O documento discute vários tratamentos para infertilidade masculina, incluindo cirúrgicos e não cirúrgicos. Entre os tratamentos cirúrgicos estão varicocelectomia, reversão de vasectomia e captura cirúrgica de espermatozóides. Os tratamentos não cirúrgicos incluem terapia antioxidante, indução hormonal e terapia anterógrada. Detalha os procedimentos e critérios para cada tratamento.

1. Infertilidade Masculina
Tratamento cirúrgico e não cirúrgico
Residência - Cirurgia Geral e Urologia – HC-FMUSP
Pós-graduação - Reprodução Assistida – Setor Integrado de Reprodução Humana – EPM-UNIFESP
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia [TiSBU]
Médico Andrologista – Engravida Reprodução Humana
Médico Urologista – Clínica Vivere Sanus – Saúde Integral
Guilherme Leme

2. CIRÚRGICO NÃO CIRÚRGICO
Varicocele
Reversão Vasectomia
Captura Cirúrgica SPZ
Terapia antioxidante
Indução Hormonal
Terapia Anterógrada
Anejaculação

3. CIRÚRGICO NÃO CIRÚRGICO
Varicocele
Reversão Vasectomia
Captura Cirúrgica SPZ
Terapia antioxidante
Indução Hormonal
Terapia Anterógrada
Anejaculação

4. Varicocele

5. Varicocele - diagnosticando
 exame físico!!
 US doppler não substitui
 EF difícil
 Quantificação - seguimento

6. Varicocele - diagnosticando

7. Varicocele - diagnosticando

8.  infertilidade
 varicocele palpável
 alteração na qualidade do sêmen
 parceira sem indicações formais TRA
 desejo futuro de paternidade
 Varicocele clínica
 alteração seminal
Infertilidade > 2 anos
 infertilidades sem outras causas
Quando operamos?
GUIDELINES VARICOCELE
Mínimo 2 espermogramas
Exame físico
1 espermograma normal
Usdoppler confirma

9. Espermogramas normais
Teratozoospermia isolada
 varicocele subclinica
 indicação ginecológica FIV
Não operar
GUIDELINES VARICOCELE
Não discutido

10. Cirurgia
Embolização
 microciurgia: menor taxa recidiva
Métodos terapêuticos
GUIDELINES VARICOCELE
Sem preferência por métodos

11.  Calor
 ROS
 Apoptose epitélio germinativo
 Cells imaturas
 Peroxidação lipídica
Agarwal, Esteves, 2012. Nature Reviews Urology

12. Azoospermia + varicocele: OPERA????
 10% positividade SPG após VxB
 OR 2,6 microTESE
 tema controverso  tendência PRÓ cirurgia
Peculiaridades
GUIDELINES VARICOCELE
Apenas revisa métodos
Sem recomendação

13. Varicocelectomia em pacientes com indicação de FIV
Condutas “extra” Guideline

14.  atenção às falhas de FIV
 aumenta GESTAÇÃO CLÍNICA E NASCIDOS VIVOS

15. CIRÚRGICO NÃO CIRÚRGICO
Varicocele
Reversão Vasectomia
Captura Cirúrgica SPZ
Terapia antioxidante
Indução Hormonal
Terapia Anterógrada
Anejaculação

16. Tempo de vasectomia
Variação entre cirurgiões
Sucesso ICSI – 35%
EXTREMA correlação com experiência

17. Anestesia: GERAL
Incisão bilateral
Exposição ampla do cordão
MICROSCÓPIO SEMPRE
Ressecção fibrose
Dilatação luminal

18. Testar patência proximal (5mL SF)
Análise fluido testicular - OBRIGATÓRIO

19. • SPZ inteiros (móveis ou não): proceder com vaso-vaso
• Ausência SPZ ambos os deferentes = abordar o epidídimo:
Vaso-epidídimo: SPZ inteiros e móveis!
Captura cirúrgica para ICSI: criopreservação SPZ móveis
CONDUTA INTRA-OP

