Revisión completa de la modificación de dosis según función renal a cargo de nuestra compañera de primaria Graciela

1. Farmacoterapia en la
Insuficiencia Renal
GracielaPascual PérezGracielaPascual Pérez
9 deMayo de2019.9 deMayo de2019.

2. Riñones:
 2 órganos gemelos, tamaño ≈ puño cerrado.
 Principales funciones del riñón:
- Eliminación de sustancias endógenas y exógenas (fco/s: fármaco/s). Depuración del organismo
mediante la filtración de sangre en glomérulos.
- Mantenimiento del equilibrio hidrosalino normal. Regulador fundamental de la TA.
- Regulación del equilibrio ácido-base.
- Formación de Eritropoyetina (EPO), que estimula la producción de glóbulos rojos (ausencia; anemia).
- Formación de vitamina D activa + regulación de Calcio y Fósforo: afecta a la composición del hueso.
 Insuficiencia renal:
- Alteración de la función de los riñones (disfunción).
- Manifestaciones clínico- analíticas dependen de la existencia de un problema agudo o crónico.
 Aparato urinario:
Formación y eliminación
de orina.

3. Insuficiencia Renal Aguda (IRA):
 Alteración brusca de la FR (disfunción), cuyas manifestaciones clínicas habituales se
relacionan con la modificación de la función depurativa (disminución de la diuresis),
la regulación del volumen de líquidos (retención) y de la composición de iones.
 Etiología:
 Medicamentos, contrastes iodados.
 Deshidratación o exceso de diuréticos.
 Infecciones graves, obstrucción salida de orina (cálculos), etc.
 Requiere atención inmediata (en situaciones graves, incluso diálisis).
 Generalmente reversible y sin secuelas tras resolverse la causa que la ha provocado.
FR: Función Renal.

4. Enfermedad Renal Crónica (ERC):
Se define como la disminución de la FR, expresada por un FG < 60 ml/min/1,73 m2
, o
como la presencia de daño renal (albuminuria, hematuria, alteraciones histológicas o de
pruebas de imagen) de forma persistente durante al menos 3 meses.
Etiología:
Frecuentes desencadenantes: HTA y DM.
Otras patologías; nefritis, enf. congénitas, cálculos renales, etc.
Normalmente, ausencia de síntomas hasta estadios muy avanzados (anemia, edemas, HTA,
urea y cretinina elevadas, fósforo y potasio altos, acidosis, modificación composición
hueso…).
Situación irreversible, generalmente progresiva en su avance (velocidad de pérdida de FR
depende de la causa y la actuación sobre factores que promuevan evolución lenta).
FG: Filtrado Glomerular; HTA: Hipertensión Arterial; DM: Diabetes Mellitus.

5. Estadios de ERC (según FG):
Estadios FG (ml/min/1,73 m2
) Descripción
1 > ó = 90 Daño renal con FG normal
2 60 - 89 Daño renal con leve descenso del FG
3A 45 - 59
ERC
Descenso leve – moderado del FG
3B 30 - 44 Descenso moderado – grave del FG
4 15 - 29 Descenso grave del FG
5 < 15 ó diálisis Prediálisis / Diálisis
Estadios 3 – 5 constituyen habitualmente la ERC.
Fuente: BFT Dosificación de medicamentos en la Enfermedad Renal crónica. Infac. 2014. Volumen 22 Nº ½.

6. ALTERACIONES FARMACOCINÉTICAS EN ERC:
Las alteraciones renales afectan fundamentalmente a la excreción de los fcos.
La mayoría de los fcos y sus metabolitos son eliminados por el riñón: el
deterioro de la FR determina importantes cambios farmacocinéticos y
farmacodinámicos de múltiples fcos.
Habitualmente, disminuye su unión a las proteínas plasmáticas (UPP),
especialmente a la albúmina.
Fuente: BFT Fármacos en Insuficiencia Renal y Hepática. SESCAM. 2011. Volumen XII Nº 1.
1. ABSORCIÓN 2. DISTRIBUCIÓN 3. METAB. RENAL 4. ELIMINACIÓN
ADME

7. 1. ABSORCIÓN:
 Inusual o escasa afectación en los enfermos renales.
 La uremia (concentración de urea en sangre) presente en la IR altera la
absorción de ciertos fcos (pH estomacal aumenta, absorción más lenta o
incompleta).
 Alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea) y edemas, pueden
reducir la absorción de ciertos fcos por vía oral.
 En la IR, la deshidratación o la hipopotasemia que pueden producirse, alteran
la perfusión tisular y la motilidad intestinal y en consecuencia la absorción de
determinados fcos.
A

