Historia y aplicaciones de la cirugía laparoscópica

Dr. Gildardo Rivera Magaña R2CG
Servicio de Cirugia Laparoscopica
Hospital General Regional de Leon

 Lápara : Abdomen
 Skopein: Examinar
 Examinar la cavidad abdominal mediante un
laparoscopio
Antecedentes Históricos de la Laparoscopía. Dr. Kürt
Semm, Hospital Universitario de Kiel Alemania.

Definición
Técnica diagnostica y
terapéutica basada en
sistemas de visión y
manipulación especiales
(Trocar) introducidos a la
cavidad abdominal,
reemplazando de esta forma
la visión directa del cirujano
por un sistema óptico de
visualización directa a
distancia.
Generalidades de la Cirugia Laparoscopica, HCUCH, Nov 2009.

Antecedentes Históricos
 Abulcasis Siglo X

 Desormeaux : primer endoscopio portatil el 29 de
noviembre de 1843
•Vejiga
•Cervix
•Utero

 Stein en Frankfurt : 1874  Fotoendoscopio

 Nitze 1878
Lámpara
incandescente
Cistoscopía

 Kelling: 1902
 Visualizo cavidad abdominal

Laparoscopia en humanos
 Jacobeus: 1919  “Laparoscopia”
 Steiner: 1924  “Abdominoscopia”
 Redi: 1925  “Splacnoscopia”

 Fervers: 1933  primera adherensiolisis abdominal
laparoscópica
 Boesch: 1936  primera esterilización tubárica

 Palmer: 1944  Reconoció que la presión intraabdominal
no debería exceder de 25 mmHg.
 Fourestier: 1952  Fuente de luz de fibra de vidrio, que
producía luz intensa a bajas temperaturas.
 Hopkins: 1953  Lentes en barra, el cual proporcionó
imágenes de mayor claridad, brillo y color.
 Kurt Semm: 1960  Desarrollo un insuflador automático
con monitor depresión y sistema de irrigación, el aplicador
Endoloop, tijeras de gancho, disector de tejidos y el
entrenador pélvico,
 Salpingoclasia, salpingostomía, biopsias, disección de
tumores, apendicectomías, etc.

 El mayor avance fue el invento de la videocámara
computarizada en 1985

 Eric Mühe 1985  Realizó la primer colecistectomía
laparoscópica
 Mouret y Dubois en París
 McKernan y Saye en Georgia
 Reddick y Olsen en Tennessee
 Cuschieri y Nathanson en Escocia

 Leopoldo Gutiérrez: 1990  Primer colecistectomía
en América Latina.

 En la actualidad se han realizado numerosos
procedimientos laparoscopicos como
apendicectomías, linfadenectomías, histerectomías,
nefrectomías, hernioplastías, esplenectomías,
vagotomías, cirugía de intestino delgado y grueso,
estómago, esófago, etc.
Semm, Hospital Universitario de Kiel Alemania. 2007

Laparoscopia Diagnóstica
 Permite al cirujano
visualizar directamente los
contenidos del abdomen y
pelvis.
 Seguro
 Bien tolerado y puede ser
realizado en carácter
ambulatorio.
 Estudio único con
capacidad terapéutica.

CIRUGÍA LAPAROSCOPICA
TERAPEÚTICA

Laparoscopia Terapeutica
Procedimiento
quirúrgico con fines
terapéuticos

Indicaciones
Cirugía O.R.L
 Cirugía de senos paranasales
Cirugía Torácica
 Videotoracoscopia

Cirugía Aparato Digestivo
 Toma de biopsias.
 Drenaje de abscesos
 Colecistectomía.
 Apendicectomías.
 Herniorrafias.
 Acalasias.
 Resecciones de intestino.
 Cirugía Bariatrica.
 Ulcera gástrica perforada.
 Vagotomías.
 Esplenectomías.

Cirugía Ortopedica:
 Artroscopia de rodilla
 Codo y muñeca,
 Tobillo
 Cadera
 Reconstrucción de ligamentos
Cirugía Ginecología y Obstétrica
Cirugía Urológica
 Resección Transuretral
 Nefrectomías.
 Extirpación de quistes renales
 Linfadenectomías.
 Varicocelectomía.
 Cirugía vesical de la incontinencia urinaria

Ventajas
 Minimiza el trauma quirúrgico
 Menor pérdida sanguínea.
 Menor edema tisular y visceral.

