Fracturas abiertas

FRACTURAS
ABIERTAS
FAURE RODRIGUEZ
ESTUDIANTE - ORTOPEDIA
HOSPITALOCCIDENTE DE KENNEDY

INTRODUCCION
 Hace ciento cincuenta años, la mortalidad era común después de
una fractura expuesta. Sin embargo, gracias tratamiento
moderno, el desenlace clínico previsto ha mejorado de manera
considerable.
 Al tratar fracturas expuestas, se tiene como objetivos prevenir la
infección, promover la consolidación de la fractura y restablecer
la función.
 Todos los pacientes que presentan fracturas expuestas requieren
estabilización inicial, profilaxis antitetánica, tratamiento
antibiótico sistémico, desbridamiento quirúrgico y lavado
urgentes, estabilización de la fractura, cierre oportuno de la
herida, rehabilitación completa y seguimiento adecuado.

DEFINICION
 “Son lesiones complejas que afectan tanto el
hueso como a las partes blandas
circundantes”
 “Es la fractura en la que la ruptura de la piel y
las partes blandas subyacentes generan una
comunicación entre la fractura y el medio
externo”

 Cuando los pacientes presentan lesiones vitales
asociadas, requieren una evaluación y
reanimación de acuerdo con los protocolos del
ATLS (AdvancedTrauma Life Support).
 Es necesario una exploración completa para
identificar otro tipo de lesiones.
 Lesiones neuro-vasculares
 Síndrome compartimental (la presencia de fracturas
abiertas no excluye la presencia de un síndrome
compartimental)
VALORACION DE LAS FX ABIERTAS

 La valoración completa de una fractura abierta
incluye:
 Identificar el mecanismo de la lesión
 El estado de las partes blandas
 El grado de contaminación
 Características de la fractura
 El estudio de estos factores nos ayudan a
determinar:
 Clasificación de la fractura
 Régimen terapéutico
 Pronostico - Resultado clínico
VALORACION DE LAS FX ABIERTAS

CLASIFICACION DE LAS FX ABIERTAS
1. VELISKAKIS propuso un sistema de clasificación
para las fx abiertas que incluíaTRES TIPOS en
función de su gravedad creciente.
2. Este sistema de clasificación fue posteriormente
refinado por Gustilo y Anderson y tuvo un alto
grado de aceptación.

CLASIFICACION DE GUSTILO Y ANDERSON
 Tipo I se caracterizan por una herida <1 cm con contaminación, conminución y
lesión de partes blandas mínimas.
 Tipo II muestran laceraciones >1 cm y lesión moderada de partes blandas, pero la
cobertura de la herida es adecuada y el desgarro perióstico no es extenso.
 Tipo III se dividen en tres subtipos.
 El tipo IIIA se caracteriza por traumatismo de alta energía, lesión extensa de
partes blandas y contaminación sustancial, pero la cobertura de la herida sigue
siendo adecuada después de completar el desbridamiento.
 El tipo IIIB es similar al IIIA, excepto que la cobertura de la herida no es adecuada
y requiere procedimientos de cobertura.
 El tipo IIIC es una fractura expuesta vinculada con una lesión arterial que exige
reparación.
 Dada la trascendencia para el pronóstico de la lesión de partes blandas y ósea en la
profundidad de la herida, es importante clasificar las fracturas expuestas no en la
sala de urgencias sino en el quirófano, tras haber completado la exploración y el
desbridamiento quirúrgicos.

 Para mejorar la precisión de la clasificación de
las fracturas abiertas, esta solo debe
determinarse durante la cirugía, una vez
finalizada la exploración y el desbridamiento de
la herida. NO en el momento de la
presentación en urgencias
CLASIFICACION DE GUSTILO Y ANDERSON

TENER EN CUENTA
 Todas las fracturas abiertas deben
considerarse contaminadas debido a
la comunicación existente entre el
foco de fractura y el ambiente
exterior.
 Se han publicado cifras de
contaminación de hasta el 65%

 Factores que favorecen la infección:
 Contaminación bacteriana y colonización de
la herida.
 La presencia de espacios muertos con tejido
desvitalizado.
 Los cuerpos extraños.
 La respuesta deficiente del huésped debido
a la mala vascularización y la lesión de partes
blandas.
TENER EN CUENTA

El riesgo de infección esta
relacionado con la gravedad de
la lesión

PREVENCION DE LA INFECCION
 La prevención de la
infección se basa en:
 ADMINISTRACION
INMEDIATA DE
ANTIBIOTICOS
 LAVADOY DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
 PROFILAXISANTITETANICA (En función del
estado de inmunización del paciente)

CULTIVOS A PARTIR DE LA HERIDA

 Los resultados de los cultivos pueden indicar el
microorganismo mas probable en caso de
infección, esto me sirve para determinar la
sensibilidad del patógeno a los antibióticos.
 SE DISCUTE la utilidad de la toma de cultivos
precoces ya que con frecuencia no se logra
identificar el microorganismo responsable.
 Estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego:
 3 de las 17 infecciones (18%) que se desarrollaron en
una serie de 171 fracturas abiertas, estaban causadas
por el M.O identificado en los cultivos iníciales.