8. 2. DISTRIBUCIÓN: Alteración de;
 Volumen de Distribución (según las características del fco):
- Aumenta (ej. Fenitoína).
- Disminuye (ej. Digoxina, fcos ácidos).
 Flujo sanguíneo: Altera la concentración tisular de los fcos.
 UPP (por la disproteinemia, la hipoalbuminemia, disminuye la afinidad albúmina-
fco, la acidosis):
- Disminuye UPP (ej. Cefoxitina).
- Aumenta UPP (fcos básicos).
 Necesario especial control de Fcos que presenten carácter ácido o elevada
UPP (>80%).
D

9. 3. METABOLISMO RENAL:
Metabolismo de Fcos (oxidación + conjugación; no alterados):
- Disminución de los procesos de hidrólisis y acetilación.
Disminuye la biotransformación de la Insulina en el riñón:
- Normalmente, responsable del metabolismo del 50% o más de dicho péptido.
- Necesidad de disminución de dosis en la progresión del deterioro de la FR.
M

10. 4. ELIMINACIÓN: de fcos o sus metabolitos;
 En la IR se modifican procesos implicados en la excreción renal:
- La filtración glomerular.
- La secreción tubular.
- La reabsorción tubular.
 Disminuye el Aclaramiento de Creatinina (ClCr) y en consecuencia puede:
- Aumentar la vida media (lentamente, conforme disminuye el ClCr hasta 30 ml/min.
Disminuciones superiores provocan aumentos no linelaes de la t1/2).
- Aumentar la Concentración plasmática:
- Margen terapéutico estrecho: ajuste posológico + monitorización de niveles plasmáticos.
- Margen terapéutico alto: presencia de efectos tóxicos si dosis altas o ClCr bajo.
- Aumentar la duración del efecto.
- Se acumulan:
- Fcos. que se eliminan sin trasformar por el riñón: CEFALOSPORINAS, AMG, LITIO o MTX.
- Metabolitos tóxicos o activos.
E

11. AJUSTE DE DOSIS: Necesidad y formas;
 Necesario cuando:
- El ClCr se encuentra por debajo de 60 ml/min.
- La afectación del riñón es importante (ClCr<50ml/ min) y el fco se elimina principalmente por vía renal (>50%).
- El Margen terapéutico del fco es estrecho (diferencias pequeñas entre concentraciones plasmáticas terapéuticas
y tóxicas).
 Maneras de realizar el ajuste:
1. Reducir la dosis, manteniendo el intervalo de dosificación usual:
- Útil en fcos que poseen vida media corta. Ej. algunos antiarrítmicos, antibióticos, etc.
- Permite mantener los niveles plasmáticos más constantes.
- Inconveniente: está asociada a un riesgo más alto de toxicidad (si la FR empeora sin tener conocimiento de ello).
2. La prolongación del intervalo de dosificación:
- Método más útil en la administración de fcos de vida media larga. Ej. Algunos ansiolíticos, etc.
- Asociada a un riesgo más bajo de toxicidad.
- Inconveniente: Riesgo de producir niveles subterapéuticos.

12. AJUSTE DE DOSIS: Medida de la función renal;
 Determinación de la concentración sérica de creatinina (utilización histórica): Pero OJO!
 Sólo comienza a elevarse cuando existe pérdida > 50 % de la FR.
 Puede tener Valor superior al normal en adultos sin disfunción renal pero musculación
elevada (ej. Hombres jóvenes de color).
 Puede adoptar Valor normal en personas con ERC y escasa masa muscular (ej. Mujeres
ancianas blancas).
 En situaciones concretas, lo ideal sería medir la FR por métodos isotópicos y monitorizar
las concentraciones plasmáticas del fco. Cuando no es posible, se puede valorar la FR por
un ClCr en orina de 24 horas, utilizar la fórmula Cockcroft-Gault que tiene en cuenta el
peso del paciente, o adaptar la fórmula MDRD a la superficie corporal real del paciente.
 La variabilidad de la excreción renal de creatinina y la dificultad técnica en la recogida
de la orina durante 24 horas, han llevado a preferir la estimación de la FG mediante
fórmulas matemáticas.

13. AJUSTE DE DOSIS: Medida de la función renal;
Fórmula de Cockcroft-Gault:
- Más utilizada hasta ahora.
- Utiliza las variables de edad, peso, género y creatinina sérica.
- Menor exactitud que la MDRD en pacientes ancianos y obesos y en los grados más avanzados de ERC.
La fórmula MDRD (derivada del estudio Modification of Diet in Renal Disease):
- Adoptada por diferentes sociedades científicas (Sociedad Española de Nefrología).
- No validada en España (sí validada en población americana blanca y de color, pero no en ancianos > 70 años,
niños, FR normal, IRA, edema, embarazo, miembros amputados y malnutridos).
- Utiliza las variables de edad, género, raza, nitrógeno ureico, albúmina sérica y creatinina sérica.
- Es más exacta y fácil de calcular. LIMITACIÓN: empleo en grupos poblacionales en los que no se ha validado.
Elegir el cálculo del FG mediante el índice de Cockcroft-Gault o la ecuación MDRD-4 depende de las
características de la población.