20. 2 planos
Mucosa 10-0
Muscular 9-0
Plano único
Total 9-0
Agulha
cilíndrica
Fio
Nylon

21. Cuidados pós operatórios
Sem ejacular 3 semanas – reflexo cremastérico
Suporte atlético sempre
SPG 1, 3 e 6m
Estenose anastomose
5-12%
Diagnóstico: piora progressiva contagem E motilidade
Criopreservar sempre!!!!
intraop e pós-op!
Sucesso
Alto
Até 76%
tempo vasectomia
atenção a TODOS os cuidados técnicos

22. CIRÚRGICO NÃO CIRÚRGICO
Varicocele
Reversão Vasectomia
Captura Cirúrgica SPZ
Terapia antioxidante
Indução Hormonal
Terapia Anterógrada
Anejaculação

23. Testicular FNA
Aspiração com agulha fina
“Fine Needle Aspiration”
TESA
Aspiração de espermatozóides
testiculares
“TEsticular Sperm Aspiration”
PESA
Aspiração percutânea de
espermatozóides do epidídimo
“Percutaneous Epididymal
Sperm Aspiration”

24. TESE
Biópsias múltiplas
“TEsticular Sperm Extraction”
Micro-TESE
Microdissecção
“MICROsurgical TEsticular Sperm
Extraction”
MESA
Aspiração microcirúrgica de
espermatozóides do epidídimo
“Microsurgical Epididymal
Sperm Aspiration”

25. Azoospermia obstrutiva
Produção normal
Sistema sabidamente preenchido por SPZ

26. PESA MESA
No epidídimo
Diretamente no
testículo
PESA
MESA
Biópsia testicular
Opções

27. PESA
Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo
(Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration)
Scalp ® 19G Estabilização manual do epidídimo
Cabeça do epidídimoSeringa de 20mL

28. PESA
Detalhes Técnicos – estabilização da cabeça e punção

29. Jelco ® 24G
Túnica do epidídimo
Túbulo epididimário
Agenesia do deferente
Reversões inviáveis
MESA
Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo
(Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)

31. Azoospermia não-obstrutiva
Produção DESCONHECIDA
Quantidades MÍNIMAS de SPZ

32. Azoospermia não-obstrutiva
Biópsias Múltiplas TESA
MicrodissecçãoFNA mapping
Opções

33. Biópsia terapêutica com microscopia cirúrgica
TESA  TESE  microTESE
2x 1,5x

34. Testicular sperm extraction: Microdissection improves sperm
yield with minimal tissue excision
Peter N. Schlegel
Cornell, NY
Human Reproduction, 1999
56% identificação de túbulos seminíferos com diferenciação de tamanho
35% achado somente na microdissecção
63% - achado microdissecção X 45% multiple TESE
(p < 0.05)

35. Micro-TESE: aquisição SPZ x histologia
Schlegel, 2002
Histology Category Sperm Retrieval Rate
with TESE ( % )
Hypospermatogenesis 79% (31/39)
Maturation Arrest (n=19) 47% ( 9/19)
Sertoli Cell-only (n=21) 24% (5/21)

36. Testicular sperm extraction: Microdissection improves sperm
yield with minimal tissue excision
Peter N. Schlegel
Cornell, NY
Human Reproduction, 1999
Microdissecção - 9,4 mg – 160.000 espermatozóides
Biópsia - 720 mg – 64.000 espermatozóides
(p < 0.05)
Tissue removed
(mg)
Microdissection 9.4*
Standard biopsy
722*

37. Photomicrograph courtesy JP Jarow, M.D.
Micro-TESE: anatomia vascular

39. Schlegel, 2002
Diferenciação microcirúrgica:
Túbulos com e sem espermatozóides

40. “wet-prep”
300x + positividade
Schlegel, 2017
Digestão enzimática
25% positividade
Procura em estações múltiplas
7% positividade
Schlegel, 2011

41. CIRÚRGICO NÃO CIRÚRGICO
Varicocele
Reversão Vasectomia
Captura Cirúrgica SPZ
Terapia antioxidante
Indução Hormonal
Terapia Anterógrada
Anejaculação

