Neutropenia febril: tratamiento y manejo del paciente oncohematológico
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Este documento describe los aspectos clave del manejo de la neutropenia febril en pacientes oncohematológicos. Se enfatiza la urgencia médica de iniciar una antibioterapia empírica precoz, determinar el grupo de riesgo del paciente usando el índice MASCC para guiar el manejo ambulatorio o hospitalario, y considerar terapia combinada o añadir glicopéptidos o antifúngicos según el riesgo de infecciones graves. El objetivo es realizar un diagnóstico y tratamiento tempranos para
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- 1. NEUTROPENIA FEBRIL Paciente Onco-Hematológico 20 Septiembre de 2018 Mª Ángeles Castro Vida FEA Farmacia Hospitalaria
- 2. URGENCIA MÉDICA O Potencial progresión a sepsis/shock séptico (mortalidad) O Diagnóstico temprano tto rápido aumento supervivencia O Inicio PRECOZ de antibioterapia EMPÍRICA O Motivo de retraso de QT y de reducción de dosis
- 3. NEUTROPENIA FEBRIL NEUTROPENIA FIEBRE O < 500 neutrófilos/microL o O < 1000 neutrófilos/microL y previsión de descenso a ≤500/microL en 48 h O Tª ORAL ≥ 38.3ºC o O 38ºC mantenida + de 1h ¡En ocasiones puede estar ausente!
- 4. NEUTROPENIAFEBRIL GRAVEDAD de la infección inversamente proporcional al recuento de neutrófilos y directamente proporcional a la duración y rapidez de instauración de la neutropenia. > RIESGO INFECC GRAVES + BACTERIEMIA Neutrófilos < 100/microL
- 6. NEUTROPENIAFEBRIL Etiología Alison G. Freifeld et al; Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases, Volume 52, Issue 4, 15 February 2011, Pages e56–e93, https://doi.org/10.1093/cid/cir073 Virus VHS VRS Influenza A/B Hongos Candida Aspergillus
- 8. 60-70 patógenos Gram (-) 80-90 Gram (+) > uso de catéteres venosos permanentes Esquemas de QT + agresivos Empleo de AB frente a Gram (-) Actualmente Estafilococos coagulasa negativos Las enterobacterias (Enterobacter spp, Escherichia coli y Klebsiella) y gramnegativas no fermentadoras (Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas spp) se aíslan con menos frecuencia. > Virulencia e índice de mortalidad NEUTROPENIAFEBRIL Epidemiología
- 14. NEUTROPENIAFEBRIL Evaluación Inicial Anamnesis Comorbilidades Tiempo desde la última QT Tto/Profilaxis con AB reciente Medicación habitual Uso de dispositivos Exposición a tóxicos (marihuana, tabaco…) Exámen Físico Nivel de Consciencia Constantes vitales Posibles focos infecciosos (piel, pulmón, catéteres, orofaringe…) Laboratorio/Ra diología Analítica completa (Hemograma, recuento y fórmula leucocitaria) electrolitos y equilibrio ác/base Hemocultivos Cultivo Orina (si procede) Cultivos específicos según sospecha Rx Tórax
- 15. NEUTROPENIAFEBRIL Evaluación Inicial. Estratificación del Riesgo
- 16. NEUTROPENIAFEBRIL Evaluación Inicial. Estratificación del Riesgo
- 17. NEUTROPENIAFEBRIL Estratificación del Riesgo Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines . Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 doi:10.1093/annonc/mdw325 MASCC Febrile Neutropenia Risk
- 18. NEUTROPENIAFEBRIL Estratificación del Riesgo MASCC Febrile Neutropenia Risk CARACTERÍSTICAS PUNTUACIÓ N ≥ 21: Bajo riesgo de complicaciones Máximo teórico: 26
- 19. NEUTROPENIAFEBRIL Estratificación del Riesgo MASCC Febrile Neutropenia Risk CALCULADORA ONLINE: https://qxmd.com/calculate/ calculator_134/mascc- febrile-neutropenia-risk#
