KHÁM TIM Quan sát lồng ngực và vùng trước tim Đánh giá tình trạng khó thở: + tần số hô hấp: lần/phút. + nhịp độ hô hấp: đều hay không đều, co kéo cơ hô hấp phụ. + biên độ hô hấp: nông/sâu. + âm độ hô hấp: êm, thở rít.

1. KHÁM TIM - CÁC TIẾNG TIM - ÂM THỔI-
HỘI CHỨNG VAN TIM
THS. BS. PHAN THÁI HẢO
BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT
1
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
BÀI GIẢNG LỚP Y 2

2. MỤC TIÊU
1. Trình bày được các bước khám tim
2. Phân tích được cơ chế sinh lý các tiếng tim bình thường và
bất thường
3. Phân tích được cơ chế các âm thổi
4. Trình bày được các hội chứng van tim

3. NỘI DUNG
1. Khám tim
2. Các tiếng tim bình thường và bất thường
3. Âm thổi
4. Hội chứng van tim
4. Tóm tắt bài
5. Câu hỏi tự lượng giá
6. Tài liệu tham khảo

4. KHÁM TIM
Quan sát lồng ngực và vùng trước tim
Đánh giá tình trạng khó thở:
+ tần số hô hấp: lần/phút.
+ nhịp độ hô hấp: đều hay không đều, co kéo cơ hô hấp phụ.
+ biên độ hô hấp: nông/sâu.
+ âm độ hô hấp: êm, thở rít.
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

5. KHÁM TIM
Quan sát lồng ngực và vùng trước tim
- Xác định hình dạng lồng ngực:
+ Bình thường: cân đối.
+ Kiểu ức gà: ở BN tim bẩm sinh, bệnh tim mắc phải trước
tuổi dậy thì.
+ Ngực lõm: bệnh phổi hạn chế, sa van 2 lá.
+ Ngực hình thùng: khí phế thủng
+ Gù vẹo cột sống: có thể là nguyên nhân gây tâm phế mạn
tính, viêm cột sống dính khớp, có thể kèm theo hở van động
mạch chủ.
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

6. KHÁM TIM
Quan sát lồng ngực và vùng trước tim
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

7. KHÁM TIM
Quan sát lồng ngực và vùng trước tim
- vị trí mỏm tim: thấy vị trí mỏm tim đập.
- nhận biết các dấu hiệu bất thường:
+ sẹo mổ cũ
+ ổ đập bất thường của vùng trước tim.
+ tuần hoàn bàng hệ ngực, tĩnh mạch cổ nổi
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

8. KHÁM TIM
Sờ
Sử dụng lòng bàn tay để: xác định mỏm tim, xác định rung miu,
các ổ đập bất thường
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

9. KHÁM TIM
Sờ
Sử dụng đầu ngón tay xác định các khoang liên sườn, từ đó
xác định vị trí chính xác của mỏm tim (có thể yêu cầu BN
nghiêng trái, mỏm tim sẽ sát thành ngực hơn, dễ xác định hơn)
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

10. KHÁM TIM
Sờ
Rung miu: phản ánh sự có mặt của âm thổi với cường độ lớn
(từ 4/6 trở lên), khi có rung miu phải mô tả vị trí và thì của nó
(kết hợp sờ và bắt mạch)
Các ổ đập bất thường vùng trước tim:
+ ổ đập tâm thu liên sườn 2 trái: giãn ĐMP, tăng áp lực ĐMP.
+ ổ đập tâm thu liên sườn 2 phải: giãn ĐMC lên
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

11. KHÁM TIM
Sờ
Tìm dấu hiệu Harzer:
Đặt ngón cái của bàn tay vào vùng dưới mũi ức, hướng về vai trái, các ngón
còn lại đặt ở mỏm tim, nếu 2 vị trí nảy cùng lúc thì BN có dấu hiệu Harzer
(yêu cầu BN hít sâu rồi ngừng thở ngắn, để ngón tay di chuyển ra xa vùng
đập của ĐMC bụng) --> gợi ý dày thất phải (triệu chứng của suy tim phải).
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

12. KHÁM TIM
Gõ Tim
Gõ vùng trước tim để xác định các bờ tim. Việc này có thể hữu
ích khi không xác định được mỏm tim hay khi chưa chụp được
Xquang ngực ngay lập tức.
Gõ tim dùng để xác định vị trí, kích thước tim trên lồng ngực.
Gõ từ kls 2 phải và trái xuống, từ đường nách trước vào phía
xương ức, từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong.
Bình thường diện đục của tim bên phải lồng ngực không vượt
quá bờ phải xương ức, và vùng đục xa nhất bên trái không
vượt quá đường trung đòn trái.
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

