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  1. 1. Vértigo Posicional Paroxístico Benigno VPPB (BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO) Timothy C. Hain, MD Dario Yacovino, M.D. Por favor lea nuestra limitación de resposabilidad ( Disclaimer ) Volver al índice Page last modified: January 21, 2012 Causas Diagnóstico TratamientoGeneralmente se piensa que el vértigoposicional paroxístico benigno (VPPB)se produce por pequeñas partículas quese encuentran ubicadas dentro de unaparte del oído interno. Uno podríapensar que estas partículas (restos) soncomo "rocas o piedras en el oído" peroel nombre formal es "otoconia". Estaspartículas (piedras) son pequeñoscristales de carbonato de calcioderivadas de una estructura del oídointerno llamado "utrículo" (figura 1). Sibien el sáculo también contieneotoconias, éstas no son capaces demigrar hacia el sistema de canales(conductos semicirculares). El utrículo puede ser dañado por traumatismos decráneo, infecciones u otras afecciones del oído interno, o también puede sufrirdegeneración asociada al paso de los años. Normalmente las otoconias parecentener un lento recambio. Estas son posiblemente disueltas naturalmente, así comoactivamente reabsorbidas por las "células oscuras" del laberinto (Lim 1973,1984) ,las cuáles se encuentran adyacente al utrículo y la crista , aunque esta idea no esaceptada por todos ( ver Zucca, 1998 , 1998 y Buckingham).El VPPB es una causa frecuente de "mareos". Si uno considera a todos lospacientes mareados, el 20% sufre VPPB. Si bien el VPPB puede ocurrir en niños(Uneri and Turkdogan, 2003), los adultos mayores son los que con más frecuenciasufren mareos debido al VPPB. Aproximadamente el 50% de todas las causas demareos en personas mayores es debida a esta entidad. En un reciente estudio ,
  2. 2. dentro del grupo de ancianos de una zona urbana se encontró 9% de VPPB nodiagnosticado previamente.(Oghalai,J.S, et al, 2000) Los síntomas producidos porel VPPB incluyen mareos o vértigo, sensación de embotamiento o aturdimiento,desequilibrio y náuseas. Las actividades que desencadenan los síntomas varíanentre las personas, pero los síntomas son al menos siempre precipitados por loscambios de posición de la cabeza con respecto a la gravedad. Levantarse o girarsobre la cama son los más comunes "problemas" de movimientos. Debido a quepersonas con VPPB habitualmente sienten mareos y desequilibrio cuando inclinansu cabeza hacia atrás para mirar hacia arriba , algunas veces se lo llama "vértigodel estante superior" . La mujeres con VPPB pueden presentar los síntomascuando se hacen lavar el cabello en los salones de belleza (inclinar la cabeza sobrela batea de lavado). Es común un patrón intermitente . El VPPB suele presentarsepor pocas semanas y luego desaparecer , pero eventualmente puede reaparecer.material suplementario en el sitio CD : •Animación de las otoconias desplazándose dentro de canal posteriorQUE CAUSA EL VPPB ?La etiología más común de VPPB en personas por debajo de los 50 años, es eltraumatismo de cráneo (head injury). Hay también una asociación con migraña(Ishiyama et al, 2000). En personas mayores (ancianos) la causa más común es ladegeneración del sistema utricular de oído interno. El VPPB se hacesignificativamente mas frecuente con el paso de los años (Froeling et al 1991). Enla mitad de los casos el VPPB es de causa "idiopática", el cuál se define como decausa desconocida. Algunos virus pueden afectar el oído interno y causar NeuritisVestibular(vestibular neuritis), pequeños strokes (eventos vasculares cerebrales) queafecten la arteria cerebelosa antero-inferior(AICA) syndrome") y la enfermedad deMeniere ( Menieres disease) son conocidas pero infrecuentes causas de VPPB.Ocasionalmente el VPPB puede surgir luego de una cirugía , aquí la causa podríaser la combinación de reposo prolongado en posición supina (acostado) y/otraumatismo del oído si la cirugía involucra a este último (Atacan et al 2001).Otras causas de síntomas posicionales serán discutidos mas adelante.
