Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Polimedicados Ramón Orueta semfyc 2014
Similar to Polimedicados Ramón Orueta semfyc 2014 (20)
More from Grup del Medicament
More from Grup del Medicament (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Polimedicados Ramón Orueta semfyc 2014
- 1. Hoja de ruta para la adecuación terapéutica en pacientes crónicos polimedicados Ramón Orueta Grupo utilización de fármacos de semFYC mejora
- 2. CONCEPTO PREVALENCIA ETIOPATOGENIA (factores de riesgo) CLINICA (consecuencias) DIAGNOSTICO TRATAMIENTO HOJA DE RUTA
- 4. La medicación de un paciente es considerada como adecuada cuando cada uno de los fármacos que conforman el tratamiento del paciente es clínicamente correcto y seguro (incluyendo dosificación, vía de administración y duración), teniendo en cuenta que tanto la indicación como la seguridad pueden variar en función del contexto clínico y ambiental, por lo que requiere de una revisión periódica J Hosp Med. 2010; 5(8):477-85 Greenwald JL, Halasyamani L, Greene J, LaCivita C, Stucky E, benjamin B et al.
- 5. Un medicamento es considerado como potencialmente inadecuado cuando el riesgo producido por consumirlo es superior al beneficio clínico potencial esperado, especialmente cuando existan alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces; en este concepto se incluye el uso de fármacos a mayor dosis y/o duración de la indicada, el empleo de medicamentos con alto riesgo de interacciones medicamentosas o medicamento-enfermedad, la duplicación de un principio activo , ….siendo también considerada prescripción potencialmente inadecuada, en este caso por omisión, la no utilización de un medicamento clínicamente indicado
- 6. Gavilan E, Villafaina A. - 2011
- 7. 2007; 4(5):345-51 32-60% tomaban medicamentos sin indicación clara 18% tomaban medicamentos no efectivos 7-16% tomaban medicamentos duplicados
- 9. AUTOR POBLACION CRITERIO PREVALENCIA Puig (2002) AP – Polimedicados Beers / Hanlon 73% Gavilan (2006) AP – Inmovilizados Beers 35% Blasco (2008) Ingresados hospital Beers 52,3% Mera (2010) AP – General Beers/STOPP 60,2% Sillería Dependientes Beers 41,7% Sillería Dependientes STOPP / START 63%
- 10. RAM Incumplimiento terapéutico Síndromes geriátricos Deterioro funcional Ingresos hospitalarios Institucionalización Mortalidad
- 11. Sexo femenino Mayor edad Nivel socioeconomico Peor salud subjetiva Peor salud objetiva Mayor número de medicamentos Ansiedad/depresión Mayor frecuentación Características de los profesionales Fragmentación de la atención JAMA. 2005;293:1348-1358
- 12. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1516-23J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1516-23
- 13. ¿Sabias porque el parabrisas es mayor que el retrovisor? Porque el camino que tienes por delante es más importante que el que dejas atrás
- 14. ¿Es posible prevenir? ¿A quién? ¿Quién? ¿Dónde? ¿Cómo? ¿Cuándo? Hoja de ruta adecuación terapéutica en pacientes crónicos polimedicados
- 17. TODOS LOS PACIENTES CRONICOS POLIMEDICADOS …….. • Riesgo AAM • Patologías complejas • Edad avanzada • Atención fragmentada • Cambios frecuentes TTO • Ingresos hospitalarios • Falta adherencia al TTO • ……. ¿ A QUIEN ?
- 19. NO PRESENCIAL PRESENCIAL VENTAJAS • Rapidez • Cualquier momento • Útil para valorar duplicidades, interacciones y criterios explícitos • Útil para creencias, expectativas, conocimientos • Útil para valorar adecuación. RAM, adherencia INCONVENIENTES • No permite valorar creencias, expectativas,… • No permite valorar adecuación, RAM, adherencia • Requiere de mayor tiempo y de programación • Requiere presencia del paciente ¿ CUANDO ?
