Angiostrongilíase abdominal
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Angiostrongilíase abdominal
- 2. Angiostrongylus costaricensis; H.D.: Roedores e H.I.: Moluscos; Continente americano; Homem: hospedeiro acidental; Casos no Brasil; Hábitat;
- 3. Morfologia Corpo filiforme; Boca: papilas; Dimorfismo sexual; Macho: bolsa copulatória com espícula; Fêmea: projeção apical;
- 4. Ciclo Biológico e Transmissão
- 5. Patogenia Humano: hospedeiro acidental; Dois mecanismos patogênicos; Exame macroscópico; Exame histopatológico; Localização ectópica.
- 6. Manifestações clínicas Crianças; Localização; Febre; Anorexia, vômitos e constipação; Palpação; Hemograma: leucocitose e eosinofilia; Estudo radiológico; Fígado; Testículo.
- 7. Diagnóstico Aglutinação em partículas de látex ou ELISA; PCR; Histopatológico.
- 8. Amplificação do fragmento de DNA; Potencial para uso clínico e em estudos epidemiológicos.
- 9. Macroscópico: Espessamento da parede intestinal e necrose isquêmica; Microscópico: infiltração, granulomatosa e vasculite.
- 10. Tratamento Intervenção cirúrgica; Terapêutica medicamentosa; Dietilcarbamazina e tiabendazol; Mebendazol.
- 13. Epidemiologia Inespecificidade dos hospedeiros; Diversidade; Crianças; Temperatura, umidade e precipitação; Desequilíbrio ecológico e agrotóxicos. Rattus rattus Rattus norvegicus Zygodontoys microtimus Oryzomys fulvescens Saguinus mystax Nasua narica bullata Achatina Sarasinula Biomphalaria
- 14. Sarasinula linguaeformis; Impactos socioeconômicos; Pesquisa soroepidemiológica; Preconceito; Necessidade de sociólogos e antropólogos.
- 15. Distribuição geográfica América; BRASIL (45 casos): RS 28 casos.
- 16. Profilaxia Lavar alimentos; Evitar o contato com animais transmissores;
- 18. Angiostrongylus cantonensis – Meningite eosinofílica Dor de cabeça, rigidez de nuca e parestesias;
Editor's Notes
- - Enfermidade parasitária causada por um nematódeo; Descrita em 1971; Roedores como hospedeiros definitivos naturais, moluscos como hospedeiros intermediários. Observada na maior parte dos países do continente americano. - 4 a 6 casos no Brasil, nas regiões sudeste e sul. - O hábitat final dos vermes adultos são os ramos ileocecais das artérias mesentéricas superiores e, as vezes, os ramos intra-hepáticos.
- Os vermes adultos possuem corpo filiforme, cutícula transparente e lisa. Suas extremidades são cônicas, espessas e ligeiramente estriada, com a caudal ventralmente curvada em ambos os sexos; (Figura 1 no slide) A abertura oral é simples, circular e rodeada por seis papilas sensoriais, não possuindo cápsula bucal; A boca contém seis papilas sensoriais dispostas em dois círculos, não possuindo cápsula bucal. O poro excretor se encontra na junção do esôfago com o intestino. (Figura C) Dimorfismo sexual: é considerado quando há ocorrência de indivíduos do sexo masculino e feminino de uma espécie com características físicas não sexuais marcadamente diferentes. Macho: mede entre 12 e 18,9 mm de comprimento e 0,16 e 0,3 1 mm de diâmetro. As extremidades são delgadas e estriadas, com a anterior arredondada e a distal afilada. O esôfago é claviforme. O testículo origina-se posteriormente a junção esôfago-intestino. A cloaca possui abertura em forma de crescente, apresentando três papilas atrás de sua abertura. A extremidade caudal termina em estrutura pontuda e com espículas para o acasalamento (dimorfismo sexual). A bolsa copulatoria é simétrica e bem desenvolvida. (Figura 2 e D no slide) Fêmea: possui um comprimento variando de 22,5 a 30,3mm, com diâmetro médio de 0,22 a 0,35 mm. Os tubos uterinos originam-se posteriormente a junção do esôfago claviforme com o intestino e continuam até a região posterior, espiralando-se ao redor do intestino, até terminar em uma curta vagina, bem próximo a vulva. A vulva e o ânus abrem-se no terço final do corpo. A extremidade caudal da fêmea é cônica, diferenciando-se assim do macho, com pequena projeção no ápice (Figura E no slide)