  3. 3. COMO SE LOGRA EL DIAGNOSTICO DE VPPB ?Su médico puede hacer el diagnóstico de VPPBbasándose en su historia clínica, los hallazgos delexámen físico y los resultados de los testvestibulares y auditivos. Habitualmente lahistoria clínica y el exámen físico son suficientespara arribar al diagnóstico. La figura a la derechamuestra la maniobra de Dix-Hallpike. En estamaniobra, la persona es llevada de la posicionsentada a la supina (acostado), con la cabezarotada 45 grados hacia un lado y extendidadaproximadamente 20 grados hacia atras. Unamaniobra de Dix-Halpike positiva, se definecomo la aparicion de nistagmus (sacudida de losojos) durante la realizacion de esta maniobra.Los ojos habitualmente se sacuden hacia arribacon un componente torsional , es decir la partesuperior de los ojos se rotan hacia abajo. Estetest puede ser mas sensible si se utiliza losLentes de Frenzel (Frenzel goggles ) o un videoFrenzel. La mayoria de los medicos especialistas en mareos tienen ambos en suconsultorio.Con respecto a la historia, la clave es la observacion de que los mareos songatillados al acostarse o al guirar en la cama. La mayoría de las otras condicionesque causan mareos posicionales empeoran estando de pie más que acostado (p.ehipotensión ortostática) orthostatic hypotension. Hay algunas condiciones raras quepueden simular un VPPB. Pacientes con ciertos tipos de ataxia espinocerebelosa(spinocerebellar ataxias) pueden tener sensación de "giros en la cama" y preferirdormir boca arriba (sobre su espalda) . (Jen et al, 1998). Esta condición puede serdetectada por medio de un minucioso examen neurológico , teniendo en cuenta,que generalmente se acompaña de una historia familiar , en donde sus integrantespresentan síntomas similares.La electronistagmografia ENG puede ser necesaria para ver el caracteristiconistagmus (characteristic nystagmus) desencadenado por la maniobra de Dix-Hallpike.Se ha sugerido que el VPPB acompañado de parálisis del canal lateral unilateral essugestivo de etiología vascular (Kim et al, 1999). Para un adecuado diagnóstico deVPPB con los tests de laboratorio, es importante que el ENG sea realizado en unlaboratorio que pueda medir los movimientos oculares verticales. El estudio deResonancia Magnética Nuclear (RNM) debería realizarse si la sospecha clínica esde stroke o tumor cerebral. El test del sillón rotatorio ( rotatory chair test ) podría serutilizado en pacientes con problemas para lograr el diagnóstico. Es posible, peromuy poco frecuente VPPB bilateral (es decir de ambos ambos oídos ).
  4. 4. material suplementario en el sitio CD : Animación de la maniobra Dix-Hallpike .material suplementario en el sitio CD : Película que muestra el nistagmus típico delVPPB BPPV nystagmu s.Pueden ser necesarias ciertas modificaciones en sus actividades diarias paraatenuar sus mareos. Use dos o mas almohadas en la noche. Evite dormir sobre sulado "malo". En la mañana levántese lentamente y siéntese en el borde de la camapor al menos 1 minuto. Evite inclinarse para recoger cosas del suelo así comoextender su cuello (elevar su cabeza) como para agarrar alguna cosa de un estantealto. Tenga cuidado cuando visita al dentista o el salón de belleza y se recuestasobre su espalda para hacerse lavar el cabello, cuando participa en actividadesdeportivas o cuando está recostado sobre una superficie plana.CUAL ES EL TRATAMIENTO DEL VPPB ? •Tratamiento en el consultorio médico •Tratamiento domiciliario •Tratamiento quirúrgicoEl VPPB ha sido habitualmente descripto como "autolimitado" debido a que lossíntomas mejoran o desaparecen dentro de los 6 meses. Los síntomas tienden amejorar y recaer. La medicación utilizada para la intolerancia al movimiento(motion sickness), puede algunas veces ayudar a controlar las náuseas asociadas alVPPB pero son por otro lado raramente beneficiosas. Además, varias clases demaniobras físicas y