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Distraccion osea

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Osteogénesis por distracción

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Distraccion osea

  1. 1. Dra. Erika Rojas Abril 2009 República Bolivariana de Venezuela Instituto Venezolano para los Seguros Sociales Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño” Departamento de Traumatología y Ortopedia Servicio de Traumatología 2
  2. 2. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Generalidades
  3. 3. CICATRIZACIÓN Tiempo posterior a la lesión Hemostasis Inflamación Proliferación Resolución / Remodelación PMNs, Macrófagos, Linfocitos Reepitelización, Angiogénesis, Fibrogénesis, Regresión vascular, remodelación colágena Coágulo de fibrina, depósito plaquetario 1d 3d 1s 6s 8s OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Generalidades
  4. 4. REPARACIÓN DEL HUESO 1D - Formación del hematoma 3D - Inflamación – PDGF, IL, TGF 1S - Callo blando – granulación, matríz. 3-6S - Callo – osificación, tejido óseo 8+S - Remodelación – absorción/depósito, fortalecimiento, formación de laminillas. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Generalidades Video!!!!
  5. 5. El término “histogénesis por distracción” es consiste en el uso de fuerzas de diástasis para estimular formación de tejidos como piel, músculos, nervios, estructuras vasculares y linfáticas, así como tejido óseo. Cuando éste último se encuentra implicado se denomina “Osteogénesis por Distracción” OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Generalidades www.depablos-bruguera.com
  6. 6. Célula madre mesenquimal Estímulo Paracrino Mecánico (Distracción o compresión) M.S.C Hueso.Periostio Médula Endotelio Vascular Respuesta Autocrina Hueso Cartílago Tendón Ligamento Tej. Adiposo Piel, Dermis Músculo Tejido Conectivo OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica www.mauriciozuluaga.com
  7. 7. HISTORIA Alessandro Codivilla – 1905. Reportó el primer caso Magnuson – 1913. Intentaba la elongación ósea usando la mesa de tracción de Hawley. Vittorio Putti – 1921. Describe el “osteotón” (dispositivo para alargar el fémur). Abbott y Grego – 1927 y 1928. Describen sus métodos de elongación tibial y femoral respectivamente. Compere – 1936. Sugiere la utilización de injerto óseo para disminuir la incidencia de no-uniones. Ring – 1958. Distracción fisiaria mediante pequeños tensores externos en perros. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Generalidades
  8. 8. HISTORIA Wagner – 1963. Desarrollo de la Técnica (Wagner), que consiste en 3 cirugías. Ilizarov – 1972. Describe la distracción a razón de 1mm/día. Coleman – 1978. Osteotomía por Osteoclasia percutánea. De Bastiani y cols – 1982. Describen Corticotomías + colocación de tutor externo monoplanar tipo Orthofix. Introcen el concepto de “CALLOSTASIS” como método utilizado para manipular el callo de una fractura. Lazo y Cañadel – 1984. Modificación de Wagner con distraccion metafisiaria Cole – 2001. Desarrolló el ISKD® (Intramedullary skeletal kinetic distractor). Betz – 2002. Obtiene la patente del Fitbone®. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Generalidades
  9. 9. Con posterioridad a estos pioneros, con el paso de los años han ido surgiendo múltiples métodos de elongación ósea dentro de los que podríamos distinguir tres grandes grupos: a) Procedimientos de estimulación del crecimiento óseo, b) Métodos de elongación ósea inmediata y, c) Métodos de elongación ósea progresiva. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Generalidades www.depablos-bruguera.com
  10. 10. Los componentes de la osteogénesis por distracción incluyen: • Un fijador externo o interno que es el que provee la estabilidad y aplica la fuera que produce el alargamiento. • Osteotomía o Corticotomía. • Período postoperatorio el cual se divide en: período de latencia, de distracción y de consolidación ósea. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Generalidades www.limblengthening.com
  11. 11. Deformidades congénitas Acortamiento femoral congénito Hemimelia fibular Hemiatrofia Enfermedad de Ollier Deformidades del desarrollo Neurofibromatosis Varus Tibia en sable Raquitismo Artritis OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Usos www.limblengthening.com
  12. 12. Daños postraumáticos: Fracturas de la placa de crecimiento Malaunión y no-unión Acortamientos y deformidad Defectos óseos Infecciones y enfermedades Osteomielitis Artritis séptica Poliomielitis OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Usos www.limblengthening.com
  13. 13. Condiciones postumorales Baja estatura Acondroplasia Baja estatura constitucional OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Usos www.limblengthening.com
