Approach to psychiatric emergency - Suicide - Violence patients - Delirium tremen - Hyperventilation syndrome

1. Psychiatric
Emergency
เรียบเรียงและนำเสนอโดย
นศ.พ.ปฏิญญำ ยุทธชำวิทย์
นศ.พ.ยศดนัย นำเมืองจันทร์
นศ.พ.ปำริฉัตร มีภูเวียง
ที่ปรึกษำ อ.นิรมล พัจนสุนทร
ภำควิชำจิตเวชศำสตร์ มหำวิทยำลัยขอนแก่น

2. Topics and subtopics
• Introduction to psychiatrics emergency
• Alcohol withdrawal delirium
• Suicide ; The evaluation and management
• Hyperventilation syndrome
• Violent patient/ Aggressiveness

3. Psychiatric Emergency
ภำวะที่ผู้ป่วยมีควำมผิดปกติด้ำนควำมคิด อำรมณ์ หรือ
กำรกระทำ ที่ผิดปกติ ที่เกิดฉับพลัน หรือรุนแรง
จำเป็นต้องได้รับกำรช่วยเหลือทันที และถูกต้อง เพื่อไม่ให้
เกิดควำมเสียหำยหรืออันตรำยแก่ผู้ป่วย หรือผู้อื่น

4. Alcohol
withdrawal
delirium

5. Alcohol withdrawal delirium
ผู้ที่ติดสุรำ หยุดดื่มหรือดื่มจำนวนน้อยลง แล้วมี
อำกำรขำดเหล้ำมำกรวมถึงมีอำกำรสับสนหลังจำกที่
ผู้ป่วยหยุดดื่มไป 24-72 ชั่วโมง

6. อำกำร
1. Confusion, Disorientation ( Time/Place/Person )
2. Autonomic hyperactivity
Tachycardia, Hypertension, Increase respiration,
Fever, Sweating
3. Tremor ( Body, Hand, Mouth & Tongue )
4. Seizure ( rum fits )
5. Hallucination ( Visual, Auditory, Tactile )
6. Nightmare and Insomnia

8. กำรดำเนินของอำกำร
เวลาหลังหยุด
แอลกอฮอล์
อาการ การดาเนินของอาการ
6-24 ชม. หงุดหงิด สั่น ความดันสูง เหงื่อแตก
หน้าแดง ใจเต้นเร็ว นอนไม่หลับ
ประสาทหลอน nystagmus illusion
-อาการอยู่นาน 48-72 ชม.
-ร้อยละ 5 มีอาการรุนแรงขึ้นเช่น
Delirium tremens
7-48 ชม. Grand mal seizure
(Rum fits)
-Peak อยู่ประมาณ 24 ชม.
-ส่วนใหญ่เป็น grand mal seizure แต่พบ
focal seizure ได้บ้าง
48-72 ชม. Delirium tremens
- DisorientationConfusion ประสารท
หลอน สั่น นอนไม่หลับ มีไข้
-มีอาการอยู่ประมาณ 72 ชม.แล้วค่อย
ลดลงใน 5-10 วัน อาการเป็นมากในวันที่
4-5
-มักมี medical condition อื่นๆร่วมด้วยเช่น
liver failure pneumonia GI bleeding
Electrolyteimbalance

9. Risk factor
1.มีประวัติกำรขำดสุรำแล้วชัก หรือเคยมีอำกำร Alcohol withdrawal
delirium มำก่อน
2.มีอำกำรขำดสุรำรุนแรงเช่น สั่นมำก,pulse > 100 ครั้งต่อนำที,ชัก
กระตุก
3.ดื่มแอลกอฮอล์ตลอดทั้งวันทั้งคืนติดต่อกันนำนกว่ำ 5 ปี
4.มีไข้สูงลอยมำกกว่ำ 39 องศำเซลเซียส
5.มีโรคหัวใจขำดเลือด หัวใจเต้นไม่ปกติ หัวใจวำย โรคปอด ถุงลมโป่ง
พอง ไตบกพร่อง ตับแข็ง ตับอ่อนอักเสบ อำเจียนเป็นเลือด severe
dehydration hypokalemia hypomagnesemia head injury
bone fracture status epilepticus
6.อำยุมำกกว่ำ 60 ปี