- 20. NO PRESENCIAL • Duplicidades • Interacciones • Criterios explícitos PRESENCIAL • Conocimientos • Creencias • Adherencia, RAM • Idoneidad
- 21. EXPLICITOS IMPLICITOS • Beer • STOPP / START • ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elderly) • McLeod • Hanlon • DUE (Drug Utilization Evaluation) • PRISCUS • MAI (Medication Appropriateness Index ) • Lipton • AUM (Assessment Underutilization Medication ) MIXTOS • MDS (Minimum Data Set) • NHQI (Nursing Home Quality Initiative ) ¿ COMO ?
- 23. CATEGORIA RAZON RECOMENDACIÓN y EVIDENCIA Anticolinérgicos Antihistamínicos 1ª Gen Clorferinamina , Ciproheptadina , Dexclorfenidramina , Hidroxicina Difenhidramina Alto riesgo efectos anticolinérgicos Aclaramiento reducido Evitar -- Alta Antiparkinsonianos Benztropina , Trihexifenidilo Alto riesgo efectos anticolinérgicos Existencia de fármacos más efectivos Evitar -- Moderada Antiespasmódicos Alcaloides Belladona, Escopolamina Clordiazepóxido Alto riesgo efectos anticolinérgicos Eficacia incierta Evitar -- Moderada (Se pueden usar para control secreciones en terminales) Manejo del dolor AINEs No-COX Selectivos AAS > 325 mgr, Ibuprofero, Naproxeno, Diclofenaco, Meloxicam,,,,, Riesgo de ulcera y sangrado digestivo Evitar -- Moderada (uso crónico) (Si uso combinar con IBP) Indometacina – Ketoralato Mayor riesgo de sangrado digestivo Evitar -- Alta (preferible otro AINE) Meperidiina No es efectivo vía oral Riesgo de neurotoxoidad Evitar -- Alta Relajantes musculares Ciclobenzaprina, Clorzoxazona, Clomezanona Riesgo efectos anticolinérgicos Eficacia dudosa a dosis tolerables Evitar -- Alta Criterios Beers -2012 J Am Geriatr Soc 2012:1–16. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x.J Am Geriatr Soc 2012:1–16. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x. J Am Geriatr Soc 2012: doi: 10.1111/j.1532- 5415.2012.03923.x.
- 24. € CATEGORIA RAZON RECOMENDACIÓN y EVIDENCIA Sistema Cardiovascular Digoxina >0,125 mgr/día Dosis mayores en insf. Cardiaca no se asocian > beneficio y si a > toxicidad Evitar -- Moderada Espirinolactona >25 mgr/día Riesgo alto de hiperkalemia en pacientes con insf. cardiaca Evitar -- Moderada (en CLCr < 30) Nifedipino de liberación rápida Riesgo de hipotensión ortostatiica y de isquemia miocárdica Evitar -- Allta Bloqueadores Alfa-1 Doxazosina, Prazosiin Terazosin Riesgo hipotensión ortostaáica Evitar -- Moderada (como anti-HTA) Alfa-Agonistas Centrales Clonidina, Metildopa, Reserina >0,1 ngr/día Riesgo de efectos en el SNC, bradicardia, e hipotensión ortostática Evitar -- Baja (como anti-HTA) Antiarrítmicos Clase Ia, Ic, III Amiodarona, Procainamida. Propafenona, Flecainida Sotalol, Quinidina Control de la fecuencia cardiaca obtiene mejores resultados que el control del ritmo Evitar -- Alta (como 1ª linea en FA) Antitromboticos Dipiridamol Riesgo hipotensión ortostaáica Existen alternativas más efectivas Evitar -- Allta Criterios Beers -2012 J Am Geriatr Soc 2012: doi: 10.1111/j.1532- 5415.2012.03923.x.
- 25. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83 Criterios STOPP/START
- 26. Criterios STOPP/START Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83
- 27. Age Ageing. 2008; 37: 673-9
- 28. Prescribing-safety indicators for GPs Br J Gen Pract 2014; DOI:10.3399/bjgp14X677806.