- - As larvas L1 ao serem eliminadas nas fezes do roedor, podem contaminar seu hospedeiro invertebrado pela via oral e/ou cutânea. - As larvas, quando ingeridas pelo molusco, ultrapassam a parede do trato digestivo e, pela via renal, reta1 e principalmente por embolização vascular, acessam o tegumento (hábitat final) do molusco. Podem também parasitar outros órgãos, ficando retidas pela reação celular, continuando o desenvolvimento larvar. Este fato demonstra a utilização por parte do parasita dos mecanismos de defesa do hospedeiro. O A. costaricensis utiliza a reação celular do hospedeiro tanto para seu desenvolvimento quanto para a eliminação larvar através do muco dos moluscos. - A infecção cutânea ocorre, preferencialmente pela penetração de L1 através de ductos excretores de células mucosas, alojando-se bem próximo dos ductos. - No molusco, as L1 sofrem duas mudas. A primeira (L1 L2) ocorre no 4 dia, seguida de uma segunda muda (L2 L3) entre 10º e o 14º dia, completando sua maturidade no 19º dia. - A infecção do molusco provoca mobilização sistêmica amebocitária e formação de granulomas. Estas reações foram observadas a partir de duas horas de infecção, culminando, no 4º dia, em granulomas típicos, podendo provocar embolia vascular com espessamento das paredes e dilatação dos vasos nos moluscos. - Acredita-se que a eliminação larvar seja um processo acidental e mecânico, já que as L3, no interior do molusco, são imóveis. A eliminação se dá após ruptura dos granulomas pelas contrações musculares da lesma, durante sua locomoção ou quando tocadas, e contribui para a manutenção do ciclo do parasito. As demais larvas, retidas nos órgãos invadidos, podem dar continuidade ao ciclo do parasito, quando os moluscos são ingeridos pelo hospedeiro vertebrado. - No hospedeiro definitivo, o parasito utiliza os três sistemas vasculares: via linfáticolarteria1 (principal) e venosa (secundária). Após a penetração na parede intestinal, a maioria das larvas alcança os vasos linfáticos das vilosidades, enquanto outras caem em vênulas da parede intestinal. - As larvas que penetram os vasos linfáticos atravessam os linfonodos mesentéricos, onde, no 3º dia (via linfática), ocorre a terceira muda (L3 L4), saem pelos vasos linfáticos eferentes e caem na circulação linfática. Chegam ao sangue venoso pelo ducto torácico, passando rapidamente pelo coração, e daí para a circulação pulmonar. Ao retomarem ao coração, os parasitos ganham a circulação arterial, onde ocorre a quarta muda (7º ao 9º dia), e podem ser encontrados em artérias de vários órgãos, até se instalarem nos ramos ileocecais da artéria mesentérica superior, seu hábitat final. - As L1, infectantes para o hospedeiro invertebrado, são eliminadas através das fezes do roedor por movimentos ativos ou junto com material necrótico, devido, principalmente, a necrose da mucosa intestinal. - As larvas que alcançam as vênulas intestinais dirigem-se ao fígado pela veia porta e permanecem em seus ramos intra-hepáticos, onde transformam-se em vermes adultos e depositam seus ovos. As alterações patológicas nesse órgão são decorrentes do trânsito venoso, indicando que o fígado é um sítio alternativo na maturação e no desenvolvimento do A. costaricensis. - TRANSMISSÃO: Os roedores e o homem se infectam por via oral, ao ingerirem moluscos parasitados elou alimentos e água contaminados com as larvas L3.
