1. Sesión Clínica
ENDOMETRIOSIS
Fabián Dorado R.
Residente II año
Ginecología y Obstetricia
Tutor
Augusto Redondo M.D.
Ginecólogo – Obstetra
2012
2. Definición
Enfermedad ginecológica
benigna frecuente que
se caracteriza por la
presencia de glándulas
endometriales y
estroma fuera de su
ubicación normal.
Dependiente de las
hormonas, por lo tanto,
predomina en la edad
fértil.
Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams
Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225
3. Epidemiología
• Frecuencia de difícil medición, ya que puede
cursar asintomática y las técnicas imagenológicas
tienen una sensibilidad muy reducida.
• 1 – 7% en mujeres de raza blanca
• 40 – 60% en mujeres con Dismenorrea
• 20 – 30% en mujeres con Infertilidad
• 10% Componente hereditario
• Menos del 5% en postmenopausicas
Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología,
McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.
4. Factores de Riesgo
• Obstrucción del flujo menstrual
• Flujo menstrual de 6 días o más
• Ciclo menstrual menor de 28 días
• Menarquia precoz, menopausia tardía, obesidad
• Ingesta de bebidas alcohólicas
• Carnes rojas / Grasas trans
• Frutas, verduras, Ac. Grasos de cadena larga
( Disminuyen el riesgo)
• Giudice, L. Endometriosis. N Eng J Med. 2010.
• Mounsey A, et al. Diagnosis and Management Of Endometriosis. American Family Physician.
2005.
5. Fisiopatología
Se desconoce la causa definitiva, pero se han descrito
varias teorías con datos que las apoyan.
Menstruación retrograda
(Teoría de Sampson )
• Fragmentos endometriales
adheridos al mesotelio
peritoneal con posterior
invasión
• Hiperperistalsis y disperistalsis
uterina, con mayor flujo
endometrial
Speroff L. Endometriosis. Clinical Gynecologic Endocrinology and infertility. 7 ed. 2005.
6. Fisiopatología
Diseminación linfática o
vascular Metaplasia Celómica
Basada en la presencia de • Peritoneo parietal (tejido
endometriosis en sitios pluripotencial)
raros como el periné o la • Transformación metaplásica
región inguinal e implantes (Tejido idéntico al endometrio
retroperitoneales normal)
• Basado en el origen
embriológico común con el
conducto Muller y el epitelio
germinal del ovario
• mujeres
premenarquicas, postmenopau
sicas y Hombres
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Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225
7. Fisiopatología
Teoría de la Inducción Teoría del transplante
• Extensión de la teoría de la • La endometriosis de la
Metaplasia Celómica pared abdominal anterior
• Factores hormonales o , a veces se descubre
biológicos inducen la después de una cesárea
diferenciación de
determinadas células para
generar mas tejido
endometrial
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Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225
8. Fisiopatología
Dependencia Hormonal
• Relación causal de los ESTROGENOS con la
ENDOMETRIOSIS.
• Producido principalmente en los ovarios.
• Sintetización estrogénica por medio de la
aromatización de los andrógenos ováricos y
suprarrenales.
• Los implantes endometriósicos expresan aromatasa
y deshidrogenasa 17β-hidroxiesteroide tipo 1.
• Deficiencia de 17β-hidroxiesteroide tipo 2.
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9. Fisiopatología
Participación del sistema inmunitario
• La mayoria de mujeres
expresan menstruaciones
retrogradas
• Tejido eliminado por
macrofagos, linfocitos
citoliticos naturales (NK) y
linfocitos
• Alteraciones de la
inmunidad humoral y
celular y deficiencia de las
señales del factor de
crecimiento y las citocinas
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McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.
10. Sistema de clasificación
• Numerosos sistemas de clasificación han sido
desarrollados para estadificar la enfermedad
basados en la localización anatómica y la
severidad de los síntomas.
• El sistema más ampliamente usado fue
introducido por la Sociedad Americana de
Medicina Reproductiva ( A.S.R.M. ) en 1979 y
revisada en 1996.
11. Sistema de clasificación
• Asignación de puntaje basado en el tamaño,
profundidad y localización de los implantes y
las adherencias asociadas.
• El sistema fue aplicado para mujeres con
infertilidad con el objeto de ayudar a predecir
el éxito de lograr un embarazo después del
tratamiento de la enfermedad.
Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams
Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225
12. Sistema de clasificación
• Mínima (I): Implantes aislados y sin adherencias.
• Leve (II): Implantes superficiales menores de 5 cms
adheridos o esparcidos sobre la superficie del
peritoneo y ovarios.