- 29. Criterios MAI J Clin Epidemiol 1992;45:1045-51
- 30. Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35: 114-23
- 31. Evid Based Med 2013; 18(4): 121-4
- 32. NO PRESENCIAL • Duplicidades • Interacciones • Criterios explícitos (STOPP/START) PRESENCIAL • Conocimientos • Creencias • Expectativas • Adherencia, RAM • Criterios implícitos (MAI) TENIENDO SIEMPRE EN CUENTA LA OPINION DEL PACIENTE
- 33. REVISAR ANALIZAR ACORDAR ACTUAR • Fármacos • Patologías • Paciente • Adecuación • Adherencia • “Entorno” • Creencias • Expectativas • Preferencias • Orden retirada o incorporación • Ritmo retirada o incorporación
- 34. ACTUAR 1. Priorizar orden de retirada 2. Retirar de uno en uno 3. Reducir dosis progresivamente 4. Informar al paciente de posibles efectos de la retirada 5. Monitorizar resultados
- 35. Revisar la medicación anualmente Revisar la medicación cada 1-2 años Revisar la medicación cada 6 meses en polimedicados y anualmente en el resto C U A N D O
- 36. Nuestra recompensa se encuentra en el esfuerzo y no en el resultado. Un esfuerzo total es una victoria completa Gandhi
- 37. • Reaparición de la clínica • Síndrome de retirada • Efecto rebote • Síndrome de discontinuación
- 38. Distintas intervenciones pueden reducir MPI y PRM Los beneficios clínicos a corto plazo son limitados No existen intervenciones validas para todas las situaciones Los mejores resultados se obtienen con intervenciones multifactoriales, personalizadas e interactivas Deprescribing Trials: Methods to Reduce Polypharmacy and the Impact on Prescribing and Clinical Outcomes Clin Geriatr Med. doi:10.1016/j.cger.2012.01.006
- 39. CONCLUSIONES La falta de adecuación terapéutica es un importante problema sanitario Existe una estrecha relación entre polimedicacion y PIM Es importante implementar en la practica clínica una estrategia para mejorar la adecuación terapéutica Existen evidencias del efecto de estas intervenciones
- 40. El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las medicinas
Editor's Notes
- PRESENTACION AGRADECIMIENTOS ADECUACION………..MEJORA
- La polimedicación y la adecuación terapéutica podemos considerarlos como un problema de salud y como cualqauiera de ellos podemos hablar de una prevalencia, una etipatogenia, de una clínica (en este caso consecuencias), de un diagnóstico y de un tratamiento Comentaremos muy brevemente los primeros apartados y nos centraremos en el proceso diagnóstico y terapeútico que son los que configuran lo que denominaremos hoja de ruta
- Existen múltiples definiciones sobre adecuación terapéutica. Quizás una de las más sencillas es la propuesta por Greenwald que la define una medicación clinicamente correcta y segura, teniendo en cuenta que ambos aspectos varían en función de las circunstancias concretas de cada paciente y situación, y que requiere de una revisión periódica ya que dichas circunstancias se van modificando con el tiempo
- En contraposición, el concepto de medicamento potencialmente inapropiado o inadecuado hace referencia a que el riesgo de consumirlo es superior al beneficio potencial esperado, siendo especialmente relevante cuando existen otras alternativas mas eficaces y/o seguras. Pero el concepto también incluye la no prescripción de un fármaco cuando esta indicado clinicamente.
- Por tanto, podemos hablar de inadecuación terapéutica por uso de medicamentos no necesarios, por no indicación de fármacos necesarios y por la elección o utilización incorrecta de los mismos
- En una revisión de los estudios publicados en ancianos polimedicados se encontró que: - En trono al 50% tomaban medicamentos sin indicación clara - Cerca del 20% tomaba medicamentos no efectivos y - Más del 10% tomaban medicamentos duplicados
- Los pacientes ancianos, que representan la gran mayoría de pacientes crónicos, toman con frecuencia MPI, con prevalencias de dicho consumo en torno al 20-50% en población anciana general pero que llegan al 75% cuando se trata de pacientes polimedicados, existiendo un número no despreciable de casos en los que existen dos o más MPI. La diapositiva presenta datos de MPI en ancianos en paises de nuestro entorno.
- En esta tabla se presentan una serie de resultados de estudios realizados en nuestro país en lso que la prevalencia de MPI es elevada pero varía en función de la población estudiada y los criterios empleados. Las dos últimas filas corresponden a datos no publicados encontrados en mi ZBS.