- O humano é um hospedeiro acidental. Uma intensa reação inflamatória retêm os ovos do parasito na parede intestinal, principalmente nas camadas muscular e submucosa. Em decorrência, os ovos são retidos impedindo a continuação do ciclo do parasito e a larvogênese (ovo L,) é um fenômeno infrequente; Dois mecanismos patogênicos: - formação de trombose secundária ao dano endotelial pela presença dos vermes adultos dentro das artérias, levando a necrose dos tecidos irrigados pelo vaso trombosado. - Inflamação produzida pelos ovos, embriões e larvas, bem como antígenos de excreção e secreção. Os dois mecanismos, mais susceptibilidade do doente, o número de parasitas e sua localização vão determinar as diferenças clínico-patológicas. Exame macroscópico: espessamento e rigidez da parede intestinal, com manchas amareladas na superfície serosa e no mesentério. A luz intestinal pode se reduzir, causando obstrução. As perfurações podem ser devidas a necrose isquêmica ou a complicação bacteriana associada. Exame histopatológico: reação inflamatória granulomatosa com intensa infiltração eosinófílica, especialmente na mucosa e submucosa. Nos pequenos vasos da parede intestinal podem ser observados ovos inférteis que degeneram facilmente e são mais difíceis de reconhecer. Essas estruturas e os depósitos de antígenos de excreção-secreção podem ser identificados quando empregados métodos imuno-histoquimicos. Também nos gânglios linfáticos mesentéricos é possível observar ovos e larvas, junto com uma hiperplasia reticuloendotelial e eosinofilia. Parasito pode se localizar ectopicamente no fígado e nas artérias do cordão espermático, onde causam oclusão e necrose hemorrágica do parênquima testicular.
- - Crianças são mais afetadas, especialmente em idade escolar e do sexo masculino. - Maioria dos pacientes, o parasito se localiza nos ramos iliocecais da artéria mesentérica. Quando os vermes ai se localizam, os pacientes apresentam dor abdominal geralmente localizada na fossa ilíaca ou flanco, à direita. - O toque retal também é doloroso. - Quase sempre há febre, raramente acompanhada de calafrios. - Anorexia, vômitos e constipação podem também ser observados. - Achado muito importante para estabelecer suspeita clínica é a palpação de uma massa no quadrante inferior direito, em alguns casos ocorre sangramento profuso. - Alguns pacientes apresentam hemograma normal, a presença de leucocitose e eosinofilia é muito importante para estabelecer suspeita cliníca. Geral: leucograma mostra variações entre 15.000 e 40.000 leucócitos/mm³, com eosinofilia entre 20-50%. Casos extremos: 165.000 leucócitos/mm³ e 91% de eosinófilos/mm³. (Leucocitose normal: 4500-11000 e Eosinofilia: 1-5%) - O estudo radiológico contrastado é muito importante, podendo demonstrar lesões, que geralmente ocorrem no íleo terminal, ceco, apêndice e cólon ascendente, e que podem apresentar como defeito de enchimento e sinais de irritabilidade do ceco e cólon. A luz pode estar irregularmente reduzida, devido ao espessamento da parede intestinal. - Nos casos de localização hepática, o paciente apresenta dor nos quadrante superior direito e fígado aumentado, palpável, com borda lisa. - Casos de necrose parênquima testicular (dor aguda e sinais inflamatórios no testículo), eosinofilia e leucocitose são elevadas nesta situação.
- Depende de métodos imunológicos, tais como aglutinação em partículas de látex ou teste imunoenzimático (ELISA). Anticorpos específicos IgG podem ser detectados na fase aguda, rapidamente declinando com a convalescença. A detecção de ácidos nucleicos, amplificados pela reação em cadeia da polimerase (PCR), está sendo desenvolvida e poderá complementar o diagnóstico sorológico. O diagnóstico definitivo é histopatológico.