14. Nefrotoxicidad de fármacos:
 Mecanismos mediante:
- Agresión directa: química o alérgica.
- Lesiones indirectas causadas por la precipitación del propio fco, del ácido úrico o del calcio.
 Fcos pueden provocar alteraciones funcionales y/o lesiones renales que afectan al glomérulo,
el túbulo, el intersticio y los vasos.
 La lesión tubular es la más característica. Suele ser dosis-dependiente.
- Aminoglucósidos, polimixinas, y litio producen toxicidad a dosis elevadas.
- En el 80% de pacientes, la anfotericina B produce alteraciones renales.
 La mayor parte de los efectos nefrotóxicos de los fcos son reversibles tras la supresión del
tratamiento.
- Alteraciones importantes; Insuficiencia Renal Aguda (IRA) y lesiones tubulares.
 Se estima que del 5 - 20% de los casos de IRA pueden deberse a fcos.

15. Nefrotoxicidad de fármacos:
 Fcos nefrotóxicos: Litio, Aminoglucósidos, Cefalotina, Metotrexato, cisplatino,
Vancomicina, Cefaloridina.
 La IRA por AINE e lECA es observada más frecuentemente al inicio del tratamiento y en
pacientes con hipovolemia, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal previa, enfermedad
vascular renal, depleción de sodio y ancianos.
 «Triple whammy»: Evitar la triple asociación de AINE con IECA (o ARA II) y diuréticos,
por su potencial de provocar fallo renal.
 Digoxina: intoxicación digitálica más frecuente en pacientes con ERC.
 Las alteraciones hidroelectrolíticas suponen un riesgo en el enfermo renal (ej. retención
de líquidos, hipermagnesemia, hiponatremia, hipernatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia,
y acidosis.)

16. Medicamentos de especial control en la IR:
 La asociación IECA (o ARA II) + diuréticos + AINE (incluyendo inhibidores de la COX-2), conocida como «triple whammy»;
a evitar, por su potencial de provocar fallo renal.
 Evitar la combinación de fcos nefrotóxicos (aumenta el riesgo de fallo renal).
1. ANTICOAGULANTES:
- Tener especial cuidado con la anticoagulación de los pacientes renales, debido a las alteraciones plaquetarias que
presentan.
 Anticoagulantes orales:
 Acenocumarol; no ajuste de dosis.
 NACOs; la IR puede constituir una contraindicación (no utilización) o la reducción de su dosis.
 Dabigatrán:
- Evaluar la FR antes de iniciar el tratamiento, para excluir a pacientes de FG < 30 ml/min (contraindicado).
- En pacientes >75 años o con IR, debe evaluarse la FR al menos una vez al año.
- Administrar máx. 150 mg/12 h si FG 30-50 ml/min. Reducir la dosis a 110 mg/12 h si además alto riesgo de sangrado.
 Rivaroxabán: reducir la dosis a 15 mg/24 h si FG 15-50 ml/min. Si FG < 15 ml/min; contraindicado.
 Apixabán: reducir la dosis a 2,5 mg/12 h si FG < 30 ml/min. Si FG < 15 ml/min; contraindicado.
 Edoxabán; reducir la dosis a 30 mg/24 h si FG 15-50 ml/min. Si FG < 15 ml/min o diálisis; contraindicado.

17.  Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en profilaxis del tromboembolismo venoso:
 Eliminación; fundamentalmente renal.
 El uso de HBPM en pac. con IR se ha asociado con hiperpotasemia (inhiben secreción adrenal de
aldosterona).
 Dosis repetidas de HBPM en pacientes con IR; pueden llevar a acumulación y aumento de riesgo
de hemorragia.
 La presencia de IR + otros factores de riesgo (especialmente pac. con edad avanzada o frágiles),
puede desaconsejar el uso de HBPM.
 Si IR moderada; se debe ajustar la dosificación, siendo apropiada la reducción de dosis
(enoxaparina: 20 mg/día (FG 15-30 ml/min), nadroparina: disminuir un 25-33% (FG 30-50 ml/min))
y/o la monitorización de los niveles del factor anti-Xa.
2. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS:
 Clopidogrel y prasugrel; no requieren ajuste de dosis. Deben utilizarse con precaución, dado que
la experiencia en pacientes con IR es limitada. Ticagrelor contraindicado en hemodiálisis.
 AAS (dosis antiagregante); en pac. con IR está contraindicado.