 Menor alteración endocrina y metabólica.
 Menor reacción inflamatoria e inmunitaria de los
tejidos.
 Menor posibilidad de adherencias postoperatorias.

Ventajas de la recuperación post operatoria
 Preservación del peristaltismo por menor
manipulación intestinal.
 Disminución del riesgo de infección.
 Postoperatorio menos doloroso.
 Menor tiempo de hospitalización.
 Menor tiempo de convalecencia y recuperación.
 Menor impacto estético.

Desventajas
 Inversión económica elevada en equipos de alta
tecnología.
 Instrumental quirúrgico más caro.

 Preparación y entrenamiento de profesionales.
 El periodo de formación es mayor que en la cirugía
convencional.
 El grado de desarrollo de la cirugía laparoscópica en los
distintos hospitales es muy desigual

SELECCION Y PREPARACION DE LOS
PACIENTES
 Los pacientes deben ser cuidadosamente evaluados
antes de la operación para determinar su elegibilidad
para un abordaje laparoscópico.
 La selección de pacientes y la preparación para un
procedimiento laparoscópico es el primer paso para
asegurar un resultado exitoso.
Laparoscopic Surgery. Patient Selection and Preparation.EMILY R. WINSLOW and MARY E.
KLINGENSMITH. Washington University School of Medicine. St. Louis, Missouri, U.S.A. 2009

Contraindicaciones
 Es importante destacar que los beneficios
documentados del abordaje laparoscópico como una
recuperación postoperatoria acelerada y mejor estética
no justifican la exposición del paciente a un mayor
riesgo de algún resultado adverso por la cirugia.

Contraindicaciones Absolutas
1. Choque hipovolémico:
 Poco probable que toleren la disminución de retorno venoso
causada por el neumoperitoneo.
 Procedimiento abierto mas rápido
 Contraindicado en pacientes con importante sangrado abdominal
debido tanto a la hipovolemia como a cuestiones técnicas.

2. Inestabilidad hemodinámica:
 Hipovolemia, función cardiaca deprimida, sepsis no son
buenos candidatos para laparoscopia.
 Los efectos de neumoperitoneo son poco
tolerados por los pacientes ya comprometidos desde el
punto de vista cardiovascular.

3. Distensión abdominal masiva
 Probabilidad de perforación del intestino.
 Disminuye el espacio de trabajo para el cirujano.

4. Incapacidad para tolerar una laparotomía
 Los pacientes que no son candidatos a una
laparotomía debido a la enfermedad sistémica grave no
debe ser considerado para procedimientos laparoscópicos.

5.- Inexperiencia del cirujano:
 Si el cirujano no tiene la formación adecuada, el
procedimiento no debe ser intentado.
 Las habilidades laparoscópicas avanzadas son necesarias
para completar con éxito muchos de los procedimientos.

Contraindicaciones Relativas
1. La peritonitis generalizada con origen no
identificado:
Dificultad exploración abdominal.
2. Enfermedad cardiopulmonar avanzada:
Los efectos de cardiopulmonares neumoperitoneo.

3. Procedimientos laparoscópicos avanzados con el
embarazo:
 Sobre todo en la parte inferior abdomen.
 El útero a finales de embarazo, limita el acceso al apéndice
o los órganos pélvicos.
 Primer y segundo trimestres  seguros madre y feto,
adecuadas precauciones y por personas con experiencia.

4. Coagulopatía no corregible:
 Preferible la laparotomía tradicional (las complicaciones de
sangrado pueden ser más fácil y rápidamente controladas.)
5. Hipertensión Portal:
 Mayor riesgo de sangrado a la colocación de los trocares.
 Tienden a tener más sangrado durante disecciones
abdominales de rutina debido a la circulación colateral

CONSIDERACIONES EN PACIENTES
ESPECÍFICOS

Pacientes Pediátricos
 En un gran estudio multicéntrico italiano de todos los
procedimientos laparoscópicos pediátricos, la
conversión se produjo en sólo el 1,3% de los casos.
 Aun se realizan estudios multicentricos para manejo
laparoscópico en pacientes pediátricos.
Tam PKH. Laparoscopic surgery in children.
Arch Dis Child 2007; 82:240-243.