10. Complications
• Over sedation
• Respiratory depression, respiratory arrest, intubation
• Aspiration pneumonitis
• Cardiac arrhythmias
 Despite appropriate treatment, the current mortality
for patients with Alcohol withdrawal delirium ranges from 5-15%
 The most common conditions leading to death in patients with Alcohol
withdrawal delirium are respiratory failure and cardiac arrhythmias

11. Treatment
•Admit
•Environment arrangement
•High-calorie diet
•Assess hydration and electrolyte
•Physical examination
•Observe neurological sign
•Medication

12. • Medication
1. Fixed schedule regimen
- Diazepam 5-20 mg , oral ทุก 4-6 ชั่วโมง
- ถ้ำมี Agitation ให้เพิ่ม Diazepam 10 mg ฉีดเข้ำเลือดดำได้
ทุก 2 ชั่วโมง
คงยำไว้ให้อำกำรคงที่ 24-48 ชั่วโมงแล้วลดยำลงร้อยละ 20
ของขนำดยำในวันก่อนหน้ำ จนกระทั่งหยุดยำ
Treatment

13. Fixed schedule regimen

14. 2. Symptom-triggered regimen
ให้ยำตำมอำกำรที่ประเมินโดยใช้เครื่องมือ The Clinical
Institute Withdrawal Assessment (CIWA) ข้อดีคือระยะเวลำใน
กำรรักษำและภำวะแทรกซ้อนน้อยกว่ำ
Treatment

15. The Clinical Institute Withdrawal
Assessment(CIWA)

16. The Clinical Institute
Withdrawal Assessment(CIWA)

17. The Clinical Institute
Withdrawal Assessment(CIWA)

18. • คะแนนน้อยกว่ำ 10
- ให้กำรรักษำแบบประคับประคอง
- ประเมิน CIWA ซ้ำทุก 4 ชั่วโมงเป็นเวลำ 24 ชั่วโมง
• คะแนน 10-18
- ให้ Diazepam 10 mg กิน
- ประเมินซ้ำด้วย CIWA ทุก 4 ชั่วโมง ให้ยำขนำดเท่ำเดิมอีกหำกอำกำรดีขึ้น
• คะแนนตั้งแต่ 19 ขึ้นไป
- ให้ Diazepam loading dose 20 mg กิน
- ประเมิน CIWA ทุกชั่วโมงให้ยำขำดเท่ำเดิมอีกถ้ำคะแนนยังไม่ลดลง
• กรณีผู้ป่วยมีอำกำรรุนแรงและไม่ยอมกินให้ฉีด Diazepam 10 mg IV และฉีดซ้ำได้ทุกๆ
10-15 นำทีจนกว่ำคะแนนจะต่ำกว่ำ 19

19. • ควรให้ยำเพื่อป้องกัน Wernicke - Korsakoff syndrome กับผู้ป่วย
ทุกรำย
Thiamine 100 mg IM or IV วันละครั้งนำน 3 วัน
Thiamine 100 mg oral วันละ 3 ครั้ง
Folic acid 1 mg oral วันละครั้ง
• กรณีที่มี Liver impairment มำกหรือกรณีผู้สูงอำยุ พิจำรณำให้
Lorazepam แทน (Lorazepam 1 mg = Diazepam 5 mg)
กำรรักษำเพิ่มเติม

20. • ควรระวังในกำรใช้ยำรักษำโรคจิตเนื่องจำกอำจลด Seizure
threshold ทำให้ชักได้
• กรณี alcohol withdrawal ไม่จำเป็นต้องใช้ยำกันชักเนื่องจำก
ยังไม่มีหลักฐำนสนับสนุน ยกเว้นกรณีมี underlying epilepsy
อยู่เดิม
• กรณีเกิด Status Epilepticus ให้ Diazepam 10 mg
IV ถ้ำไม่ดีขึ้นให้ Phenytoin loading dose 20 mg/kg
ฉีดเข้ำหลอดเลือดดำช้ำๆ ไม่เกิน 25mg/min พร้อมทั้งหำ สำเหตุ
อื่นของกำรชักด้วย

21. Suicide
The Evaluation and Management

22. Ishida's works
Tetsuya Ishida (石田 徹也 Ishida Tetsuya?) was a Japanese painter,
best known for his surreal portrayal of an ordinary Japanese life. He committed suicide
in 2005. He killed himself by jumping off a train.