18. 3. ANTIHIPERTENSIVOS:
Control de la HTA; clave en el pac. renal. En ERC, se debe controlar la FG y las concentraciones séricas de
K+ (antes del tratamiento, dos semanas después de empezarlo y con cada incremento de dosis de
antihipertensivo).
Antihipertensivos con acción sobre el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: IECA, ARA II y aliskireno;
tener precaución en condiciones que predisponen a una disfunción renal (enfermedad renal, hipovolemia,
enfermedad cardiaca, hepática, diabetes mellitus). Monitorizar los niveles de K+ por el riesgo aumentado
de hiperpotasemia.
Generalmente, los IECA se eliminan vía renal y requieren ajuste de dosis en la ERC.
(Excepción; fosinoprilo, por su eliminación hepatobiliar).
Los ARA II no requieren ajuste de dosis.
Tanto los IECA como los ARA II pueden producir IRA (incluso sin factores de riesgo previos); se recomienda
monitorización de la FR y de electrolitos al inicio del tratamiento y a las 1-2 semanas. La disminución de
la FR por estos fcos no es necesariamente razón de interrupción del tratamiento, y pueden prescribirse
de forma segura en todos los estadios de la enfermedad renal, dependiendo de la evolución del paciente a
una situación de estabilidad y la presentación de de estenosis renal.
Aliskireno; no requiere ajuste de dosis si FG > 30 ml/min/1,73 m2
. Usar con precaución si FG < 30
ml/min/1,73 m2
. En pac. de riesgo, se han notificado casos de IRA post-comercialización, reversible tras
interrumpir el tratamiento.

19.  Diuréticos:
 Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona): contraindicados si FG < 30
ml/min (IR moderada a grave).
 Eplerenona: si FG 30-60 ml/min, iniciar el tratamiento con 25 mg/día en días alternos,
monitorizando periódicamente el k+ sérico, ajustándose la dosis en función del mismo.
 Espironolactona: en IR leve, la dosis habitual es de 25 mg/día; recomendándose reducir la
dosis a 25 mg en días alternos en IR moderada y siempre que las concentraciones de K+
sérico sean inferiores a 5,0 mmol/L.
 Riesgo de hiperpotasemia con diuréticos ahorradores de potasio (amiloride, triamtereno)
sobretodo en edad avanzada, diabetes y enfermedad renal grave (FG <30 ml/ min/1,73 m2
).
 Diuréticos tiazídicos; se pueden utilizar a dosis convencionales cuando la FG >30 ml/min
(por debajo de esta cifra son menos efectivos y no se recomienda su uso).
 Diuréticos del asa (furosemida, torasemida), a veces requieren dosis más elevadas para
producir el mismo efecto. Cuidado con la ototoxicidad, principalmente en su asociación con
otros medicamentos ototóxicos.

20.  Betabloqueantes:
 Atenolol, bisoprolol, celiprolol y sotalol, con eliminación renal, generalmente no
requieren ajuste de dosis en IR leve-moderada.
 Recomendaciones en IR grave, según FT:
 Atenolol: dosis de 50 mg/día o 100 mg/48 h (FG 35-15 ml/min) o bien 50 mg/48 h o
100 mg/96 h (FG<15 ml/min).
 Bisoprolol: no sobrepasar la dosis diaria de 10 mg si FG<20 ml/min.
 Carvedilol, metoprolol y labetalol: no requieren ajuste de dosis (son de metabolismo
hepático).
 Bloqueantes de los canales de Ca; no se eliminan significativamente por el riñón y no
requieren reducción de dosis. Sin embargo (según FT), barnidipino y manidipino
están contraindicados en IR grave.
 Ciertos bloqueadores alfa-adrenérgicos (doxazosina, prazosina), pueden acumular
metabolitos activos en la ERC, por lo que se recomienda utilizarlos a dosis bajas.

21. 4. ANTIDEPRESIVOS, ANSIOLÍTICOS, ANTIPSICÓTICOS, ANTICONVULSIVANTES:
Son Fcos de metabolismo hepático (ajuste en IH), aunque sus metabolitos se excretan por vía renal.
Sólo algunos requieren ajuste de dosis en la ERC si FG > 30 ml/min/1,73 m2
o se desaconseja su uso en FG menores.
Antidepresivos:
Algunos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (fluoxetina y sertralina), pueden usarse a dosis
habituales en la ERC. Paroxetina, citalopram y venlafaxina requieren reducir dosis si FG < 30 ml/min, no estando
indicado el uso de duloxetina.
Antidepresivos tricíclicos; no precisan reducción de dosis.
Ansiolíticos:
Benzodiazepinas; no requieren ajustes en la ERC, Se recomienda utilizarlos con precaución y a dosis bajas (vigilancia
clínica).
Antipsicóticos:
El aclaramiento y el metabolismo activo de risperidona se reduce el 60% en la IR moderada-grave. Aunque no hay
suficiente información disponible, no se recomiendan dosis > 2 mg/día.
No existen recomendaciones específicas de ajuste de dosis con haloperidol.
Otros antipsicóticos atípicos (olanzapina y quetiapina); no requieren ajuste de dosis.
Anticonvulsivantes:
No se aconseja utilizar carbamazepina. Gabapentina, valproato sódico, pregabalina y vigavatrina: necesitan ajuste de
dosis en la disfunción renal. La dosis de fenitoína no se tienen que ajustar, pero debido a que la fracción libre
plasmática está elevada (disminución de la UPP) y su cinética es no lineal, deben monitorizarse los niveles.