- Artigo: DIAGNOSIS OF ABDOMINAL ANGIOSTRONGYLIASIS BY PCR FROM SERA OF PATIENTS, no presente artigo o método de PCR foi capaz de amplificar um fragmento de DNA do A. costaricensis, comparou-se com outros parasitas que não foram capazes de se identificar e os três pacientes foram diagnosticado certamente com angiostrongilísase abdominal. O artigo fala que um teste de diagnóstico molecular baseado em PCR tem um enorme potencial para uso clínico e em estudos epidemiológicos)
- Um número crescente de casos de angiostrongilíase abdominal foram recentemente diagnosticados no sul do Brasil. Um estudo comparativo de 19 casos confirmados e 15 casos suspeitos foi realizado para analisar a anátomo-patologia da doença e estabelecer critérios histopatológicos para o seu diagnóstico. Os resultados foram semelhantes em ambos os grupos, com exceção da identificação do verme nos casos confirmados. Características macroscópicas compreendia dois tipos: um espessamento predominante da parede intestinal (padrão pseudo-neoplásica) e uma lesão necrótica congestiva (padrão de isquemia-congestiva) Microscopicamente, foram detectadas três alterações histopatológicas fundamentais: (1) uma infiltração maciça de eosinófilos em todas as camadas da parede intestinal, (2) uma reacção granulomatosa e (3) vasculite eosinofílica afetando artérias, veias, vasos linfáticos e vasos capilares.
- - Casos agudos e complicados pela perfuração ou oclusão, o tratamento cirúrgico tem papel preponderante. - Na medida em que mais se conhece esta parasitose, têm sido identificados muitos casos que não exigem cirurgia e tem aumentado interesse por uma terapêutica medicamentosa. - Remissão de sintomas após o uso de dietilcarbamazina e tiabendazol, sem evidência científica da eficácia destas drogas. Estudos in vivo e in vitro demonstraram que os parasitas não são eliminados com estas drogas e, ainda, excitados, podem migrar a vasos menores e produzir necrose isquêmica, que eventualmente causa a morte dos animais. - Outras drogas já ensaiadas, como o mebendazol, se revelam inúteis, pois, embora tenham ação nas fases iniciais do desenvolvimento das larvas, não atuam sobre os adultos exatamente quando a doença se manifesta. Portanto, não se recomenda quimioterapia da angiotrongilose abdominal até que novos estudos demonstrem uma droga segura e eficaz.
- Artigo: TREATMENT WITH MEBENDAZOLE IS NOT ASSOCIATED WITH DISTAL MIGRATION OF ADULT Angiostrongylus costaricensis IN THE MURINE EXPERIMENTAL INFECTION): Era dito que o mebendazol acarreta em uma migração ectópica ou distal do parasita, o presente artigo através de uma pesquisa em camundongos mostrou que o tratamento com mebendazol não está associado a migração distal de adultos do parasita, observou-se:
- Saguinus mystax – sagui de bigode; Achatina fulica – caramujo gigante africano (caracol) Nasua narica bullata – quati Saranisula plebeius – lesma Biomphalaria tenagophila – caramujo O A. costaricensis tem demonstrado um certo grau de inespecificidade quanto aos seus hospedeiros definitivos e intermediários; - A angiostrongilíase abdominal foi diagnosticada em pessoas de diferentes idades, sexo, cor e grupos sócio-econômicos, de áreas urbanas e rurais. Entretanto, as crianças apresentam-se mais infectadas, provavelmente devido ao hábito de levar a boca objetos ou alimentos que podem estar Contaminados. - Temperatura, umidade e precipitação pluviométrica podem interferir na epidemiologia dessa doença. De fato, o frio pode inibir o desenvolvimento larvar do parasita, enquanto condições ideais de temperatura e umidade favorecem a locomoção e reprodução do molusco, aumentando a chance de contato, do molusco ou de suas secreções, com o homem. Estes fatores podem explicar a provável sazonalidade da angiostrongilíase abdominal no sul do Brasil, onde as estações climáticas são bem definidas. - O desequilíbrio ecológico, como o uso indiscriminado de agrotóxicos, também pode interferir no ciclo biológico, uma vez que elimina predadores e parasitas naturais dos moluscos, com conseqüente aumento populacional destes e possibilidade de infecção humana.