23. Contents
• Major Keynote
• Definition and Introduction
• Verbal and non-verbal warning signs
• Suicidal risk assessment & Technique ;
SADPERSONS scale, Suicidality paper assessment
• Helping steps
• Treatment

24. Major Keynote
• กำรฆ่ำตัวตำย เป็นสำเหตุกำรตำยอันดับที่ 13 ทั่วโลก ทุกๆปีมีผู้ฆ่ำตัวตำยสำเร็จ 1 ล้ำนคน
• ในกลุ่มอำยุ 15-44 ปี กำรทำร้ำยตนเอง เป็นสำเหตุกำรตำยและควำมพิกำรลำดับต้นๆ
• กำรฆ่ำตัวตำยประกอบด้วย 5 องค์ประกอบ = ideation, intent, plan, access to
lethal means และ history of past suicide attempts
• Suicide risk management หมำยถึง identification, assessment และ treatment
สำหรับผู้ที่มี suicidal behavior (death by suicide, suicide attempt, and
suicidal ideation) จัดเป็น psychiatric emergency
• ปัจจัยเสี่ยงต่อกำรฆ่ำตัวตำย ได้แก่ previous suicide attempt, current suicidal
plan or ideation, และ history of mental illness (most commonly major
depressive disorder and substance abuse).
• กำรรักษำทำงจิตเวชเป็นหัวใจสำคัญในกำรป้องกันกำรฆ่ำตัวตำย นอกจำกนี้กำรประเมิน
ควำมเสี่ยงต่อกำรฆ่ำตัวตำยของแพทยเวชศำสตร์ทั่วไป กำรให้สุขศึกษำทำงจิตเวชกับแพทย์
และบุคลำกรสำมำรถช่วยลดอัตรำกำรฆ่ำตัวตำยลงได้
Ref : BMJ ; Suicide risk management

25. Definitions related to suicide
• Suicidal Attempt = กำรพยำยำมฆ่ำตัวตำย
• Suicidal Ideation = ควำมคิดที่จะฆ่ำตัวตำย
• Committed suicide /Suicidal committed = กำรฆ่ำตัวตำยสำเร็จ

26. รำยงำนอัตรำกำรฆ่ำตัวตำย
(รำยต่อแสนประชำกร) ปีพ.ศ. 2540-2556
Ref : http://www.dmh.go.th/report/suicide/

27. รำยงำนอัตรำกำรฆ่ำตัวตำย
แยกตำมเพศ ปีพ.ศ. 2540-2556
Ref : http://www.dmh.go.th/report/suicide/

28. มีผู้คนตั้งมำกมำยมีควำมทุกข์ เศร้ำ อย่ำงหนัก ทำไมมีแค่
บำงคนที่เลือกจะจบชีวิตตัวเอง ในขณะที่คนอื่นไม่ทำ ?
ปัจจัยที่ทำให้ผู้คนเลือกฆ่ำตัวตำย
1. The feeling of being a burden on loved ones
2. The sense of isolation
3. The learned ability to hurt oneself.
Ref : Sage Day –Care plus new jersey
Joiner’s Theory of Suicide
Desire for
death
Capability for
lethal self injury

29. Mental disorders in people who kill
themselves
• Depressive disorders 36 – 90%
• Alcohol dependence or abuse 43 – 54%
• Drug dependence or abuse 4 – 45%
• Personality disorders Cluster B 5 – 44%
• Schizophrenia 3 – 10%
• Organic mental disorders 2 – 7 %

30. Risk factors
Ref : Sage Day –Care plus new jersey

31. Verbal warning
“ฉันอยำกจะหำยไปจำกโลกนี้ตลอดกำล”
“ฉันอยำกหนีไปให้พ้นๆ / ฉันทนต่อไปไม่ไหวแล้ว”
“ถึงฉันตำยก็คงไม่มีใครสนใจอะไร / ฉันไม่มีค่ำพอจะมีชีวิต”
“ฉันอยำกนอนแล้วไม่ตื่นอีกเลย”
“ฉันเกลียดชีวิตนี้”
“แล้วคุณจะรู้สึก เมื่อฉันจำกไปแล้ว”
หรือ “ฉันกำลังจะฆ่ำตัวตำย”
Ref : Sage Day –Care plus new jersey

32. Non-Verbal warning
• Social Withdrawal/Isolation
• Depression
• Lack of energy
• Unexplained weigh loss or gain
• Increased alcohol or drug use
• Insomnia or Hypersomnia
• Dropping out of sports, hobbies, work or school
Ref : Sage Day –Care plus new jersey