22. 5. ANALGÉSICOS:
Analgésicos opioides:
Fentanilo y buprenorfina; no requieren ajuste de dosis (opioides más seguros en la ERC).
Morfina, codeína, tramadol, y oxicodona; deben usarse con precaución y ajustar dosis según
grado de IR.
 Morfina de liberación inmediata: relativamente segura si se titula la dosis progresivamente. Evitar
su uso si FG < 30 ml/min.
 Morfina de liberación prolongada: evitar su uso en la ERC.
 Codeína; usar con precaución en la ERC, y evitarla en la ERC grave. Si FG 10-50 ml/min, reducir la
dosis al 75%.
 Tramadol liberación inmediata: si FG < 30 ml/min prolongar el intervalo de dosificación a 12 h.
Contraindicado si FG < 10 ml/min.
 Tramadol liberación prolongada: si FG < 30 ml/min no se recomienda su uso. Contraindicado si FG <
10 ml/min.
 Oxicodona: comenzar con la mitad de la dosis habitual y titular progresivamente. Contraindicado si
FG < 10 ml/min.
 Asociación oxicodona/naloxona: en pacientes con ERC, aumenta la concentración plasmática de los
dos principios activos, especialmente de la naloxona. Por lo que además de las recomendaciones
indicadas para oxicodona, se debe tener precaución en pacientes con ERC leve.

23.  AINE:
 Pueden provocar daño renal, sobre todo en situaciones de hipovolemia, deshidratación,
insuficiencia cardiaca o estenosis arterial renal. Efectos renales como hiperpotasemia,
hiponatremia y fallo renal agudo, son más frecuentes en pac. con ERC que toman AINE de
forma crónica.
 Evitar el uso innecesario de AINE en ERC. En caso de ser necesidad, seleccionar
preferiblemente AINE de vida media corta y durante pocos días. Importante que el pac. esté
bien hidratado y no tenga insuficiencia cardiaca, diabetes o HTA. Precaución si se usan
diuréticos simultáneamente. Evitar la triple asociación «Triple whammy» (AINE + IECA (o ARA
II) + diuréticos), por su potencial de provocar fallo renal.
 Todos los AINE; contraindicados en ERC grave (diclofenaco también en ERC moderada).
En caso de utilizar ibuprofeno en ERC leve‐moderada, se recomienda usar la dosis mínima.
 Paracetamol; Utilizar a dosis de 500 mg (como alternativa a AINE, por el riesgo de deterioro
renal):
 Si FG < 50 ml/min: 500 mg/6 h.
 Si FG < 10 ml/min: 500 mg/8 h.
 Preferiblemente no usar presentaciones de 1 g.
 Evitar la administración prolongada de dosis elevadas (reacciones adversas renales ‐ vigilar).

24. 6. HIPOGLUCEMIANTES:
La metformina se elimina vía renal y en ERC se ha relacionado con un incremento del riesgo
de acidosis láctica.
 En IR moderada (FG 30‐59 ml/min); evaluar la FR antes de iniciar el tratamiento y periódicamente
tras su instauración, sobre todo en pac. con factores de riesgo de deterioro de la FR (deshidratación,
tratamiento con diuréticos, AINE o contrastes yodados).
 No utilizarla si FG < 30 ml/min/1,73 m2
(contraindicada).
 Si FG 30‐44 ml/min/1,73 m2
; dosis máxima 1000 mg/día, divididos en 2‐3 dosis diarias.
 Si FG > 45‐59 ml/min/1,73 m2
; dosis máxima 2000 mg/día, divididos en 2‐3 dosis diarias.
 Suspender temporalmente su administración en caso de existir circunstancias que pongan en riesgo
la FR (vómitos, diarrea, radiocontrastes, cirugía mayor).
Las sulfonilureas pueden dar hipoglucemia prolongada (a veces intensas). Su empleo debería
limitarse a pacientes con FG > 45 ml/min/1,73 m2
. Si se tienen que utilizar en la ERC, se preferirá
gliclazida porque su eliminación no depende de la FR. No es recomendable utilizar glibenclamida
(sulfonilurea con > riesgo de hipoglucemia).
Preparaciones de insulinas; todas requieren reducción de dosis.

