Tối ưu hóa điều trị nhồi máu cơ tim (Bác sĩ. Văn Đức Hạnh)

1. TỐI ƯU HOÁ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM:
Từ bằng chứng đến thực hành lâm sàng
ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

2. Ca lâm sàng
• BN nữ, 70 tuổi.
• Tiền sử: THA 2 năm nay, điều trị không đều. Chưa được
chẩn đoán ĐTĐ bao giờ.
• BN bị đau thắt ngực giờ 5, cơn đau thắt ngực điển hình
 vào viện.
• Khám:
– BN tỉnh
– Đau thắt ngực trái
– Tim: 107chu kì/phút, không nghe thấy tiếng thổi
– HA: 100/ 60mmHg
– RRPN 2 phổi rõ
– Gan không to

3. Điện tim đồ thường quy
Nhịp nhanh xoang, tần số 107 chu kì / phút
ST chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF
ST chênh xuống soi gương ở V2 – V5

4. Điện tim đồ bên phải
Nhịp nhanh xoang, tần số 107 chu kì / phút
ST chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF
ST chênh lên V4R – V6R

5. Điều trị
• Chẩn đoán: NMCT thất phải cấp giờ thứ 5 / THA.
• Điều trị nội khoa:
– Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép liều loading
– Statin
– Truyền dịch NaCl 0,9%
– Thở oxi
– Nằm tại giường + Monitor theo dõi
– Liên hệ can thiệp ĐMV cấp cứu

6. Diễn biến tự nhiên của mảng xơ vữa
Tế bào
Bọt
Vệt mỡ Tổn thương
Trung gian
Xơ vữa
Động mạch
Mảng xơ
vữa
Biến chứng/
Vỡ mảng XVĐM
Adapted from Pepine CJ. Am J Cardio. 1998;82(suppl 104).
Từ thập kỉ
thứ nhất
Từ thập kỉ
thứ ba
Từ thập kỉ
thứ tư
YTNC: Tăng huyết áp, ĐTĐ, RL lipid máu, béo phì, tuổi, hút thuốc lá

7. CK- MB or Troponin
Hội chứng ĐMV cấp có đoạn ST chênh lên

8. Tiều cầu đóng vai trò trung tâm

9. Anticoagulants & Antiplatelet TherapyChống đông và chống kết tập tiểu cầu

10. 1. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81–106; 2. Antithrombotic Trialists' Collaboration.
BMJ 2002;324:71–86; 3. Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001–2015; 4. Wallentin et al New Engl J Med 2009;361:1045-57
0
5
10
15
20
25
Tử vong tim mạch, NMCT hay đột quỵ não
Xuất huyết nặng
Tỷlệcóbiếncốtimmạchchính(%)
Không kháng
tiểu cầu
ASA1,2 ASA +
clopidogrel3
ASA + prasugrel 3
hay ticagrelor 4
↓25%
↓20%
↓16%/18%
↑60% ↑38%
↑18%/33%
20%
15%
12%
10%
2.4%1.8%1.3%0.8%
Kháng tiểu cầu kép là điều trị nền tảng
Hiệu quả đã được chứng minh trên các đối tượng trong nhiều nghiên cứu:
•PCI: CLASSICS, CREDO, PCI-CLARITY, PCI-CURE
•NSTE-ACS: CURE
•STEMI: CLARITY, COMMIT-CCS2
Giảm nguy cơ
biến cố
Tăng nguy cơ
xuất huyết

11. Chụp ĐMV cấp cứu
• ĐM thủ phạm: ĐMV phải: tắc hoàn toàn RCA III, hẹp 90% RCA I
• Hẹp 90% LCx
• Hẹp 95%, vôi hoá vừa LAD I, II

12. Can thiệp ĐMV phải cấp cứu
• Can thiệp 2 stent ĐMV phải
• Trong quá trình can thiệp, BN bị tụt HA 
Phải dùng 2 vận mạch Dobutamin và Noradrenalin

13. Điện tâm đồ sau can thiệp ĐMV
Nhịp xoang, tần số 78chu kì / phút
ST bớt chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF
ST chênh xuống V4– V6

14. Siêu âm tim
• Không vận động thành sau
và thành dưới thất trái
• Dd 55 mm, Ds 46 mm
• EF Simpson (2B) EF: 29%
• HoHL vừa
• HoC nhẹ
• ALĐMP: 39 mmHg
• Có ít dịch màng ngoài tim