33. Before starting the interview,
learn technique.
• Be calm and non-judgmental
• Asking open ended questions
• Never promise unlimited confidentiality
• Suicidal thoughts are not uncommon
• Don’t be afraid to say the word “suicide”
กำรกล่ำวเรื่องกำรฆ่ำตัวตำยโดยถูกจังหวะ ไม่ทำให้ผู้ป่วยมีควำมคิดฆ่ำตัว
ตำยเพิ่มขึ้นแต่อย่ำงใด

34. Interview
for Suicidal risk assessment
1. ประวัติเคย/ขณะนี้มีควำมคิดพยำยำมฆ่ำตัวตำย ?
2. มีอำรมณ์เศร้ำ หมดหวัง ?
3. วำงแผนวิธีจะฆ่ำตัวตำยไว้แล้ว ?
4. ถ้ำกระทำแล้ว จะมีผลต่อคนที่อยู่อย่ำงไร ?
5. ผู้ป่วยเคยพูดไว้ว่ำอยำกตำย ?
6. ผู้ป่วยเขียนจดหมำยสั่งลำ หรือลำออกจำกงำนหลังเป็นโรคซึมเศร้ำ ?
7. มีควำมเครียดและมีปัญหำรุนแรงในบ้ำน ?
8. มีประวัติคนในครอบครัวฆ่ำตัวตำยสำเร็จ ?
9. ขณะสัมภำษณ์ ผู้ป่วยมีควำมรู้สึกมองโลกในแง่ร้ำยไปหมด สิ้นหวัง
Ref : จิตเวชศำสตร์สำหรับนักศึกษำแพทย์ ; นิรมล และคณะ

35. High Suicidal Risk
1. มีอำกำร Depression และมี Delusion ร่วมด้วย
2. Alcoholic Dependent
3. เคยใช้วิธีกำรรุนแรงในกำรฆ่ำตัวตำย เช่น แขวนคอ ใช้ปืน กระโดดตึก
4. อยู่ตำมลำพังคนเดียว
5. ตกงำน
6. ผู้ป่วยในกลุ่มวัยรุ่น หรือ ผู้สูงอำยุมีอัตรำเสี่ยงในกำรฆ่ำตัวตำยสำเร็จสูง
7. เพศชำย
8. มีโรคทำงกำยเรื้อรัง มีควำมปวดเรื้อรัง
Ref : จิตเวชศำสตร์สำหรับนักศึกษำแพทย์ ; นิรมล และคณะ

36. Suicidal Behavior in children
พฤติกรรมฆ่ำตัวตำย พบได้ในเด็กวัยรุ่น > เด็กอำยุน้อยกว่ำ 12 ปี
ต้องมีกำรประเมินอย่ำงระมัดระวัง
- รำยละเอียดของกำรคิดฆ่ำตัวตำย และพฤติกรรมที่เกี่ยวข้อง
- ควำมรุนแรงของวิธีกำรฆ่ำตัวตำย
- ควำมคิดจะฆ่ำตัวตำย ยังมีอยู่หรือไม่
- ปัญหำครอบครัว และกำรช่วยเหลือ เข้ำใจเด็ก
- เมื่อเด็กกลับบ้ำน บ้ำนเป็นที่ปลอดภัยต่อเด็กหรือไม่
Ref : จิตเวชศำสตร์สำหรับนักศึกษำแพทย์ ; นิรมล และคณะ

37. • ปัจจัยเสี่ยงของกำรฆ่ำตัวตำยสำเร็จใน วัยรุ่นชำย
- ประวัติ Aggressive Behavior
- Severe Depressive Disorder
- กำรใช้วิธีกำรรุนแรง เช่น ปืน
• ปัจจัยเสี่ยงของกำรฆ่ำตัวตำยสำเร็จใน วัยรุ่นหญิง
- เหมือนในวัยรุ่นชำย ร่วมกับ
- กำรตั้งครรภ์
- กำรหนีออกจำกบ้ำน
Ref : จิตเวชศำสตร์สำหรับนักศึกษำแพทย์ ; นิรมล และคณะ

38. กำรประเมินกำรฆ่ำตัวตำย
ผู้ป่วย ยังไม่มี suicidal idea
/attempt แต่มี risk
SADPERSONS
SCALE
ผู้ป่วยมี suicidal
idea/attempt แต่ไม่สำเร็จ
Suicidality Assessment