42.  3 0 - 8 0 % s u b fe r t i l i d a d e m a s c u l i n a = s t r e s s ox i d a t i v o
 N ã o é s u p l e me nta ç ã o v i ta mí n i ca
 C o n t ro l e q u í m i c o d o s t re s s ox i d at i vo
Te r a p i a a n t i o x i d a n t e
D e f i n i ç õ e s e e s t a t í s t i c a s p a r a o u r o l o g i s t a
Tournaye, 2006
Attia, 2007
Tremellen, 2008

43. ROS
Plasma
antioxidants
Aitken, 2004
Coccuza, 2007
Te r a p i a a n t i o x i d a n t e
C o n c e i t o s
 S t re s s ox i d a t i v o = R O S > d e fe s a s a n t i ox i d a n t e s
▫ S e l e n i o v i t E
▫ v i t C f o l a t o
▫ z i n c o c a r n i t i n a s
 g ra n d e # S PZ e s p é c i e h u m a n a
 u n i d a d e s s u b - ó t i m a s
 B e n e f í c i o e m s i s t e m a “ n o r m o f u n c i o n a n t e ”

44. Agarwal, 2003
Shiva , 2011
Te r a p i a a n t i o x i d a n t e
C o n c e i t o s
 R a c i o n a l b i o l ó g i c o
 t e ra p i a s i s t ê m i c a
 ↑ d e fe s a s a n t i ox i d a n t e s
 c o m p e n s a ç ã o d e d e s e q u i l í b r i o s
 Q u a n d o ?  s i t u a ç õ e s d e s t re s s ox i d at i vo !

45. Agarwal & Sekhon, 2010
↓ R O S

46. Cochrane Reviews, 2014
 melhora SPG
 + gravidez
 + nascidos vivos

47. Antioxidant(s)
versus placebo or
no treatment,
outcome: 1.13
Sperm
concentration

48. Antioxidant(s) versus
placebo or no treatment,
outcome: 1.7
Total sperm motility

49. Forest plot of comparison: 1 Antioxidant(s) versus placebo or no
treatment, outcome: 1.6 Sperm DNA fragmentation; type of
antioxidant.

50. Antioxidant(s) versus
placebo or no
treatment, outcome:
1.5 Adverse events.

51. Forest plot of comparison: 1 Antioxidant(s) versus placebo or no
treatment, outcome: 1.1 Live birth; type of antioxidant.

52.  L-carnitina: 2-6g [3]
 L-Acetyl carnitina: 1g
 Vitamina E: 300-800mg [400]
 Selênio: 100-225µg [200]
 Ac. Fólico 5mg
 Vitamina C: 1000-2000mg [1000]
 Zinco (sulfato): 66-500mg [66]
 N-Acetil-Cisteína: 600mg
 Coenzima Q10: 60-400mg [60]
D e v o u t i l i z a r p o l i v i t a m í n i c o s ?

53.  L-carnitina: 2-6g [3]
 L-Acetyl carnitina: 1g
 Vitamina E: 300-800mg [400]
 Selênio: 100-225µg [200]
 Ac. Fólico 5mg
 Vitamina C: 1000-2000mg [1000]
 Zinco (sulfato): 66-500mg [66]
 N-Acetil-Cisteína: 600mg
 Coenzima Q10: 60-400mg [60]
D e v o u t i l i z a r p o l i v i t a m í n i c o s ?

54.  L-carnitina: 2-6g [3]
 L-Acetyl carnitina: 1g
 Vitamina E: 300-800mg [400]
 Selênio: 100-225µg [200]
 Ac. Fólico 5mg
 Vitamina C: 1000-2000mg [1000]
 Zinco (sulfato): 66-500mg [66]
 N-Acetil-Cisteína: 600mg
 Coenzima Q10: 60-400mg [60]
D e v o u t i l i z a r p o l i v i t a m í n i c o s ?