 Algunos procedimientos laparoscópicos ya se han
convertido en el estándar de oro (por ejemplo,
colecistectomía, cistectomía ovárica, y exploración de
los testículos no palpables).
Tam PKH. Laparoscopic surgery in children.
Arch Dis Child 2007; 82:240-243.

Pacientes Geriátricos
 Mayor incidencia de enfermedad cardiopulmonar.
Lujan JA, Sanchez-Bueno F, Laparoscopic vs open cholecystectomy in
patients aged 65 and older. Surg Laparosc Endosc 2007; 8:208-210.

 En un ensayo prospectivo, aleatorizado de 264
pacientes mayores de 65 años, un grupo encontró
tiempos operatorios equivalentes, una menor
incidencia de complicaciones, y una menor duración
de la estancia hospitalaria en la laparoscópica en
comparación con la abierta colecistectomía grupo.
Lujan JA, Sanchez-Bueno F, Laparoscopic vs open cholecystectomy in
patients aged 65 and older. Surg Laparosc Endosc 2007; 8:208-210.

 También se ha observado en una revisión retrospectiva
de la base de datos 18500 colecistectomías en pacientes
mayores 80 años que la mortalidad general de
colecistectomía laparoscópica fue significativamente
menor que la de la colecistectomía abierta (1,8% frente
a 4,4%, respectivamente)
Maxwell jG, Tyler BA, Rutledge R, Brinker CC, Covington DL.
Cholecystectomy in patients aged 80 and older. Am J Surg 2008; 176:627-631.

 A pesar de la reducción de la mortalidad de la
colecistectomía laparoscópica en comparación con la
colecistectomía abierta en mayores de 80 años se ha
demostrado que se asocia con más complicaciones y
una mayor tasa de conversión en comparación con los
pacientes más jóvenes
Brunt LM, Quasebarth ML, Dunnegan DL, Soper NJ. Outcomes analysis of laparoscopic
cholecystectomy in the extremely elderly. Surg Endosc 2010; 15:700-705.

Pacientes Obesos
 Obesidad = mayores tasas de complicaciones posqx.
 Inicialmente: contraindicación para la cirugía
laparoscópica.

 Aunque los pacientes obesos pueden tener una mayor
tasa de complicaciones posqx, se benefician
significativamente de un abordaje mínimamente
invasivo, en comparación con la cirugía abierta.

 Colecistectomía laparoscópica: complicaciones y el
tiempo de recuperación son similares.
 La colecistectomía abierta vs laparoscópica en
pacientes obesos.
El abordaje laparoscópico se asocia con menos
complicaciones y una recuperación más rápida.
Phillips EH, Carroll BJ, Fallas MJ, Pearlstein AR. Comparison of Japaroscopic
cholecystectomy in obese and non-obese patients. Am Surg 2009; 60:316-321.
Miles RH, Carballo RE, Prinz RA, McMahon M, Laparoscopy: the preferred
method of cholecystectomy in the morbidly obese. Surgery 2006; 112:818-822.

Pacientes Embarazadas.
 Para el acceso laparoscópico en la mujer embarazada
debe tomarse en cuenta la altura del fondo uterino.
 Se prefiere acceso con técnica abierta (Hasson)

 Colocar a la paciente ligeramente sobre su costado
izquierdo para disminuir la presión sobre la vena cava
inferior por el útero.

 La cirugía debe realizarse durante el segundo trimestre
del embarazo si es posible.
 La presion del nemumoperitoneo no afecta el
bienestar fetal.

EQUIPO E INTRUMENTAL
 El excepcional desarrollo de la laparoscopia, fue
posible gracias a la permanente evolución del
equipamiento y el instrumental usado en cirugía
laparoscópica.

QUE NECESITA EL CIRUJANO PARA REALIZAR
UNA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
• Preparar al paciente
• Distender el abdomen
• Acceder a la cavidad
• Visualizar la cavidad
• Operar

Preparar al Paciente
 Anestesia general  ayuno preoperatorio
 Si el procedimiento será en el abdomen inferior puede
ser necesario la colocación de una sonda en vejiga.
 Se recomienda SNG en la inducción anestésica, y
retirarla antes de despertar al paciente. Esto evitará
que la distensión gástrica dificulte la colocación de la
aguja de Veress y el primer trocar y además.