25.  Glinidas:
 Repaglinida; puede utilizarse en cualquier grado de IR. Recomendable inicio de tratamiento con una dosis baja
(0,5 mg antes de las comidas principales) e ir ajustando la dosificación.
 Glitazonas:
 Sus efectos adversos (edemas, insuficiencia cardíaca) limitan su uso en ERC. Aunque según FT, pioglitazona
puede utilizarse en cualquier grado de ERC (excepto en diálisis), sin necesidad de ajustar dosis. No obstante, la
recomendación del Consenso de diabetes en ERC (2014), es emplearla con precaución si FG < 60 ml/min/1,73 m2
y evitar su uso si FG < 30 ml/min/1,73 m2
.
 Inhibidores de la dipeptidil peptidasa‐4 (i‐DPP4) o gliptinas:
 Las gliptinas (excepto linagliptina), requieren ajuste de dosis si FG es < 50 ml/min/1,73 m2
:
 Sitagliptina: dosis de 50 mg/día si FG 30‐50 ml/min/1,73 m2, y dosis de 25 mg/día si FG < 30ml/min/1,73 m2
.
 Vildagliptina: dosis de 50 mg/día si FG < 50 ml/min/1,73 m2, incluyendo la ERC en estadio terminal.
 Saxagliptina: dosis de 2,5 mg/día si FG 10‐50 ml/min/1,73 m2. No recomendado su uso si FG < 10ml/min/1,73 m2
.
 Análogos de GLP‐1:
 Uso no recomendado si FG < 30 ml/min.
 Pac. con FG 30‐50 ml/min; no se recomienda el uso de exenatida semanal y liraglutida. Exenatida diaria y
lixisenatida pueden usarse con precaución. Con exenatida diaria hay que proceder a una cuidadosa escalada de
dosis, siendo la dosis máxima de 5 mcg/12 h a 10 mcg/24 h.
 Efectos adversos gastrointestinales pueden ser más frecuentes en la ERC (importante vigilar la tolerancia del
pac. y monitorizar la FR en caso de vómitos o diarrea).

26.  Inhibidores del cotransportador sodio‐glucosa SGLT2 o gliflozinas:
 Su eficacia depende de la FR, por lo que se reduce en pac. con ERC moderada y es prácticamente nula en
la ERC avanzada.
 No iniciar el tratamiento si FG < 60 ml/min/1,73 m2
(tratamientos iniciados deben interrumpirse si FG < 60
ml/min/1,73 m2 con dapagliflozina).
 En pac. con buena tolerancia, se recomienda vigilar la FR antes de iniciar el tratamiento con gliflozinas, al
añadir otros medicamentos que puedan reducir la FR y como mínimo anualmente.
 Inhibidores de alfaglucosidasa:
 Acarbosa y miglitol; uso no recomendado si ClCr < 25 ml/min (se acumulan en la ERC).
 Insulina:
 ERC asociada a la resistencia a insulina. No obstante, la ERC avanzada provoca una disminución del
catabolismo renal de la insulina, por lo que suele ser necesaria una reducción de dosis, siendo posible
incluso la interrupción del tratamiento insulínico en algunos pacientes.
 El tratamiento con insulina en pac. con ERC requiere monitorización estrecha de la glucemia.
Normalmente;
 Si FG > 60 ml/min/1,73 m2
: no se precisa ajuste de dosis.
 Si FG 20‐ 60 ml/min/1,73 m2
: recomendable reducir la dosis aproximadamente un 25%.
 Si FG < 20 ml/min/1,73 m2
: recomendable reducir la dosis un 50%.

27. 7. ANTIBIÓTICOS:
En ERC; las dosis iniciales suelen ser las habituales y las dosis de mantenimiento se ajustan según el fco y
del estadio de la ERC.
Pueden usarse a dosis habituales en la ERC: doxiciclina, metronidazol, moxifloxacino, azitromicina.
En general, los beta‐lactámicos se eliminan por vía renal y por tanto prolongan la semivida de eliminación
en la ERC. En las penicilinas, las cefalosporinas, monobactams (aztreonam) y carbapenems han de ajustarse
las dosis. En este grupo, debido a que la acumulación de imipenem presenta un riesgo elevado de
convulsiones, se preferirá el uso de meropenem. En pacientes con IR moderada (FGR >30 ml/min) no es
necesario ajustar la dosis de ertapenem.
Aminoglucósidos; aumentan su volumen de distribución en la ERC, y reducen la eficacia e incrementan la
incidencia de efectos adversos graves (ototoxicidad y nefrotoxicidad). Se recomienda no utilizarlos si se
dispone de alternativas. En caso contrario, ajustar la dosis a la FR y monitorizar los niveles plasmáticos.
El metronidazol se puede utilizar a las dosis convencionales. Si se usan macrólidos se tiene que reducir la
dosis de eritromicina, azitromicina y claritromicina, dependiendo del grado de IR. En la ERC no hay que
modificar las dosis de clindamicina.
Fluoroquinolonas (excepto moxifloxacino); se eliminan por vía renal y requieren reducción de dosis. Los
antibióticos glucopéptidos (vancominicina, teicoplanina) también necesitan reducción de la dosis. Las
tetraciclinas (excepto doxiciclina), están contraindicadas en la ERC. No se aconseja el uso de
nitrofurantoína en enfermos con FG < 60 ml/min. Si se tiene que utilizar cotrimoxazol, se deberá hidratar el
pac. para evitar la nefrolitiasis.