- 20. NEUTROPENIAFEBRIL Estratificación del Riesgo Otros Factores de Riesgo ECOG Tipo de Tumor Estado Nutricional Tipo de QT MORTALIDAD según índice pronóstico MASCC < 5% si MASCC ≥21 Hasta 40% si MASCC < 15
- 21. NEUTROPENIAFEBRIL Manejo inicial Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines . Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v111–v118, 2016 doi:10.1093/annonc/mdw325
- 22. NEUTROPENIAFEBRIL Estratificación del Riesgo
- 23. NEUTROPENIAFEBRIL Estratificación del Riesgo < 7 días de duración Sin Comorbilidades 7 o + días de duración Neutropenia profunda Con comorbilidades BAJ O ALT O
- 25. NEUTROPENIAFEBRIL Tratamiento Líneasterapéuticas 1. Tto de soporte 2. Tto antimicrobiano Profilaxis, Tto empírico y Tto específico 3. Tto de la neutropenia Factores estimulantes de colonias
- 26. NEUTROPENIAFEBRIL Tto empírico PACIENTE AMBULATORIO - BAJO RIESGO TRATAMIENTO
- 27. NEUTROPENIAFEBRIL Tto empírico ALTO RIESGO – TERAPIA EMPÍRICA: TRATAMIENTO A TENER EN CUENTA
- 31. NEUTROPENIAFEBRIL duración AB If the ANC is ≥0.5 × 109/l, the patient is asymptomatic and has been afebrile for 48 h and blood cultures are negative, antibacterials can be discontinued [II, A]. If the ANC is ≤0.5 × 109/l, the patient has suffered no complications and has been afebrile for 5–7 days, antibacterials can be discontinued except in certain high-risk cases with acute leukaemia and following high-dose ChT when antibacterials are often continued for up to 10 days, or until the ANC is ≥0.5 × 109/l [II, A]. Patients with persistent fever despite neutrophil recovery should be assessed by an ID physician or clinical microbiologist and antifungal therapy considered [II, A].
- 32. EECC aleatorizado no enmascarado realizado en varios centros españoles cuyo objetivo fue evaluar si la duración del tratamiento antibiótico en pacientes adultos con neutropenia febril sin causa aparente puede guiarse de forma segura por criterios clínicos (suspensión de antibióticos a las 72h de la desaparición de la fiebre) en vez de por la duración de la neutropenia (grupo control). La variable principal fue el número de días sin tratamiento antibiótico en el curso de los 28 días que siguen al debut de la neutropenia febril, y las variables secundarias la mortalidad cruda, el número de días con fiebre y el número de eventos adversos en el mismo período. Se incluyeron un total de 157 pacientes (78 en el brazo de intervención) sobre un total de 709 evaluados tras aplicar los criterios de inclusión/ exclusión. Se observó una disminución significativa del número de días sin tratamiento antibiótico (17,5 vs. 11,3; p< 0,0003) sin evidenciar un aumento de mortalidad o de episodios de fiebre. Si bien la frecuencia de eventos adversos en general fue más alta en el grupo de intervención (duración guiada por clínica) la frecuencia de eventos adversos graves fue mayor en el de control (duración guiada por neutropenia): 5,1 vs. 12,7 /1000 pacientes-día; p = 0,0087). Proporciona evidencia de alta calidad de que en algunos pacientes con neutropenia febril no es necesario continuar tratamiento antibiótico hasta la resolución de la neutropenia. La clave en la práctica clínica es identificar estos pacientes, que quedan bien definidos en los criterios de inclusión/exclusión de este estudio.
