Este documento discute a medição do desvio no estrabismo, incluindo: 1) considerações sobre a motilidade ocular e visão binocular normal; 2) demonstração do desvio usando testes como cobertura simples e alternada; 3) medição do desvio com testes como de Hirschberg, Krimsky e oclusão alternada com prismas.

1. Filipe Mira Ferreira
Reunião de Serviço de Oftalmologia dos C.H.C.
Director: Dr. Roque Loureiro
Orientadora: Dr.ª Catarina Paiva
2 de Junho de 2010
Medição do desvio no Estrabismo
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2. •Para que a visão possa ser normal é
necessário :

Perfeita correlação motora (condição prévia e ponto
básico de apoio para o desenvolvimento sensorial);

Normalidade dos sistemas sensoriais de
percepção e transmissão das imagens;

Elaboração de uma sensação única;
Medição do desvio no Estrabismo
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3. •Considerações sobre motilidade ocular
Posições do olhar
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4. •Considerações sobre motilidade ocular
•Têm sempre como finalidade a visão binocular;
• Partem do córtex frontal (voluntários) ou do córtex
occipital (reflexos);
• São de 4 tipos:
•Versões (com conservação do paralelismo)
•Vergências (sem conservação do paralelismo como
convergência e divergência)
•Reflexos (acomodação-convergência)
•Posturais
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5. •Considerações sobre motilidade ocular
•Leis da motilidade ocular
• Agonista-antagonista;
• Sinergistas;
• Lei Sherrington: inervação recíproca
• Lei de Hering: inervação equitativa
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6. •Considerações sensoriais:
-Horóptero: plano no espaço externo onde objectos
podem estimular pontos retinianos
correspondentes de ambos os olhos, fora
não há fusão;
-Área de fusão de pannus:
Zonas ligeiramente atrás e à frente onde a fusão
ainda pode ser tolerada;
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7. •Considerações sensoriais:
- Visão binocular: Fixacção de 1 objecto através dos 2 olhos
fixacção
bifoveal
Alcançam simultaneamente a área cortical onde se
integram numa única imagem (fusão)
Fusão sensorial: integração no SNC
Fusão motora: alinhamento ocular
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8. •Considerações sensoriais:
- Estereopsia: Percepção da profundidade (3ª dimensão)
Quando 2 objectos recaem a 1pequena distância a
frente ou atrás do horóptero sofrem fusão em uma
única imagem.
Esta área designa-se Panum e as imagens aí
formadas são únicas e tri-dimensionais
Medição do desvio no Estrabismo
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9. •Considerações sensoriais:
-Direcção visual: -projecção de um determinado elemento retiniano numa
direcção específica:
•Principal: normalmente a visão foveal;
•Secundária: pontos extra-foveias;
-Projecção: ínterpretação subjectiva da posição de 1 objecto no
espaço com base nos elementos retinianos
estimulados;
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10. •Considerações sensoriais:
-Correspondência retiniana: áreas de cada retina que partilham a
mesma direcção visual subjectiva
A organização retino-tópica mantém-se na via
visual até à convergência com neurónios
binoculares específicos;
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11. •Considerações sensoriais:
• Uma vez perdido o paralelismo dos eixos oculares perde-se de
imediato a visão binocular e surge:
- Diplopia (1 objecto estimula 2 pontos retinianos não
correspondentes)
•duplicação dos objectos
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12. •Considerações sensoriais:
- Confusão (quando objectos ≠ estimulam pontos retinianos
correspondentes)
• escotoma fisiológico absoluto
• Para evitar esta rivalidade retiniana surge a Neutralização que
conduz a desvalorização sensorial da informação conflituosa
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13. •Adaptação sensorial:
•A) Supressão: inibição activa no córtex da imagem em piores condições
- central vs periférica;
- monocular vs alternante;
- facultativa vs obrigatória;
•B) Correspondência retiniana anómala:
-elementos retinianos não correspondentes apresentam a mesma
direcção visual;
-adaptação sensorial positiva;
-permite alguma visão binocular;
•C) Ambliopia
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14. •Adaptação motora:
•A) Posição anormal da cabeça:
-Inclinação da face;
-Rotação da cabeça;
-Elevação ou depressão do mento;
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15. ► Causas
de pseudo-estrabismo:
○ Epicantus;
○ Distância inter-pupilar anormal;
○ Ângulo Kappa;
-fóvea normalmente está temporal ao pólo post.
•ângulo kappa + grande
exotropia
•ângulo kappa negativo
ângulo kappa +
endotropia
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16. 
Motilidade Ocular
•Ortofórico: sem desvio manifesto
ou latente;
Foria: quando se rompe
a binocularidade
•Ortotrópico: sem desvio
manifesto
Tropia: mantém-se
em binocularidade
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17. •Demonstração do desvio
A) Teste Cover Simples:
-oclusão do olho director;
-avalia-se o olho destapado;
-avalia as TROPIAS
- ângulo mínimo;
Nota: deve ser realizado com e sem correcção para longe e para perto
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18. •Demonstração do desvio
B) Teste Cover-uncover:
-avaliação do olho que estava ocluído;
-avalia as TROPIAS intermitentes, FORIA
