Aula sobre AVCh: diagnóstico, classificação e tratamento

1. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico:
diagnóstico, classificação e tratamento
Erion Junior de Andrade
R1 NEUROCIRURGIA - UNICAMP

2. Hemorragia no parênquima cerebral na ausência de trauma
ou processo patológico estrutural no nível macroscópico.
Winn et al. Youmans Neurological Surgery, 2011
1. Definição
Ischemic
Stroke
Intracerebral
Hemorrhage
HSA

3. • 10-30% dos AVEs
• 12-15 casos por 100.000/ano
• Grupos de risco: Idade >55 anos
Sexo masculino
Raça negra e orientais
AVEs prévios (RR 23)
Consumo de bebidas alcoólicas
Drogas simpaticomiméticas
Disfunção hepática
Uso de drogas anticoagulantes
Greenberg: Handbook of Neurosurgery
Winn et al. Youmans Neurological Surgery, 2011.
2. Epidemiologia

4. • HAS
• AVEs prévios: transformação hemorrágica
• Microaneurismas de Charcot Bouchard (miliares)
• Angiopatia amiloide
• Tumores cerebrais hemorrágicos: GBM, Linfoma, Metástases
melanoma, coriocarcinoma, CA broncogênico.
• Infecções
• HIC pós anticoagulação
3. Fatores etiológicos

5. • Déficit neurológico de instalação suave e progressiva.
• Presença de pródromos.
• Cefaléia + Alteração do nível de consciência + Déficit
neurológico focal.
• Mais de 20% dos pacientes irão apresentar uma queda de 2 ou
mais pontos entre o atendimento inicial até a chegada na sala de
emergência.
2. Quadro clínico:

6. • A TC mostra a presença de sangue de forma rápida e fácil como
uma alta densidade dentro do parênquima cerebral logo após
hemorragias. Winn et al. Youmans Neurological Surgery, 2011
3. Diagnóstico
• Volume elipsóide:
• Volume elip. Modificado= AP x LAT x HT
----------------
2
• RNM?
• Angiografia?

7. 3. Diagnóstico
Realizar rapidamente uma neuroimagem com TC ou RNM é
recomendado para diferenciar AVE isquemico de AVEh.
Class I, Level of
Evidence A (Unchanged
from the previous
guideline).
Angio CT e TC com constraste podem ser consideradas para
ajudar na identificação de pacientes em risco de expansão do
hematoma.
Class IIb, Level of
Evidence B
Angio TC, RNM com gadolínio, MRA e MRV podem ser úteis na
avaliação da presença de lesões estruturais subjacentes caso
exista suspeição clínica ou radiológica.
Class IIa, Level of
Evidence B (New
recommendation).

8. 3. Diagnóstico
Spot sign: pequeno foco
de realce dentro das HICs
em angio TCs.
Correlação com o
aumento no risco de
expansão dos hematomas.
Delgado Almandoz et al. Stroke 2009

9. 3. Diagnóstico
• Deve ser realizado uma classificação do paciente de acordo
com um score de gravidade (NIHSS, ICH) no momento da
admissão como uma parte da avaliação inicial destes
pacientes.
SCORE ICH:
Class I, Level of
Evidence B (nova
recomendação).

10. 3. Diagnóstico
• Mortalidade em 30 dias Segundo o score ICH
Hemphill JC et al. Stroke. 2001 Apr.

11. 4. Diagnóstico topográfico
Hemorragia no putame:
• Local mais comum (até 50%)
• Deterioração suave e
gradual.
• Papiledema e hemorragia
subialoide pré-retiniana são
raros.
• Hemiparesia
• Paralisia olhar conjugado
superior (Sd Foville
superior)

12. 4. Diagnóstico topográfico
Hemorragia cerebelar
• Vômitos
• Sintomas de elevação da PIC;
• Compressão do tronco
encefálico
• Ataxia
• Tríade de Ott: ataxia, paralisia
olhar conjugado horizontal e
paralisia facial periférica.

