các yếu tố nguy cơ tim mạch : hút thuốc lá đái tháo đường tăng huyết áp rối loạn lipit máu tuổi, giới...

1. Kỹ năng tiền lâm sàng
Khám và làm bệnh án tim mạch
ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
ThS.BS.Lương Quốc Việt

2.  Chương trình học:
• 7h30-9h: ôn lại lý thuyết lâm sàng
• 9h-10h: thực hành theo nhóm
• 10h-11h: giải đáp thắc mắc
 Điểm thực hành chấm theo nhóm dựa vào:
• Chuẩn bị dụng cụ khám, tài liệu
• Thực hành tích cực, thái độ nghiêm túc
• Giữ trật tự, không nói chuyện riêng
• Đặt câu hỏi
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 2
Chương trình học

3.  Đau ngực (Angina)
 Khó thở
 Hồi hộp
 Phù, thường ở chi dưới
 Ngất, sắp ngất (syncope, presyncope)
 Tím tái (cyanosis)
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 3
Than phiền thường gặp

4. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
 Hút thuốc lá
 Đái tháo đường
 Tăng huyết áp
 Rối loạn lipid máu
 Tuổi, giới (Nam>45 tuổi; nữ>55 tuổi)
 Tiền căn gia đình mắc bệnh mạch vành sớm
(Nam<55tuổi; nữ<65 tuổi)
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 4
Tiền căn

5. Khám thực thể
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 5
1. Nhìn tổng quát
2. Bàn tay
3. Mạch và huyết áp
4. Cổ
5. Mặt
6. Mắt
7. Vùng trước tim
8. Đáy phổi
9. Bụng
10. Chân

6.  Hình dạng bệnh nhân, tư thế nằm, dễ chịu?
 Màu sắc da
 Khó thở
 Vã mồ hôi
 Tím tái (cyanosis)
 Thể tạng (béo phì, gầy)
 Hội chứng Marphan và các hội chứng khác
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 6
1. Nhìn tổng quát

7. Hội chứng Marphan
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 7
• Dáng cao
• Tỉ số đoạn trên so với
đoạn dưới cơ thể: giảm,
• Đã phẩu thuật phình
bóc tách động mạch chủ

8. 2. Bàn tay
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 8
 Ngón tay nhện
 Ngón tay nhuộm nhựa thuốc lá
 Ngón tay dùi trống
 Xuất huyết dưới móng
 Sang thương Janway
 Nốt Osler
 Thời gian làm đầy mao mạch
trở lại (capillary refill time)

9. Ngón tay
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 9
Ngón tay “nhện” trong hội chứng
Marphan
Da và móng của ngón tay cầm
thuốc bị vàng

10. Ngón tay
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 10
Tím riêng phần (differential cyanosis)
trong bệnh còn ống động mạch
Tím đầu chi (acrocyanosis)
Ngón tay dùi trống và tím tái

11. Ngón tay dùi trống
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 11
Ngón tay dùi trống khi:
• Tỉ số chiều sâu đốt ngón xa /
đốt ngón giữa >1
• Góc giường móng >1900
• Dấu cửa sổ Schamroth (-)
Distal phalangeal finger depth (DPD)/ Interphalangeal
finger depth (IPD) = phalangeal depht ratio

12. Ngón tay dùi trống
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 12

13. Khám bàn tay
(viêm nội tâm mạc nhiễm trùng)
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 13
Sang
thương
Janway
Xuất
huyết
mảnh
vụn
(splinter
hemorrheas)
Nốt
Osler

14.  Bắt mạch quay
 Chậm mạch quay – quay
 Bắt mạch cánh tay
 Mạch chìm nhanh (collapsing pulse): hở van
động mạch chủ
 Đo huyết áp
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 14
3. Mạch và huyết áp

15. 3. Mạch và huyết áp
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 15
A. Bắt mạch quay
B. Cảm nhận mạch quay chìm nhanh
C. Bắt mạch cánh tay
D. Bắt mạch cảnh

16. Đo huyết áp 2 tay
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 16

17.  Áp lực tĩnh mạch cảnh
 Dấu Kussmaul
 Phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh
 Âm thổi động mạch cảnh
 Bắt mạch cảnh
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 17
4. Cổ

18. 4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 18
Đo áp lực tĩnh mạch cảnh
Đo áp lực tĩnh mạch cảnh
• Bệnh nhân nẳm đầu cao 450, đầu
xoay nhẹ về bên trái
• Áp lực TM cảnh phản ánh áp lực
nhĩ trái (BT <9cmH2O)
• Góc ức xấp xĩ 5 cm H2O trên nhĩ
phải
• Áp lực TM cảnh ở người khỏe
mạnh ≤ 4 cm trên góc ức khi bệnh
nhân nằm đầu cao 450
• Áp lực TM cảnh tăng phản ánh áp
lực của nhĩ phải tăng do: suy tim
phải, viêm màng ngoài tim co thắt,
chèn ép tim