39. SADPERSONS SCALE
S – Sex: 1 if male; 0 if female; (more females attempt, more
males succeed)
A – Age: 1 if < 20 or > 44
D – Depression: 1 if depression is present
P – Previous attempt: 1 if present
E –Ethanol abuse: 1 if present
R – Rational thinking loss: 1 if present
S – Social Supports Lacking: 1 if present
O – Organized Plan: 1 if plan is made and lethal
N – No Spouse: 1 if divorced, widowed, separated, or single
S – Sickness: 1 if chronic, debilitating, and severe
Ref : Juhnke, G.E. “SAD PERSONS scale review.”

40. Guidelines for action with the SAD PERSONS scale
Total points Proposed clinical action
0 to 2 Send home with follow-up
3 to 4 Close follow-up; consider hospitalization
5 to 6 Strongly consider hospitalization, depending on confidence
in the follow-up arrangement
7 to 10 Hospitalize or commit
Ref : Juhnke, G.E. “SAD PERSONS scale review.”

41. Suicidality Assessment
Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)
English Version 6.0
Ref : http://goo.gl/Dgftnl

43. Seven steps for helping
1. ขอให้ถือว่ำกำรฆ่ำตัวตำยเป็นเรื่องจริงจัง
2. ให้ถำมว่ำเกิดอะไรขึ้น เกิดเพรำะอะไร
3. เสนอควำมช่วยเหลือ/ ให้เบอร์โทรติดต่อกับศูนย์ประสำนงำนฯ
4. เก็บ/เอำสิ่งที่สำมำรถใช้ทำร้ำยตัวเองได้ออกไปให้หมด
5. อย่ำปล่อยให้ผู้ที่ฆ่ำตัวตำยอยู่คนเดียว
6. พยำยำมค้นหำแง่บวกที่ยังมีและแสดงให้ผู้ป่วยเห็นว่ำยังมีทำงเลือก
7. ขอควำมช่วยเหลือจำกผู้เชี่ยวชำญ
Ref : จิตเวชศำสตร์สำหรับนักศึกษำแพทย์ ; นิรมล และคณะ

44. กำรดูแลรักษำ
1. รับเข้ำไว้ในโรงพยำบำล เมื่อ
- Signs ของ psychosis with suicidal idea
- Severe Depression
- วัยรุ่นที่มี Suicidal Risk สูง ตำมเกณฑ์ ที่กล่ำวมำแล้ว
- เด็กที่มีปัญหำครอบครัวร่วมด้วย
หำกไม่แน่ใจ ต้องทำกำร Admit ไว้ก่อน
2. ไม่ต้อง admit หรือถ้ำ admit แล้วจะให้กลับเมื่อ
- ผู้ป่วยไม่มีควำมคิดจะฆ่ำตัวตำย
- ครอบครัวและเด็กยินยอมจะรับผิดชอบควำมปลอดภัยร่วมกัน
- ควรนัดมำพบอีก และต้องตกลงกับเด็กก่อนกลับว่ำจะไม่ทำกำรฆ่ำตัวตำย หรือจะ
บอกให้ผู้ใหญ่ช่วย ถ้ำเขำเกิดควำมคิดแบบนั้น
3. ถ้ำผู้ป่วยมีโรคทำงจิตเวชอยู่ ควรส่งพบจิตแพทย์โดยเร็ว หรือหำกไม่มี
จิตแพทย์ ควรให้กำรรักษำอย่ำงเร่งด่วน โดยนัดติดตำมกำรรักษำไม่เกิน
1 สัปดำห์ Ref : จิตเวชศำสตร์สำหรับนักศึกษำแพทย์ ; นิรมล และคณะ

45. กำรรักษำผู้ป่วยฆ่ำตัวตำย
• Stabilization of medical conditions
อำจเลือกให้ยำคลำดเครียด (กรณีให้กลับบ้ำน ให้เพียงจำนวนเม็ดน้อยๆ)
• Protection from self harm
• Complete evaluation before deposition
• Potential means for self-harm must be removed
• Appropriate supervision and restraint may be provided
Ref : Skyscape ; Suicidal management