13. 4. Diagnóstico topográfico
Hemorragia pontina
• Pupilas puntiformes, ocular
bobbing.
• Coma de forma abrupta.
• Padrão respiratório atáxico.
• Dupla hemiparesia e
hemianestesia.
• Paralisia olhar conjugado
bilateral

14. 4. Diagnóstico topográfico
Hemorragia talâmica
• Perda hemissensorial
contralateral.
• Hidrocefalia.
• Hemiparesia.
• Sd Horner
• Skew deviation

15. 4. Diagnóstico topográfico
Hemorragia lobar
• Síndromes associadas a
hemorragias nos quatro lobos
cerebrais.
• Principal: Lobo frontal
Cefaléia frontal como hemiparesia
contralateral de predominio
braquial.

16. 1- CUIDADOS GERAIS – monitorização e estabilização de sinais vitais (UTI)
2- Proteção via aérea: GCS menor ou igual 8 –IOT
3- Controle rigoroso PA
4- Evitar hipertermia e hiperglicemia
5- Evitar febre
6- DAEs – se crises ou profilático (hemorragias lobares)
7- Se paciente em uso de heparina – sulfato de protramina
8- Antagonista Vit K– complexo protrombínico ou fator VII recombinante ou PFC + vit
Winn et al. Youmans Neurological Surgery, 2011
Greenberg Neurosurgery Handbook
5. Manejo Inicial

17. 5. Manejo Inicial
Monitorização inicial e manejo dos pacientes com AVEh
deve ser realizado em UTI com expertise em
neurointensivismo.
Class I, Level of Evidence B
Glicemia deve ser monitorizada e euglicemia é recomendada já
que hiper e hipoglicemia são danosas. Assim como o tratamento
da febre.
Class I, level of Evidence C
(nova recomendação)
Para prevenção de TVP, pacientes devem receber
compressão pneumática em adição ao uso de meias
elásticas.
Class I, Level of Evidence B
Depois da documentação do fim do sangramento, pode-se
considerer o uso de HNF para a profilaxia de eventos
tromboembólicos (após 2-4d do ictus).
Class IIb, Level of Evidence
B
Revisado

18. 5. Manejo Inicial
Manejo da pressão arterial: (novas recomendações)
• PA = expansão do hematoma, deterioração
neurológica, morte e dependência após AVCh.
• Se a PAS entre 150 e 220 mmHg, e não existem
contraindicações ao tratamento antihipertensivo
imediato, reduzir a PAS para um valor em torno de
140mmHg é seguro e pode ser efetivo na melhora do
prognóstico functional.
• Se PAS > 220mmHg, deve-se considerer redução
agressiva da PA com infusão continua e monitorização
frequente da PA.
Anderson CS, et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391-399.
ICH Guideline, Stroke, 2015

19. Sobre o uso de DAE:
5. Manejo Inicial
Crises convulsivas devem ser tratadas com drogas anti-
epiléticas.
Class I, Level of Evidence
A (Revised from previous
guideline)
Monitorização continua com EEG é provavelmente
indicada para os pacientes com depressão do sensório
desproporcional ao dano cerebral.
Class IIa, Level of
Evidence B
Pacientes com alteração do nível de consciência onde
são encontradas alterações no EEG devem receber
tratamento.
Class I, Level of Evidence
C
Medicação anticonvulsivante profilática NÃO deve ser
utilizada de rotina.
Class III, Level of
Evidence B
Nova recomendação

20. Monitorização da PIC:
4. Manejo Inicial
Pacientes com GCS de 8 or menos, com evidencia clinica de
herniação transtentorial, aqueles com hemorragia intraventricular
significativa ou aqueles com hidrocefalia devem ser considerados
para monitorização da PIC e tratamento. Uma PPC de 50-70 mmHg
pode ser razoável dependendo do estado de autoregulação cerebral.
Class IIb, Level of
Evidence C
Nova recomendação
Drenagem ventricular como tratamento de hidrocefalia é razoável
em pacientes com diminuição do nível de consciencia.
Class IIa, Level of
Evidence B
Nova recomendação
Embora a administração de rtPA em hemorragia intraventricular
aparentemente tenha uma baixa taxa de complicações, a eficácia e
segurança deste tratamento é incerta.
Class IIb, Level of
Evidence B Nova
recomendação