19. 4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 19
Tĩnh mạch cảnh nổi

20. Dấu Kussmaul: áp lực TM cảnh tăng lên hoặc
không giảm khi hít vào gợi ý dòng máu về tim
phải bị suy giảm. Dấu hiệu này gặp trong viêm
màng ngoài tim co thắt
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 20
Dấu Kussmaul

21.  Đánh giá tình trạng quá tải thể tích kèm với sức
đàn hạn chế của hệ tĩnh mạch do bị căng phồng
quá mức
 Ấn trên vùng phần tư bên phải của bụng trong
10 giây
 Phản xạ dương tính khi tĩnh mạch cảnh nâng lên
>3 cm của kéo dài >10 giây sau khi thả tay ra
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 21
Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh

22.  Mạch yếu và nâng lên chậm (pulsus parvus et
tardus): hẹp van động mạch chủ nặng
 Mạch nẩy mạnh và chìm nhanh (Corrigan’s pulse):
hở van động mạch chủ
 Mạch chẻ đôi (bifid pulse): bệnh cơ tim phì đại
 Mạch nghịch (pulsus paradosus): huyết áp tâm thu
giảm >10 mmHg khi hít vào (chèn ép tim)
 Mạch so le (pulsus alternans): thay đổi biên độ mạch
theo nhịp, gặp trong suy chức năng tâm thu thất trái
nặng
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 22
Bắt mạch cảnh

23. 5. Mặt
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 23
 Xanh xao
 Tím trung ương
 Gò má đỏ (hẹp van hai
lá)
 Cung giác mạc (corneal
arcus)
 Ban vàng mi mắt
 Kết mạc mắt
 Vệ sinh răng miệng
 Viêm lưỡi

24. Da xanh, niêm nhợt (thiếu máu)
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 24

25. Tím trung ương
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 25

26. Rối loạn lipid máu
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 26
A. Ban vàng ở mi mắt
(xanthelasma)
B. U vàng ở gân (xanthoma)
C. Cung giác mạc (corneal arcus)

27. Miệng - lưỡi
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 27
A. Lưỡi to: bệnh to đầu chi
B. Lưỡi đỏ, mất gai và viêm khóe miệng: thiếu sắt
C. Lưỡi trắng: nhiễm nấm
D. Vệ sinh răng miệng: nguồn nhiễm trùng tiềm ẩn

28. Soi đáy mắt là phương pháp đánh giá vi tuần hoàn:
 Tăng huyết áp
 Đái tháo đường
 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng:
• E: Xuất huyết kết mạc dạng chấm
• D: Chấm Roth (xuất huyết võng
mạc với điểm nhạt màu ở giữa)
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 28
6. Soi đáy mắt

29.  Nhìn: sẹo mổ cũ, bất thường lồng ngực
 Sờ vùng trước tim:
 Mỏm tim
 Tăng động
 Rung miu
 Nghe:
 Tiếng T1 và T2
 Các tiếng tim khác (T3,T4, Clic,Clắc)
 Tiếng cọ màng tim
 Âm thổi
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 29
7. Khám tim

30. Dị dạng lồng ngực
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 30
Lồng ngực
ức gà
Gù lưngLồng ngực
hình thùng
Lồng ngực
hình phểu

31. Sờ vùng trước tim
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 31
Sờ tăng động bất
thường của tim
Xác định vị trí mỏm tim Sờ tăng động cạnh ức

32.  Mỏm tim nhìn thấy ở gian sườn 5 đường trung đòn trái. Bất
kỳ xung động nhìn thấy ở nơi khác là bất thường.
 Tăng động cạnh bờ ức trái: lớn thất phải
 Tăng động cạnh bờ ức phải, phía trên: phình động mạch chủ
lên
 Sờ mỏm tim ở tư thế đầu cao 300 và nghiêng trái, thở ra hết.
Xung động ở mỏm bình thường có đường kính <2 cm và rời
nhanh khỏi bàn tay
 Mỏm tim dời xuống dưới và qua trái: lớn thất trái
 Mỏm tim nâng lên kéo dài: Hẹp van động mạch chủ, THA
 Rung miu giúp nhận ra vị trí của âm thổi.
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 32
Nhìn và sờ vùng trước tim