46. กำรรักษำผู้ป่วยฆ่ำตัวตำย
• Choice of disposition : หลังประเมิน suicidal risk และให้กำรรักษำ
ทำงจิตและทำงกำยเบื้องต้นแล้ว มีทำงเลือกขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงดังนี้
• ให้กลับบ้ำนและส่งปรึกษำจิตแพทย์แบบผู้ป่วยนอก
• ให้รักษำตัวที่รพ.แผนกอื่นๆ และปรึกษำแผนกจิตเวช
• สอบถำมควำมสมัครใจว่ำต้องกำรพักที่แผนกจิตเวชหรือไม่
• ส่งผู้ป่วยเข้ำพักที่แผนกจิตเวชทันทีโดยไม่มีข้อแม้
Follow up อย่ำงใกล้ชิด ไม่เกิน 1 สัปดำห์ และเปลี่ยนเป็น
ทุก 1 เดือน จนถึง ทุก 3 เดือน จนพ้นระยะเสี่ยง
Ref : Skyscape ; Suicidal management

47. “One Conversation
can change
a life.”
September 10
World Suicide Prevention Day

48. Hyperventilation
syndrome

49. Hyperventilation
• Definition : ภำวะที่หำยใจเร็วติดต่อกัน
หลำยนำที จนทำให้เกิด hypocapnia
และ respiratory alkalosis

50. Clinical features
• สัมพันธ์กับภำวะวิตกกังวล
• หำยใจเร็วลึก
• หำยใจลำบำก
• หน้ำมืด
• ใจสั่น
• เกร็ง มือจีบ
• ชำรอบปำกและนิ้วมือ

51. Cause
• Psychological factor
• Asthma
• Pneumothorax
• Pulmonary embolism
• Heart attack
• DKA
• Infection
• Blood loss
• Decreased cerebral blood flow

52. Pathophysiology
Parethesia รอบปำก และ นิ้วมือ
Carpopedal spasm
Accoucheur’s hand
เวียนศีรษะ ตื้อทึบ มึนงง
สับสน หน้ำมืด จะเป็น
ลม
ตำพร่ำมัว หำยใจขัด
ใจสั่น มือเท้ำเย็น

53. Carpopedal spasm
Accoucheur’s hand

54. กำรประเมินผู้ป่วย
• เพศหญิง
• วัยประถม ถึง ผู้ใหญ่ตอนต้น
• มีปัญหำกดดันอย่ำงเห็นได้ชัด
• มีควำมกังวลมำก
• อำจเกิดจำกสำเหตุทำงกำย
• อำยุมำก
• เซื่องซึม พูดน้อย
• ไม่มีปัญหำบุคลิกอยู่เดิม
• มีอำกำรโดยไม่มีปัญหำกดดันชัดเจน
• ช่วงเวลำที่มีปัญหำกดดันเกิดห่ำงกับอำกำรมำก

55. โรคทำงจิตเวชอื่นที่มีอำกำรหำยใจหอบ
Phobia
หำยใจเร็วจำกกำรประสบกับสิ่งที่ตนเองหวำดกลัว
Panic
เกิดอำกำรขึ้นมำเองโดยไม่มีเหตุกำรณ์กระตุ้น และ อำกำรหอบไม่พบ
เด่นชัด ส่วนใหญ่เป็นอำกำรใจสั่น

56. Treatment
• รักษำอำกำร
• แนะนำให้หำยใจช้ำลง หำยใจในถุงกระดำษ เพื่อลด hypocapnia
• อำจให้ยำ Diazepam 5 mg po หรือ 5-10 mg IV
• reassure แก่ผู้ป่วยและญำติ
• แก้ไขสำเหตุ
• กำรให้ยำ
• อำจให้ยำคลำยกังวล เช่น lorazepam กินในช่วงที่ผู้ป่วยรู้สึกจะเกิดอำกำร หรือ
อำจให้กินต่อเนื่องระยะหนึ่ง

57. กำรฝึกหำยใจ
1. กลั้นหำยใจ นับ 1 ถึง 5 (ไม่ต้องหำยใจลึก)
2. เมื่อนับถึง 5 แล้วให้หำยใจออก พร้อมกับนึกภำพตัวเองกำลังผ่อนคลำย
3. หำยใจเข้ำและออกช้ำ ๆ อย่ำงละประมำณ 3 วินำที ให้สังเกตว่ำลมหำยใจ
กระทบขอบในของจมูกขณะหำยใจ พร้อมกับจินตนำกำรภำพตัวเองกำ ลัง
ผ่อนคลำยทุกครั้งที่หำยใจออก (โดยรวมหำยใจเข้ำออก 10ครั้งต่อนำที)
4. ทุก 1 นำที (หรือเมื่อหำยใจครบ 1 ครั้ง) ให้กลั้นหำยใจ นับ 1 ถึง 5 (ไม่
ต้องหำยใจลึก)
5. หลังจำกนั้นเริ่มหำยใจเข้ำและออกช้ำๆ อย่ำงละประมำณ 3 วินำที ดังเดิม