55.  L-carnitina: 2-6g [3]
 L-Acetyl carnitina: 1g
 Vitamina E: 300-800mg [400]
 Selênio: 100-225µg [200]
 Ac. Fólico 5mg
 Vitamina C: 1000-2000mg [1000]
 Zinco (sulfato): 66-500mg [66]
 N-Acetil-Cisteína: 600mg
 Coenzima Q10: 60-400mg [60]
NÃO
D e v o u t i l i z a r p o l i v i t a m í n i c o s ?

56. CIRÚRGICO NÃO CIRÚRGICO
Varicocele
Reversão Vasectomia
Captura Cirúrgica SPZ
Terapia antioxidante
Indução Hormonal
Terapia Anterógrada
Anejaculação

57. Indução Hormonal da Espermatogênese
Baixa complexidade Alta complexidade

58. Indução Hormonal da Espermatogênese
Baixa complexidade Alta complexidade
Quem é elegível?
• Infertilidade masculina sem causa tratável
• Idiopática
• Concentração sub-ótimas
• Hipogonadismo (clínico/lab)
Quem é elegível?
• azoospérmicos (NOA)
• cripto / oligo grave (?)
• preparo captura cirurgica
• falha microTESE

59. Indução Hormonal da Espermatogênese
Baixa complexidade Alta complexidade
Quem é elegível?
• Infertilidade masculina sem causa tratável
• Idiopática
• Concentração sub-ótimas
• Hipogonadismo (clínico/lab)
Quem é elegível?
• azoospérmicos (NOA)
• cripto / oligo grave (?)
• preparo captura cirurgica
• falha microTESE
Clomifeno para LH e FSH: nl / baixos: Baixo tônus gondotrófico
Testosterone (ng./dl)
Estradiol (pg./ml)
< 10 = Alta aromatização
Como fazer?

60. Citrato de Clomifeno – SERM
 acopla no receptor
 não exerce efeito!
  GnRH e gonadotrofinas!
Shoham, 2009
Estrutura
espacial
semelhante
ao estrógeno

61. Aumento 5.2M concentração
Incremento 4.5% motilidade

62. Plot: Pregnancy rate: CC 25mg versus 50mg
Clomifeno 50mg/d
Até 2 anos
Monitorização 3/3m

63. Indução Hormonal da Espermatogênese
Baixa complexidade Alta complexidade
Quem é elegível?
• Infertilidade masculina sem causa tratável
• Idiopática
• Concentração sub-ótimas
• Hipogonadismo (clínico/lab)
Quem é elegível?
• azoospérmicos (NOA)
• cripto / oligo grave (?)
• preparo captura cirurgica
• falha microTESE
Disfunção testicular
FSH/LH elevados – hipogonadismo hipergonadotrofico
Down-regulation receptores endócrinos Sertoli
ITT: receptores parácrinos Sertoli

64. Protocolo japonês
1ª etapa: HCG 5k UI 3x/s – 2m (“Leydig overdrive”)
2ª etapa: HCG 5k UI + rFSH 150 UI 3x/s – 3m
(“up-regulated Sertoli receptors”)
Racional:
ITT alta + “FSH reset”
Ambiente testicular peculiar
Queda FSH/LH + sobredose
20%-30% sucesso em re-microTESE

65. CIRÚRGICO NÃO CIRÚRGICO
Varicocele
Reversão Vasectomia
Captura Cirúrgica SPZ
Terapia antioxidante
Indução Hormonal
Terapia Anterógrada
Anejaculação

66. Ejaculação retrógrada
Colo íntegro
Fechamento
do colo
Emissão
anatômico
neurológico

67. Guilherme Leme de Souza
Destruição do colo Destruição da inervação
Ejaculação retrógrada

68. Quando podemos medicar??
 integridade do colo
 integridade do SN
 diabéticos
 LDNR “template”
 idiopática
 α-agonistas: estímulo direto ao colo vesical
pseudoefedrina 120mg 12/12hs
efedrina 50mg 6/6hs
 Tricíclicos:  tônus SNA
imipramina 25mg 8/8hs
Brackett et al. 2010
Como??
E se falhar??
 recuperar sêmen da bexiga para TRA
 urina: hiperosmolar e ácida
 alcalinizar a urina!
 Alka-Seltzer® 2cp + 2cp
 micção – coleta – micção
Niederberger. Androlog, 2011