ejercicios han demostrado ser efectivos . Hay tres variedadesde tratamiento conservador, el cuál incluye ejercicios y un tipo de tratamientoquirúrgico, los cuales se describirán en la siguiente sección.TRATAMIENTO DEL VPPB EN ELCONSULTORIO:Maniobras de Epley y SemontGeneralmente, en el consultorio médico, serealizan dos tipos de tratamientos para el VPPB. Ambos tratamientos son muy efectivos , conuna tasa de curación de aproximadamente 80 %, de acuerdo a los estudios de Herdman y otros(1993). Si su médico no está familiarizado conestos tratamientos , usted puede encontrar unalista de profesionales con conocimientos en eltema en la Asociación de TrastornosVestibulares (VEDA) ,
  5. 5. Las maniobras llevan el nombre de sus inventores , ambas tienen el objetivo dedesplazar las partículas (restos) o "piedras" fuera de las partes sensitivas del oídohacia áreas menos sensitivas del mismo. Cada maniobra demora aproximadamente15 minutos para ser completada. La maniobra de Semont (también llamadamaniobra "liberadora") es un procedimiento donde el paciente es movido desdeuna posición acostado sobre uno de sus lados rápidamente desplazados hacia elotro lado (Levrat et al 2003). Esta es una maniobra un tanto brusca por lo que nose realiza generalmente en Estados Unidos, pero tiene 90 % de eficacia luego de 4sesiones de tratamiento.La Maniobra de Epley es también llamada maniobra de re-posicionamiento departículas, procedimiento de re-posicionamiento canalar y maniobra liberadoramodificada. Esta se ilustra en la figura 2. Pulse aquí para ver una animaciónlenta Click here for a low bandwidth animation. Esta maniobra consta de movimientossecuenciales de la cabeza en 4 posiciones , permaneciendo en cada posición poraproximadamente 30 segundos. La tasa de recurrencia del VPPB luego de estamaniobra es cercano al 30 % en un año, y eventualmente puede ser necesario unsegundo tratamiento. Mientras algunos autores recomiendan el uso de vibracióndurante la maniobra de Epley, nosotros no hemos encontrado que sea de utilidaden nuestros pacientes (Hain et al ,2000). El uso de atiemeticos antes de realizar lamaniobra puede ser util para prevenir las nauseas.Cuando realice la maniobra de Epley , se aconceja precaución si aparecensintomas neurologicos distintos al vertigo (p.e debilidad y/o adormecimiento dealgun miembro, disturbios visuales,etc ) . Ocacionalmente estos sintomas soncausados por compresión de las arterias vertebrales (Sakaguchi et al, 2003), si unocontinua con el ejercicio, un evento circulatorio crebral (stroke) podria ocurrir. Siel ejercicio esta siendo realizado sin supervisión medica, aconsejamos detener elejercicio y consultar al medico. Si el ejercico esta siendo supervisado, dado que eldiagnostico de VPPB ha sido bien establlecido, en la mayoria de los casosnosotros modificamos la maniobra, de manera tal que la posicion sea obtenida conmovimientos de todo el cuerpo mas que, con movimientos de la cabeza.Luego de haber realizado estas maniobras, usted debería seguir las instruccionesdescriptas a continuación, las cuáles tienen el objetivo de reducir las posibilidadesde que las partículas vuelvan a caer dentro de la parte sensitiva del oído.Material suplementario en site DVD : Animación de . la Maniobra de EpleyNote que esta maniobra es mas rápida en la animación que la que hacemos en laclínica . Generalmente uno debería permanecer 30 segundos en cada posición. ·Material suplementario en site DVD : Película de Maniobra de Semont-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  6. 