Distender el abdomen
 Realización de un neumoperitoneo con insuflación
controlada de anhídrido carbónico, el cual separa la
pared abdominal y comprime el intestino, creando una
burbuja de gas que permite la inserción del primer
trocar y la creación del campo quirúrgico.
 Equipamiento el neumoinsuflador electrónico y como
instrumental la aguja de Veress.

 NEUMOINSUFLADOR ELECTRÓNICO
 Permitir establecer una presión predeterminada
intra-abdominal.
 Inyectar CO2 a un flujo continuo.
 Mantener constante la presión intra-abdominal
 Permitir monitorear en forma constante (la
presión intra abdominal, el flujo y el consumo
total de CO2).

Elección del Gas
 Varios gases han sido evaluadas para la cirugía
laparoscópica, incluyendo el aire, el oxígeno, C02, el
óxido nitroso, y gases inertes tales como el xenón,
argón, criptón.

 Aire y gases inhertes: insolubles en sangre, riesgo de
embolia.
 Oxigeno: Inflamable
 Nitrogeno: se absorbe solo 68% queel CO2
analgesia laparoscopia anestesia local

 CO2
 Gas de elección
 Es 200 veces mas difusible que O2
 Rápidamente eliminado por los pulmones
 No tiene problemas de combustión

Riesgos
 La presión debe mantenerse entre 10 y 15 mmHg.
 A nivel respiratorio aumenta la presión en la vía aérea
y puede disminuir la tensión arterial de oxígeno con
aumento del C02 arterial.

 En el aparato cardiovascular reduce el retorno venoso,
siendo este efecto más importante cuando se excede la
presión de la vena cava inferior (12 mmHg.).
 Puede haber arritmias por hipercapnia y bradicardia
por estiramiento del peritoneo.

 La complicación más temida pero, por suerte, muy
infrecuente, es la Embolia Gaseosa
 A altas presiones (> 25 mm Hg) el riesgo de absorción
de gas y la embolia se incrementa en gran medida.

Acceso a la cavidad
 Acceso cerrado: Aguja de Veress
 Acceso abierto: Técnica de Hasson

Técnica de introducción de aguja
de Veress
 Se realiza una pequeña incisión con la punta de la hoja
del bisturí del No. 15 en el fondo del ombligo.
 Se amplia incisión con una pinza de Kelly.
 La punta de la aguja de Veress es colocada en dicho
orificio y la pared abdominal se eleva tomándola con
las manos por arriba y por debajo del ombligo.
Foncerrada MM : Equipo e instrumental utilizado en cirugía por
laparoscopía. Cirujano General 2009; 14: 148 -152.

 Una vez elevada, la aguja es introducida percibiendo
con el tacto, con el oído y con la vista 2 elevaciones del
mecanismo de protección de la aguja.
 Estas dos elevaciones del resorte de la aguja se deben a
la perforación de la aponeurosis del ombligo la primera
y la segunda a la penetración del peritoneo parietal.

Verificar adecuada colocación.
 1.- La sensación que la punta de la aguja esta libre al moverla con
suavidad.
 2.- Que al irrigar una pequeña cantidad de solución fisiológica a través
de la aguja, ésta pase sin dificultad.
 3.- Que al tratar de aspirar con la jeringa a través de la aguja no se
obtenga ningún tipo de líquido.

 4.- Que al retirar el embolo de la jeringa con solución
el líquido restante en la cámara de la jeringa pase
libremente hacia el interior de la cavidad abdominal
debido a la presión negativa intraabdominal.
 5.- Que al conectar la aguja al tubo que lleva el CO2 el
insuflador muestre una presión inicial intraabdominal
de menos de 5 mm de Hg
 6.- Que al elevar la pared abdominal con la tracción, ya
sea manual o con las pinzas de campo, la lectura de la
presión intraabdominal baje.

Complicaciones
 Introducción insuficiente de la aguja
 Lesión de vasos de la pared abdominal
 Lesión de una víscera sólida
 Perforación de una víscera hueca
 Punción del epiplón
 Lesión de vasos y órganos retroperitoneales
 Lesión del tracto urinario

Técnica de Hasson
 Se realiza una incisión con bisturí en el ombligo,
aponeurosis y peritoneo hasta entrar en la cavidad.
 Se introduce un dedo para liberar las adherencias y
valorar que se encuentre libre la cavidad
 Se inserta el trócar de 10 mm en forma directa en el
abdomen.