33. Vị trí nghe các van tim
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 33

34.  Nghe bằng màng ống nghe tại:
• Mỏm tim
• Bờ trái ức thấp
• Bờ trái ức và bờ phải ức
 Nghe bằng chuông tại:
• Mỏm tim
• Bờ trái ức thấp
 Nghe trên động mạch cảnh (âm thổi tâm thu dạng phụt của hở
van động mạch chủ), nách trái (âm thổi toàn tâm thu của hở van
hai lá)
 Tại mỗi ổ van nhận định tiếng T1 và T2. Đánh giá tính chất và
cường độ. Sờ mạch cảnh khi nghe tim.
 Tập trung vào thì tâm thu và tâm trương. Lắng nghe các tiếng tim
khác và sau đó là âm thổi
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 34
Nghe tim

35. Nghe tim
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 35
 Nghiêng trái, nghe bằng chuông: âm
thổi tâm trương của hẹp van hai lá
 Yêu cầu bệnh nhân ngồi dậy chồm
người ra trước, thở ra hết và nín thở.
Nghe bằng màng ở gian sườn 2 cạnh
bờ phải xương ức: âm thổi của hở van
động mạch chủ
 Âm thổi: ghi nhận vị trí, thời gian,
tính chất , hình dạng, cường độ,
hướng lan, và sự thay đổi cường độ
theo 1 số nghiệm pháp

36.  Ran ẩm
 Tràn dịch màng phổi
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 36
8. Đáy phổi

37.  Gan lớn và nhạy đau (suy tim phải), gan đập theo
nhịp tim (hở van 3 lá nặng)
 Lách to (viêm nội tâm mạc nhiễm trùng)
 Báng bụng (suy tim phải)
 Khối u đập và giãn nở (phình động mạch chủ bụng)
 Âm thổi trên vùng bụng: bệnh lý xơ vữa động mạch
 Phù vùng xương cùng trên bệnh nhân nằm lâu
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 37
9. Bụng

38.  Mạch đùi, âm thổi, chậm mạch quay- đùi
 Mạch khoeo, mạch bàn chân
 Phù cổ chân
 Loét chân
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 38
10. Chân

39. Bắt mạch đùi, khoeo
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 39
• Bắt mạch đùi
• kiểm tra chậm mạch quay –
đùi
• Nghe âm thổi
Bắt mạch khoeo

40. Bắt mạch bàn chân
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 40
Bắt mạch mu chân
Bắt mạch chày sau

41. Khám phù cổ chân
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 41
Ấn chặt các ngón tay
hoặc ngón cái trong ít
nhất 15 giây. Chổ lõm da
sẽ kéo dài vài phút.

42. Loét chân
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 42
Loét do suy tĩnh mạch mạn
Loét do bệnh động mạch ngoại biên

43. 4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 43

44. 4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 44

45. 4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 45

46. 4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 46
Bảng kiểm khám tim mạch
STT Bảng kiểm Đạt Không đạt
01 Tự giới thiệu
02 Xác định danh tính bệnh nhân
03 Giải thích lý do khám và được sự đồng ý
04 Hỏi bệnh nhân có bị đau và cho thuốc giảm đau nếu
cần
05 Rửa tay
06 Tư thế và tiếp xúc với bệnh nhân đúng
07 Thực hiện nhì n khởi đầu từ chân giường
08 Nhì n bàn tay – móng tay
09 Bắt mạch quay xác định tần số và tính đều đặn
10 Khám mạch quay xẹp khi nâng tay lên
11 Đo huyết áp (hai tay)
12 Nhì n mặt về lắng đọng cholesterol, xanh xao, tím tái
13 Khám áp lực tĩnh mạch cảnh, phản hồi gan tĩnh mạch
cảnh
14 Sờ động mạch cảnh
15 Nhìn vùng trước tim (sẹo, dị dạng lồng ngực)
16 Sờ mỏm tim và xác định vị trí của nó
17 Sờ tăng động và rung miu trên vùng trước tim
18 Nghe 4 ổ van tim
19 Sử dụng nghiệm pháp đúng với hẹp van hai lá và hở
van động mạch chủ
20 Nghe hướng lan tới nách và động mạch cảnh
21 Nghe đáy phổi
22 Xác định phù ở vùng xương cùng và bàn chân
23 Khám mạch máu ngoại biên
24 Cảm ơn và giúp bệnh nhân mặc áo

47. 1. Harrison’s Principles of Internal Medicine 19 th Edition
2. Macleod’s Clinical Examination 13 th Edition
3. Membership Examination of the College of Emergency
Medicine 2014
4/9/2017Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 47
Tài liệu tham khảo