6. INSTRUCCIONES PARA LOS PACIENTES LUEGO DEL TRATAMIENTO ENCONSULTORIO ( Maniobra de Epley o Semont ).1. Espere al menos 10 minutos luego de haber realizado la maniobra antes deregresar a su casa. Esto es para evitar el llamado "Giro súbito" (quick spins) obreve ataque de vértigo producido por el asentamiento de las partículas luego de lamaniobra. Evite manejar usted mismo su automóvil hasta su casa.2 .Duerma semi-sentado por las siguientesdos noches. Esto significa dormir con sucabeza en un punto intermedio entre el planohorizontal y vertical , es decir a un ángulo de45 grados. Lo mas fácil sería utilizar un sillónreclinable o colocando almohadas en lacabecera de un sofá. (ver figura 3) . Duranteel día , trate de mantener su cabeza lo másvertical posible. Usted no debería concurrir al dentista ni al peluquero. No realiceejercicios que requieran movimientos de la cabeza. Si usted debe afeitarse la barba, debe hacerlo inclinando su cuerpo hacia delante manteniendo su cabeza vertical.Si usa gotas oftálmicas trate de colocárselas sin inclinar la cabeza hacia atrás. Useel shampoo solo en la ducha. .3. Por al menos una semana, evite posiciones de la cabeza que puedanprovocar VPPB nuevamente.· Use dos almohadas para dormir.· Evite dormir sobre su lado "malo".· No gire mucho su cabeza hacia atrás o adelante.Tenga la precaución de evitar extender la cabeza cuando se encuentre acostado,especialmente con su cabeza girada hacia el sitio afectado. De igual modo tengaprecaución en los salones de belleza, consultorio del dentista y al someterse acirugías menores. Trate de permanecer lo más derecho posible. Los ejercicios parael tratamiento del dolor de espalda o lumbar deben ser suspendidos por unasemana. No haga ejercicios "abdominales" por al menos una semana y evite nadarestilo "crol" (estilo pecho es posible). También debe evitar inclinar mucho lacabeza como sucede en algunos ejercicios (p.e tocarse los pies con las manos). Nocomience los ejercicios de Brandt-Daroff inmediatamente luego de la maniobra deEpley o Semont ; espere al menos dos días para hacerlo, a menos que haya sidoespecíficamente indicado por su instructor.4. Luego de una (1) semana del tratamiento colóquese usted mismo en la posiciónque generalmente le producía mareos. Debe hacerlo cautelosamente y bajocondiciones en las cuales no pueda sufrir caídas o lesiones. Hágale saber a sumédico como lo hizo.
  7. 7. Comentario: Massoud e Ireland (1996) señalaron que las instrucciones post-tratamiento no son necesarias. Respetamos la idea de este autor pero, al momento(2002), nosotros aun creemos que es mejor seguir el precedimiento recomendadopor Epley.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CUAL ES LA EVIDENCIA QUE LA MANIOBRA DE EPLEY ES EFECTIVA?La mayoría de los médicos que tratan pacientes con mareos, aceptan que lamaniobra de Epley es efectiva, sin embargo, son pocos los ensayos clínicosrigurosos que lo han demostrado hasta el momento. La razón de ésto es ,en parte,debido a que pocos médicos están dispuestos a dejar al paciente sin ningúntratamiento. Una reciente revisión de Cochrane sobre la maniobra de Epleyconcluye que: •Hay evidencia que la maniobra del Epley es un tratamiento seguro para el VPPB del canal posterior, aunque está basado en los resultados de sólo dos pequeños trabajos controlados randomizados con relativo corto seguimiento de pacientes. •No hay buena evidencia que demuestre que la maniobra de Epley permita una resolución a largo plazo de los síntomas. •No hay buena evidencia que compare la maniobra de Epley con otras terapias: físicas , médicas o quirúrgicas para el tratamiento del VPPB del conducto posterior.A pesar de que nosotros estamos firmemente convencidos que la maniobra deEpley es superior que la simple observación clínica o que el tratamiento supresorvestibular, aceptamos que son necesarios mejores estudios. La maniobra de Epleyo cualquier maniobra similar, habitualmente no provee resolución a largo plazo delos síntomas , pero aún es mejor que otras alternativas.Hilton, M; Pinder, D, Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group. The Epley(canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo.Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2003.