1. Cáncer de mama operable
invasor
Pía Casanova
Residencia de tocoginecología
HIGA San Martín
2013

2.  MASTECTOMÍA RADICAL
 Remueve mama, piel, pectoral mayor y menor;
vaciamiento axilar (niveles I, II y III)
 MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA
 Remueve mama, piel, fascia del pectoral mayor y
ganglios axilares de los niveles I y II (cirugía de
Maden)
 La tasa de mortalidad es comparable con la
anterior pero presenta menor morbilidad

3.  El reconocimiento de que las técnicas
ampliadas no reducían el riesgo de
metástasis, junto con la identificación de
tumores más pequeños por mamografía y el
éxito de la RT para erradicar formas
subclínicas del tumor, llevaron al desarrollo
del tratamiento conservador

5.  Se dibuja una elipse en la piel que incluya la
piel que recubre el tumor, o la cicatriz de la
biopsia, y el complejo areola-pezón (incisión
de Stewart)
 Se realizan colgajos de piel superior e inferior
(espesor de 3 mm para asegurar aporte
sanguíneo)

7.  Se diseca lateralmente por el borde del dorsal
ancho hasta que se visualiza la vena axilar
 Se abre la fascia axilar hasta que se visualizan
los vasos toracodorsales
 Se diseca la pieza de mastectomía,
incluyendo la fascia del pectoral mayor

11.  En la zona medial se abre la fascia del
pectoral menor y se exponen los ganglios del
nivel II
 Se realiza hemostasia cuidadosa y se coloca
drenaje aspirativo
 Los colgajos de piel se aproximan con suturas
reabsorvibles 3-0 en la dermis profunda, y con
sutura continua intradérmica 4-0 en piel

12.  Identificar de medial a lateral:
 N toracico largo, aparece en el vértice de la axila y
desciende sobre el serrato anterior, al cual inerva. Su
lesión puede producir escápula alada
 N toracodorsal ,aparece 2-3 cm lateralmente al
anterior, junto con la arteria y la vena.Transcurren
sobre el musculo subescapular e inerva al dorsal
ancho. Se debe conservar
 N intercostobraquiales, aparecen en l inserción del
serrato y transcurren por la grasa axilar. Inervación
sensitiva de la piel de la parte interna del brazo y la
axila

15.  Inspección de la herida y cambio de apósitos
 Alta: 24 hs (pautas de alarma: fiebre, drenaje
mayor 200ml en 8 hs, signos de infección)
 Drenaje: se retiran cuando la cantidad drenada
es menor a 30 ml en 24hs
 No se restringe el movimiento del brazo
 Control semanal
 En caso de formación de seromas, aspiración
con aguja. Si se vuelve a acumular
repetidamente evaluar recolocación de drenaje
 Rehabilitación

17.  La objeción inicial fue la multicentricidad del
cáncer de mama
 La posibilidad de administrar RT de forma eficaz
y segura fue crucial para el desarrollo de esta
técnica
 OBJETIVO: supervivencia equivalente a la
mastectomía respetando resultado estético y
con baja tasa de recurrencias
 Se ha demostrado igual supervivencia en
ambos tratamientos (Milan I, NSABP B-06)

18.  El
carcinoma multifocal
puede ser definido
como la presencia de
dos o más focos
tumorales dentro de un
único cuadrante en la
mama. La distancia
entre los focos
malignos menor de 4- 5
cm también se emplea
para definirlo.
 El
carcinoma multicéntri
co consiste en la
presencia de dos o más
focos tumorales en
diferentes cuadrantes
dentro de la misma
mama. Una distancia
entre los focos malignos
mayor de 4- 5cm
también se utiliza para
definirlo.

19.  La tasa actual de recurrencia a los 10 años es
del 2-7% en pacientes con márgenes
negativos (mejoras
mamográficas, evaluación histológica y
terapia adyuvante)
 Clasificación
 Verdadera: aparece en el lecho tumoral o en la
zona irradiada
 Marginal : adyacente al lecho tumoral o zona
irradiada

20.  Otros tipos son las que aparecen en zonas
distintas de la mama (a distancia del tumor
original), las que afectan la piel (raras y de mal
pronóstico), y las difusas e inclasificables
 La RT a toda la mama es eficaz para erradicar
focos multicéntricos subclínicos, pero NO
previene la aparición de nuevos cánceres
 Las pacientes deben ser seguidas de por vida en
busca de nuevos cánceres en la mama tratada y
la contralateral

21.  FACTORES DE RIESGO
 Dependientes del paciente
▪ Edad (joven, mayor R)
▪ Susceptibilidad genética (BCRA1 y 2)
 Dependientes del tumor
▪ Componente intraductal extenso
▪ Márgenes de resección (1-3 mm)
 Dependientes del tratamiento
▪ Extensión de la resección
▪ Dosis potenciadas
▪ Tto adyuvante sistémico