• Moderada (III): Implantes múltiples que yacen sobre
la superficie o invasivos. Adherencias peritubarias o
periováricas pueden ser evidentes.
• Severa (IV): Implantes múltiples, superficiales y
profundos que incluyen grandes endometriomas
ováricos. Usualmente se observan adherencias
membranosas extensas.
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Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225
13. Sistema de clasificación
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17. Diagnostico diferencial
Dismenorrea (71-76%) Dolor pélvico generalizado (70-71%)
• Adenomiosis • Endometritis
• Miomas • Neoplasia
• Infección • Torsión ovarica
• Estenosis Cervical • Adherencias pélvicas
• EPI
• Abuso sexual o físico
Dispareunia (44%) Infertilidad (15-20%)
• Causa GI (constipación, SII) • Anovulación
• Causas musculoesqueléticas (relajación • Factores cervicales
pélvica, espasmo del elevador) • Deficiencia de la fase lútea
• Congestión pélvica • Infertilidad masculina
• Causas urinarias (Sind. Uretral, cistitis • Enfermedad o infección tubárica
intersticial)
Mounsey A. et al. Diagnosis and Management of Endometriosis. American Family Physician. 2006.
18. Diagnóstico
Exploración Física
• Inspección
• Exploración con espéculo vaginal
• Exploración bimanual
(Nódulos o cicatrices en los lig.
Uterosacros, hipersensibilidad
uterina, tumoración quística anexial)
Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams
Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225
19. Diagnóstico
Pruebas de laboratorio
Ca 125
• Antígeno encontrado en una glucoproteína
identificado en diversos tejidos (epitelio de las
trompas de falopio, endometrio, endocérvix, ).
• Elevación directamente proporcional a la
magnitud de la endometriosis (III - IV).
• Sensibilidad 28% - especificidad 90%
• Poco sensible para detectar endometriosis leve
• Mol, BW, et al. The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis.
Fertility and Sterility. 1998.
• Schenken, R. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis. UpToDate. 2010.
20. Diagnóstico
Ca 19-9
• Glucoproteína antigénica directamente
proporcional a la magnitud de la enfermedad.
Interleucina 6 (IL6)
• Superior a 2 pg/ml (S: 90% - E: 67%).
Concentración en líquido peritoneal de factor α
de necrosis tumoral (FNT-α)
• Superior a 15 pg/ml (S:100% - E :89%)
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21. Diagnóstico
Otros marcadores séricos
Proteína Derivada del HE4:
• Elevado en Ca ovárico y endometrial.
• En Endometriosis, endometriomas, o sanos, no se
eleva de forma significativa.
• Útil para descartar el cáncer de ovario en
pacientes con endometriosis y una masa pélvica.
• En conjunto con Ca 125 aumenta la precisión en
el Dx de Ca ovárico.
• Se requieren estudios adicionales.
Huhtinen, K. et al. Serum HE4 concentration differentiates malignant ovarian tumours from ovarian
endometriotic cysts. British Journal of Cancer. 2009
24. Diagnóstico
Metaloproteinasa de matriz en orina
Se encontró una probabilidad significativamente
mayor de encontrar MMPs en pacientes con
endometriosis que en los controles.
26. Diagnóstico
Citokeratina 19
• Proteína estructural celular.
• Su presencia en orina no está clara.
• Mediante western Blot: Acs anti CK 19 en todas las 11
muestras de pacientes con endometriosis.
• No se encontró CK 19 En las 6 pacientes sin
endometriosis
• CK 19, puede ser un biomarcador promisorio.
27. Diagnóstico
Imágenes diagnósticas
Ecografía
• Mayor sensibilidad con la
técnica transvaginal
• Indeficiente para E.
superficial o adherencias
• 20 mm o mas. S: 64-90% E:
22-100%
• Endometriomas: Quistes
con ecos internos tenues,
tabiques anchos, paredes
gruesas y focos ecogénicos
• Green-top Guideline No 24. The Investigation and management of endometriosis. RCOG. 2006.
• Bokkor A, et al. Clinical Aspects of Endometriosis. En: Rep. End. and Infert. Springer. 2010.
28. Diagnóstico
Laparoscopia diagnóstica
• Gold Standard
• Lesiones de color Rojo, Blanco
o Negro
• Pigmentos de hemosiderina
• Ampollas lisas en las
superficies peritoneales u
orificios o defectos estrellados
S: 97% - E: 95% dentro del peritoneo
• endometriomas
• Green-top Guideline No 24. The Investigation and management of endometriosis. RCOG. 2006.