58. Violent patient

59. Violent patient
Definition : ผู้ป่วยที่มีคำพูดหรือ พฤติกรรมก้ำวร้ำวรุนแรง หรือมีแนวโน้มที่
จะกระทำกำรก้ำวร้ำวรุนแรง เป็นอันตรำยต่อตนเอง ผู้อื่น หรือทรัพย์สินได้

60. Signs of impending violence
• เพิ่งกระทำควำมรุนแรง และทำลำยข้ำวของมำไม่นำน
• มีลักษณะท่ำทำงไม่เป็นมิตร
• พกอำวุธ
• มีอำกำรกระวนกระวำย
• เมำเหล้ำ หรือเมำยำเสพย์ติด
• มีโรคจิตหวำดระแวง
• มีเสียงแว่ว สั่งให้ทำร้ำยผู้อื่น
• ผู้ป่วยที่เป็นโรงทำงสมอง
• ผู้ป่วยที่เป็น Catatonic Excitement
• ผู้ป่วยที่เป็น Mania
• ผู้ป่วยที่เป็น Agitated depression
• Personality disorder patients prone to rage , violence , or impulse
discontrol

61. Risk of violence
• ซักถำมควำมคิดที่จะทำร้ำยผู้อื่น วำงแผนอย่ำงไร จะทำอย่ำงไร
• อัตรำเสี่ยงสูงในผู้ป่วยชำย อำยุ 15-24 ปี เศรษฐำนะระดับต่ำ ขำดบุคคล
ช่วยเหลือ ให้คำแนะนำ
• มีประวัติ violence , antisocial acts , impulse discontrol
• ควำมเครียดสูงมำก เช่น มีปัญหำในครอบครัวที่รุนแรง , มีกำรสูญเสียบุคคล
ที่รัก

62. Management
“CANIT approach”
• Containment & safety
กำรจำกัดควบคุมควำมปลอดภัย
• Assessment
กำรประเมินสถำนกำรณ์
• Non-violent / De-escalation
กำรลดพฤติกรรมก้ำวร้ำวของผู้ป่วย
• Intervention
กำรเสนอยำเพื่อช่วยควบคุมอำรมณ์
• Take down & restraint
กำรระงับควบคุมผู้ป่วยทำงกำยภำพและยำ

63. Containment & safety
• จำแนกผู้ป่วยออกเป็น 3 ระดับ ได้แก่
1. ผู้ป่วยที่ถูกควบคุมตัวมำ
2. ผู้ป่วยควำมเสี่ยงสูงอำศัยประวัติจำกผู้ดูแลที่เชื่อถือได้
3. ผู้ป่วยควำมเสี่ยงต่ำ

64. Containment & safety
• ระดับที่ 1 ย้ำยผู้ป่วยเข้ำ ห้องแยก ที่โล่ง ขนำดใหญ่ เงียบ ไม่พลุกผล่ำน
อย่ำเพิ่งรีบปลดเครื่องตรึงแม้ผู้ป่วยสงบแล้วควรสังเกตอำกำรต่อสักระยะ
• ระดับที่ 2 ย้ำยผู้ป่วยไปบริเวณพื้นที่เปิดกว้ำง ห่ำงไกลจำกผู้ป่วยอื่น
เตรียมอุปกรณ์ตรึงผู้ป่วยให้พร้อม
• ระดับที่ 3 ให้อยู่ห้องระดับทั่วไป ควรมีทำงออก 2 ทำง และ ไม่มีอุปกรณ์
ที่สำมำรถใช้เป็นอำวุธในห้องตรวจ

65. Assessment
• ประเมินจำก non-verbal communication
• ท่ำทำงเครียด ไม่เป็นมิตร ตัวเกร็ง กำหมัด จับพนักเก้ำอี้แน่น
• ท่ำทำงหวำดกลัว พร้อมจะป้องกันตนเอง
• เดินไปมำ อยู่ไม่นิ่ง วิตกกังวลมำก
• คำพูดรุนแรง เสียงดัง หยำบคำย ขมขู่
• อำจมำพบแพทย์และบอกเองว่ำกลัวควบคุมตัวเองไม่ได้
• มีประวัติก้ำวร้ำวรุนแรง