- Vista la importancia del problema en términos de prevalencia, el siguiente paso es valorar dicha importancia en términos de trascendencia .En este sentido su importancia es clara al existir evidencias de la asociación entre MPI y la presencia de acontecimientos adversos asociados a la medicación, síndromes geriátricos y deterioro funcional que conllevan aumento de los ingresos hospitalarios, la institucionalización de los pacientes y de la mortalidad.
- Conocida su importancia, merece la pena algún comentario sobre los factores que se relacionan con MPI. Son múltiples y de muy diversa indole los factores relacionados. La diapositiva recoge los más importante, destacando en negrilla los que presentan mayora sociación (peor salud subjetiva y objetiva y ansiedad/depresión) y en rojo la que presenta mayor fuerza de asociación. La mayor causa de MPI es la presencia de polimedicación
- La mayor causa de MPI es la presencia de polimedicación Esta gráfica muestra como a medida que aumenta el número de medicamentos consumidos, aumenta el riesgo de tener algún MIP Pero la gráfica también muestra algo que puede inicialmente sorprender; al aumenatr el número de medicamentos también aumenta ligeramente el riesgo de no tener pautado un medicamento clínicamente necesario.
- Tras estos rápidos comentarios para centrar el tema, vamos a ver lo que podemos hacer para abordar el problema
- El diseño de la estrategia para incorporar intervenciones para mejorar la adecuación terapéutica, la “hoja de ruta”, debe dar respuesta a las siguientes cuestiones que iremos comentando
- La mejor manera de favorecer la adecuación terapéutica es prevenir la inadecuación de la misma. Para ello antes de prescribirse un tratamiento debe valorarse la pertinencia y la adecuación del mismo Distintas publicaciones, como la que presenta la diapositiva, han publicado decálogos para conseguir este objetivo
- A mi juicio, estas son las cuatro preguntas fundamentales a plantearse antes de pautar cualquier nuevo tratamiento En primer lugar: ¿precisa realmente el paciente el tratamiento? Si lo precisa: ¿puede ser igual de eficaz un tratamiento no farmacológico? Si precisa un medicamento: ¿Cuál de los fármacos disponibles presenta mejor perfil de eficacia y seguridad? Elegido el fármaco: ¿es adecuado para el paciente y circunstancias concretas?
- Pero además de prevenir, tenemos que “tratar” lo ya existentes y para ello debemos diseñar una estrategia de intervención y el diseño de dicha hoja de ruta debe dar respuesta a varias cuestiones. En primer lugar debe definirse sobre quien intervenir. De partida todo paciente que toma algún medicamento puede beneficiarse de este tipo de intervenciones, pero en la práctica clínica no siempre es posible llevar todas las actuaciones a todos los pacientes y es necesario priorizar en base a los beneficios potenciales de la actuación en los distintos escenarios existentes. Los pacientes que, a priori, más se pueden beneficiar son los pacientes crónicos polimedicados. Además, dentro de este grupo, y si es preciso seguir priorizando, deben seleccionarse los pacientes de especial riesgo; edad avanzada, mayor número de fármacos, patologías complejas, cambios frecuentes de tratamiento, falta de adherencia terapéutica, atención fragmentada entre varios profesionales, ingresos hospitalarios repetidos,…
- El siguiente paso es decidir quien se encargara de la intervención Varios son los profesionales que, en el ámbito de la atención primaria, pueden realizar la intervención: médicos, enfermeras, farmacólogos, farmacéuticos,… ó bien realizar una intervención multidisciplinar con reparto de tareas. La elección más acertada dependerá de las características específicas del centro o del cupo. En general la tarea tiende a recaer en los profesionales encargados de la atención directa del paciente (médico-enfermera) con consultas en casos específicos con farmacólogos-farmacéuticos. Una propuesta válida para la mayoría de caso es una primera valoración por el personal de enfermería a través de criterios explícitos, una valoración más personalidad por parte del médico con el apoyo de criterios implícitos y consultas puntuales a farmacólogos-farmacéuticos para dudas en casos complejos. En este punto hay que mencionar que, dado que generalmente son varios los profesionales implicados en la atención del paciente, es importante la transmisión de la información que permite una correcta conciliación de las decisiones tomadas.
