Pacientes que sobreviven a enfermedades
criticas.
• Muy común en los enfermos con síndrome de
respuesta inflamatoria generalizada, septicemia o
ambos trastornos a la vez
• Neuropatías como miopatías, mas a menudo
después de alrededor de una semana
• Terapia física y ocupacional muy tempranas en
pacientes en estado critico mejora
considerablemente la independencia funcional

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
• La causa mas común es la necrosis tubular aguda,
por la deficiencia de riego sanguíneo, por la
presencia de agentes neurotóxicos o ambos
factores a la vez.
• En la actualidad no se dispone de fármacos para
evitar la lesión de los riñones en los cuadros
críticos.
• Los estudios han demostrado convincentemente
que la dopamina en dosis pequeñas no protegía
de la lesión aguda a los riñones.

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