15. Xét nghiệm khi vào viện
Creatinin 52
Glucose / HbA1c 10,3 / 13,7
CK/CKMB 1208/ 190
TnT 0,8  10
proBNP 163
CRP / procalcitonin 22,9 / 0,357
Cholesterol TP / HDL
LDL
K 3,8
A uric 276
Hồng cầu 3,75
Hb 106
Bạch cầu 9,9
% Bạch cầu TT 67%
Xét nghiệm nước
tiểu
Protein niệu 0,3
Bạch cầu niệu Âm tính
Hồng cầu niệu Âm tính

16. Diễn biến điều trị
• Chẩn đoán: NMCT thất phải cấp đã can thiệp động
mạch vành Phải – THA – ĐTĐ typ 2 – có biến chứng
protein niệu – suy tim
• Điều trị:
– Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép
– Statin
– Thuốc lợi tiểu
– Insulin tiêm dưới da
– Truyền dịch

17. Điều trị
• Lâm sàng:
– BN tỉnh, dễ chịu hơn
– Khó thở NYHA II
– Không đau ngực
– Không sốt
– Tim đều 100 chu kì/phút
– HA 95/60 mmHg
– RRPN 2 phổi rõ
– Gan không to
– Tiểu 2,3 l/ngày
– SpO2: 99%
• Xem xét khả năng dùng ƯCMC?

18. Câu hỏi 1
o Tại sao nên
dùng ƯCMC?
o Liều lượng ra
sao?

19. VAI TRÒ CỦA ƯCMC Ở BN NMCT CẤP
Cải thiện
Đông máu
Cải thiện
Cung – Cầu
Oxi cơ tim
Cải thiện
chức năng
nội mạc
GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH
Giảm tái
nhồi máu
Cải thiện
thiếu máu
tiền thích nghi
Giảm tái cấu
trúc cơ tim
ƯC hoạt động
thực bào
Cơ tim
Guy S Reeder et al, Angiotensin converting enzyme inhibitors in acute myocardial infarction: Mechanisms of action, Uptodate 2015

20. Vai trò của ƯCMC trong NMCT cấp
 Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chứng minh việc
dùng ƯCMC trong vòng 24h đến 16 ngày sau khi NMCT
sẽ:
– Cải thiện chức năng tâm thu thất trái sau 1 năm
– Cải thiện biến cố tử vong tại thời điểm ngắn hạn (ISIS 4,
GISSI 3) và lâu dài (ISIS4, SAVE, TRACE)
– Cải thiện biến cố tử vong ngắn hạn ở BN NMCT không
được tái thông ĐMV (SMILE)
– Giảm tiến triển suy tim sau NMCT (AIRE)
– Giảm nguy cơ rối loạn nhịp thất (ISIS 4, VHeFT II)
– Giảm nguy cơ rung nhĩ (TRACE, SOLVD)
– Giảm nguy cơ đột tử (meta-analysis)
Guy S Reeder et al, Angiotensin converting enzyme inhibitors and receptor blockers in acute myocardial infarction: Clinical trials, Uptodate 2015

21. Giảm biến cố tử vong lâu dài
Nghiên cứu Meta-analysis trên 5966 BN của 3 thử nghiệm SAVE, AIRE, TRACE
Flather MD, Yusuf S, Kober L, et al. Lancet 2000; 355:1575.

22. ƯCMC giúp giảm đột tử sau NMCT
Journal of the American College of Cardiology Vol. 33, No. 3, 1999
Nghiên cứu meta-analysis
15 nghiên cứu
15.104 BN
OR = 0,8; 95%CI 0,70 – 0,92

23. Mức độ bằng chứng lâm sàng
NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG
NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG
NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP
THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN
META-ANALYSIS

24. Mức độ chỉ định
• Loại I: Lợi ích >>> Nguy cơ
 Nên áp dụng
• Loại IIa: Lợi ích >> Nguy
cơ  Có thể áp dụng
• Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy cơ
 Có thể cân nhắc áp
dụng
• Loại III: Không có lợi ích
hoặc Có hại  Chống chỉ
định

25. Mức độ bằng chứng lâm sàng
• Bằng chứng A: số liệu dựa trên
nhiều nghiên cứu lâm sàng
ngẫu nhiên có đối chứng hoặc
nghiên cứu meta-analysis
• Bằng chứng B: số liệu dựa trên
1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu
nhiên hoặc nhiều nghiên cứu
không ngẫu nhiên
• Bằng chứng C: dựa trên sự
đồng thuận của các chuyên gia,
dựa trên các nghiên cứu nhỏ,
nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên
cứu sổ bộ.