  14. 14. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica
  15. 15. • Osteotomía baja energía • Periodo de latencia • Periodo de distracción • Periodo de consolidación y remodelación OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica www.mauriciozuluaga.com
  16. 16. Se dividen en dos grandes grupos: 1) Elongación ósea mediante osteotomía y distracción mecánica, que puede a su vez dividirse en dos grupos diferentes según el tipo de osteotomía realizada: a) Osteotomía "a cielo abierto“. b) Osteotomía percutánea. 2) Elongación ósea mediante distracción fisaria. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Técnicas de Elongación Progresiva www.depablos-bruguera.com
  17. 17. ELONGACION ÓSEA MEDIANTE OSTEOTOMIA A CIELO ABIERTO Las dos técnicas más populares de este grupo son la de Wagner y la de De Bastiani. La distracción se difiere hasta que se comienza a observar callo radiológico de la zona de osteotomía, en general, a los 10-15 días del postoperatorio. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Técnicas de Elongación Progresiva www.depablos-bruguera.com
  18. 18. Alargamiento de la tibia por método de Wagner (con injerto) OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Técnicas de Elongación Progresiva www.ota.org
  19. 19. – Método del Dr. G. De Bastiani. Osteotomía: Preservación periostio De Bastiani G. Aldegheri R., Renzo B. Limb lenghthening by callus distraction (Callostaxis). J. Pediat. Orthop. 7-129-134. 1987. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica
  20. 20. Limb Lengthening by callus distraction (callotasis) DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-134 OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Técnicas de Elongación Progresiva www.ota.org
  21. 21. ELONGACION OSEA MEDIANTE OSTEOTOMIA PERCUTÁNEA Popularizada en los últimos años por Ilizarov en Rusia y Monticelli y Spinelli en Italia, con lo que ellos llaman compactotomía y corticotomía, respectivamente. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Técnicas de Elongación Progresiva www.depablos-bruguera.com
  22. 22. Osteotomía – Método del Dr. G.A. Ilizarov Ilizarov G.A. 1987. The tension-stress effect on the genesis and growth tissues, part I-II. Clinic. Orthop. Vols. 238/239 OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica
  23. 23. Corticotomía Ilizarov G.A. 1987. The tension-stress effect on the genesis and growth tissues, part I-II. Clinic. Orthop. Vols. 238/239 OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica
  24. 24. ELONGACION OSEA MEDIANTE DISTRACCION FISARIA Basada en la utilización de la fisis como "locus minoris resistentiae" del hueso, a través del cual, y mediante distracción a ambos lados del mismo, se consigue la separación entre metáfisis y epífisis y, con ello el alargamiento óseo. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Técnicas de Elongación Progresiva www.depablos-bruguera.com
  25. 25. ELONGACION OSEA MEDIANTE DISTRACCION FISARIA Ventajas: • Simplicidad y rapidez de aplicación, todavía mayores que las de la elongación mediante osteotomía. • Realización en un solo tiempo quirúrgico. • No se necesita la incisión de la piel, periostio ni hueso. • Gran facilidad de consolidación, sin necesitar cirugías complementarias como aporte de injerto óseo o fijación interna. • Ausencia de grandes secuelas estéticas debidas a grandes incisiones cutáneas. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Técnicas de Elongación Progresiva www.depablos-bruguera.com
  26. 26. ELONGACION OSEA MEDIANTE DISTRACCION FISARIA Inconvenientes: • Riesgo de artritis séptica • Rigideces • Cierre prematuro fisiario. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Técnicas de Elongación Progresiva www.depablos-bruguera.com
  27. 27. RESUMEN PARA APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Técnicas de Elongación Progresiva www.ota.org
  28. 28. RESUMEN PARA APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO a) Elongación mediante osteotomía percutánea metafisaria y distracción diferida con fijador-distractor monolateral: - Alargamientos simples en general, independientemente de la edad y etiología exceptuando acortamientos congénitos y acortamientos femorales por coxopatía previa. - Corrección de deformidades angulares en pacientes esqueléticamente maduros. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Técnicas de Elongación Progresiva www.depablos-bruguera.com
  29. 29. RESUMEN PARA APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO b) Distracción fisaria con fijador de Wagner modificado por Cañadell (sólo pacientes inmaduros): - Alargamientos simples en acortamientos congénitos y en acortamientos femorales debidos a coxopatías. - Corrección de deformidades angulares, particularmente cuando hay acortamiento asociado. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Técnicas de Elongación Progresiva www.depablos-bruguera.com