 Los microorganismos que contaminan una fractura
expuesta en el momento de la presentación no
representan los microbios que, con el tiempo, causarán
infección.
 Hay pruebas que indican que la mayoría de las infecciones
en las zonas de fracturas expuestas se debe a bacterias
nosocominales:
 En un estudio llevado a cabo por Carsenti-Etesse y otros
 El 92% (treinta y cinco) de treinta y ocho infecciones de fracturas
expuestas fue causado por bacterias adquiridas mientras el paciente
estaba en el hospital.
 En la actualidad, la mayoría de las infecciones de fracturas
expuestas es producto de bacilos gramnegativos y
estafilococos grampositivos. (SAMR?? )

 NO SE RECOMIENDA LA TOMA DE CULTIVOS
INICIALMENTE.
 Solo deben tomarse cultivos después del
desbridamiento.
 Pueden ser de utilidad en:
 Tratamiento de las infecciones precoces
 Heridas con contaminación marina u otra contaminación
poca frecuente.

ANTIBIOTICOS
 La administración de antibióticos se ha
considerado la norma asistencial desde 1974,
cuando Patzakis y otros comunicaron su estudio
controlado, aleatorizado, fundamental sobre
cefalotina para tratar las fracturas expuestas.
 El beneficio que producen los antibióticos fue
confirmado por una revisión sistemática reciente
de Cochrane, que demostró que la administración
de antibióticos después de una fractura expuesta
reduce el riesgo de infección en 59%

SELECCIÓN: ANTIBIOTICO
 Los antibióticos que se utilicen en el tratamiento
de las Fx abiertas deben ser eficientes contra
microorganismos grampositivos y gramnegativos
(MO mas frecuentes)
 Cefalosporinas de 1ra generación: Activa frente a
microorganismos grampositivos
 Aminoglucosidos, Quinolonas, Cefalosporinas de
3ra generación: Activos frente a gramnegativos
 Penicilina, Ampicilina: Activos frente a
anaerobios (Clostridium)

 La tasa mas baja de infección con
antibioticoterapia múltiple es la publicada
combinando una cefalosporina y un
aminoglicosido.
 Patzakis y Wilkins publicaron una incidencia de
infección con este régimen combinado del 4.6%
(5/109 fracturas abiertas de tibia)
 La administración solo de cefalosporina se asocio
con una incidencia de infeccion del 13% (25/192)

 Templeman y Cols propusieron la
administración de una cefalosporina como
agente único en las Fx abiertasTipo II y II.
 Las cefalosporinas no proporcionan
cobertura frente a gramnegativos
 Si se clasifica erróneamente una fractura
abierta de acuerdo al pequeño tamaño de la
herida cutánea, podría tratarse una fractura
IIIA con un único agente.

 Las Quinolonas representan una alternativa
prometedora frente a otros antibióticos intravenosos
 Amplio espectro
 Bactericidas
 pueden administrarse porVO a dosis < frecuentes
 Bien tolerados
 Ciprofloxacina es eficaz en el tratamiento de las
fracturas I y II como monoterapia.
 En las fracturas abiertas tipo III la Ciprofloxacina
tiene mayor índice de infecciones en comparación
con un tratamiento combinado.

 En fracturas abiertas tipo III la Ciprofloxacina no
debe utilizarse sola.
 Se debe administrar en combinación con una
cefalosporina de 1era generación, en remplazo de los
aminoglucósidos.
 Se necesitan mas estudios para dilucidar los
beneficios clínicos de las Quinolonas
 Su utilización se ha relacionado con la inhibición de el
proceso de consolidación de las fracturas y de
osteoblastos (animales)

 Hay controversia respecto del antibiótico o los
antibióticos específicos que deben administrarse
después de una fractura expuesta.
 Algunos han recomendado tratar todas las fracturas
expuestas con una combinación de una cefalosporina
de primera generación y un aminoglucósido.
 Otros han propuesto la monoterapia con una
cefalosporina de primera generación para las fracturas
de tipo I y II, con la adición de un aminoglucósido (por
lo general, gentamicina) para las fracturas de tipo III.
 La mayoría coincide en que se debe añadir penicilina o
ampicilina cuando hay alto riesgo de infección por
anaerobios (por ejemplo, en relación con heridas en
granjas).