26. Khuyến cáo dùng ƯCMC trong NMCT
ƯCMC nên được chỉ định trong 24 giờ đầu
trên tất cả bệnh nhân STEMI nhồi máu thành
trước, suy tim, hoặc EF từ 0,40 trở xuống;
nếu không có chống chỉ định1
ƯCMC nên được chỉ định trong 24 giờ đầu
trên tất cả bệnh nhân NSTEMI có kèm suy
tim hoặc tăng huyết áp, ĐTĐ, hay có bệnh
thận mạn; nếu không có chống chỉ định2
I IIaIIbIII
1. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
2. 2. 2014 ACCF/AHA Guideline for the Management of non ST-Elevation Myocardial Infarction
I IIaIIbIII

27. Liều lượng khởi đầu ?
o.d: once everyday b.i.d: twice daily t.i.d: three times daily

28. Diễn biến điều trị
• Điều trị:
– Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép
– ƯCMC liều thấp
– Statin
– Thuốc lợi tiểu
– Insulin tiêm dưới da
– Truyền dịch

29. Nguy cơ và theo dõi khi dùng ƯCMC ở BN này
• Nguy cơ:
– Tụt huyết áp
– Suy thận
– Tăng Kali máu
• Theo dõi:
– Tình trạng huyết áp
– Chức năng thận và Kali máu

30. Diễn biến xét nghiệm
XN 4/5 8/5
Creatinin 59 63
Kali máu 4,2 4,3
ProBNP 1222 721
CRP 6,6 5,3
Bạch cầu 8,4 8,6
%BC TT 60 61

31. Câu hỏi 2
Vai trò của chẹn
beta giao cảm ở BN
NMCT cấp? Khi nào
dùng? Khi nào
không dùng?

32. Vai trò của chẹn  giao cảm ở BN NMCT cấp
• Giảm tần số tim, giảm huyết áp, giảm co bóp cơ tim
 Giảm nhu cầu oxi cơ tim  Giảm đau thắt ngực.
• Giảm nguy cơ rung thất.
• Giảm diện tích ổ nhồi máu.
• Giảm tái cấu trúc, cải thiện chức năng tâm thu thất
trái.
• Cải thiện chức năng tâm trương thất trái do hạn chế
đổ đầy
• Ức chế ngưng tập tiểu cầu và đông máu
• Giảm nguy cơ tổn thương tái tưới máu
Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015

33. Vai trò của chẹn  trong NMCT cấp
THỜI GIAN
Giảm tử vong
do tim mạch
10 – 25%
Không tái
tưới máu
ĐMV
Tiêu
sợi huyết
• COMMIT/CCS2:
chưa chứng minh
vai trò. TIMI-IIB: tốt
• …
• Nghiên cứu meta-
analysis (1999):
giảm tử vong tim
mạch 23%
Can thiệp
ĐMV thì
đầu
• METOCARD-CNIC,
CADILLAC, TIMI II: Tốt
• Giảm tử vong do mọi
nguyên nhân
• Giảm tử vong sau 1
năm
• Truyền TM metoprolol,
atenolol, esmolol
Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015

34. Vai trò của  ở BN NMCT
Data from Chadda K, Goldstein S, Byington R, et al. Circulation 1986; 73:503.

35. Chẹn  ngăn ngừa Đột tử sau NMCT
Year
Metoprolol
(n=2753)
Placebo
(n=2721)
p=0.002
120
20
40
60
80
100
Woman (n=1121)
1
5
10
15
32
321
1 32
Men (n=4353)20
30
40
50
60
70
80
90
10
20
Tỉlệtửvongcộngdồn
Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi
(Amsterdam, Belfast, Gothenburg, Stockholm and LIT (n=5474))
Olsson G et al, Eur Heart J 1992;13:28-32
Metoprolol
Placebo
Metoprolol
Placebo

36. Beta blocker: phòng ngừa thứ phát sau NMCT
Kết quả các nghiên cứu
Metoprolol study, Sweden
Hjalmarson et al, Lancet 1981
Timolol study, Norway
Norwegian Study Group, N Engl J Med 1981
Propranolol study, USA
BHAT Research group, JAMA 1982
Metoprolol
p=0.024
Placebo
10
20
30
40
50
60
70
10 20 30 40 60 70 80 90
Day after entry
50
Cumulativenumberof
deaths
36
CumulativeMortalityRate(%)
302418126
14
4
6
8
10
12
2
Months of Follow-up
Placebo
Propranolol
p=0.005
0.25
0.05
0.10
0.15
0.20
CumulativeMortalityRate
6 3630241812
Months of Follow-up
Placebo
Timolol
p=0.0001