- Sarasinula linguaeformis – lesma; - Em 1995, ocorreu uma praga de lesmas identificadas como Sarasinula linguaeformis (Semper, 1885), que prejudicou as lavouras situadas entre os municípios de Nova Itaberaba e Planalto Alegre, no oeste do estado de Santa Catarina, Brasil. Além disso, as lesmas são hospedeiros intermediários de um helminto que pode provocar infecções inaparentes ou clinicamente detectáveis no homem. Seu diagnóstico é difícil e foi necessário repetir exames sorológicos para ajustar a titulação, o que terminou por provocar reações negativas dos moradores, que não compreendiam sua necessidade, ainda mais que a doença não tinha tratamento. As comunidades vizinhas passaram a discriminar os indivíduos e os produtos originários da região afetada. As terras desvalorizaram-se e diversas famílias abandonaram sítios e fazendas. Após o término da pesquisa soroepidemiológica, o próprio médico reconheceu que, para a população, tratava-se de uma doença criada por ele, ou seja, ela já existia para a ciência, mas não para a população: após a terceira coleta de sangue, a doença já não significava problema. Contudo, as lesmas como praga agrícola e as consequências da divulgação dos dados da pesquisa ainda são visíveis. Por isso salientamos e reforçamos a importância e a necessidade da presença de sociólogos e antropólogos nas equipes de pesquisas médicas e epidemiológicas, para que esses problemas possam ser identificados, evitados ou atenuados.
- -O esclarecimento da população em relação ao cuidado na alimentação com verduras e frutas é a melhor medida profilática. A utilização de substâncias de baixo custo, acessíveis a população e com ação deletéria sobre as larvas, como o vinagre puro, solução de sal de cozinha saturado e hipoclorito de sódio (1,5%) são recomendados nas áreas endêmicas. O tratamento das verduras com estas substâncias deve ser parte de um conjunto de medidas profiláticas e não uma medida isolada. - Nos casos mais graves, é necessário recorrer a intervenção cirúrgica com ressecção das regiões afetadas. A evolução após a cirurgia costuma ser boa, levando o paciente a cura, pois é comum os casais de vermes adultos encontrarem-se agrupados, com exclusividade, na área afetada.
- “Caramujo” foi introduzido no interior do PR para ser consumido como escargot, virou praga. É um hospedeiro intermediário da angiostrongiliase abdominal. Campanhas para o recolhimento desses caramujos, uso de luvas, não contato com o molusco.
- Descrição da doença – é um parasita de ratos. Ratos infectados eliminam formas imaturas do verme em suas fezes. Lesmas e caramujos infectam-se por ingestão de fezes de ratos contaminados. Formas jovens do parasita maturam-se nos caramujos e lemas, mas não se tornam vermes adultos. O ciclo de vida do parasita completa-se quando ratos infectados comem lesmas e caramujos infectados, e assim, os vermes imaturos tornam-se então adultos. São dois tipos de parasitas, A. cantonensis que atinge o SNC podendo causar envolvimento de meninge e meningite eosinofílica. A forma neurológica é mais comumente caracterizada por forte dor de cabeça, rigidez de nuca e parestesias. Paralisia facial transitória ocorre em 5% dos pacientes. Febre baixa pode estar presente. Os vermes são identificados no líquor e nos olhos. O líquor em geral, apresenta pleocitose com > 20% de eosinófilos. Eosinofilia no sangue nem sempre está presente, porém, quando positiva, pode atingir 80%. A doença pode durar de alguns dias a vários meses. Mortes raramente são registradas. Agente etiológico – o nematódio, um verme arredondado, Angiostrongylus cantonensis, verme do pumão de rato, é a causa mais comum de meningite eosinofílica humana. A larva no terceiro estágio do ciclo no hospedeiro intermediário (moluscos marinhos ou terrestres) é infectiva para os humanos. Ciclo de vida: Vermes adultos de A. cantonensis vivem nas artérias pulmonares dos ratos. As fêmeas depositam os ovos que