DURACION DEL TRATAMIENTO
 Los antibióticos deben iniciarse en el menor tiempo
posible.
 Si se retrasa mas de 3 horas aumenta el riesgo de infección.
 La duración de la antibioticoterapia es discutida
 Delligenr y Cols demostraron que el tto antibiótico por 5
días no es superior al tto de 1 día de duración en la
prevención de las infecciones.
 LA DURACION DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA DEBE
QUEDAR LIMITADA A 3 DIAS.
 SE REPITE un nuevo curso de 3 DIAS de duración en
el momento del cierre de la herida, en la colocación de
injertos o cualquier otro procedimiento quirúrgico
importante.

ADMINISTRACION LOCAL
 Ostermann y Cols - serie de 1.085 fracturas
abiertas:
 La utilización complementaria local de esferas de
cemento acrílico (PMMA) impregnado con
aminoglucósidos, reduce la incidencia de infección a
un 3.7% en comparación con un 12% cuando solo se
utiliza antibiótico intravenoso.
 La reducción de la incidencia de infección fue
estadísticamente significativa en las fracturas abiertas
tipo III.
 Las esferas de PMMA se introducen en la herida de la
fractura abierta y se sella con una película adhesiva u
otro tipo de barrera semipermeable.

 La FDA no ha aprobado las esferas de PMMA +
antibiótico. El cirujano las debe preparar.
 40 gramos de PMMA se mezclan con antibiótico en
polvo.
 El antibiótico debe ser termostable, hidrosoluble,
disponible en forma de polvo y con amplio espectro
( Ej. 3.6 g de tobramicina) – no se recomienda
vancomicina

 Algunas de las ventajas de esta técnica de bolsillo
de esferas:
 Concentración local de antibiótico elevada (10 – 20
vecesVS sistémica)
 Concentración sistémica baja (protege contra efectos
adversos)
 Disminución de la necesidad de utilizar
aminoglucósidos por vía sistémica
 Sellado de la herida frente al ambiente externo con una
película adhesiva
 Evita contaminación por patógenos nosocominales
(mayoría de infecciones)

LAVADO Y DEBRIDAMIENTO
 Hay pocos datos sobre qué volumen exacto se
debe utilizar para el lavado de las heridas por
fractura expuesta.
 Algunos han recomendado 1 bolsa (3 l) para las
fracturas expuestas de tipo I, dos bolsas (6 l) para
las de tipo II y tres bolsas (9 l) para las de tipo III.
 El lavado pulsátil a alta presión sería el más eficaz
para eliminar bacterias y otros contaminantes.
(puede lesionar el hueso)
 Solución salina (Antibióticos – detergentes)
 No antisépticas

 Finalizado el lavado de la herida, el desbridamiento
quirúrgico constituye el principio mas importante en
el tratamiento de las fracturas abiertas.
 El tejido no viable y los cuerpos extraños favorecen el
crecimiento bacteriano y reducen los mecanismos de
defensa del huésped.
 El objetivo es conseguir una herida limpia, con tejidos
viables y sin infección.

 La piel y el tejido celular subcutáneo se desbridan
cortando hasta dejar bordes sangrantes
 El tejido muscular viables se puede identificar por:
 Capacidad de Sangrado
 Color
 Consistencia
 Contractilidad
 Los fragmentos de hueso cortical sin partes blandas
insertadas deben desbridarse.
 Los fragmentos articulares deben conservarse (así no
tengan vascularización) -tamaño y reconstrucción-

 Si es necesario, se puede realizar un segundo
desbridamiento a las 24 – 48 horas
 En las lesiones que requieren un colgajo
muscular debe repetirse el desbridamiento en el
momento de la reconstrucción de partes blandas

CIERRE DE LA HERIDA
 La herida puede cerrarse cuando las partes
blandas disponibles son adecuadas.
 Sigue siendo controvertido el momento ideal
para cerrar la herida
 El cierre diferido de la herida (entre 3 y 7 días)
 Previene las infecciones por anaerobios
 Facilita el drenaje,
 Permite desbridamientos seriados,
 Revisar periódicamente la herida y
 Permite la utilización de PMMA

CIERRE DE LA HERIDA
 El sellado de la herida con película adherente
previene la infección secundaria (nosocomial)
 El cierre diferido de la herida permite la aplicación
de injertos sobre tejido de granulación ben
vascularizado.
 Las heridas de pequeño tamaño (Principalmente
las Fx abiertas tipo I) pueden dejarse cicatrizar por
segunda intencion.

RECONSTRUCCIÓN DE PARTES BLANDAS

 Una lesión grave de partes blandas como la que
ocurre en fracturas abiertas IIIB, limita una adecuada
cobertura del hueso y es necesaria una
reconstrucción de tejidos blandos.
 Es importante que exista una envoltura de partes
blandas bien vascularizada
 Irrigación del foco de fractura
 Consolidación
 Llegada de antibióticos
 Mecanismo de defensa del huésped (facilita)
 Evita infección secundaria
 Evita daño óseo, articular, tendinoso y nervioso.

