Una breve revisión del protocolo que hay seguir ante pacientes antiagregados/anticoagulados en el caso de que se quieran someter a un procedimiento endoscópico.

1. Revisión GPC: Manejo de la
anticoagulación y antiagregación
en técnicas endoscópicas
Estefanía Moreno Rincón
R2 Aparato Digestivo
15 Octubre 2012

2. Índice
1. Introducción
2. Cuestiones generales
3. Riesgo de las técnicas endoscópicas
4. Anticoagulación
5. Antiagregación
6. Papel de la HBPM
7. Tabla de tiempos de seguridad
8. Conclusiones
9. Bibliografía

3. 1. Introducción
• Aumento considerable de la esperanza de vida
• Prevalencia en aumento de patología cardiovascular
• Auge antiagregación (simple/doble) y anticoagulación
• Aumento del número de endoscopias y técnicas endoscópicas, con
incremento del riesgo asociado (hemorragia, fenómenos tromboembólicos)
• En España: ninguna sociedad científica ha publicado guías en este sentido;
sí en cambio la Sociedad Británica de Gastroenterología (2008) y la
Asociación Americana de Endoscopia Digestiva (2009)
• Escasa evidencia científica, estudios retrospectivos

4. 2. Cuestiones generales
¿Se deben realizar pruebas de coagulación
previas a la realización de técnicas
endoscópicas?
NO EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA EN ESTE SENTIDO
- Guía ASGE: No es útil ni siquiera para técnicas de alto riesgo
- La analítica nunca puede sustituir a una historia clínica previa, y sólo
es obligado hacerla ante la sospecha de alteraciones

5. ¿Qué alteraciones analíticas deben tenerse en
cuenta ante la realización de técnicas
endoscópicas?
- Recuento plaquetario:
Si alto riesgo: necesario > 50000 plaquetas/microL
Si bajo riesgo: se puede realizar si > 20000 plaquetas/microL
- Actividad de protrombina:
AP < 50% y/o INR > 1.5 supone un aumento del riesgo de
hemorragia
- Alteración TTPa: Con el uso de heparina sódica iv.

6. - Correción del déficit de plaquetas:
¿Cómo Transfusión de un “pool” de plaquetas por cada 60kg de peso
se pueden corregir estas alteraciones
(aproximadamente)
previamente a la realización de técnicas
Si refractariedad: Factor VII activado recombinante (rVIIa), a
endoscópicas?a 150 microg/kg cada 2 horas iv
dosis de 90
- Alteraciones del tiempo de protrombina:
Vitamina K1, 10mg (una ampolla) iv
Plasma fresco, de 10 a 30 ml/kg
Concentrado de complejo protrombínico asociado a factor IX
(equivale a 500ml de plasma)
Factor VII recombinante activado
-Alteraciones TTPa: Retirada heparina sódica iv
Sulfato de protamina: 1mg neutraliza 100U heparina

7. 3. Riesgo de las técnicas
endoscópicas

8. 4. Anticoagulación
¿Es la anticoagulación una contraindicación para alguna técnica
endoscópica?
- Sí, para las técnicas de alto riesgo.
- Excepción: casos urgentes
¿Qué patologías tienen un mayor riesgo tromboembólico ante la
reversión de la anticoagulación?

9. ¿Cuál sería la pauta de actuación según el
riesgo individualizado?

10. Algoritmo de decisión para la realización de
endoscopia en paciente anticoagulado

11. Hemorragia digestiva aguda
en el paciente anticoagulado
El INR en rango supraterapéutico debe ser corregido (plasma fresco)
La corrección de INR a 1.5-2.5 permite la realización de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos de urgencia
La decisión de revertir la anticoagulación y el tiempo sin la misma tras el
procedimiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta el riesgo de
hemorragia/tromboembolismo
La restitución de la anticoagulación debe ser individualizada