ou desvio dissociado;
Nota: deve ser realizado com e sem correcção, para longe e para perto
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19. •Demonstração do desvio
C) Teste Cover-alternado :
-avaliação do olho que estava ocluído;
-avalia as TROPIAS , FORIA;
-ângulos máximos;
Nota: deve ser realizado com e sem correcção para longe e para perto
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20. •Demonstração do desvio
- Teste de BrÜckner
•Oftalmoscópio directo: detecta reflexo vermelho em ambos olhos:
- olho desviado tem reflexo mais vivo;
- detecta mas não mede;
- imp. para opacidades e anisometropia;
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21. •Medição do desvio
- Teste de Hirschberg
- Teste de Krimsky
- Oclusão alternada com prismas
- Sinoptóforo
- Sinoptómetro
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22. •Medição do desvio
- Teste de Hirschberg
-fonte luminosa em frente e observar o seu reflexo em ambas as
córneas
•LOCALIZAÇÃO DESVIO
-bordo da íris
-bordo - limbo
-limbo 45º
-além do limbo
12º - 15º
25º - 30º
60º - 80º
Cada mm =7º=14∆
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23. •Medição do desvio
- Teste de Hirschberg
centrado
Endo 25º
Endo 15º
Exo 45º
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24. •Medição do desvio
- Teste de Krimsky
-teste reflexo corneano + prismas;
-usado em grandes ambliopias;
-prismas em frente do olho bom
aumento do poder prismático
Mov lento do olho
amblíope
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25. •Medição do desvio
Oclusão alternada com prismas
- mais usado
+ rigoroso;
- doente fixa um objecto
prisma em frente de 1 olho e observase fazendo oclusão alternada.
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26. •Medição do desvio
Oclusão alternada com prismas
-Aumento da potência prismática
não há movimento do olho
Ângulo de desvio máximo
-Incomitância longe/perto??
▪erro refractivo??
Refractivo
Nota: vértice prisma em direcção ao desvio
Lentes de +3D em
ambos os olhos
o ângulo de desvio para perto
diminui, desaparece ou = longe.
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27. •Medição do desvio
Oclusão alternada com prismas
-
•Se não há mov ocular e baixa visão
prismáticas
A) Prisma base externa no olho dominante
Teste 4 dióptrias
mov desse olho para o vértice
A1) Criança sem prob visuais: olho volta a mov. para fora(mov. Re-fixação);
A2) Criança com microestrabismo: olho desviado mov. mas não regressa.
B) Prisma no olho desviado
Nota: vértice prisma em direcção ao desvio
não há qualquer mov. de ambos os olhos.
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28. •Teste 4 dióptrias prismáticas
Nota: vértice prisma em direcção ao desvio
Medição do desvio no Estrabismo
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29. •Medição do desvio
-Sinoptófero
-Pouco usado actualmente;
-hipervaloriza os endodesvios;
-hipovaloriza os exodesvios;
-imp. nos desvios torsionais---- estudo m. oblíquos e verticais;
-imagens semelhantes diferindo entre si num pormenor;
-imagens são projectadas em áreas retinianas correspondentes;
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30. •Medição do desvio
-Sinoptófero
-Graus de visão binocular no sinoptófero:
1)- Percepção simultânea
2)- Fusão
3)- Estereopsia
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31. •Medição subjectiva do desvio
- requerem percepção simultânea;
- não determina todo o desvio;
- requerem cooperação;
A) Asa de Maddox
B) Estria Maddox
Medição do desvio no Estrabismo
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32. •Medição subjectiva do desvio
A) Asa de Maddox
-dissocia visão perto;
-mede heteroforia;
-OD vê a seta branca vertical e a seta vermelha horizontal;
-OE vê números verticais e horizontais;
Medição do desvio no Estrabismo
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33. •Medição subjectiva do desvio
A) Asa de Maddox
- desvio vertical: n.º da intersecção da seta vermelha;
-devio horizontal: n.º da intersecção da seta branca;
-cicloforia: pedir ao doente para deslocar a seta vermelha até ficar
paralela com a linha de n.ºs horizontais;
Medição do desvio no Estrabismo
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34. •Medição subjectiva do desvio
A) Estria de Maddox
- óculos com cilindros paralelos: convertem 1 ponto em 1 imagem linear;
-a) a estria é colocada no OD
dissocia os 2 olhos: linha vertical OD
ponto branco OE
-b) a quantidade de dissociação é medida pela sobreposição das 2
imagens usando prismas;
-c) medição desvio: colocar prisma até linha sobrepor o ponto;
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35. •Medição do desvio
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36. Padrão de reflexão de Purkinje
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37. Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology 2nd
edition, W.B. Saunders Company,2000;
American Academy of Ophthalmology, Fundamentals and Principles
of Ophthalmology, 2007-2008;
Gerhard K.Lang Ophthalmology, A Pocket Textebook Atlas, 2nd
edition, Thieme,2006;
Jack J. Kanski, Clinical Ophthalmology, a Systematic Approach,
Elsevier Limited, 2007;
Myron Yanoff , Jay S. Duker , James J. Augsburger Ophthalmology
2nd edition, Mosby; 2003;
Prieto – Díaz, Julio; Strabismus, 1999, 4th ed., cap 1 pág. 8 – 31
Rui Castela, Estrabismo, Lidel edições técnicas, 2006;
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