- Otro punto a decidir es en que momento se realiza la intervención. Cualquier momento puede ser válido para realizarla, pero determinar cuál es el más adecuado dependerá de las características específicas del centro y del cupo. Realizar la intervención sin la presencia del paciente, tiene la ventaja de poder realizarse en los momentos libres de otras tareas y ser más rápida, pero tiene el inconveniente de que no permite valorar idoneidad, adherencia, reacciones adversas ni expectativas ni creencias de los pacientes. Puede ser útil para valorar duplicidades, interacciones y revisión de criterios explícitos de prescripción inadecuada. Realizar la intervención en presencia del paciente requiere de más tiempo y de colaboración del paciente, pero tiene la ventaja de posibilitar el indagar sobre conocimientos, creencias y expectativas, y además posibilita la valoración de la idoneidad, de la adherencia terapéutica y de la presencia de reacciones adversas. Al precisar de un cierto tiempo sería aconsejable realizarla en una consulta programada.
- Una posible estrategia sería realizar una primera valoración sin la presencia del paciente en la que, además de valorar duplicidades e interacciones, se realizase un chequeo a través de criterios explícitos. Posteriormente, en una cita programada se valorarían los aspectos relacionados con conocimientos, crencias, adherencia e idoneidad.
- La revisión de la medicación debe realizarse teniendo en cuenta criterios de indicación, posología, eficacia, seguridad y seguimiento, y todo ello teniendo en cuenta las características específicas de cada paciente de forma individualizada Existen muy diversos métodos de medición, siendo divididos de forma clásica en métodos explícitos e implícitos, existiendo herramientas electrónicas que apoyo a la toma de decisiones. Los métodos explícitos están formados con conjuntos de criterios preestablecidos que se basan en aspectos relativos a la patología y al fármaco.. Entre este tipo de métodos los más utilizados son los criterios de Beers y los criterios STOPP/START Los métodos implícitos realizan la revisión de la adecuación terapéutica a través de una valoración clínica que tiene en cuenta las características específicas de cada caso. El método implícito más empleado es el MAI (Medication Appropriateness Index);
- Los métodos explícitos son métodos fiables que permiten una utilización ágil y que pueden ser empleados sin la presencia del paciente, pero tienen el inconveniente de que en general no tienen en cuenta aspectos relativos a las características específicas del paciente. Los métodos implícitos son métodos más validos que los explícitos, aunque menos fiables, y requieren de entrevista con el paciente, pero tienen como principal aportación considerar el tratamiento en el contexto del paciente..
- Los criterios de Beers aparecieron en norteamerica en 1991 para detectar MPI ingresados en residencias de ancianos, para posteriormente ampliarse a ancianos que viven en la comunidad.
- Su última versión esta publicada en 2012 e incluye 54 medicamentos agrupados por grupo farmacológico y/o tipo de acción recogiendo el grado de evidencia y la fuerza de la recomendación.
- Los criterios STOPP/START constan de 65 criterios de medicamentos a no utilizar en determinadas situaciones clínicas (STOPP: Screening Tool of Older Persons´ Prescriptions)
- y 22 criterios de situaciones clínicas en las que se debería prescribir un medicamento salvo existencia de contraindicación en el paciente concreto (START: Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment).
- Los criterios STOPP/START presentan varias ventajas respecto a los criterios de Beers: se adaptan mejor a la realidad y medicación disponible en nuestro entorno, son más sensibles para detectar MPI y, además, valoran duplicidades y la prescripción inadecuada por omisión.