13. KHÁM TIM
Nghe tim
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

14. KHÁM TIM
Vị trí nghe tim
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

15. KHÁM TIM
Các tiếng tim
T1: đóng lại của van 2 lá và van 3 lá
T2: đóng của van động mạch chủ (A2) và van động
mạch phổi (P2)
T3: Sự căng của thừng gân trong giai đoạn đổ đầy
nhanh và giãn ra của thất
T4: Nhĩ co bóp tống máu vào tâm thất bị giảm đàn hồi
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

16. TIẾNG T1
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

17. TIẾNG T1 TÁCH ĐÔI
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

18. CƯỜNG ĐỘ TIẾNG T1
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
T1 tăng
1. Khoảng PR ngắn
2. Hẹp 2 lá nhẹ
3. Những tình trạng làm tăng cung lượng tim hoặc nhịp tim nhanh
(vd: tập thể dục)
T1 giảm
1. Khoảng PR dài: block nhĩ thất độ 1
2. Hở van 2 lá
3. Hẹp van 2 lá nặng
4. Thất trái “cứng” (vd: phì đại thất trái do tăng huyết áp hệ thống)

19. TIẾNG T2
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Do sự đóng van động mạch chủ và van động mạch phổi
Nghe bằng màng
T2 bất thường:
Cường độ
Tách đôi bệnh lý

20. TIẾNG T2 TÁCH ĐÔI SINH LÝ
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Cơ chế
Khi hít vào →áp lực âm trong ngực → giảm kháng lực
động mạch phổi → van ĐMP đóng trễ → P2 ra sau
Khi hít vào → tăng dung tích tĩnh mạch phổi →giảm hồi
lưu máu về nhĩ trái, thất trái → rút ngắn thời gian thất
trái tống máu → A2 ra trước

21. TIẾNG T2 TÁCH ĐÔI BỆNH LÝ
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Tách đôi rộng: liên quan đến việc tăng khoảng thời gian giữa A2
và P2, làm cho 2 thành phần này nghe được trong cả thì thở ra
và tách nhau càng rộng ở thì hít vào. Hiện tượng này xảy ra do
van động mạch phổi đóng trễ. T2 tách đôi rộng gặp trong trường
hợp block nhánh phải và hẹp van động mạch phổi.

22. TIẾNG T2 TÁCH ĐÔI BỆNH LÝ
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Tách đôi cố định: khi khoảng thời gian giữa các thành phần A2
và P2 gần như không thay đổi cả khi hít vào và thở ra. Nguyên
nhân thường gặp nhất là thông liên nhĩ.

23. TIẾNG T2 TÁCH ĐÔI BỆNH LÝ
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Tách đôi nghịch đảo: là tình trạng A2 và P2 tách rõ ở thì thở ra và
chập lại ở thì hít vào (ngược lại với tách đôi sinh lý). Tách đôi
nghịch đảo xảy ra khi van động mạch chủ đóng chậm, làm cho
P2 trước A2. Ở người trường thành, nguyên nhân thường gặp
nhất là block nhánh trái, hẹp van động mạch chủ

24. NHỮNG ÂM KHÁC TRONG THÌ TÂM THU
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Những âm thanh khác trong thì tâm thu:
Đầu tâm thu: tiếng click tống máu, âm sắc cao
Giữa hoặc cuối tâm thu: sa van 2 lá, sa van 3 lá

25. TIẾNG T3
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Nếu có sẽ nghe vào đầu thời kì tâm trương, ngay sau van nhĩ
thất mở, trong suốt thời kì đổ đầy thất nhanh
Âm sắc mờ, tần số thấp → nghe bằng chuông
T3 tim trái
T3 tim phải

26. TIẾNG T4
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Nếu có sẽ xuất hiện ở cuối tâm trương
Được tạo ra do tâm nhĩ co bóp tống máu vào tâm thất bị giảm
đàn hồi
Tần số thấp → nghe bằng chuông
Thường nghe rõ nhất khi bệnh nhân nằm nghiêng trái và nghe ở
mỏm tim