21. 5. Manejo cirúrgico
• O papel da cirurgia no manejo do AVEh ainda é controverso.
• Fatores que favorecem a indicação cirúrgica:
• Hemorragias supratentoriais:
- Lesões com efeito de massa, edema ou desvio da linha média;
- Lesões onde os sintomas aparentemente decorrem da HIC;
- Hematomas entre 10-30mls apresentam melhores resultados.
- HIC refratária.
- Localização: Lobar

22. 5. Manejo cirúrgico
- Hemorragias cerebelares:
- Em pacientes com GCS < ou igual 13 ou com hematomas >
ou igual 4cms.
- Pacientes com hidrocefalia:
- uso de cateter ventricular.
- Procedimentos minimamente invasivos?
- rTpa IV
- Neuroendoscopia
- Aspiração estereotáxica.

23. 5. Manejo cirúrgico
Para a maioria dos pacientes com AVEh, a real utilidade da cirurgia é
incerta.
Class IIb, Level of
Evidence
Nova recomendação
Pacientes com hemorragia cerebelar em deterioração neurológica
ou com compressão do tronco e/ou hidrocefalia por obstrução
ventricular devem ser submetidos a evacuação cirúrgica da
hemorragia o mais precocemente possível.
Class I, Level of
Evidence B
Recomendação
revisada.
Tratamento inicial dos pacientes com hemorragia cerebellar não
devem ser tratados unicamente com DVE.
Class III, Level of
Evidence C). Nova
recomendação

24. 5. Manejo cirúrgico
Pacientes que apresentam coagulos lobares >30 mls e se encontram
até 1 cm da superfície, evacuação de hemorragia supratentorial por
craniotomia convencional pode ser considerado.
Class IIb, Level of
Evidence B
Updated
recommendation
A efetividade de técnicas de evacuação minimamente invasivas
utilizando cirurgia estereotáxica ou aspiração endoscópica com ou
sem uso de trombolítico é incerta .
Class IIb, Level of
Evidence B Nova
recomendação
Enquanto teoricamente atratativa, não há evidencia clara que
suporte a indicação super-precoce de hemorragias supratentoriais.
Craniotomias muito precoces podem ser danosas por aumentar o
risco de sangramento recorrente.
Class III, Level of
Evidence B
Revisada

25. 5. Manejo cirúrgico
• Considerações cirúrgicas:
• Espécimes devem idealmente ser enviados
para análise patológica.
• Abordagem padrão: Craniotomia com
evacuação de coágulos sob visualização
direta.
• Craniectomia se mostra superior a
craniotomia para acomodar o edema pós-
operatório.

26. 5. Manejo cirúrgico
• DVE:
• Pode ser aplicada em pacientes com extensão
sanguínea intraventricular causando
obstrução do 3º ventrículo.
• CIV – ventrículo lateral contralateral a
hemorragia.

27. 6. Fatores prognósticos
• Mortalidade cerca de 44% em 30 dias.
• Principal causa mortis: herniação cerebral.
Fatores de mau prognóstico:
• Nível de consciência (GCS < 7)
• Volume do hematoma >30mls
• Hemoventrículo

28. 7. Referencias
• Hemphill et all. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral Hemorrhage: a
guideline for heathcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2015. Jul;46 (7): 2032-60.
• Morgenstern LB, et al; on behalf of the American Heart Association Stroke Council and
Council on Cardiovascular Nursing. Guidelines for the management of spontaneous
intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke 2010: published online before print July 22,
2010, 10.1161/STR.0b013e3181ec611b.
• Hesselink, J. Imaging of cerebral hemorrhages and AV malformations.
http://spinwarp.ucsd.edu/neuroweb/Text/br-740.htm
• Winn et al. Youmans Neurological Surgery, 2011