  30. 30. IMPORTANCIA DEL PERIOSTIO GRUPO I Remoción del Periostio • No formación del callo óseo • Fracaso Fx • Callo Endostal no adecuado por alargamiento GRUPO II Resección Endostio Preservación periostio • Formación de callo óseo • Ideal para alargamiento Kojimoto H, Yasui N, Goto T, Matsuda S. The bone lengthening in rabbits by callus distraction, the role of periosteum and endosteum, J. Bone Joint Surg. (Br) 1988. 70B, 543-9. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica
  31. 31. Osteotomía vs. Corticotomía Evidencia • Daño de la circulación endóstica inevitable – Arrien A and Cañadell J. open osteomy vs. Percutaneus osteotomy in bone lengthening; comprensive study; abstracts SICOT, IVth World Congress, Munich, 1987. • Igual formación de hueso en corticotomía y ostetomía – Delloye C. et al, Bone regenerate formation in cortical bone during distration lengthening. An experimental study, Clin Orthop 1990;250:34-42. Osteotomía percutánea con guías romas con daño mínimo a los tejidos blandos OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica
  32. 32. • Hematoma fractura • Inflamación – Fagocitosis – Quimiotaxis – Proliferación celular • Migración de células mesenquimales • Callo inicial Osteotomía de baja energía OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica www.mauriciozuluagacom
  33. 33. Proliferación celular • Formación del callo óseo Kojimoto H, Yasui N, Goto T, Matsuda S. The bone lengthening in rabbits by callus distraction, the role of periosteum and endosteum, J. Bone Joint Surg. (Br) 1988. 70B, 543-9 1 día 3 día 7 día 10 día OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica
  34. 34. Suplencia Vascular • Formación nuevos vasos: – 4o día Postoperatorio • Recuperación circulación sanguínea – Final periodo de espera • Aumento del flujo sanguíneo – 160-330% (F. distracción) • Disminución Función Hematopoyética. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica Koji M., Hiroyu T. Cols. Blood flow measurement during distraction osteogenesis, Clinic. Orthop. 347, 229-235. 1998.
  35. 35. Efecto de la tensión en la distracción del callo óseo. Perren SH, 1979. Physical and biological aspects of fracture healing with special referent to internal fixation. Clin Orthop 138, 175-195. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica
  36. 36. Evidencia • Latencia – 1 a 2 semanas • Edad • Co morbilidades • Estado tejidos blandos • Traumas previos Ilizarov G.A., De Bastiani G., Kenwright J., While JH., Aronson Cañadell J OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica
  37. 37. Zonas de distracción • Dos zonas de mineralización • Zona central OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica www.mauriciozuluagacom
  38. 38. Evolución de la distracción OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica www.mauriciozuluagacom
  39. 39. Zona central • Radio lúcida • Tejido fibroso orientado longitudinalmente • Células parecidas a fibroblastos OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica www.mauriciozuluagacom
  40. 40. Zona esclerótica • Radio densa • Fibras de cartílago hialino • Condrocitos hipertróficos • Arreglo columnar • Formación hueso esponjoso OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica www.mauriciozuluagacom
  41. 41. Ritmo de distracción • Mayor número – Mejor regenerado – Mejor tolerancia en tejidos blandos • No evidencia – Menos fibrosis muscular Yasui N. et al the efect of distraction upon bone, muscle, and periosteum. Orthop Clin north Am 1991;22:563-7 0.25 mm cada 6 horas OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica
  42. 42. Consolidación • Fusión zonas escleróticas • Reabsorción central • Formación medular • Nuevas corticales • Hueso tubular OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica www.mauriciozuluagacom
  43. 43. Consolidación • Índice de consolidación – Mes/cm. alargamiento • 1/3 distracción • 2/3 consolidación OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica www.mauriciozuluagacom
  44. 44. Consolidación • Influencia en índice de consolidación – Estabilidad del fijador – Dinamización – Fijación interna – Alargamiento bifocal – Ultrasonido baja intensidad – Proteína morfogenetica ósea ?? Ilizarov G.A. (1989). The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: Part 1. The influence and stability of fixation and soft tissue preservation. Clin. Orthop. 238, pag. 249-281 OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica
  45. 45. “Pulsos electromagnéticos reportan aumento de factores de angiogénesis y dilatar vasos sanguíneos; disminuyendo la frecuencia de osteonecrosis” OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica Clin. Orthops. Relat. Res. March 2008.