27. NHỮNG ÂM KHÁC TRONG THÌ TÂM TRƯƠNG
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Tiếng clắc mở van (opening snap)
Khi hẹp van 2 lá, van 3 lá
Âm sắc cao, thời gian thay đổi không đáng kể khi hô hấp
Liên quan giữa A2 và OS

28. NHỮNG ÂM KHÁC TRONG THÌ TÂM TRƯƠNG
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Tiếng gõ màng ngoài tim (pericardial knock)
Xảy ra ở bn viêm màng ngoài tim co thắt
Cơ chế: do sự dừng lại đột ngột của quá trình đổ đầy thất khi
thất giãn nở gặp phải màng ngoài tim bị xơ cứng đầu tâm
trương
Có thể nhầm lẫn với clắc mở van hoặc T3

29. NHỮNG ÂM KHÁC
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Tiếng cọ màng ngoài tim thường có ba thành phần:
oThành phần tâm thu do tâm thu thất
oThành phần tâm trương sớm trong giai đoạn sớm của đổ
đầy thất
oThành phần tiền tâm thu cùng lúc với nhĩ thu

30. ÂM THỔI
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Âm thổi là âm thanh được tạo ra bởi sự chuyển động hỗn loạn
của dòng máu
Cơ chế:
Dòng chảy đi qua chỗ tắc nghẽn 1 phần
Sự tăng dòng chảy qua một cấu trúc bình thường
Dòng máu được tống vào 1 khoang bị giãn rộng
Dòng máu phụt ngược qua van hở
Shunt bất thường từ nơi có áp lực cao sang nơi có áp lực thấp

31. ĐẶC ĐIỂM CỦA ÂM THỔI
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Thời gian xuất hiện
Cường độ
Tần số
Hình dạng
Vị trí
Hướng lan
Đáp ứng với các nghiệm pháp

32. ĐẶC ĐIỂM CỦA ÂM THỔI
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Thời gian xuất hiện: vào kì tâm thu hay tâm trương, hay liên tục
Cường độ âm thổi tâm thu: 6 độ
Tần số: cao hay thấp
Hình dạng âm thổi: biểu lộ sự thay đổi về cường độ âm thổi từ
lúc bắt đầu đến khi kết thúc

33. ĐẶC ĐIỂM CỦA ÂM THỔI
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

34. ĐẶC ĐIỂM CỦA ÂM THỔI
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Vị trí: là nơi nghe âm thổi có cường độ lớn nhất
Hướng lan: từ vị trí âm thổi nghe được rõ nhất, âm thổi thường
lan đến những vùng khác ở ngực
Các nghiệm pháp: sẽ làm thay đổi cường độ âm thổi để giúp
phân biệt các âm thổi với nhau

35. CƯỜNG ĐỘ CỦA ÂM THỔI
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Âm thổi tâm thu
Độ 1/6: âm thổi rất nhỏ, khó nghe được
Độ 2/6: âm thổi nhỏ nhưng có thể nghe được
Độ 3/6: âm thổi dễ nghe
Độ 4/6: âm thổi dễ nghe, đi kèm với rung miêu
Độ 5/6: âm thổi rất lớn, vẫn nghe được với ống nghe đặt chếch nhẹ trên
thành ngực
Độ 6/6: âm thổi rất lớn, nghe được dù ống nghe vẫn còn cách thành ngực 1
khoảng nhỏ

36. ÂM THỔI TÂM THU
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Âm thổi tâm thu bao gồm:
Âm thổi đầu tâm thu
Âm thổi giữa tâm thu
Âm thổi toàn tâm thu
Âm thổi cuối tâm thu

37. ÂM THỔI ĐẦU TÂM THU
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Bắt đầu cùng lúc với T1, sau đó giảm dần và thường chấm
dứt vào khoảng giữa tâm thu.
Âm thổi này thường gặp trong hở van 2 lá cấp, hở van 3 lá
với áp lực động mạch phổi bình thường, thông liên thất lỗ rất
nhỏ hay thông liên thất lỗ lớn có tăng áp phổi.