- En Abril-2014 ha salido este nuevo listado de 56 criterios obtenidos igualmente por el método de consenso y orientados para médicos de familia
- El método MAI ((Medication Appropriateness Index) es el método implícito más empleado y se se trata de un índice que evalúa indicación, posología (dosis, duración,..), eficacia, interacciones y duplicidades, manejo de la medicación y la eficiencia. Su interpretación es compleja ya que cada pregunta tiene una ponderación distinta hasta una puntuación máxima de 18 puntos Su inconveniente principal es que no valora MPI por omisión
- Además de los métodos mencionados, existen distintos algoritmos de decisión y herramientas informáticas que ayudan en este análisis de la adecuación, pudiéndose encuadra como método explícito o implícito en función de las características del mismo. La diapositiva recoge un algoritmo decisional propuesto por Villafaina y Gavilán
- Y este otro aparece en un articulo de reciente publicación en la revista Medicina Basada en la Evidencia
- En resumen de lo visto hasta ahora podemos plantear como una posible opción realizar primero una valoración sin presencia del paciente en la que, a través de criterios explícitos, se valoren MPI, interacciones y duplicidades. Y después, es una consulta programada con el paciente, valorar, con la ayuda de criterios implícitos y del análisis de conocimientos, creencias y expectativas del paciente , la idoneidad de retirar o no medicamentos. Aprovechar esta diapositiva para recalcar la importancia de que en este proceso de mejora es fundamental contar con la opinión del paciente.
- De forma muy esquemática 4 son los pasos a dar en esta hoja de ruta 1.- REVISAR: esta revisión debe incluir tanto la medicación como las patologías padecidas y las características específicas del paciente. 2.- ANALIZAR: Una vez recogida la información hay que realizar un análisis de la misma en términos de idoneidad, adherencia,…. 3.- ACORDAR: En base al análisis realizado hay que acordar con el paciente de conducta a seguir teniendo en cuenta las expectativas y preferencias del paciente 4.- ACTUAR: en esta fase hay que definir el plan de actuación (lo comentaremos en la diapositiva siguiente) Pero el proceso no debe acabar aquí. Periodicamente hay que iniciar otro proceso de revisión que permita un proceso de mejora continua.
- En la fase de diseñar la actuación a seguir. Como consejos generales se pueden mencionar los siguientes Determinar el orden de retirada en función de la prioridad: debiendo priorizar aquellos con potenciales RAM o efectos adversos más severos, con menor eficacia te´rica, con posibles interacciones con otros fármacos consumidos,… Retirar siempre que sea posible de uno en uno para valorar el efecto de la actuación En las retiradas, cuando sea posible, hacerlo reduciendo dosis de forma progresiva Informar al pacientes de los posibles efectos de la retirada. Hablaremos de ello mas adelante Y siempre monitorizar resultados, tanto positivos como negativos.
- En las diapositivas anteriores hemos comentado que es preciso realizar una valoración periodica de la medicación con el objetivo de una mejora continua de la misma. Pero ¿Cada cuanto tiempo realizar dicha revisión?. Existen distintos pronunciamientos al respecto PAPPS: anualmente en ancianos USPSTF: cada 1-2 años Marco de trabajo para ancianos del Departamento de Salud del NHS británico: anualmente, pero en polimedicados cada 6 meses En resumen podríamos decir que anualmente podría ser una periodicidad adecuada
- Hasta aquí la propuesta. Pero enseguida surge la pregunta. ¿Pero este esfuerzo sirve para algo? Veamos los datos que tenemos al respecto
- Antes de ver los aspectos positivos comentar que la retirada de un medicamento, por muy fundamentada que este, puede ocasionar efectos negativos como son la reaparición de síntomas o signos que tenía controlados, la aparición de un síndrome de retirada o de discontinuación o la aparición de efecto rebote.
- Son distintas las publicaciones que han valorado los efectos de este tipo de intervenciones (en la diapositiva aparecen recogidas algunas revisiones al respecto). Pudiendose descatar que - Las intervennciones tienden a reducir la toma de MPI y los PRM Los beneficios clínicos a corto plazo son limitados. Faltan evidencias a largo plazo No existen intervenciones validas para todas las situaciones. Hay que individualizar en función de las caractewristicas especificas de cada caso. - Los mejores resultado se obtienen con intervenciones multifactoriales, personalizadsa e intervactivad. Probablemente por lo comentado anteriormente.
- En resumen, podemos concluir que: La falta de adecuación terapéutica es un importante problema sanitario Existe una estrecha relación entre polimedicacion y PIM Es importante implementar en la practica clínica una estrategia para mejorar la adecuación terapéutica Existen evidencias del efecto de estas intervenciones
- Para finalizar esta reflexión de Benjamin Franklin