22.  HISTORIA CLÍNICAY EXPLORACIÓN
FÍSICA
 EXPLORACIÓN MAMOGRÁFICA
 En los 3 meses previos a la ciugía
 Define extensión, multicentricidad, evaluación de
la mama
contralateral, tamaño, microcalcificaciones
 EVALUACIÓN HISTOLÓGICA
 EXPECTATIVASY NECESIDADES DE LA
PACIENTE

23.  2 o más tumores primarios en cuadrantes
distintos o microcalcificaciones difusas de
aspecto maligno
 Antecedentes de irradiación (dosis total
excesiva)
 Embarazo (CC en 3er trimestre y RT
posterior)
 Márgenes de resección positivos
persistentes

24.  Antecedente de enfermedad del colágeno
(mala tolerancia a las radiaciones, exceptoAR)
 Varios tumores macroscópicos en el mismo
cuadrante con calcificaciones indeterminadas
 Tamaño tumoral. Existen pocos informes en tm
mayores a 4-5cm. Los tm grandes en mamas
pequeñas conllevan resultados estéticos
desfavorables. Evaluar QT u HT neoadyuvante
 Tamaño de la mama

25.  Afectación clínica o histológica de la axila
 Localización del tumor
 Antecedentes familiares
 Elevado riesgo de recurrencia sistémica
(evaluar tto adyuvante)

26.  Incisión: periareolar, radial, curvilínea
 Disección con márgenes de 5_10mm
 Marcacáción de la pieza con suturas para
orientarla en el espacio
 El uso de la congelación para la evaluación de
márgenes tiene valor incierto
 Hemostasia cuidadosa
 Se marca la tumorectomía con clips
 Evitar reaproximar márgenes y colocar
drenajes

28.  Curación
 Sujetador
 Reanudar actividades al día siguiente
 Diferir al menos 2 semanas la terapia
posoperatoria

29.  Márgenes histológicos positivos o
desconocidos
 Afectación focal microscópica en el margen
 Margen menor 1mm
 Si se realiza 1-2 sem después, resecar cada
una de las caras de la cavidad por separado.
Sino resecar toda la cavidad de la biopsia

30.  La infección de la herida es rara
 Eritema (en mamas grandes, tumorectomías
grandes)
 Abcesos, son de aparicion tardía (4-5 meses)
y se relacionan con el tamaño de la pieza
 Celulitis

32.  Proporcionan valiosa información pronóstica
 Son la base para la toma de decisiones para el
empleo de RT y QT
 Su extirpación disminuye la posibilidad de
recurrencia local en la axila
 Si la biopsia del ganglio centinela no puede
determinarse o es positiva, la disección de los
ganglios axilares es la base del tratamiento

33.  NIVELES GANGLIONARES
 La linfadenectomía axilar tiene como
límites los propios límites anatómicos de la
axila
 MARGEN LATERAL: dorsal ancho
 MARGEN SUPERIOR: vena axilar
 MEDIAL: pectoral menor. Define los tres
niveles

35.  NIVELESGANGLIONARES
 I) en dirección inferior y lateral al pectoral
menor
 II) por detrás del pectoral menor
 III)por dentro del pectoral menor y por
debajo de la clavícula

36. Límites del vaciamiento axilar y elementos que deben respetarse.1.
Músculo pectoral mayor; 2. segundo nervio perforante intercostal; 3. músculo
subescapular; 4. músculo dorsal ancho; 5. músculo serrato mayor; 6.
nervio del serrato mayor, 7. tercer perforante intercostal; 8. vasos mamarios

37.  Si hay alto riesgo de infección por bx abierta
previa, QT preoperatoria o inmunosupresión se
puede administrar una dosis de ATB
(cefalosporina de 1ª generación) antes de la
incisión
 Incisión curvilínea debajo del pliegue axilar
 Se diseca superiormente hasta la vena axilar y
hacia abajo hasta el borde de la mama
 Se separa el músculo pectoral mayor y se abre la
fascia axilar por el borde del pectoral menor
 Disección sobre la cara ant del dorsal ancho
hacia craneal. Preservar N intercostobraquiales

38.  Se debe identificar el N torácico largo que corre
contra la pared torácica
 Se completa la disección
 Se irriga y se realiza hemostasia cuidadosa
 Drenaje aspirativo calibre 19
 Cierre de dermis con puntos separados y de piel
con intradérmica contínua
 Alta a las 24hs
 Rehabilitación
 Diferir QT adyuvante o RT 2 semanas

39.  COMPLICACIONES
 Seromas
 Infección
 Dolor
 Parestesias y parálisis
 Edema
 Trombosis de la vena axilar
 Lesión de los N toracodorsal (abducción del
hombro), torácico largo (escápula alada), y plexos
braquiales; plexopatía braquial

40. Gracias

41.  Harris; Enfermedades de la mama; Marbán;
Madrid 2009
 Kaser;Atlas de cirugía ginecológica; Marbán;
Madrid 2003
 Up to date