38. ÂM THỔI GIỮA TÂM THU
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Nguyên nhân: hẹp chủ, hẹp phổi
Âm thổi giữa tâm thu của hẹp chủ
Thời gian xuất hiện: ngay sau T1 và kết thúc trước A2, có thể có
tiếng click tống máu ngay trước âm thổi
Tần số: cao
Hình dạng: tăng dần – giảm dần
Vị trí: vùng van động mạch chủ
Hướng lan: lan lên cổ

39. ÂM THỔI GIỮA TÂM THU
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Âm thổi giữa tâm thu của hẹp phổi
Thời gian xuất hiện: ngay sau T1 và có thể qua A2, có thể có
tiếng click tống máu ngay trước âm thổi
Tần số: cao
Hình dạng: tăng dần – giảm dần
Vị trí: liên sườn 2-3 bờ trái ức
Hướng lan: không lan như hẹp chủ nhưng thỉnh thoảng lan lên
cổ hoặc vai trái

40. ÂM THỔI TOÀN TÂM THU
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Nguyên nhân: hở 2 lá, hở 3 lá, thông liên thất
Không có sự ngắt quãng giữa T1 và bắt đầu âm thổi (≠ âm thổi
đầu tâm thu)
Âm thổi tâm thu của hở 2 lá nghe rõ ở mỏm tim, tần số cao, lan
nách, cường độ không đổi suốt chu kì hô hấp

41. ÂM THỔI TOÀN TÂM THU
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Âm thổi toàn tâm thu của hở 3 lá
Vị trí: liên sườn 4 bờ trái ức
Tần số: cao
Hướng lan: lan sang bên phải xương ức
Cường độ âm thổi tăng lên khi hít vào

42. ÂM THỔI TOÀN TÂM THU
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Âm thổi tâm thu của thông liên thất
Vị trí: khoang liên sườn 4 đến 6 bờ trái ức
Tần số: cao
Cường độ: có thể có rung miêu.
Cường độ âm thổi không tăng khi hít vào, không lan nách

43. ÂM THỔI CUỐI TÂM THU
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Thường bắt đầu từ giữa hay cuối tâm thu và chấm dứt trước khi
thời kì tâm thu kết thúc.
Thường gặp trong hở 2 lá do sa van
Thường có tiếng click giữa tâm thu trước đó

44. ÂM THỔI ĐẦU TÂM TRƯƠNG
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Nguyên nhân: hở van ĐMC, hở van ĐMP
Âm thổi do hở van ĐMC là âm thổi có tần số cao, nghe tốt nhất
bằng màng khi bệnh nhân ngồi, cúi người ra trước và thở ra
Âm thổi do hở van ĐMP cũng là âm thổi đầu tâm trương, cường
độ giảm dần giống trong hở chủ, nghe rõ nhất ở vùng ĐMP,
cường độ có thể tăng khi hít vào

45. ÂM THỔI GIỮA TÂM TRƯƠNG
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Nguyên nhân: hẹp van 2 lá, hẹp van 3 lá
Thời gian: ngay sau tiếng clắc mở van
Cường độ: giảm dần có nhấn mạnh tiền tâm thu
Tần số thấp → nghe bằng chuông

46. ÂM THỔI LIÊN TỤC
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Là âm thổi được nghe trong cả thì tâm thu và tâm trương
Nguyên nhân: còn ống động mạch

47. TÓM TẮT CÁC LOẠI ÂM THỔI
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

48. TÓM TẮT CÁC LOẠI ÂM THỔI
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353

49. NGHE TIM ĐỘNG
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Một số nghiệm pháp động khi nghe tim
Hít vào: áp lực trong lồng ngực âm → máu về tim phải nhiều → các
tiếng tim và âm thổi ở tim phải tăng cường độ, trừ tiếng click tống máu
trong hẹp van ĐMP
Thở ra: các tiếng tim và âm thổi ở tim trái tăng
Khi đứng dậy: hầu hết các âm thổi giảm, trừ âm thổi trong BCTPĐ tắc
nghẽn sẽ lớn hơn và âm thổi sa van 2 lá sẽ kéo dài và lớn hơn.

50. NGHE TIM ĐỘNG
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Khi ngồi xổm hoặc nằm giơ 2 chân lên: hầu hết các âm thổi sẽ
lớn hơn, trừ âm thổi trong bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn hoặc
sa van 2 lá sẽ trở nên nhỏ hơn hoặc biến mất
Nghiệm pháp nắm chặt 2 tay: làm tăng áp lực trong động mạch
và thất trái → âm thổi của hở van 2 lá, hở van động mạch chủ,
thông liên thất sẽ tăng. Làm giảm âm thổi của bệnh cơ tim phì
đại tắc nghẽn

51. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hẹp van hai lá
Nguyên nhân
Thấp tim, bẩm sinh (van 2 lá hình dù), vôi hóa vòng van, mảnh
sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái,
carcinoid, lupus ban đỏ…
Sinh lý bệnh
Van bị hẹp →giãn nhĩ trái →tăng áp lực TM phổi và mao mạch
phổi, tăng áp lực ĐM phổi dẫn đến hậu quả dày, giãn thất phải
và suy tim phải.

52. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hẹp van hai lá
Lâm sàng
- TCCN
Mệt mỏi, cảm giác yếu do cung lượng tim giảm.
Triệu chứng thường gặp nhất là khó thở
Ho ra máu do vỡ tĩnh mạch phế quản, mao mạch phế nang…
Khàn tiếng (hội chứng Ortner)
Hồi hộp, đánh trống ngực, có thể choáng hoặc ngất do rung nhĩ.
Tắc mạch do huyết khối

53. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hẹp van hai lá
TCTT:
Dấu hiệu vẻ mặt hai lá
Lồng ngực có thể biến dạng do tim lớn.
Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải
Sờ có thể thấy rung miêu tâm trương ở mỏm tim.
Tiếng T1 đanh trong hẹp van hai lá. Tiếng T2 mạnh và tách đôi
Tiếng clắc mở van hai lá
Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim
Nhấn mạnh tiền tâm thu nếu nhịp xoang

54. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hở van hai lá
Nguyên nhân: hậu thấp, sa van 2 lá, thoái hóa van, viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, chấn thương và tự
phát.
Sinh lý bệnh
Van 2 lá đóng không kín trong thời kỳ tâm thu nên máu phụt ngược
vào nhĩ trái trong giai đoạn này. Lượng máu phụ ngược phụ thuộc
vào kích thước và độ chênh áp lực thất trái và nhĩ trái.

55. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hở van hai lá
Lâm sàng
- TCCN
Thường không có triệu chứng trong thời gian đầu của hở van 2 lá mạn.
Biểu hiện của suy tim trái
- TCTT
Mạch thường là gọn khi chưa có suy tim
Mỏm tim lệch trái ngoài đường trung đòn do giãn thất trái
T1 nhỏ do van đóng không kín, T2 tách đôi rộng do van ĐMC đóng sớm
ATTT dạng tràn ở mỏm tim lan ra nách và sau lưng.
Có thể sờ thấy rung miêu tâm thu.

56. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hở van ĐMC
Nguyên nhân: tùy theo hở cấp hay mạn tính. Thường gặp là do hậu thấp,
viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, lupus ban đỏ, sa van (van ĐMC 2 mảnh, thoái
hóa mucin), tổn thương gây giãn ĐMC lên (hội chứng Marfan, phình vòng
van, bóc tách ĐMC, viêm ĐMC do giang mai... )
Sinh lý bệnh:
Van ĐMC đóng không kín nên máu phụt ngược vào thất trái trong trong thời
kỳ tâm trương →giãn thất trái (hở mạn tính) hay tăng áp lực thất trái cuối tâm
trương sớm (hở cấp tính) → suy tim mất bù.

57. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hở van ĐMC
Lâm sàng
- TCCN
Thường không có triệu chứng trong 10 năm đầu của hở van ĐMC mạn
Biểu hiện của suy tim trái
Đau thắt ngực
Hồi hộp
- TCTT
Dấu hiệu Musset: đầu người bệnh hay gật gù theo nhịp tim.
Mạch Corrigan: mạch nảy mạnh chìm nhanh.

58. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hở van ĐMC
Dấu Duroziez: ấn nhẹ ống nghe vào động mạch lớn như động mạch đùi, ta sẽ
nghe thấy tiếng thổi 2 thì.
Dấu Traube: nghe động mạch đùi có tiếng đập mạnh giống tiếng súng lục.
Áp lực mạch (hiệu áp giữa huyết áp tâm thu và tâm trương) tăng.
Mỏm tim đập mạnh, nhô hình vòm, lệch trái.
Âm thổi tâm trương ở hai ổ van động mạch chủ
Rung tâm trương Austin Flint
Hở van cấp, dấu hiệu ngoại biên có thể không có và biểu hiện LS rất nặng.

59. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hẹp van ĐMC
Nguyên nhân: thường gặp là do hậu thấp, vôi hóa (lớn tuổi, van ĐMC 2
mảnh), bẩm sinh.
Sinh lý bệnh
Van ĐMC bị hẹp cản trở dòng máu từ thất trái lên ĐMC vì vậy kéo dài thời
gian tâm thu và làm tăng độ chênh áp giữa thất trái và ĐMC, hậu quả: dày
đồng tâm và gia tăng áp lực tâm trương thất trái, dần dần làm tăng áp lực nhĩ
trái, tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi.

60. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hẹp van ĐMC
Lâm sàng
- TCCN
Có thể không có triệu chứng trong giai đoạn đầu
Khó thở khi gắng sức rất thường gặp (90%)
Đau thắt ngực có thể điển hình hoặc không, gặp trong 60% bệnh nhân.
Ngất

61. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hẹp van ĐMC
- TCTT
Bắt mạch cảnh: nhẹ và chậm, dấu hiệu khá đặc hiệu của hẹp van ĐMC nặng.
Mỏm tim đập mạnh và gọn, lệch ra ngoài đường trung đòn khi thất trái giãn.
Sờ có rung miêu tâm thu ở liên sườn II bờ phải xương ức.
T1 bình thường, T2 thay đổi tùy theo tình trạng bệnh. Van ĐMC vôi hóa có thể
không nghe tiếng A2, hay tách đôi đảo ngược (A2 sau P2).
ATTT ổ van ĐMC với âm thô, dạng quả trám (lớn dần-nhỏ dần), lan lên cổ và
xuống mỏm tim.
XHTH có thể gặp trên BN hẹp van nặng (hội chứng Heyde).

62. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hẹp van ĐMP
Nguyên nhân
Bệnh ít gặp và thường là bẩm sinh, có thể là tổn thương riêng lẻ hay phối
hợp với các bệnh tim khác (tứ chứng Fallot, thất phải 2 đường ra), hẹp do
hậu thấp rất ít gặp.
Sinh lý bệnh
Van ĐMP bị hẹp cản trở dòng máu từ thất phải lên ĐMP vì vậy làm tăng áp lực
và phì đại thất phải.

63. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hẹp van ĐMP
Lâm sàng
- TCCN
Thường không có triệu chứng nếu hẹp đơn thuần.
Khó thở khi gắng sức rất thường gặp (90%)
Đau thắt ngực.
Ngất.
Rối loạn nhịp tim

64. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hẹp van ĐMP
- TCTT
Sờ có rung miu tâm thu ở liên sườn II bờ trái xương ức.
T2 tách đôi rộng hơn
ATTT dạng phụt ở liên sườn II bờ trái xương ức với âm thô, dạng quả trám
(lớn dần-nhỏ dần). Hình dạng của âm thổi phụ thuộc vào mức độ hẹp. Nếu
hẹp nặng đạt đỉnh chậm và âm thổi kéo dài.

65. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hở van ĐMP
Nguyên nhân
Thường là do giãn vòng van ĐMP, dãn thân ĐMP, sau phẫu thuật sửa chữa hẹp
van ĐMP, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…
Sinh lý bệnh
Hở van ĐMP thường ít gây rối loạn về huyết động. Máu về thất phải nhiều trong
thời gian tâm trương gây ra giãn thất phải, giãn vòng van 3 lá gây hở 3 lá.

66. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hở van ĐMP
Lâm sàng
- Thường không có triệu chứng cơ năng.
- Sờ có rung miêu tâm thu và tâm trương ở liên sườn II bờ trái xương ức.
- T2 tách đôi rộng hơn
- ATTTr cường độ thấp ở liên sườn II bờ trái xương ức khi không có tăng áp
phổi.
- Âm thổi Graham Steel: ATTTr âm sắc cao, dạng giảm dần đầu tâm trương
do tăng áp phổi gây hở van ĐMP.

67. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hẹp van ba lá
Nguyên nhân
Ít gặp riêng lẻ đa số phối hợp với hẹp van 2 lá, hầu hết là do thấp tim. Một số
nguyên nhân khác hiếm gặp là: u nhĩ phải, sùi van 3 lá, giảm sản van 3 lá
bẩm sinh…
Sinh lý bệnh
Van lá bị hẹp cản trở dòng máu từ nhĩ phải xuống thất phải vì vậy làm tăng
áp lực nhĩ phải và giảm dòng máu lên phổi.

68. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hẹp van ba lá
Lâm sàng
- Mệt mỏi do suy tim cung lượng thấp
- Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan
tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các
màng...
- ATTTr ở liên sườn IV bờ trái xương ức với âm sắc nhẹ hơn âm thổi hẹp
van 2 lá

69. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hở van ba lá
Nguyên nhân
- Cơ năng (không phải tổn thương tại van 3 lá): giãn vòng van do các bệnh
gây nên giãn thất phải: hẹp van 2 lá, tăng áp phổi, thông liên nhĩ...
- Thực thể: do tổn thương tại lá van, thường gặp là thấp tim, viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng, lupus ban đỏ, bệnh Ebstein…
Sinh lý bệnh
Dòng máu phụt ngược từ thất phải lên nhĩ phải làm tăng áp lực nhĩ phải và
tĩnh mạch chủ.

70. HỘI CHỨNG VAN TIM
Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353
Hở van ba lá
- Khi hở van không kèm tăng áp phổi: không triệu chứng. Khi tăng áp phổi
và hở van trung bình- nặng có thể biểu hiện bằng các dấu hiệu của ứ trệ
tuần hoàn ngoại biên
- Khi hở nặng: tĩnh mạch cảnh đập và bắt mạch được. Sóng V lớn.
- Có thể sờ thấy ổ đập thất phải do thất phải giãn lớn và rung miêu tâm thu
dọc bờ phải xương ức.
- ATTT ở liên sườn IV bờ trái xương ức và Carvallo (+) ít khi có rung miêu
tâm thu.

71. TÓM TẮT BÀI
 Trình tự khám tim bao gồm nhìn, sờ, gõ và nghe.
 Các tiếng tim bao gồm tiếng tim bình thường và bất thường.
 Âm thổi ở tim bao gồm âm thổi tâm thu, âm thổi tâm trường và âm thổi
liên tục.
 Các hội chứng van tim bao gồm hẹp hở van hai lá, hẹp hở van động
mạch chủ; hẹp hở van ba lá, hẹp hở van động mạch phổi,

72. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1) Âm thổi của hở van động mạch chủ nghe rõ thất ở tư thế:
A) Nằm ngửa
B) Nằm nghiêng trái
C) Nằm nghiêng phải
D) Ngồi dậy cúi ra trước
2) Âm thổi của hở van hai lá tăng trong;
A) Nghiệm pháp Carvallo
B) Nghiệm pháp Valsava
C) Nghiệm pháp Handgrip
D) Khi bn đứng

73. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
3) Âm thổi của của bệnh cơ tim phì đại tăng khi làm
A) Cho bn ngồi xổm
B) Nghiệm pháp Carlvallo
C) Nghiệm pháp Handgrip
D) Nghiệm pháp Valsava
4) Tiếng tim nào dưới đây nên nghe bằng chuông:
A) Clac mở van
B) T1
C) T2
D) T3

74. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
5) Tiếng cọ màng tim nghe rõ nhất khi yêu cầu bệnh nhân:
A) đứng thở ra hết, nín thở
B) nằm nghiêng phải thở ra hết, nín thở
C) nằm nghiêng trái thở ra hết, nín thở
D) ngồi cúi ra phía trước, thở ra hết, nín thở
6) Khi khó xác định mỏm tim, cần cho bệnh nhân:
A) Nằm nghiêng trái, thở ra, nín thở.
B) Nằm nghiêng phải, thở ra, nín thở.
C) Nằm ngửa,hít vào, nín thở
D) Ngồi dậy, cúi người ra trước, thở ra, nín thở

75. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bickley, L. S., Szilagyi, P. G., Bates, B. (2009). The cardiovascular system.
Bates' guide to physical examination and history taking, 10th ed, Wolters
Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp. 243-293.
2. DeGowin, R. L., LeBlond, R. F., Brown, D. D. (2009). The chest: Chest
Wall, Pulmonary and Cardiovascular systems. DeGowin's diagnostic
examination, 9th ed, McGraw-Hill Medical Pub. Division, New York, pp.
302-434.
3. Fauci, A. S. (2015). Alterations in Circulatory and Respiratory Functions
Harrison's principles of internal medicine, 19th ed, McGraw-Hill Medical,
New York, pp. 47e1-47e5.
4. Libby, P., Braunwald, E. (2015), Braunwald's heart disease : a textbook of
cardiovascular medicine, 10th ed, Saunders/Elsevier, Philadelphia, pp. 95-
112.
5. Piotr Ponikowski et al (2016). ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 37,
pp. 2129–2200 doi:10.1093/eurheartj/ehw128.