- 33. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia PROFILAX IS
- 34. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia PROFILAX IS
- 35. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia
- 36. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia PROFILAX IS
- 37. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia PROFILAX IS
- 38. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia
- 39. FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia
- 40. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia
- 41. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia
- 42. NEUTROPENIAFEBRIL tto de la Neutropenia DOSIS FILGRASTIM: 0,5 MU/kg/día (5 μg/kg/día)
- 43. J. A. Virizuela1 et al. Management of infection and febrile neutropenia in patients with solid cancer. CLINICAL GUIDES IN ONCOLOGY. 2015
- 46. Urgencia médica Inicio de antibioterapia empírica precoz Determinar grupo de riesgo (MASCC) BAJO RIESGO: manejo ambulatorio, AB vía oral ALTO RIESGO: – Monoterapia AB inicial – Terapia combinada si infecciones graves – Añadir glicopéptido si sospecha de gram + – - Valorar G-CSF Fiebre tras 3-5 días, añadir antifúngico NEUTROPENIAFEBRIL…en RESUMEN, Puntos clave
Editor's Notes
- de la misma que requieren un diagnóstico y tratamiento URGENTE. • Elaumentodelaincidenciadelcáncerydela supervivencia originan que sean situaciones cada vez más frecuentes. • Hacerundiagnósticotempranoyestablecerun tratamiento rápido genera un aumento de la supervivencia y/o de la calidad de vida.
- Fiebre-> 50% -60% pacientes con fiebre presentan infección oculta The signs and symptoms of infection are often absent or muted in the absence of neutrophils, but fever remains an early, although nonspecific, sign. La frecuencia y Gravedad de la infección son inversamente proporcionales al recuento de neutrófilos. El riesgo de infecciones graves y bacteriemia es mayor por debajo de 100 meutr/mcL. La tasa de disminución del recuento de neutrófilos y la duración de la neutropenia también son factores críticos que miden la reserva de médula ósea y están altamente correlacionados con la gravedad de la infección y el resultado clínico. En ocasiones puede estar “ausente” –Ancianos o Tratamiento con corticoides, apareciendo otras manifestaciones clínicas como Hipotensión,Taqui/Bradicardia Hipotermia, deterioro clínico 10-20% pacientes con menos de 100 neutr/microL desarrollará “bloodstream infection”. La bacteriemia ocurre en 10% -25% de todos los pacientes, y la mayoría de los episodios se producen en el contexto de una neutropenia prolongada o profunda (CNA, <100 neutrófilos / mm3) La clínica infecciosa, aún sin fiebre, se valora de igual manera que si esta estuviese presente. Otros factores que influyen en la gravedad del proceso son la velocidad de instauración de la neutropenia y su duración.
- NCCN 2018: Las infecciones iniciales al principio de la fiebre y la neutropenia son principalmente bacterianas, mientras que las bacterias resistentes a los antibióticos, la levadura, otros hongos y virus son causas comunes de infecciones posteriores. Estafilococos coagulasa negativos, S aureus, estreptococos del grupo viridans y los enterococos son los principales patógenos grampositivos. Los coliformes (p. Ej., Escherichia coli, especies de Klebsiella, especies de Enterobacter) y Pseudomonas aeruginosa son las infecciones gramnegativas más comunes que complican la neutropenia.El virus del herpes simple (VHS), virus sincitial respiratorio (VSR), parainfluenza e influenza A y B son ocasionalmente, patógenos iniciales.Las infecciones debidas a especies de Candida pueden ocurrir más adelante en el curso de la neutropenia, particularmente como consecuencia de la mucositis gastrointestinal (GI). Las especies de Aspergillus y otros hongos filamentosos son causas importantes de morbilidad y mortalidad en pacientes con neutropenia grave y prolongada. Las muertes por infecciones identificadas al inicio de la fiebre durante la neutropenia siguen siendo poco frecuentes y la mayoría de las muertes asociadas a infecciones se deben a infecciones posteriores durante el curso de la neutropenia