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------QUE PASA SI LAS MANIOBRAS NO LOGRAN SOLUCIONAR EL VPPB?Estas maniobras son efectivas en aproximadamente 80% de los pacientes conVPPB (Herdman et al, 1993). Si usted está entre los otros 20%, su doctor puedequerer que usted comience con los ejercicios de Brand-Daroff , como se describemas adelante. Si la maniobra es efectiva pero los síntomas reaparecen o respondesólo parcialmente (aproximadamente 40 % del tiempo según Smouha, 1997),puede aconsejársele otro ciclo de maniobras. Los ejercicios de "habituación" son
  8. 8. útiles algunas veces si todas las otras maniobras (Epley, Semont, Brandt-Daroff)han sido probadas; en esencia estos consisten en una serie de ejerciciosposicionales más intensos y prolongados. Cuando todas las maniobras han sidoprobadas y el diagnóstico es claro, pero los síntomas son aún intolerables, eltratamiento quirúrgico (taponamiento del canal posterior) debe ser considerado.El VPPB frecuentemente recurre. Aproximadamente 1/3 de los pacientes tienerecurrencia en el primer año, cerca de la mitad de los pacientes tiene algunarecurrencia (Hain et al, 2000; Nunez et al; 2000; Sakaida et al, 2003). Si el VPPBrecurre, en nuestra práctica generalmente repetimos el tratamiento con algunas dela maniobras antes descriptas, y luego seguimos con una serie de ejercicios deBrandt-Daroff una vez al día.En algunas personas, el vértigo posicional puede ser eliminado pero persistir eldesequilibrio. En esos casos, puede ser razonable iniciar un curso de rehabilitaciónvestibular general, debido a que estos pacientes pueden necesitar compensar laasimétrica masa del utrículo o persistir el vértigo debido a una cupulolitiasis.La Rehabilitación vestibular convencional es eficaz , aún sin maniobras específicas(Angeli, Hawley et al.2003; Fujino et al., 1994).TRATAMIENTO EN CASA (domiciliario)DEL VPPB:EJERCICIOS DE BRANDT-DAROFF Pulse aquí para ver una animación lentaLos ejercicios de Brandt-Daroff sonun método para tratamiento delVPPB, generalmente usados cuandofalla el tratamiento en consultorio. Laeficacia es de 95% pero es más arduoque el tratamiento enconsultorio.Estos ejercicios pudentomar mas tiempo que la otrasmaniobras - el rango de respuesta esde aproximadamente 25% en unasemana (Radke et al,1999). Estosejercicios son realizados en tresseries por día durante dos semanas.En cada serie , uno realiza lamaniobra 5 veces.1 repetición = maniobra completa en cada lado (demora 2 minutos)Programa sugerido para los ejercicios de Brandt-DaroffHorario Ejercicio Duración
  9. 9. Mañana 5 repeticiones 10 minutosMedio día 5 repeticiones 10 minutosTarde 5 repeticiones 10 minutosPrimero ubíquese sentado (posición 1). Luego acuéstese de un lado (posición 2),con la cabeza mirando hacia arriba en posición media (45 grados). Una forma fácilde recordar es; imagínese que alguien está parado a 2 metros frente a usted , yusted le está mirando la cara . Permanezca en esa posición por 30 segundos , ohasta que el mareo desaparezca, luego vuelva a la posición sentado (posición 3) .Permanezca sentado por 30 segundos , y luego acuéstese sobre el lado opuesto(posición 4), y repita la misma rutina.Estos ejercicios deberían realizarse por dos semanas, tres veces por día, o por tressemanas , dos veces por día. Esto debe sumar 52 series en total. En la mayoría delas personas, la completa mejoría de los síntomas se obtiene luego de las 30 series,o aproximadamente en 10 días. En casi un 30 % de los pacientes , el VPPBrecurrirá dentro del año. Si el VPPB recurre , usted podrá agregar 10 minutos deejercicios a su rutina diaria (Amin et al, 1999). El ejercicio de Brandt-Daroff, asícomo las maniobras de Semont y Epley, son comparadas en un artículo por Brandt(1994), listado en la sección de referencias.Cuando realice la maniobra de Brand-Daroff, se aconceja precaución si aparecensintomas