 La localización y la magnitud del defecto de
partes blandas determina el método de elección
para una adecuada cobertura.
 La reconstrucción generalmente se realiza con
transferencias musculares.
 La reconstrucción debe realizarse en los primeros
7 días
 > de 7 días aumenta las complicaciones relacionadas
con el colgajo y a las infecciones por debajo de este.
 Algunos proponen que en las primeras 72 horas
(Godina: fracaso de colgajo < 1% -1/134-;
infección 1.5 % - 2/134-)

ESTABILIZACION DE LA FRACTURA
 Una estabilización adecuada:
 Protege las partes blandas de lesión
adicional (fragmentos fracturados)
 Facilita la respuesta del huésped frente alas
bacterias
 Facilita la curación de las heridas
 Facilita la movilización del paciente- permite
la movilidad precoz de las articulaciones
adyacentes- (> rehabilitación funcional)

ESTABILIZACION DE LA FRACTURA
 La elección del tipo de fijación depende de:
 El hueso fracturado
 Localización de la fractura (intraarticular,
metafisiaria o diafisiaria)
 La extensión de la lesión de partes blandas
 Las técnicas disponibles para la estabilización
de la fractura incluyen:
 Férulas – inmovilización con yeso o tracción
 Enclavado intramedular
 Fijación externa
 Osteosíntesis con placa y tornillos
 (mas de una técnica se puede aplicar en una lesión
concreta)

ENCLAVADO INTRAMEDULAR
 El enclavado intramedular es efectivo para la
estabilización de fracturas diafisirias de la
extremidad inferior.
 Ventajas biomecánicas que no interfiere con el
tratamiento de las partes blandas.
 Mantiene la longitud y el alineamiento del hueso
fracturado (útil en fracturas inestables con
conminución)
 Lesiona la vascularización endostal del hueso en
un grado variable (especialmente cuando se fresa
el canal medular)

ENCLAVADO INTRAMEDULAR
 El enclavado intramedular fresado es el
tratamiento de elección en las fracturas abiertas
de fémur.
 Las fracturas abiertas de tibia se han tratado de
forma satisfactoria mediante enclavado
intramedular no fresado. (Discusión entre fijación
externa y clavo intramedular fresado y no fresado)
 I- IIIA (clavo intramedular ++) / IIB y IIIA (fijador
externo)

FIJACION EXTERNA
 Puede ser útil en fracturas con lesión de partes
blandas y contaminación extensas:
 Evita la introducción de material
 No perjudica la vascularización de la fractura.
 Poco tiempo de cirugía
 Perdida sanguínea escasa
 Se coloca a distancia de la lesión y no interfiere en la
evolución de la herida.
 Buena alternativa para fractura de diáfisis tibial.
 Los fijadores con anillo o trans articulares son útiles
en las fracturas peri articulares.

FIJACION EXTERNA
 Puede verse complicada por la infección del
trayecto de los clavos y la mala alineación de la
fractura.
 En fracturas abiertas con alto grado de
contaminación, la fijación externa temporal
puede ser una alternativa útil.

OSTEOSINTESIS CON PLACA
 Resulta de utilidad en las fracturas
intraauriculares y metafisiarias
 En las fracturas diafisiarias de la extremidad
inferior (suele ser el método de elección)
 En las fracturas abiertas se a asociado a un
aumento de la incidencia de infección y al
fracaso de la osteosíntesis.

CONCLUSIONES
 La valoración y clasificación de las fracturas
abiertas debe realizarse intraoperatoriamente en
función de:
 Grado de contaminación
 Lesión de partes blandas
 Características de la fractura
 Para evitar mionecrosis por clostridium la herida
debe lavarse y desbridarse evitando el cierre
primario.

CONCLUSIONES
 Es necesario administrar antibioticoterapia
eficaz y precoz (tener en cuenta gérmenes y tipo
de fractura)
 La administración durante 3 días de antibiótico
resulta de gran importancia para que la
recuperación sea eficaz.
 En caso de lesión vascular asociada o lesión en el
campo (sitio contaminado) debe administrarse
ampicilina o penicilina al tratamiento antes
mencionado.

CONCLUSIONES
 La administración local de antibióticos con la
técnica de bolsillo de esferas, puede prevenir la
contaminación secundaria de la herida.
 En presencia de una lesión extensa departes
blandas con hueso expuesto, se consigue la
cobertura realizando precozmente transferencia
de colgajos musculares.
 La fijación estable de las fracturas es importante
 El método que se elija depende de las características
del hueso y de los tejidos blandos

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