28. 8. ANTIVIRALES:
Generalmente, al reducirse el FG se debe reducir la frecuencia de administración del
antiviral oral y en caso de que el FG sea aún menor, se debe reducir también la dosis.
 Aciclovir requiere ajuste si FG < 25 ml/min.
 Valaciclovir requiere ajuste si FG < 50 ml/min.
 Famciclovir requiere ajuste si FG < 60 ml/min.
9. ANTIFÚNGICOS:
Se recomienda reducir la dosis de Fluconazol al 50% en pacientes con aclaramiento de
creatinina <50 ml/min.
Ketoconazol, itraconazol (oral), y caspofungina; se pueden utilizar a las dosis habituales.

29. 10. HIPOLIPEMIANTES:
Estatinas:
Generalmente, ninguna estatina requiere ajuste de dosis en IR leve‐moderada.
En IR grave es razonable considerar cuidadosamente su dosificación y valorar el posible aumento de efectos
adversos (rabdomiolisis). Según FT:
 Simvastatina, lovastatina y fluvastatina; si FG < 30 ml/min, considerar cuidadosamente la administración
de dosis superiores a 10 mg/día, 20 mg/día y 40 mg/día, respectivamente.
 Pravastatina; si FG < 60 ml/min, se recomiendan dosis iniciales de 10 mg/día.
 Rosuvastatina; contraindicada en IR grave a cualquier dosis.
En IR moderada (FG < 60 ml/min), se recomienda una dosis de inicio de 5 mg y está contraindicada la dosis
de 40 mg/día.
 Pitavastatina; utilizar con precaución (datos disponibles en IR muy limitados). La dosis de 4 mg no está
recomendada en los pacientes con IR grave (ClCr < 30 ml/min).
 Atorvastatina; no requiere ajuste de dosis en ningún estadio de la IR.
Fibratos:
En IR se recomiendan dosis de inicio bajas y valorar la FR antes de aumentar la dosis.
No deben utilizarse en IR grave.
Ezetimiba:
No requiere ajuste de dosis.

30. 11. ANTIGOTOSOS:
Colchicina y alopurinol; ajustar las dosis en la ERC.
Alopurinol: En IR leve‐moderada, se recomienda su inicio con dosis máxima de 100 mg/día
e incrementar solamente si la respuesta no es satisfactoria. En IR grave podrían requerirse
dosis iniciales menores.
Colchicina: si FG < 50 ml/min, disminuir la dosis a la mitad o incrementar los intervalos
entre las tomas. Contraindicado si FG < 30 ml/min.
Febuxostat: no requiere ajuste de dosis si FG > 30 ml/min. Si FG inferior, se produce
cierta acumulación, pero no se ha evaluado ciertamente la eficacia y la seguridad (no
recomendaciones posológicas específicas).
12. DIGOXINA:
En pac. con ERC, la intoxicación digitálica es más frecuente. El volumen de distribución
de la digoxina disminuye a la mitad en estos enfermos y se deben ajustar las dosis de carga
y de mantenimiento según los niveles plasmáticos. Se debe evitar la hipopotasemia.

31. 13. ANTIÁCIDOS –ANTIULCEROSOS:
IBP; no requieren ajuste de dosis en ERC. Pueden causar nefritis intersticial aguda
(incidencia rara y no predecible).
Antihistamínicos H2 (ranitidina y famotidina); requieren una reducción de dosis si FG
< 50 ml/min. Pueden causar nefritis intersticial (muy rara incidencia).
Evitar usar dosis altas de antiácidos en ERC.
No se recomienda su uso si FG < 10 ml/min.
14. OTROS FCOS:
Bisfosfonatos: no recomendados si FG < 30 ml/min. No es necesario ajustar dosis en
FG mayores.
Metotrexato: si FG 20‐50 ml/min (vía oral o SC/IM), se debe reducir la dosis al 50%.
Contraindicado si FG < 20 ml/min.