• Schenken, R. Pathogenesis, clinical feautres, and diagnosis of endometriosis. UpToDate. 2010.
29. Tratamiento
• Según síntomas
específicos de cada
mujer
• Ubicación
• Objetivos del
tratamiento
• Conservación de la
fertilidad
Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología,
McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.
30. Antiinflamatorios no esteroideos
• Inhiben de manera no selectiva a las isoenzimas 1 y
2 de la ciclooxigenasa (COX 1 y COX 2)
• Estas enzimas estimulan la síntesis de
prostaglandinas
• No evidencia concluyente del
alivio del dolor con AINEs Vs Placebo
• No hay diferencia entre un
AINES y otro
• Efectos secundarios
31. Anticonceptivos orales combinados
• La piedra angular del tratamiento
• Inhiben la liberación de gonadotropinas, reduciendo
el flujo menstrual y estimulando la decidualización
de los implantes
• 20-25% de falla en el alivio
del dolor
• Se beneficia con su administración
continua
para el alivio del dolor
(6 meses 58% - 2 años 75%)
32. Progestágenos
• Antagonizan los efectos estrogénicos sobre el
endometrio, provocando decidualización
inicial y atrofia endometrial ulteriolmente
• Progestagenos orales, acetato de
medroxiprogesterona de acción
prolongada, DIU con
levonorgestrel, moduladores selectivos de los
receptores de progesterona
• Acetato de noretrindona
• Dienogest (Visanne®)
Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams
Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225
33. Dienogest (Visanne®)
Terapias de tratamiento de Endometriosis
Beneficios Visanne® GnRH Depoprovera ACO Progesterona AINE ladogal
convencional
Indicado para SI SI SI NO NO NO SI
endometriosis
Reducción de SI SI SI NO NO NO SI
dolor pélvico
Reducción SI SI SI NO NO NO +/-
significativa de
lesiones
Uso a largo SI NO NO SI SI SI NO
plazo
Bayer HealthCare, Visanne® Monografía del producto, Bayer Shering Pharma AG
34. Dienogest (Visanne®)
Efectos Visanne® GnRH Depoprovera ACO Progesterona AINE Ladogal
adversos convencional
Pérdida de NO SI SI NO NO NO NO
masa ósea
bochornos NO SI NO NO NO NO SI
Disminución NO SI SI NO NO NO SI
de los niveles
de estradiol
Efectos NO NO SI +/- +/- NO SI
androgénicos
Aumento de NO NO SI +/- +/- NO SI
peso
Disminución NO SI +/- +/- +/- NO SI
de la líbido
Bayer HealthCare, Visanne® Monografía del producto, Bayer Shering Pharma AG
35. Andrógenos (Danazol)
• Supresión del pico de hormona luteinizante en
la mitad del ciclo, creando un estado
anovulatorio crónico.
• Ocupa los sitios de fijación de la SHBG, con
aumento de la concentración sérica de
testosterona libre creando un estado
hipoestrogénico e hiperandrogénico que
induce atrofia endometrial
• The Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canadá. Endometriosis: Diagnosis and Management. JOGC. 2010.
• Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.
36. Agonistas de la GnRH
• Administración continua no
pulsátil de GnRH provoca
desensibilización hipofisiaria
y pérdida de la esteroidogénesis ovárica.
• Estado pseudomenopáusico.
• Tratamiento coadyuvante
Inhibidores de la aromatasa
• Uso experimental
• The Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canadá. Endometriosis: Diagnosis and Management. JOGC. 2010.
• Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.
37. Manejo quirúrgico
Indicaciones:
1. Pacientes con dolor pélvico
• Que no responden o con contraindicación para TTO Medico.
• Con un evento agudo anexial (torsión o ruptura de quiste).
• Con enfermedad invasiva severa involucrando
intestino, vejiga, uréteres o nervios pélvicos.
2. Pacientes con sospecha o presencia de endometrioma
ovárico
3. Pacientes con infertilidad y factores asociados (dolor o
masa pélvica)
The Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canadá. Endometriosis: Diagnosis and Management. JOGC. 2010.
38. Manejo quirúrgico
1. Conservativa:
• Restaurar anatomía normal y aliviar el dolor.
• Mujeres en edad reproductiva con deseo de concepción.
• Evitar inducción de la menopausia.
2. Definitiva:
• Mujeres con dolor importante a pesar de manejo
conservador.
• Mujeres sin deseo de concepción con enfermedad severa.
• Sometidas a histerectomía por otras condiciones pélvicas.
La Laparoscopia es la vía de elección.
The Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canadá. Endometriosis: Diagnosis and Management. JOGC. 2010.