neurologicos distintos al vertigo (p.e debilidad y/o adormecimiento dealgun miembro, cambios en la vision) . Ocacionalmente estos sintomas soncausados por compresión de las arterias vertebrales (Sakaguchi et al, 2003). Esesta circunsatancias aconsejamos no continuar con los ejercicios y consultar almedico. Material suplementario en site DVD Animación del ejercicio de Brandt-Daroff . Note queesta maniobra es mas rápida en la animación que la que hacemos en la clínica .Generalmente uno debería permanecer 30 segundos en cada posición.Material suplementario en site DVD : Película del ejercicio de Brandt-Daroff.MANIOBRA DE EPLEY EN DOMICILIO.Material suplementario en DVD : BPPV Ejercicios de Hogar.La maniobra de Epley descripta antes puede ser hecha en su casa. Porejemplo http://www.charite.de/ch/neuro/vertigo.html se muestra el protocolo deautotratamiento de Epley. Nosotros podemos recomendar los ejercicios de Epleyen casa para nuestros pacientes que tienen el claro diagnostico de VPPB. Hay sinembargo, varios problemas que pueden surgir . Si el diagnostico de VPPB no hasido confirmado , uno podría estar intentando tratar otras patologías (como untumor o problemas vasculares cerebrales) con ejercicios posicionales-- Esto espoco probable de ser útil y puede retrasar el apropiado tratamiento .Un segundoproblema es que la maniobra de Epley en casa, requiere el conocimiento de el lado"malo". Algunas veces esto puede ser complicado de establecer. Complicaciones
  10. 10. como la conversión (ver mas adelante) puede ocurrir durante la maniobra deEpley, las cuales son mejor manejado en el consultorio del medico que en su casa .Por ultimo, ocacionalmente durante la maniobra de Epley , síntomas neurológicospueden surgir por la compresión de las arterias vertebrales .En nuestra opinión , esmas seguro hacer la primera maniobra de Epley en el consultorio medico , donderapidas medidas pueden ser tomadas si surgen algunas de estas eventualidades.TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL VPPB.(TAPONAMIENTO o "PLUGGING DEL CANAL POSTERIOR).Si los ejercicios descriptos anteriormenteno son eficaces en controlar los síntomas, éstos han persistido por un año o más, yel diagnóstico es muy claro, podríarecomendarse un procedimientoquirúrgico llamado "Taponamiento oplugging del canal posterior".El taponamiento del canal posteriorbloquea la función de ese conducto sinafectar el funcionamiento de los otroscanales. Este procedimiento posee unpequeño riesgo de disminución auditiva ,pero es efectivo en el 90% de lospacientes que no han respondido a ningún otro tratamiento. Solo cerca del 1 % denuestros pacientes eventualmente han sido sometidos a este procedimiento. Lacirugía no debería ser considerada hasta que las 3 maniobras / ejercicios (Epley,Semont, y Brandt-Daroff) han sido realizados y fallaron.Ver el artículo de Parnes(1990, 1996) en referencias para mayor información.Hay otras alternativas quirúrgicas. El Dr Gacek (Syracuse, New York) ha escritoextensamente acerca de una especial sección del nervio vestibular. Dr Anthony(Houston, Texas), es defensor del taponamiento del canal posterior asistido porláser. Nosotros creemos que estos procedimientos, los cuales requieren marcadahabilidad quirúrgica , tienen una pequeña ventaja sobre el procedimiento deTaponamiento del canal. Por supuesto que , siempre es aconsejable cuando planeehacerse una cirugía , elegir el cirujano que tenga la mayor experiencia posible enel tema. Las complicaciones son raras. (Rizvi and Gauthier, 2002).Hay varios procedimientos quirúrgicos los cuales creemos son desaconsejablespara pacientes con VPPB intratable. La Sección del Nervio vestibular si bien es efectiva,elimina más de lo necesario del sistema vestibular. La Laberitectomía ysaculotomia son también inapropiadas debido a la reducción o pérdida de laaudición que estos procedimientos producen.