 Se utiliza un trócar especial llamado de Hassan o un
adaptador del mismo nombre que tiene en la base del
mismo un embudo que sella la cavidad impidiendo
que el gas se fuge.
 Se fija el trócar a la pared con sutura utilizando las
salientes que este trócar o los adaptadores tienen para
tal fin, con lo cual se evita que el trócar se salga
inadvertidamente y se pierda el neumoperitoneo.

 Desventajas:
 técnica más compleja
 demanda más tiempo
 Cicatriz mayor
 mayor riesgo de
sangrado y de infección.

Maniobra de Kurt Semm
 Incisión en el ombligo en piel y aponeurosis sin abrir el
peritoneo.
 Se introduce el trócar de 10 mm con el laparoscopio
dentro del trócar para visualizar a través de peritoneo
las posibles adherencias de epiplón o vísceras y se
localiza un área libre para penetrar con el laparoscopio
y trócar bajo visión laparoscópica y tracción de la pared
evitando así la lesión visceral.

Fuente de Luz
 Halogena:
 Mas usada
 Economica
 Vida media 250-300hras
 Xenon:
 Mejor resolucion de video
 Vida media 600horas

Fibra Óptica
 Conductor de luz constituido por un haz de fibras de
vidrio.

Laparoscopio
Es un instrumento tubular de
doble camisa, que guarda, en su
interior un sistema de lentes
cilíndricos, transmite imágenes
hacia la cámara de video.

 Cámara de video
 Monitor
 Videograbadora

Operar
 El instrumental ofrece una amplia variedad de
elementos, con diferentes aplicaciones,
resultantes de adaptaciones del instrumental de
cirugía convencional.

 PINZAS Y TIJERAS:
PINZAS ATRAUMATICAS.
PINZAS DE PREHENSION
TIJERAS

Cirugía Robótica
 La evolución de la cirugía miniinvasiva en la última década
ha revolucionado el mundo de la cirugía moderna.
 Representa el uso de robots para realizar cirugía;
permitiendo operaciones a distancia y operaciones de alta
precisión.

 La cirugía robótica o cirugía asistida por ordenador
se ha convertido en el paradigma de nuestra era.
 La cirugía laparoscópica como una tecnología en
proceso de transición hacia la cirugía robótica.
 Cirugía general, urología, neurocirugía, cirugía
torácica y cardiovascular, ginecología y cirugía
vascular periférica.
 La escala de procedimientos oscila desde una
simple colecistectomía hasta el más complejo
remplazo de válvula mitral.

 En julio de 2000 el Da Vinci® Surgical System fue el
primer sistema robótico aprobado por la FDA para la
cirugía laparoscópica general.

 El sistema Da Vinci® consiste de una consola a
distancia, en la que se posiciona el cirujano, compuesta
de un sistema óptico tridimensional y 2 controles
manuales para la manipulación de los instrumentos.
 Cuenta además con 4 brazos articulables, de los que
uno sostiene la cámara y los 3 restantes se utilizan para
posicionar y maniobrar los instrumentos quirúrgicos
específicos del sistema

 La tecnología robótica digitaliza los movimientos de la
mano del cirujano en la consola, permitiendo así la
filtración del temblor y, debido a la muñeca
incorporada en el extremo de cada uno de los
instrumentos, la reproducción en el campo operatorio
en tiempo real de los 7 tipos de movilidad de la
muñeca humana.

Ventajas
 Reducción del número de personas necesarias para
realizar una intervención. Actualmente se emplean
varios cirujanos, anestesista y varias enfermeras, con la
evolución y la automatización puede reducirse el número
de personas a la mitad.
 Telecirugía, utilizando una consola de ordenador y gracias
a la mejora de las telecomunicaciones, el cirujano puede
realizar operaciones a kilómetros de distancia. El obstáculo
mas grande para este tipo de operaciones es la latencia ya
que pueden ser requeridas acciones inmediatas.

 Reducción del trauma causado por la
operación al paciente, al contar con tecnología
mas precisa y trabajar en base a un modelo
tridimensional del paciente. una operación de
bypass requiere una incision de 30 cm, en el caso
de la operación computerizada requiere 4
incisiones de 1 centimetro.
 Reducción de fatiga sobre los cirujanos, el
sistema computerizado es capaz de detectar y
mitigar el pulso del doctor y los posibles temblores
producto de operaciones prolongadas.