evoluem para o primeiro estágio larvário, nas artérias pulmonares, e em seguida migram para a faringe, que engolidas passam para as fezes. Elas penetram ou são ingeridas pelo hospedeiro intermediário (lesmas/caramujos). Duas mudas após, passam para o terceiro estágio, e são infectivas para os hospedeiros mamíferos. Quando o molusco é ingerido pelo hospedeiro definitivo, a larva (terceiro estágio) migra para o cérebro e se desenvolve em adulto jovem, retornando para o sistema venoso e para as artérias pulmonares onde, torna-se sexualmente madura. Vários animais atuam como hospedeiros paratênicos (transportadores): depois de ingerirem lesmas infectadas, carregam as larvas (terceiro estágio) as quais encurtam seu desenvolvimento quando o hospedeiro paratêncio é ingerido pelo hospedeiro definitivo. Humanos podem adquirir a infecção por ingestão de lesmas cruas ou mal cozidas infectadas com o parasita, ou por ingestão de produtos crus como verduras ou frutas contaminadas com lesmas/caramujos. Não se sabe ao certo se o muco das lesmas pode estar contaminado com o parasita. A doença pode ser adquirida pela ingestão de animais paratênicos contaminados (caranguejos e camarões de água doce). Em humanos, vermes jovens migram para o cérebro ou raramente para os pulmões, onde em geral, morrem. 3. Ocorrência - a maioria dos casos de meningite eosinofílica tem sido registrada no Sul da Ásia e no Baixo Pacífico. Contudo a infecção se dissemina por outras áreas como África e Caribe. Em meados de 2007 foram relatados dois casos de meningite eosinofílica por consumo de lesma africana crua, no Estado do Espírito Santo, com um óbito (Fonte: SVS/MS). 4. Reservatório – roedores (Rattus e Bandicota spp.). 5. Período de incubação – usualmente uma a três semanas, podendo ser mais curto ou mais longo esse período. 6. Modo de transmissão - ingestão de lesmas/caramujos crus ou mal cozidos infectados ou verduras e outros produtos alimentares contaminados com lesmas/caramujos infectados. 7. Susceptibilidade e resistência – a susceptibilidade é universal. Má nutrição e presença de doenças debilitantes prévias contribuem para o aumento da gravidade da doença e para ocorrências fatais. 8. Diagnóstico – na meningite eosinofílica o líquor cerebrospinal está anormal (pressão elevada, presença de proteínas e leucócitos com eosinofilia). Em raras ocasiões, a larva pode ser encontrada no líquor. Na angiostrongilíase abdominal, ovos e larvas podem ser identificados nos tecidos removidos durante a cirurgia. O diagnóstico laboratorial é feito por microscopia e comparações com outros parasitas intestinais. O diagnóstico diferencial é feito com: neurocisticercose, paragonimiase, equinococose, gnathostomíase, meningite tuberculosa, meningite aséptica, neurossífilis, Toxocara spp, e Baylisascaris procyonis. 9. Tratamento - No nenhuma droga é efetiva para o tratamento de infecções por A. cantonensis ou A. costaricensis até o presente momento. Alívio dos sintomas para as infecções por A. cantonensis é promovido por uso de analgésicos, corticosteróides, e remoção cuidadosa do líquor em intervalos freqüentes. Consulte o The Medical Letter (Medicamentos para Infecções Parasitárias) para saber mais sobre o tratamento. 10. Medidas de controle - 1) medidas preventivas – educação geral para consumo de alimentos aquáticos e lesmas devidamente cozidos. O aquecimento por 3 a 5 minutos ou o congelamento a 15ºC por 24 horas matam a larva. Higienização e desinfecção não se mostraram efetivas. Vegetais com presença de lesmas devem ser desprezados. Lesmas e caramujos podem estar infectados, inclusive o caramujo africano trazido para criação em cativeiro para produção de escargot (produção sem sucesso comercial) que se disseminou como praga por vários locais do Estado de São Paulo e Brasil. O controle de ratos é essencial para impedir a disseminação da doença. 2) medidas em epidemia – notificação e investigação epidemiológica imediata.