  11. 11. VPPB ATIPICOVPPB del canal lateral, VPPB del canal anterior Cupulolitiasis ,Vestibulolitiasis, Patrón multicanal.Hay otras variantes menosfrecuentes de VPPB, lascuáles pueden ocurrirespontáneamente así como,luego de las maniobras deBrand-Daroff o Epley /Semont. Se piensa que estoes debido a la migración delos residuos otoconialesdentro de otros canales(anterior o lateral), distinto alposterior. Estas tambienpueden ser debido a otras condiciones como; lesiones del tronco cerebral ocerebelo ( cerebellar), pero la experiencia clínica indica que estas son infrecuentes.No hay hasta el presente datos reportados con respecto a la frecuencia y alcance deestos síndromes luego del tratamiento. El autor de este articulo estima que ocurreaproximadamente en 5% de las maniobras de Epley y cerca del 10% luego de losejercicios de Brand-Daroff. En practicamente todos los casos, con la excepción dela cupulolitiasis , estas variantes de VPPB luego de las maniobras, resuelvendentro de la semana sin ningún tratamiento especial , pero cuando ésto no sucede,hay procedimientos disponibles para tratarlos.En la práctica clínica, el VPPB atípico surgido espontáneamente, primero estratado con las maniobras para VPPB típico, y los tratamientos especiales comolos que se explicarán a continuación, deberían ser realizados cuando hayan falladolos tratamientos clásicos. Cuando el VPPB atípico es producido luego de unamaniobra de Epley, Semont o Brand-Daroff, ejercicios específicos deben seriniciados tan rápido como sea posible. En pacientes en los cuáles el tratamientofísico falla, especialmente en situaciones donde el comienzo es espontáneo, debenindicarse procedimientos diagnósticos adicionales , como RMN (resonanciamagnética nuclear). La razón de ésto es buscar otras causas de vértigo posicional( positional vertigo )El VPPB del canal lateral (Lateral canal BPPV) es el mas común de las variantes deVPPB atípicos, entre 3-9 % de los casos (Korres et al, 2002). La mayoría de loscasos son vistos como consecuencia de la maniobra de Epley. Este se diagnosticapor la presencia de nistagmus Horizontal que cambia de dirección a medida que eloído es colocado hacia abajo. Mas detalles acerca de VPPB del canal lateral así
  12. 12. como una ilustración del ejercicio para hacer en su casa podrá encontrarlaAquí. hereEl VPPB del canal anterior también es infrecuente, y un reciente estudio sugiereque se presenta con un frecuencia del 2% de los casos de todos los VPPB (Korreset al, 2002). Este se diagnostica por la presencia de nistagmus posicional que batehacia abajo con un componente torsional durante la posición de Dix-Hallpike, o unnistagmus batiendo hacia arriba y torsional cuando se incorpora de la posición. Enla literatura hay diferentes sugerencias acerca de la dirección del componentetorsional de la fase rápida del nistagmus en el VPPB del canal anterior. En nuestrarevisión , el nistagmus durante la maniobra de Dix-Hallpike hacia un lado es masprobable que sea debido a la excitación del canal anterior en el lado opuesto. Estodebería causar nistagmus hacia abajo así como un componente torsional con faserápida hacia el oído afectado. De este modo, la dirección del componente torsionalcuando está además batiendo hacia abajo nos indica cual oído es el afectado.VPPB del canal anterior puede ser provocado por una maniobra de Dix-Hallpikerealizada sobre el lado opuesto, en otras palabras, si usted se marea hacia el ladoderecho, el oído afectado podría estar en el lado opuesto. Algunos autores hansugerido que como los canales anteriores están orientados cercanos al plano sagital, VPPB del canal anterior puede ser provocado por la maniobra de Dix Hallpike enambas direcciones así como también con la posición de "cabeza colgando"(Bertholoz et al, 2002). El nistagmus batiendo hacia arriba (upbeating ) enposición sentado puede ser muy