69. Quando podemos medicar??
 integridade do colo
 integridade do SN
 diabéticos
 LDNR “template”
 idiopática
 α-agonistas: estímulo direto ao colo vesical
pseudoefedrina 120mg 12/12hs
efedrina 50mg 6/6hs
 Tricíclicos:  tônus SNA
imipramina 25mg 8/8hs
Brackett et al. 2010
Como??
E se falhar??
 recuperar sêmen da bexiga para TRA
 urina: hiperosmolar e ácida
 alcalinizar a urina!
 Alka-Seltzer® 2cp + 2cp
 micção – coleta – micção
Niederberger. Androlog, 2011

70. Quando podemos medicar??
 integridade do colo
 integridade do SN
 diabéticos
 LDNR “template”
 idiopática
 α-agonistas: estímulo direto ao colo vesical
pseudoefedrina 120mg 12/12hs
efedrina 50mg 6/6hs
 Tricíclicos:  tônus SNA
imipramina 25mg 8/8hs
Brackett et al. 2010
Como??
E se falhar??
 recuperar sêmen da bexiga para TRA
 urina: hiperosmolar e ácida
 alcalinizar a urina!
 Alka-Seltzer® 2cp + 2cp
 micção – coleta – micção
Niederberger. Androlog, 2011
15 dias/m

71. Quando podemos medicar??
 integridade do colo
 integridade do SN
 diabéticos
 LDNR “template”
 idiopática
 α-agonistas: estímulo direto ao colo vesical
pseudoefedrina 120mg 12/12hs
efedrina 50mg 6/6hs
 Tricíclicos:  tônus SNA
imipramina 25mg 8/8hs
Brackett et al. 2010
Como??
E se falhar??
 recuperar sêmen da bexiga para TRA
 urina: hiperosmolar e ácida
 alcalinizar a urina!
 Alka-Seltzer® 2cp + 2cp
 micção – coleta – micção
Niederberger. Androlog, 2011

72. Quando podemos medicar??
 integridade do colo
 integridade do SN
 diabéticos
 LDNR “template”
 idiopática
 α-agonistas: estímulo direto ao colo vesical
pseudoefedrina 120mg 12/12hs
efedrina 50mg 6/6hs
 Tricíclicos:  tônus SNA
imipramina 25mg 8/8hs
Brackett et al. 2010
Como??
E se falhar??
 recuperar sêmen da bexiga para TRA
 urina: hiperosmolar e ácida
 alcalinizar a urina!
 Alka-Seltzer® 2cp + 2cp
 micção – coleta – micção
Niederberger. Androlog, 2011

73. CIRÚRGICO NÃO CIRÚRGICO
Varicocele
Reversão Vasectomia
Captura Cirúrgica SPZ
Terapia antioxidante
Indução Hormonal
Terapia Anterógrada
Anejaculação

74. Vibroestimulação
Eletroejaculação
Capturas cirúrgicas

75. Vibro: 86%
Vibro: 17%

76. Nifedipina 10mg SL 30’ antes  disrefelxia (bradicardia + aumento PAS 20-30mmHg)
Mal-estar, tremor, sudorese, diaforese, piloereção
Mongitorizar PA e FC durate todo o procedimento!
Dorso glande + compressão
Ferticare®: ESPECÍFICO!
alta amplitude (>2.5MM), alta frequência (100Hz)
2’ vibro + 2’ repouso até 5x
Atenção: trauma pele
Ejaculação reflexa: sucesso lesões altas
Coleta e avaliação laboratorial imediata!
Falha: massagem(32%); EEJ; captura
NÃO REALIZAR PESA!!!
Preferir amostra TESTICULAR