66. Non-violent / De-escalation
• พูดคุยกับผู้ป่วยเพื่อให้สงบสติอำรมณ์ ด้วยท่ำทำงสุภำพ หลีกเลี่ยงกำรกอดอก
หรือเอำมือไขว้หลัง ไม่จ้องมองผู้ป่วย ใช้น้ำเสียงปกติ
• หำกผู้ป่วยมีอำวุธให้ขออำวุธจำกผู้ป่วยแล้วนำไปไว้ให้ห่ำงจำกผู้ป่วย แต่หำก
ไม่ให้ควรเลี่ยงออกมำให้เจ้ำหน้ำที่รักษำควำมปลอดภัยจัดกำรแทน
• แนะนำตัวให้ชัดเจนว่ำเป็นใคร มำทำอะไร
• ซกประวัติเท่ำที่จำเป็น เป็นมิตร ไม่ท้ำทำย
• แสดงควำมเข้ำใจผู้ป่วยโดยกำรพูดสะท้อนควำมรู้สึก
• หลีกเลี่ยงกำรให้ควำมเห็นส่วนตัวโดยไม่จำเป็น
• หำกนั่งคุยกัน ให้นั่งตรงข้ำมโดยมีสิ่งกีดขวำงคั่นกลำง
• ผูกรัดผู้ป่วยเท่ำที่จำเป็น

67. Intervention
• เสนอยำเพื่อช่วยควบคุมอำรมณ์แก่ผู้ป่วย หำกผู้ป่วยรับรู้ว่ำตนเองมี
พฤติกรรมก้ำวร้ำวและอยำกระงับอำรมณ์นั้น

68. Take down and restraint
• ถ้ำกำรเจรจำไม่ได้ผลอำจต้องใช้ physical restraint
• วำงแผนกำรทำงำนโดยมีทีม 5 คน
• พุ่งเข้ำกดผู้ป่วยลงบนพื้นในท่ำนอนหงำยและตรึงผู้ป่วย 5 ตำแหน่ง โดย 4
คนกดแขนขำ อีก 1 คนอยู่ตรงศีรษะเพื่อควบคุมเรื่องทำงเดินหำยใจไม่ให้
ขำดอำกำศระหว่ำงควบคุมตัว
• อำจมีกำรให้ยำผู้ป่วยในเบื้องต้น พยำยำมจัดท่ำผู้ป่วยเพื่อให้ง่ำยต่อกำรให้
ยำ
• เคลื่อนย้ำยผู้ป่วยขึ้นเตียงและใช้อุปกรณ์ตรึงผู้ป่วย
• ถ้ำแพทย์หรือผู้ดูแล มีท่ำทำงสงบ และไม่ข่มขู่ ผู้ป่วยมักจะสงบได้เอง
หลังจำกกำรทำ physical restraint

70. Medical restraint
• ในกรณีที่ผู้ป่วยมีควำมก้ำวร้ำวจำก drug intoxication , psychosis
หรือ ไม่สำมำรถสงบได้เอง ควรให้ยำในกำรรักษำ
• Haloperidol 2.5 mg im q 1 hr
• Diazepam 5-10 mg im q 1 hr
• จนกว่ำผู้ป่วยจะสงบ ควรมีผู้ observe อย่ำงใกล้ชิด

71. Post Restraint Conselling
• แจ้งให้ญำติ และผู้ป่วยทรำบถึงควำมจำเป็นในกำรผูกยึดผู้ป่วย
• สร้ำงควำมมั่นใจ ว่ำไม่ใช่กำรลงโทษ แต่เพื่อควำมปลอดภัย ทีมแพทย์ยังคง
เคำรพสิทธิ และควำมเป็นมนุษย์ ของผู้ป่วยเสมอ
• เปิดใจรับฟังสิ่งที่ผู้ป่วยต้องกำรจะพูด
• ยืนยันว่ำจะแก้มัดให้ทันทีที่ผู้ป่วยมีสติ อำกำรทำงจิตสงบ ควบคุมตัวเองได้
ไม่มีอำกำรสับสนวุ่นวำย

72. Question and Answer
Thank you
for your attention !!