Instrumental Básico y Avanzado en
colecistectomía Laparoscópica

Equipos e instrumentos laparoscópicos
Instrumentos
manuales
Equipos
ópticos
Equipos de montaje Equipos
especiales
Trócares Laparoscopios Monitor Instrumentos de
Tijeras colangiografía
Disector Fuente de luz Coledoscopio
Hook Cámara de video Ecógrafo
Pinzas especiales Insuflador de CO2
Aplicadores de clips Equipos de
electrocirugía
Specialized and basic instrumental set in the video-laparoscopic
cholecystectomy. Dr. Gilberto L. Galloso Cueto,I Dr. Abel Lantigua Godoy,I
Dr. Sergio Carballo Casas. Rev. Med. Electrón. vol.34 no.1 Matanzas ene.-feb. 2012

 El éxito del método laparoscópico depende del
entrenamiento del cirujano y del personal de apoyo,
además de un profundo conocimiento de las
características particulares de los equipos e
instrumentos creados con este fin

 Primera generación:
 pinzas y tijeras
 solo tienen el movimiento apertura y cierre

 Segunda generación:
 Rotación del instrumento acoplando un sistema de
rotación manual 360º
 Con el solo movimiento de los dedos índice y pulgar

 Tercera generación:
 Instrumentos la opción de la angulación mecánica de su
punta cuando condiciones específicas así lo requieren

 Instrumentos multifuncionales:
 Se combinan tres funciones en un solo instrumento
 Irrigador, aspirador y electrocauterio
 Pinza bipolar con elemento de corte acoplado

Tijeras
 Planas:
 Puntas y mandíbula normal, sirve para disección.
 Micro tijeras:
 Mandíbulas y puntas pequeñas, se utilizan para hacer
cortes parciales, por ejemplo: corte del cístico para
colangiografía transoperatoria.
 Metzembaum:
 Ligeramente curva, se utiliza para realizar cortes y
disección.

Trócares
 Son los elementos con los cuales se hace el abordaje a
la cavidad abdominal, y a través de ellos se realiza la
manipulación de los diferentes instrumentos.

 El trocar está compuesto de una cánula externa ó
camisa y un punzón de punta cónica, roma o piramidal
que facilita la introducción del trocar.
 Los trocares son de 2 hasta31mm

Cirugía de puerto único
 Acceso a la cavidad abdominal a través de un puerto
colocado en la cicatriz umbilical

Colecistectomía por puerto único

Apendicetomía por puerto único

Disector
 Curvos y rectos.
 Usualmente sus extremos son romos y se utiliza para la
separación de los tejidos, lo que facilita la disección de
los elementos anatómicos sin traumatizarlos.

 Poseen un dispositivo especial para la aplicación de
corriente monopolar, con lo cual se diseca y se coagula
sincrónicamente.
 Además de poder rotarlos en un ángulo de 360º

Equipos especiales
 Instrumentos para realizar colangiografía
transoperatoria:
 Pinza de Olsen
 Cateter de Fogarty
 Canastilla de Dormia
 Agujas para biopsia

Coledoscopio
 Instrumento especial que entrando por el trocar de 10
o 12 mm, permite la exploración visual del colédoco.
 Para su uso más efectivo, es necesario disponer de una
cámara, monitor y una fuente de luz anexos

Ecógrafo laparoscópico
 En centros desarrollados, la ecografía intrabdominal
suple en gran medida a la colangiografía,
 Introducción de un transductor a través del trocar,
para captar la imagen ultrasónica de la vía biliar
principal y explorar zonas vecinas

NOTES
 La cirugía endoscópica transluminal at ravés de
orificios naturales engloba un conjunto denuevas vías
de abordaje endoscópico de la cavidad abdominal, con
ventajas potenciales sobre la cirugía laparoscópica
convencional.

 Se fundamenta en la posibilidad de realizar técnicas
quirúrgicas intraperitoneales mediante la entrada en la
cavidad peritoneal a través de los orificios naturales
perforando el órgano que permite la entrada directa a
dicha cavidad (estómago, vagina, recto, vejiga).

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