32. Conclusiones ‐ Recomendaciones prácticas (1):
 Medir la Función Renal antes y después de prescribir fcos nefrotóxicos o con los que sea
necesario realizar un ajuste de dosis.
 En pacientes con IR:
‐ Emplear los fcos estrictamente necesarios, a dosis adecuadas, durante el mínimo tiempo
posible.
‐ Aumentar las precauciones de utilización de fcos en edades avanzadas, en anemia e
hipoalbuminemia.
‐ Evitar la administración de fcos con un margen terapéutico estrecho, de acción prolongada y
las asociaciones de fcos.
 La función renal no debe valorarse solamente en función del Aclaramiento de creatinina (ClCr):
‐ Pacientes con creatinina sérica normal pueden poseer factores de riesgo para el
padecimiento de nefrotoxicidad (ancianos, hepatópatas, nefropatías con función renal normal,
desnutrición y situaciones de deshidratación subclínica en pacientes en tratamiento con
diuréticos).
 Valorar la necesidad de modificación de la dosis del fco. No es necesaria si posee
metabolización extrarrenal o el Filtrado Glomerular es >50 ml/min., excepto en fcos muy
nefrotóxicos y con metabolización renal pura.

33. Conclusiones ‐ Recomendaciones prácticas (2):
Conocer la acción de la IR sobre el efecto de los fcos a utilizar, dado que determinados fcos
son poco efectivos y no es recomendable su uso.
Descartar el empleo de fcos que no logren tener acceso al lugar de acción (a nivel urinario) y
que actúen consiguiendo concentraciones efectivas en orina.
Evitar la hiperpotasemia asociada a fcos. Precaución al asociar un diurético ahorrador de
potasio con otro fco que retenga potasio (AINE, IECA, ARA II, inhibidores directos de renina). En
tal caso, monitorizar frecuentemente el potasio sérico.
Vigilar el posible efecto tóxico o de sobrecarga de algunos excipentes de medicamentos (ej.
Aporte de sodio de formas efervescentes)
Supervisar las interacciones entre medicamentos, ya sean por potenciación o disminución de
sus efectos terapéuticos.
Prestar especial atención a los ancianos, considerando la posible presentación de
ERC leve‐moderada en estos pacientes.

34. Preguntas test:
 1.- Señale qué fármaco de los siguientes es nefrotóxico:
a) Litio.
b) Cisplatino.
c) Aminoglucósidos.
d) Todos lo son.

35. Preguntas test:
 1.- Señale qué fármaco de los siguientes es nefrotóxico:
a) Litio.
b) Cisplatino.
c) Aminoglucósidos.
d) Todos lo son.

36. Preguntas test:
 2.- La denominada asociación “Triple Whammy” (la cual puede
provocar un fallo renal), se encuentra compuesta por la
administración de AINE (antiinflamatorio no esteroideo) con diuréticos
y un IECA (inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina) o
un ARA II (Antagonista de los receptores de angiotensina II):
a) Verdadero.
b) Falso.

37. Preguntas test:
 2.- La denominada asociación “Triple Whammy” (la cual puede provocar un
fallo renal), se encuentra compuesta por la administración de AINE
(antiinflamatorio no esteroideo) con diuréticos y un IECA (inhibidor de la
enzima convertidora de la angiotensina) o un ARA II (Antagonista de los
receptores de angiotensina II):
a) Verdadero.
b) Falso.

38. Preguntas test:
 3.- Indique el fármaco que tiende a acumularse en el organismo en
caso de un paciente con insuficiencia renal:
a) Nitroglicerina.
b) Ibuprofeno.
c) Furosemida.
d) Gentamicina.

39. Preguntas test:
 3.- Indique el fármaco que tiende a acumularse en el organismo en caso de un
paciente con insuficiencia renal:
a) Nitroglicerina.
b) Ibuprofeno.
c) Furosemida.
d) Gentamicina.

40. Preguntas test:
 4.- En la insuficiencia renal grave, el paracetamol constituye una
alternativa en caso de necesidad de administrar un analgésico:
a) Verdadero.
b) Falso.

41. Preguntas test:
 4.- En la insuficiencia renal grave, el paracetamol constituye una alternativa
en caso de necesidad de administrar un analgésico:
a) Verdadero.
b) Falso.

42. Preguntas test:
 5.- Señale el NACO (Nuevo Anticoagulante Oral), que se encuentra
contraindicado en pacientes que poseen un aclaramiento de
creatinina (ClCr) inferior de 30 ml/min:
a) Apixabán.
b) Rivaroxabán.
c) Dabigatrán.
d) Edoxabán.

43. Preguntas test:
 5.- Señale el NACO (Nuevo Anticoagulante Oral), que se encuentra
contraindicado en pacientes que poseen un aclaramiento de creatinina (ClCr)
inferior de 30 ml/min:
a) Apixabán.
b) Rivaroxabán.
c) Dabigatrán.
d) Edoxabán.

44. Gracias