  46. 46. Estabilidad de la Fijación • Kenwright J., Goodship A.E., White S.H. – “La fijación ideal es aquella que combine estabilidad, rigidez con dinamización, permitiendo micromovimientos controlados que crean una estimulación funcional sobre el tejido óseo”. Kenwright J., Goodship A., E. White S.H., The influence of induced micromovement upon the healing of experimental tibial fracture. J. Bone Joint Surg. (Br) 67B, 650-655, 1985. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica
  47. 47. Remodelado Inflamación Rigidez de la fractura Nm/deg Tiempo ‘consolidación ’ (de la tibia) Maduración Formación 1 2 3 4 60 40 20 Fijación externa dinámica Latencia Distracción Neutralización Dinamización OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica www.mauriciozuluaga.com
  48. 48. En resúmen, con respecto a las técnicas de elongación actuales (callotasis y osteotomía percutánea): • Localización de la osteotomía metafisaria o cercana a la metáfisis • Utilizar métodos relativamente poco traumatizantes, como osteotomos o escoplos, para la osteotomía. Evitar, en lo posible, sierras oscilantes. • Preservar al máximo la integridad de las partes blandas. • No realizar distracciones bruscas, sino diferir la distracción hasta unos días después de la osteotomía. Después, realizar dicha distracción a un ritmo regular y a una velocidad que no sobrepase, si es posible, 1 mm/día. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Técnicas de Elongación Progresiva www.depablos-bruguera.com
  49. 49. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Materiales
  50. 50. Un aparato elongador debe permitir, además de una distracción controlada, una estabilización adecuada de los fragmentos óseos, con un máximo de versatilidad (para elongación fisaria y metafisaria, correción de deformidades... etc.) y, en el mejor de los casos, un mínimo de complicaciones. Estos sistemas de fijación-distracción pueden ser divididos en dos grandes grupos: a) Sistemas de fijación-distracción interna y, b) Sistemas de fijación-distracción externa. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción www.depablos-bruguera.com
  51. 51. SISTEMAS DE FIJACION-DISTRACCION INTERNA De entre los fijadores-distractores internos podríamos destacar los clavos intramedulares expandibles por distintos métodos (hidráulicos, mecánicos, eléctricos...) o placas de osteosíntesis también expandibles, como la de Barnes o Witt. Se destacan Albizzia, Bliskunov, Fitbone, Frassier-Duval y el ISKD. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción www.depablos-bruguera.com
  52. 52. • 20 casos en los que se combinaron los tutores externos con enclavado endomedular. • Todos los segmentos consolidaron sin malalineación o fracturas. • Permite rehabilitación precoz con movimiento articular adecuado. • La fijación externa transcurre en un tiempo menor que con otros métodos. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN La Técnica J Bone Joint Surg [Br] 1999;81-B:1041-5
  53. 53. SISTEMAS DE FIJACION-DISTRACCIÓN EXTERNA Los fijadores-distractores externos, se pueden agrupar genéricamente en dos categorías: sistemas transfixiantes y no- transfixiantes. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción www.depablos-bruguera.com
  54. 54. Sistemas transfixiantes Los clavos, tornillos o agujas del sistema deben atravesar completamente el miembro para conseguir la estabilización de los fragmentos óseos. Pueden ser: bilateral, cuadrilateral, biplanar y circular (completo o incompleto). OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción www.depablos-bruguera.com
  55. 55. Sistemas transfixiantes Los aparatos elongadores transfixiantes más destacados son el de Anderson, (menos popular), y los aparatos circulares de Ilizarov y Monticelli- Spinelli (más difundidos actualmente). OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción www.depablos-bruguera.com
  56. 56. • Componentes: – Alambres delgados (con o sin oliva) – Pines – Aros de metal o fibra de carbono (completos o semiaros) – Rótulas – Motores www.ota.org Fijadores circulares OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción
  57. 57. Fijadores circulares • Principios: – Tensión múltiple de alambres delgados (90-130 kg) – Posicionar alambres a 90° (entre ellos) – Utilizar aros completos (son más dificiles de deformar) • Permiten carga dinámica en el plano axial • Puede permitir movimientos articulares OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción www.ota.org
  58. 58. Fijadores circulares OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción www.ilizarov.org
  59. 59. Marco tipo Taylor • Aplicación con alambres o pines • Ajustable con 6 grados de libertad – Corrección de deformidades OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción www.ota.org
  60. 60. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción Sistemas transfixiantes Videos de los sistemas transfixiantes (PONER LOS 3 AL MISMO TIEMPO)
  61. 61. Sistemas transfixiantes Inconvenientes: • Casi inevitable transfixión muscular con sus conocidas consecuencias (limitación funcional, trastornos tróficos...etc.). • Riesgo de dañar otras estructuras nobles, como vasos y nervios. • Dificultad para la colocación y manejo postoperatorio. • Muy mal tolerados por el paciente. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción www.depablos-bruguera.com
  62. 62. Sistemas no-transfixiantes (monolaterales) Son aquellos que no necesitan atravesar la extremidad para cumplir sus funciones de estabilización y, en este caso, de elongación ósea. Se destacan los aparatos de Wagner y De Bastiani. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción www.depablos-bruguera.com
  63. 63. Sistemas no-transfixiantes (monolaterales) OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción www.orthofix.com Tutor con riel Ortofix ®
  64. 64. Sistemas no-transfixiantes (monolaterales) OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción www.howmedica.com TO5000
  65. 65. Cual sistema usar?? OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción www.limblenghtening.du
  66. 66. Comparación genérica Los aparatos circulares tienen las ventajas de su estabilidad, versatilidad y tolerancia por parte del hueso (no tanto del paciente) Los aparatos monolaterales tienen las de su sencillez de aplicación y manejo postoperatorio, no-transfixión, tolerancia por parte del paciente y posibilidad de funcionar rígida y dinámicamente a voluntad del cirujano. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Aparatos de Fijación – Distracción www.depablos-bruguera.com
  67. 67. http://www.shortsupport.org/Health/Leg-Lengthening/new_devel.html/ OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Actualidad. Dispositivos usados Albizzia - Francia Método Bliskunov - Ucrania Lengthening Over Nails (LON) - USA
  68. 68. http://www.shortsupport.org/Health/Leg-Lengthening/new_devel.html/ OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Actualidad. Dispositivos usados ISKD (Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor) - USA Micro-wounds - China Fitbone - Alemania Frassier-Duval - USA
  69. 69. http://www.prof-betz.de/ Fitbone® OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Actualidad. Dispositivos usados
  70. 70. http://www.orthofix.com/ ISKD (Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor) OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Actualidad. Dispositivos usados
  71. 71. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Conclusiones
  72. 72. • Herramienta poderosa del cirujano • Amplia el armamentario terapéutico de la reconstrucción de extremidades • Curva de aprendizaje larga • Complicaciones muy frecuentes • Tratamiento prolongados • Adherencia del paciente y el cirujano • Secuelas mayores en la función OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Conclusiones
  73. 73. La calidad y extensión de La osteogénesis depende de: • Estabilidad de la fijación externa. • Suplencia vascular local. • Estado del periostio y endostio. • Dinámica de la distracción. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Conclusiones
  74. 74. OSTEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN Venezuela http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s0376-723x2002000200003&script=sci_arttext
  • claudiorios2

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