persistente mientras las otoconias se depositan enla cúpula del canal anterior.El VPPB del canal anterior es raro, debidoprobablemente, a que el canal anterior se encuentra en la parte más alta del oído.Restos otoconiales tenderían naturalmente a caer fuera de la mitad posterior delcanal anterior . Por la geometría del oído, VPPB del canal anterior podría serconsecuencia de una complicación de la maniobra del Epley.Los restos otoconiales podrían también localizarse temporariamente en el áreacomún entre los canales semicirculares , la cual se comparte entre el canal anteriory posterior.Con los restos depositados en esta área común , uno debería esperarque el nistagmus sea puramente torsional. Durante la fase descendente de lamaniobra de Dix Hallpike, cuando los restos otoconiales están cayendo hacia laampolla , el nistagmus torsional debería batir alejándose del oído enfermo. Porotro lado durante la fase ascendente de la maniobra de Dix-Hallpike, cuando losrestos están moviendo hacia el vestíbulo , el nistagmus torsional debería batirhacia el oído enfermo.La Cupulolitiasis es una condición en la cual los restos otoconiales están adheridosa la cúpula del conducto semicircular , mas que sueltos en el canal. LaCupulolitiasis no es una complicación del tratamiento , pero es parte del espectrodel VPPB. El mecanismo hipotético está basado en los hallazgos patológicos dedepósitos en la cúpula , realizados por Schuknecht y Ruby en tres pacientes que
  13. 13. sufrieron VPPB durante su vida (Schuknecht 1969; Schuknecht et al 1973).Moriarty y colaboradores encontraron depósitos similares en 28% de 566 huesostemporales. Schuknecht señaló que la hipótesis de la cupulolitiasis falla enexplicar la característica latencia y el patrón de disparo del nistagmus así como lasremisiones (Schuknecht et al.1973). Es decir, la cupulolitiasis debería resultar enun constante nistagmus. Este patrón ha sido visto algunas veces (Smouha etal.1995). la Cupulolitiasis podría ocurrir teóricamente en cualquier canal:horizontal, anterior o posterior , cada uno con un patrón propio de nistagmusposicional. Algunos autores sostienen que ambas teorías : la cupulolitisais y lacanalolitiasis pueden ser correctas (Brandt et al.1994). Si se sospechacupulolitiasis, parece lógico tratar al paciente con la maniobra de Epley convibración , o alternativamente usar la maniobra de Semont. Sin embargo, no hayestudios que indiquen la estrategia mas efectiva en la cupulolitiasis.La Vestíbulolitiasis es hipotéticamente una condición en la cuál los restosotoconiales están presentes del lado Vestibular de la cúpula , mas que de el ladocanalar. En teoría , hay restos sueltos , cerca pero no fijos a la cúpula del canalposterior , posiblemente en el vestíbulo o en el comienzo del canal semicircular.Estudios patológicos de VPPB han encontrado aproximadamente igual cantidad derestos fijos en ambos lados de la cúpula (Moriarty et al.1992), sugiriendo querestos libres también podrían encontrarse en ambos lados. Para el mecanismo devestibulolitiasis , cuando la cabeza es movida , las partículas u otros restos podríandesplazarse desde el vestíbulo hacia la ampolla , o dentro de la ampolla impactarcontra la cúpula.. Este mecanismo sería parecido a la cupulolitiasis, teniendo unnistagmus persistente pero con intermitencias , debido a que los restos sonmóviles. Hay muy pocos datos disponibles con respecto a la frecuencia del estepatrón, y ningún dato respecto al tratamiento.Patrón Multicanal . Si los restos otoconiales logran entrar dentro de un canal , Porque no podrían entrar en más de uno?. Es común encontrar nistagmus horizontal overtical hacia abajo (Downbeating) en personas con típico VPPB del canalposterior. Dentro de otras explicaciones posibles , la más probable es la presenciade restos en múltiples canales.

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