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Neutropenia febril 2018

Actualización del manejo de la neutropenia febril

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Neutropenia febril 2018

  1. 1. NEUTROPENIA FEBRIL Paciente Onco-Hematológico 20 Septiembre de 2018 Mª Ángeles Castro Vida FEA Farmacia Hospitalaria
  2. 2. URGENCIA MÉDICA O Potencial progresión a sepsis/shock séptico (mortalidad) O Diagnóstico temprano  tto rápido  aumento supervivencia O Inicio PRECOZ de antibioterapia EMPÍRICA O Motivo de retraso de QT y de reducción de dosis
  3. 3. NEUTROPENIA FEBRIL NEUTROPENIA FIEBRE O < 500 neutrófilos/microL o O < 1000 neutrófilos/microL y previsión de descenso a ≤500/microL en 48 h O Tª ORAL ≥ 38.3ºC o O 38ºC mantenida + de 1h ¡En ocasiones puede estar ausente!
  4. 4. NEUTROPENIAFEBRIL GRAVEDAD de la infección inversamente proporcional al recuento de neutrófilos y directamente proporcional a la duración y rapidez de instauración de la neutropenia. > RIESGO INFECC GRAVES + BACTERIEMIA Neutrófilos < 100/microL
  5. 5. NEUTROPENIAFEBRIL
  6. 6. NEUTROPENIAFEBRIL Etiología Alison G. Freifeld et al; Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases, Volume 52, Issue 4, 15 February 2011, Pages e56–e93, https://doi.org/10.1093/cid/cir073    Virus  VHS  VRS  Influenza A/B Hongos  Candida  Aspergillus 
  7. 7. NEUTROPENIAFEBRIL Etiología
  8. 8. 60-70  patógenos Gram (-) 80-90 Gram (+) > uso de catéteres venosos permanentes Esquemas de QT + agresivos Empleo de AB frente a Gram (-) Actualmente Estafilococos coagulasa negativos Las enterobacterias (Enterobacter spp, Escherichia coli y Klebsiella) y gramnegativas no fermentadoras (Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas spp) se aíslan con menos frecuencia. > Virulencia e índice de mortalidad NEUTROPENIAFEBRIL Epidemiología
  9. 9. HEMATOPOYESIS Recordatorio
  10. 10. HEMATOPOYESIS Recordatorio
  11. 11. NEUTROPENIAFEBRIL Guías clínicas http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.77.6211
  12. 12. NEUTROPENIAFEBRIL Guías clínicas https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
  13. 13. NEUTROPENIAFEBRIL Guías clínicas https://www.esmo.org/Guidelines/Supportive-and-Palliative-Care/Management-of-Febrile-Neutropaenia
  14. 14. NEUTROPENIAFEBRIL Evaluación Inicial Anamnesis Comorbilidades Tiempo desde la última QT Tto/Profilaxis con AB reciente Medicación habitual Uso de dispositivos Exposición a tóxicos (marihuana, tabaco…) Exámen Físico Nivel de Consciencia Constantes vitales Posibles focos infecciosos (piel, pulmón, catéteres, orofaringe…) Laboratorio/Ra diología Analítica completa (Hemograma, recuento y fórmula leucocitaria) electrolitos y equilibrio ác/base Hemocultivos Cultivo Orina (si procede) Cultivos específicos según sospecha Rx Tórax
  15. 15. NEUTROPENIAFEBRIL Evaluación Inicial. Estratificación del Riesgo
  16. 16. NEUTROPENIAFEBRIL Evaluación Inicial. Estratificación del Riesgo
  17. 17. NEUTROPENIAFEBRIL Estratificación del Riesgo Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines . Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 doi:10.1093/annonc/mdw325 MASCC Febrile Neutropenia Risk
  18. 18. NEUTROPENIAFEBRIL Estratificación del Riesgo MASCC Febrile Neutropenia Risk CARACTERÍSTICAS PUNTUACIÓ N ≥ 21: Bajo riesgo de complicaciones Máximo teórico: 26
  19. 19. NEUTROPENIAFEBRIL Estratificación del Riesgo MASCC Febrile Neutropenia Risk CALCULADORA ONLINE: https://qxmd.com/calculate/ calculator_134/mascc- febrile-neutropenia-risk#
  20. 20. NEUTROPENIAFEBRIL Estratificación del Riesgo Otros Factores de Riesgo ECOG Tipo de Tumor Estado Nutricional Tipo de QT MORTALIDAD según índice pronóstico MASCC < 5% si MASCC ≥21 Hasta 40% si MASCC < 15
  21. 21. NEUTROPENIAFEBRIL Manejo inicial Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines . Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 doi:10.1093/annonc/mdw325
  22. 22. NEUTROPENIAFEBRIL Estratificación del Riesgo
  23. 23. NEUTROPENIAFEBRIL Estratificación del Riesgo < 7 días de duración Sin Comorbilidades 7 o + días de duración Neutropenia profunda Con comorbilidades BAJ O ALT O
  24. 24. NEUTROPENIAFEBRIL Manejo inicial
  25. 25. NEUTROPENIAFEBRIL Tratamiento Líneasterapéuticas 1. Tto de soporte 2. Tto antimicrobiano Profilaxis, Tto empírico y Tto específico 3. Tto de la neutropenia Factores estimulantes de colonias
  26. 26. NEUTROPENIAFEBRIL Tto empírico PACIENTE AMBULATORIO - BAJO RIESGO TRATAMIENTO
  27. 27. NEUTROPENIAFEBRIL Tto empírico ALTO RIESGO – TERAPIA EMPÍRICA: TRATAMIENTO A TENER EN CUENTA
  28. 28. NEUTROPENIAFEBRIL Tto empírico
  29. 29. NEUTROPENIAFEBRIL Tto empírico https://es.slideshare.net/alfredomonterodelgado9/tratamiento-neutropenia-febril?qid=3c9280a7-0556-4cb0-862f- c25dae987815&v=&b=&from_search=4
  30. 30. NEUTROPENIAFEBRIL duración AB If the ANC is ≥0.5 × 109/l, the patient is asymptomatic and has been afebrile for 48 h and blood cultures are negative, antibacterials can be discontinued [II, A]. If the ANC is ≤0.5 × 109/l, the patient has suffered no complications and has been afebrile for 5–7 days, antibacterials can be discontinued except in certain high-risk cases with acute leukaemia and following high-dose ChT when antibacterials are often continued for up to 10 days, or until the ANC is ≥0.5 × 109/l [II, A]. Patients with persistent fever despite neutrophil recovery should be assessed by an ID physician or clinical microbiologist and antifungal therapy considered [II, A].
  31. 31.  EECC aleatorizado no enmascarado realizado en varios centros españoles cuyo objetivo fue evaluar si la duración del tratamiento antibiótico en pacientes adultos con neutropenia febril sin causa aparente puede guiarse de forma segura por criterios clínicos (suspensión de antibióticos a las 72h de la desaparición de la fiebre) en vez de por la duración de la neutropenia (grupo control). La variable principal fue el número de días sin tratamiento antibiótico en el curso de los 28 días que siguen al debut de la neutropenia febril, y las variables secundarias la mortalidad cruda, el número de días con fiebre y el número de eventos adversos en el mismo período.  Se incluyeron un total de 157 pacientes (78 en el brazo de intervención) sobre un total de 709 evaluados tras aplicar los criterios de inclusión/ exclusión. Se observó una disminución significativa del número de días sin tratamiento antibiótico (17,5 vs. 11,3; p< 0,0003) sin evidenciar un aumento de mortalidad o de episodios de fiebre. Si bien la frecuencia de eventos adversos en general fue más alta en el grupo de intervención (duración guiada por clínica) la frecuencia de eventos adversos graves fue mayor en el de control (duración guiada por neutropenia): 5,1 vs. 12,7 /1000 pacientes-día; p = 0,0087).  Proporciona evidencia de alta calidad de que en algunos pacientes con neutropenia febril no es necesario continuar tratamiento antibiótico hasta la resolución de la neutropenia. La clave en la práctica clínica es identificar estos pacientes, que quedan bien definidos en los criterios de inclusión/exclusión de este estudio.
  32. 32. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia PROFILAX IS
  33. 33. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia PROFILAX IS
  34. 34. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia
  35. 35. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia PROFILAX IS
  36. 36. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia PROFILAX IS
  37. 37. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia
  38. 38. FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia
  39. 39. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia
  40. 40. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia
  41. 41. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia DOSIS FILGRASTIM: 0,5 MU/kg/día (5 μg/kg/día)
  42. 42. J. A. Virizuela1 et al. Management of infection and febrile neutropenia in patients with solid cancer. CLINICAL GUIDES IN ONCOLOGY. 2015
  43. 43.  Urgencia médica  Inicio de antibioterapia empírica precoz  Determinar grupo de riesgo (MASCC)  BAJO RIESGO: manejo ambulatorio, AB vía oral  ALTO RIESGO: – Monoterapia AB inicial – Terapia combinada si infecciones graves  – Añadir glicopéptido si sospecha de gram + – - Valorar G-CSF  Fiebre tras 3-5 días, añadir antifúngico NEUTROPENIAFEBRIL…en RESUMEN, Puntos clave
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