37. Vai trò của chẹn  trong NMCT
Giai đoạn
điều trị
Điều trị cấp
Phòng ngừa
thứ phát
Tổng cộng
Tổng số
bệnh nhân
28,970
24,298
53,268
0.5 1.0 2.0
Giảm tỉ lệ tử vong
Chẹn beta tốt hơn
RR (95% CI)
Giả dược tốt hơn
0.87 (0.77-0.98)
0.77 (0.70-0.84)
0.81 (0.75-0.87)
Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart
Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168.
Toång hôïp caùc nghieân cöùu veà lôïi ích cuûa thuoác cheïn  trong NMCT
CI=Confidence interval, RR=Relative risk
37

38. Sử dụng chẹn  sau NMCT?
• Giai đoạn sớm: Nên sử dụng thuốc có tác dụng
ngắn  dễ điều chỉnh liều theo huyết áp và nhịp tim.
• Trước khi ra viện hoặc ra viện: Dùng thuốc có tác
dụng kéo dài, không có hoạt tính ISA giúp ổn định
tác dụng (metoprolol, bisoprolol, carvedilol…).
• Thời gian dùng: không rõ. Theo ACC 2011: nên dùng
ít nhất 3 năm. Ở BN suy tim: phải dùng kéo dài.
• Mục tiêu: Duy trì Tần số tim <70 ck/ph và HA > 90
mmHg.
Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015

39. Chỉ định chẹn  trong NMCT có ST chênh lên
Chẹn bêta đường uống nên được chỉ định trong 24
giờ đầu tiên ở BN không có 1 hoặc nhiều dấu hiệu
sau:
Huyết động không ổn định: Tụt huyết áp, sốc tim
BN suy tim, phù phổi cấp
Co thắt phế quản (HPQ) tiến triển
Bloc nhĩ thật độ 2 , 3
Chẹn bêta nên được chỉ định tiếp tục trong và sau
khi nằm viện ở tất cả bệnh nhân STEMI mà không
có chống chỉ định với chẹn bêta.
I IIaIIb III
I IIaIIb III
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015

40. I IIaIIb III
Chỉ định chẹn  trong NMCT có ST chênh lên
Chẹn beta giao cảm được chỉ định cho BN NMCT có
suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái.
Chống chỉ định truyền TM thuốc chẹn bêta ở bệnh
nhân có tụt huyết áp hoặc suy tim
I IIaIIb III
I IIaIIb III
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215
A
I IIaIIb III Chẹn beta giao cảm được cân nhắc chỉ định cho BN
NMCT nằm trong viện và tiếp tục duy trì sau khi ra
viện nếu không có chống chỉ định.
B
B
B
Truyền TM thuốc chẹn bêta nên được cân nhắc chỉ
định ở bệnh nhân không có CCĐ, kèm theo THA,
nhịp nhanh và không có triệu chứng suy tim

41. Chỉ định và liều lượng chẹn  trong suy tim
Chẹn bêta nên được khuyến cáo điều trị kèm
ƯCMC cho các bệnh nhân suy tim có EF ≤ 40% để
làm giảm tái nhập viện và đột tử.
European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847
I IIaIIb III
A
o.d: once everyday b.i.d: twice daily t.i.d: three times daily

42. Diễn biến xét nghiệm
XN 4/5 8/5 13/5
Creatinin 59 63 51
Kali 4,2 4,3 4,1
ProBNP 1222 721 662
CRP 6,6 5,3 4,1
Bạch cầu 8,4 8,6 8,8
%BC TT 60 61 59

43. Điều trị trước khi ra viện
• Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép
• Statin
• ƯCMC
• Chẹn beta giao cảm liều thấp
• Thuốc lợi tiểu
• Insulin tiêm dưới da

44. Siêu âm tim trước ra viện
• Không vận động thành sau
và thành dưới thất trái.
• Dd 57 mm
• EF Simpson (2B) EF: 39%
• HoHL vừa
• HoC nhẹ
• ALĐMP: 40 mmHg
• Không có dịch màng ngoài
tim

45. Kết luận
 Tối ưu hoá điều trị bệnh lý tim mạch dựa trên
các chứng cứ nghiên cứu và theo dõi sát tình
trạng lâm sàng giúp cải thiện tiên lượng bệnh.
 Thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao
cảm được chứng minh cải thiện biến cố tim
mạch ở BN NMCT.

46. Hãy lăn vào lâm sàng!
Stay hungry stay foolish (Steve Jobs)

47. XIN CẢM ƠN!