- Durante los últimos 40 años se han producido fluctuaciones sustanciales en el espectro epidemiológico de aislados de la corriente sanguínea obtenidos de pacientes neutropénicos febriles. Al principio del desarrollo de la quimioterapia citotóxica, durante los años sesenta y setenta predominaron los patógenos gramnegativos. Luego, durante las décadas de 1980 y 1990, los organismos gram-positivos se volvieron más comunes debido al mayor uso de catéteres venosos plásticos permanentes, que pueden permitir la colonización y entrada de flora cutánea gram-positiva. Actualmente, los estafilococos coagulasa negativos son los aislados de sangre más comunes en la mayoría de los centros; Las enterobacterias (p. Ej., Especies de Enterobacter, especies de Escherichia coli y Klebsiella) y varillas gramnegativas no fermentadoras (p. Ej., Pseudomonas aeruginosa y especies de Stenotrophomonas) se aíslan con menos frecuencia. Patógenos gram-negativos: – Son los causantes de la mayoría de las infecciones fuera del torrente sanguíneo
- European Society for Medical Oncology
- Ecog: escala calidad de vida pactes oncológicos
- Mortality varies according to the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) prognostic index (Table 1): lower than 5% if the MASCC score is ≥21, but possibly as high as 40% if the MASCC score is <15
- Mortality varies according to the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) prognostic index (Table 1): lower than 5% if the MASCC score is ≥21, but possibly as high as 40% if the MASCC score is <15
- Mortality varies according to the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) prognostic index (Table 1): lower than 5% if the MASCC score is ≥21, but possibly as high as 40% if the MASCC score is <15
- OTROS FR Mortality varies according to the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) prognostic index (Table 1): lower than 5% if the MASCC score is ≥21, but possibly as high as 40% if the MASCC score is <15
- OTROS FR
- BAJO: TTO VÍA ORAL. MENOS DEL 1% MORTALIDAD ALTO: TTO IV
- dCriteria for oral antibiotics: no nausea or vomiting, patient able to tolerate oral medications, and patient not on prior fluoroquinolone prophylaxis. eThe fluoroquinolone chosen should be based on reliable Gram-negative bacillary activity, local antibacterial susceptibilities, and the use of quinolone prophylaxis of fever and neutropenia. fUse clindamycin in place of amoxicillin-clavulanate for penicillin-allergic patients. gNot active against pseudomonas. Recommended for low-risk patients who may not require pseudomonas coverage.
- eThe fluoroquinolone chosen should be based on reliable Gram-negative bacillary activity, local antibacterial susceptibilities, and the use of quinolone prophylaxis of fever and neutropenia. fUse clindamycin in place of amoxicillin-clavulanate for penicillin-allergic patients. gNot active against pseudomonas. Recommended for low-risk patients who may not require pseudomonas coverage. hConsider local antibiotic susceptibility patterns when choosing empiric therapy. At hospitals where infections by antibiotic-resistant bacteria (eg, MRSA, drug-resistant Gram-negative rods) are commonly observed, policies on initial empiric therapy of neutropenic fever may need to be tailored accordingly. iSee Antibacterial Agents (FEV-A) for dosing, spectrum, and specific comments/cautions. jAn initial meta-analysis of clinical trials reported an increase in mortality among patients receiving cefepime versus other beta-lactams (Yahav D, Paul M, Fraser A, et al. Lancet Infect Dis 2007;7:338-348). Subsequent meta-analyses, including one from the FDA, showed no difference in mortality (Kim PW, Wu YT, Cooper C, et al. Clin Infect Dis 2010;51:381-389; Freifeld AG, Sepkowitz K. Clin Infect Dis 2010;51:390-391). Based on these results, the FDA has determined that cefepime remains an appropriate therapy for its approved indications. kWeak Gram-positive coverage and increased breakthrough infections limit utility. lChoice of antibiotic may depend on local antibiotic susceptibility patterns and individual patient syndromes. mIn patients treated with escalated dosing, reassess after 48–72 hours and consider de-escalation.