13. 5. Antiagregación
¿Es la antiagregación simple o doble, una contraindicación para alguna
- endoscópica?
técnica AAS y AINE no han demostrado en varios trabajos que
No hayaumenten el riesgo de sangrado tras polipectomías, pero … trabajos que
datos convincentes para la antiagregación simple. No hay
estudios limitados en su análisis (base para la guía clínica de la
analicen el efecto de la antiagregación doble, parece razonable evitar
ASGE, que no recomienda su retirada antes de técnicas
intervencionismo mientras sea necesario su uso, o plantearse proteger con HBPM.
endoscópicas)
- En esfinterotomías: sólo dos estudios, con limitaciones en pacientes
¿Existe evidencia acerca del aumento de sangrado intestinalen su
interpretación. Se recomienda la retirada de antiagregantes de
antiagregados?
4-7 días antes de técnicas de riesgo, y reintroducir a los 7 días
- Algunos estudios experimentales con animales (lesiones 7mm colon): aumento
(si prevención secundaria) a los 10 días tras esfinterotomía o a
del tiempo de sangrado en tratados con AAS (169s) frente a los no tratados (155s);
los 14 días tras polipectomía (si prevención primaria).
así como aumento del sangrado en puntos de biopsia.
- No traducción clínica en la literatura al aplicarlo a pacientes sometidos a técnicas
endoscópicas
- Clopidogrel: En pacientes doblemente antiagregados, retirar
5 días antes de técnicas de alto riesgo

14. ¿Qué patologías tienen un mayor riesgo trombótico
ante la reversión de la antiagregación?

15. ¿Cuál sería la pauta de actuación según el
riesgo individualizado?
* 7 días si indicado por prevención secundaria, y 14 días si por prevención primaria

16. Algoritmo de decisión para la realización de
endoscopia en paciente antiagregado

17. Hemorragia digestiva aguda
en el paciente antiagregado
Realizar la endoscopia sin suspender la antiagregación
La decisión de suspender la antiagregación tras el
procedimiento y el tiempo sin la misma debe ser
individualizado, teniendo en cuenta el riesgo de continuar
sangrando y el riesgo trombótico
La restitución de la antiagregación debe ser individualizada

18. 6. Papel de la HBPM
En pacientes anticoagulados con alto riesgo trombótico: no se han definido
las dosis ni el momento ideal para su reintroducción
Posibles pautas:
- Reintroducir entre 2-6 horas tras el procedimiento
- Reducir dosis de HBPM previo a procedimientos intervencionistas, con
reintroducción precoz en pacientes de alto riesgo (ensayo para cateterismos
diagnósticos)
Faltan datos concluyentes para aconsejar el uso de HBPM como terapia puente
en pacientes con tratamiento antiagregante y con alto riesgo
trombogénico, si bien su uso es habitual en la práctica clínica

19. Ejemplo terapia puente HBPM en
anticoagulación

20. Ejemplo terapia puente HBPM en
antiagregación

21. 7. Tabla de tiempos de seguridad

24. 8. Conclusiones
• Falta evidencia suficiente para tomar decisiones y hacer recomendaciones
de forma absoluta en cada una de las situaciones planteables.
• Cada equipo debería elaborar sus propias normas basándose en los datos
existentes.
• Es necesario un esfuerzo investigador para definir escenarios concretos,
sobre todo en relación al uso de la doble antiagregación y de las pautas
puente con HBPM, y en cuanto a las dosis y momentos del reinicio de la
anticoagulación.
• En pacientes con riesgo aumentado por tener alteraciones en coagulación,
la técnica debe ser más depurada, y se debe recomendar de forma explícita
el uso de todas aquellas herramientas que nos permitan controlar el
sangrado, potenciando medios mecánicos y térmicos coadyuvantes.

25. 8. Bibliografía
Revisión GPC:
Exploraciones complementarias
Digestivo
Protocolo técnicas
Protocolo anticoagulación-antiagregación
Bibliografía: F. Alberca de las Parras. Guía de práctica clínica para el
manejo de la coagulación en pacientes sometidos a técnicas endoscópicas.
Rev Esp Enferm Dig 2010; 102 (2) 124-138.

26. …MUCHAS
GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN…