nada

1. Vértigo Posicional Paroxístico Benigno
VPPB
(BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO)
Timothy C. Hain, MD
Dario Yacovino, M.D.
Por favor lea nuestra limitación de resposabilidad ( Disclaimer ) Volver al índice
Page last modified: January 21, 2012
Causas Diagnóstico Tratamiento
Generalmente se piensa que el vértigo
posicional paroxístico benigno (VPPB)
se produce por pequeñas partículas que
se encuentran ubicadas dentro de una
parte del oído interno. Uno podría
pensar que estas partículas (restos) son
como "rocas o piedras en el oído" pero
el nombre formal es "otoconia". Estas
partículas (piedras) son pequeños
cristales de carbonato de calcio
derivadas de una estructura del oído
interno llamado "utrículo" (figura 1). Si
bien el sáculo también contiene
otoconias, éstas no son capaces de
migrar hacia el sistema de canales
(conductos semicirculares). El utrículo puede ser dañado por traumatismos de
cráneo, infecciones u otras afecciones del oído interno, o también puede sufrir
degeneración asociada al paso de los años. Normalmente las otoconias parecen
tener un lento recambio. Estas son posiblemente disueltas naturalmente, así como
activamente reabsorbidas por las "células oscuras" del laberinto (Lim 1973,1984) ,
las cuáles se encuentran adyacente al utrículo y la crista , aunque esta idea no es
aceptada por todos ( ver Zucca, 1998 , 1998 y Buckingham).
El VPPB es una causa frecuente de "mareos". Si uno considera a todos los
pacientes mareados, el 20% sufre VPPB. Si bien el VPPB puede ocurrir en niños
(Uneri and Turkdogan, 2003), los adultos mayores son los que con más frecuencia
sufren mareos debido al VPPB. Aproximadamente el 50% de todas las causas de
mareos en personas mayores es debida a esta entidad. En un reciente estudio ,

2. dentro del grupo de ancianos de una zona urbana se encontró 9% de VPPB no
diagnosticado previamente.(Oghalai,J.S, et al, 2000) Los síntomas producidos por
el VPPB incluyen mareos o vértigo, sensación de embotamiento o aturdimiento,
desequilibrio y náuseas. Las actividades que desencadenan los síntomas varían
entre las personas, pero los síntomas son al menos siempre precipitados por los
cambios de posición de la cabeza con respecto a la gravedad. Levantarse o girar
sobre la cama son los más comunes "problemas" de movimientos. Debido a que
personas con VPPB habitualmente sienten mareos y desequilibrio cuando inclinan
su cabeza hacia atrás para mirar hacia arriba , algunas veces se lo llama "vértigo
del estante superior" . La mujeres con VPPB pueden presentar los síntomas
cuando se hacen lavar el cabello en los salones de belleza (inclinar la cabeza sobre
la batea de lavado). Es común un patrón intermitente . El VPPB suele presentarse
por pocas semanas y luego desaparecer , pero eventualmente puede reaparecer.
material suplementario en el sitio CD :
•Animación de las otoconias desplazándose dentro de canal posterior
QUE CAUSA EL VPPB ?
La etiología más común de VPPB en personas por debajo de los 50 años, es el
traumatismo de cráneo (head injury). Hay también una asociación con migraña
(Ishiyama et al, 2000). En personas mayores (ancianos) la causa más común es la
degeneración del sistema utricular de oído interno. El VPPB se hace
significativamente mas frecuente con el paso de los años (Froeling et al 1991). En
la mitad de los casos el VPPB es de causa "idiopática", el cuál se define como de
causa desconocida. Algunos virus pueden afectar el oído interno y causar Neuritis
Vestibular(vestibular neuritis), pequeños strokes (eventos vasculares cerebrales) que
afecten la arteria cerebelosa antero-inferior(AICA) syndrome") y la enfermedad de
Meniere ( Meniere's disease) son conocidas pero infrecuentes causas de VPPB.
Ocasionalmente el VPPB puede surgir luego de una cirugía , aquí la causa podría
ser la combinación de reposo prolongado en posición supina (acostado) y/o
traumatismo del oído si la cirugía involucra a este último (Atacan et al 2001).
Otras causas de síntomas posicionales serán discutidos mas adelante.

3. COMO SE LOGRA EL DIAGNOSTICO DE VPPB ?
Su médico puede hacer el diagnóstico de VPPB
basándose en su historia clínica, los hallazgos del
exámen físico y los resultados de los test
vestibulares y auditivos. Habitualmente la
historia clínica y el exámen físico son suficientes
para arribar al diagnóstico. La figura a la derecha
muestra la maniobra de Dix-Hallpike. En esta
maniobra, la persona es llevada de la posicion
sentada a la supina (acostado), con la cabeza
rotada 45 grados hacia un lado y extendidad
aproximadamente 20 grados hacia atras. Una
maniobra de Dix-Halpike positiva, se define
como la aparicion de nistagmus (sacudida de los
ojos) durante la realizacion de esta maniobra.
Los ojos habitualmente se sacuden hacia arriba
con un componente torsional , es decir la parte
superior de los ojos se rotan hacia abajo. Este
test puede ser mas sensible si se utiliza los
Lentes de Frenzel (Frenzel goggles ) o un video
Frenzel. La mayoria de los medicos especialistas en mareos tienen ambos en su
consultorio.
Con respecto a la historia, la clave es la observacion de que los mareos son
gatillados al acostarse o al guirar en la cama. La mayoría de las otras condiciones
que causan mareos posicionales empeoran estando de pie más que acostado (p.e
hipotensión ortostática) orthostatic hypotension. Hay algunas condiciones raras que
pueden simular un VPPB. Pacientes con ciertos tipos de ataxia espinocerebelosa
(spinocerebellar ataxias) pueden tener sensación de "giros en la cama" y preferir
dormir boca arriba (sobre su espalda) . (Jen et al, 1998). Esta condición puede ser
detectada por medio de un minucioso examen neurológico , teniendo en cuenta,
que generalmente se acompaña de una historia familiar , en donde sus integrantes
presentan síntomas similares.
La electronistagmografia ENG puede ser necesaria para ver el caracteristico
nistagmus (characteristic nystagmus) desencadenado por la maniobra de Dix-Hallpike.
Se ha sugerido que el VPPB acompañado de parálisis del canal lateral unilateral es
sugestivo de etiología vascular (Kim et al, 1999). Para un adecuado diagnóstico de
VPPB con los tests de laboratorio, es importante que el ENG sea realizado en un
laboratorio que pueda medir los movimientos oculares verticales. El estudio de
Resonancia Magnética Nuclear (RNM) debería realizarse si la sospecha clínica es
de stroke o tumor cerebral. El test del sillón rotatorio ( rotatory chair test ) podría ser
utilizado en pacientes con problemas para lograr el diagnóstico. Es posible, pero
muy poco frecuente VPPB bilateral (es decir de ambos ambos oídos ).

4. material suplementario en el sitio CD : Animación de la maniobra Dix-Hallpike .
material suplementario en el sitio CD : Película que muestra el nistagmus típico del
VPPB BPPV nystagmu s.
Pueden ser necesarias ciertas modificaciones en sus actividades diarias para
atenuar sus mareos. Use dos o mas almohadas en la noche. Evite dormir sobre su
lado "malo". En la mañana levántese lentamente y siéntese en el borde de la cama
por al menos 1 minuto. Evite inclinarse para recoger cosas del suelo así como
extender su cuello (elevar su cabeza) como para agarrar alguna cosa de un estante
alto. Tenga cuidado cuando visita al dentista o el salón de belleza y se recuesta
sobre su espalda para hacerse lavar el cabello, cuando participa en actividades
deportivas o cuando está recostado sobre una superficie plana.
CUAL ES EL TRATAMIENTO DEL VPPB ?
•Tratamiento en el consultorio médico
•Tratamiento domiciliario
•Tratamiento quirúrgico
El VPPB ha sido habitualmente descripto como "autolimitado" debido a que los
síntomas mejoran o desaparecen dentro de los 6 meses. Los síntomas tienden a
mejorar y recaer. La medicación utilizada para la intolerancia al movimiento
(motion sickness), puede algunas veces ayudar a controlar las náuseas asociadas al
VPPB pero son por otro lado raramente beneficiosas. Además, varias clases de
maniobras físicas y ejercicios han demostrado ser efectivos . Hay tres variedades
de tratamiento conservador, el cuál incluye ejercicios y un tipo de tratamiento
quirúrgico, los cuales se describirán en la siguiente sección.
TRATAMIENTO DEL VPPB EN EL
CONSULTORIO:Maniobras de Epley y Semont
Generalmente, en el consultorio médico, se
realizan dos tipos de tratamientos para el VPPB
. Ambos tratamientos son muy efectivos , con
una tasa de curación de aproximadamente 80 %
, de acuerdo a los estudios de Herdman y otros
(1993). Si su médico no está familiarizado con
estos tratamientos , usted puede encontrar una
lista de profesionales con conocimientos en el
tema en la Asociación de Trastornos
Vestibulares (VEDA) ,

5. Las maniobras llevan el nombre de sus inventores , ambas tienen el objetivo de
desplazar las partículas (restos) o "piedras" fuera de las partes sensitivas del oído
hacia áreas menos sensitivas del mismo. Cada maniobra demora aproximadamente
15 minutos para ser completada. La maniobra de Semont (también llamada
maniobra "liberadora") es un procedimiento donde el paciente es movido desde
una posición acostado sobre uno de sus lados rápidamente desplazados hacia el
otro lado (Levrat et al 2003). Esta es una maniobra un tanto brusca por lo que no
se realiza generalmente en Estados Unidos, pero tiene 90 % de eficacia luego de 4
sesiones de tratamiento.
La Maniobra de Epley es también llamada maniobra de re-posicionamiento de
partículas, procedimiento de re-posicionamiento canalar y maniobra liberadora
modificada. Esta se ilustra en la figura 2. Pulse aquí para ver una animación
lenta Click here for a low bandwidth animation. Esta maniobra consta de movimientos
secuenciales de la cabeza en 4 posiciones , permaneciendo en cada posición por
aproximadamente 30 segundos. La tasa de recurrencia del VPPB luego de esta
maniobra es cercano al 30 % en un año, y eventualmente puede ser necesario un
segundo tratamiento. Mientras algunos autores recomiendan el uso de vibración
durante la maniobra de Epley, nosotros no hemos encontrado que sea de utilidad
en nuestros pacientes (Hain et al ,2000). El uso de atiemeticos antes de realizar la
maniobra puede ser util para prevenir las nauseas.
Cuando realice la maniobra de Epley , se aconceja precaución si aparecen
sintomas neurologicos distintos al vertigo (p.e debilidad y/o adormecimiento de
algun miembro, disturbios visuales,etc ) . Ocacionalmente estos sintomas son
causados por compresión de las arterias vertebrales (Sakaguchi et al, 2003), si uno
continua con el ejercicio, un evento circulatorio crebral (stroke) podria ocurrir. Si
el ejercicio esta siendo realizado sin supervisión medica, aconsejamos detener el
ejercicio y consultar al medico. Si el ejercico est'a siendo supervisado, dado que el
diagnostico de VPPB ha sido bien establlecido, en la mayoria de los casos
nosotros modificamos la maniobra, de manera tal que la posicion sea obtenida con
movimientos de todo el cuerpo mas que, con movimientos de la cabeza.
Luego de haber realizado estas maniobras, usted debería seguir las instrucciones
descriptas a continuación, las cuáles tienen el objetivo de reducir las posibilidades
de que las partículas vuelvan a caer dentro de la parte sensitiva del oído.
Material suplementario en site DVD : Animación de . la Maniobra de Epley
Note que esta maniobra es mas rápida en la animación que la que hacemos en la
clínica . Generalmente uno debería permanecer 30 segundos en cada posición. ·
Material suplementario en site DVD : Película de Maniobra de Semont
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6. INSTRUCCIONES PARA LOS PACIENTES LUEGO DEL TRATAMIENTO EN
CONSULTORIO ( Maniobra de Epley o Semont ).
1. Espere al menos 10 minutos luego de haber realizado la maniobra antes de
regresar a su casa. Esto es para evitar el llamado "Giro súbito" (quick spins) o
breve ataque de vértigo producido por el asentamiento de las partículas luego de la
maniobra. Evite manejar usted mismo su automóvil hasta su casa.
2 .Duerma semi-sentado por las siguientes
dos noches. Esto significa dormir con su
cabeza en un punto intermedio entre el plano
horizontal y vertical , es decir a un ángulo de
45 grados. Lo mas fácil sería utilizar un sillón
reclinable o colocando almohadas en la
cabecera de un sofá. (ver figura 3) . Durante
el día , trate de mantener su cabeza lo más
vertical posible. Usted no debería concurrir al dentista ni al peluquero. No realice
ejercicios que requieran movimientos de la cabeza. Si usted debe afeitarse la barba
, debe hacerlo inclinando su cuerpo hacia delante manteniendo su cabeza vertical.
Si usa gotas oftálmicas trate de colocárselas sin inclinar la cabeza hacia atrás. Use
el shampoo solo en la ducha. .
3. Por al menos una semana, evite posiciones de la cabeza que puedan
provocar VPPB nuevamente.
· Use dos almohadas para dormir.
· Evite dormir sobre su lado "malo".
· No gire mucho su cabeza hacia atrás o adelante.
Tenga la precaución de evitar extender la cabeza cuando se encuentre acostado,
especialmente con su cabeza girada hacia el sitio afectado. De igual modo tenga
precaución en los salones de belleza, consultorio del dentista y al someterse a
cirugías menores. Trate de permanecer lo más derecho posible. Los ejercicios para
el tratamiento del dolor de espalda o lumbar deben ser suspendidos por una
semana. No haga ejercicios "abdominales" por al menos una semana y evite nadar
estilo "crol" (estilo pecho es posible). También debe evitar inclinar mucho la
cabeza como sucede en algunos ejercicios (p.e tocarse los pies con las manos). No
comience los ejercicios de Brandt-Daroff inmediatamente luego de la maniobra de
Epley o Semont ; espere al menos dos días para hacerlo, a menos que haya sido
específicamente indicado por su instructor.
4. Luego de una (1) semana del tratamiento colóquese usted mismo en la posición
que generalmente le producía mareos. Debe hacerlo cautelosamente y bajo
condiciones en las cuales no pueda sufrir caídas o lesiones. Hágale saber a su
médico como lo hizo.

7. Comentario: Massoud e Ireland (1996) señalaron que las instrucciones post-
tratamiento no son necesarias. Respetamos la idea de este autor pero, al momento
(2002), nosotros aun creemos que es mejor seguir el precedimiento recomendado
por Epley.
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CUAL ES LA EVIDENCIA QUE LA MANIOBRA DE EPLEY ES EFECTIVA?
La mayoría de los médicos que tratan pacientes con mareos, aceptan que la
maniobra de Epley es efectiva, sin embargo, son pocos los ensayos clínicos
rigurosos que lo han demostrado hasta el momento. La razón de ésto es ,en parte,
debido a que pocos médicos están dispuestos a dejar al paciente sin ningún
tratamiento. Una reciente revisión de Cochrane sobre la maniobra de Epley
concluye que:
•Hay evidencia que la maniobra del Epley es un tratamiento seguro para el
VPPB del canal posterior, aunque está basado en los resultados de sólo dos
pequeños trabajos controlados randomizados con relativo corto seguimiento de
pacientes.
•No hay buena evidencia que demuestre que la maniobra de Epley permita una
resolución a largo plazo de los síntomas.
•No hay buena evidencia que compare la maniobra de Epley con otras terapias:
físicas , médicas o quirúrgicas para el tratamiento del VPPB del conducto
posterior.
A pesar de que nosotros estamos firmemente convencidos que la maniobra de
Epley es superior que la simple observación clínica o que el tratamiento supresor
vestibular, aceptamos que son necesarios mejores estudios. La maniobra de Epley
o cualquier maniobra similar, habitualmente no provee resolución a largo plazo de
los síntomas , pero aún es mejor que otras alternativas.
Hilton, M; Pinder, D, Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group. The Epley
(canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo.
Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2003.
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QUE PASA SI LAS MANIOBRAS NO LOGRAN SOLUCIONAR EL VPPB?
Estas maniobras son efectivas en aproximadamente 80% de los pacientes con
VPPB (Herdman et al, 1993). Si usted está entre los otros 20%, su doctor puede
querer que usted comience con los ejercicios de Brand-Daroff , como se describe
mas adelante. Si la maniobra es efectiva pero los síntomas reaparecen o responde
sólo parcialmente (aproximadamente 40 % del tiempo según Smouha, 1997),
puede aconsejársele otro ciclo de maniobras. Los ejercicios de "habituación" son

8. útiles algunas veces si todas las otras maniobras (Epley, Semont, Brandt-Daroff)
han sido probadas; en esencia estos consisten en una serie de ejercicios
posicionales más intensos y prolongados. Cuando todas las maniobras han sido
probadas y el diagnóstico es claro, pero los síntomas son aún intolerables, el
tratamiento quirúrgico (taponamiento del canal posterior) debe ser considerado.
El VPPB frecuentemente recurre. Aproximadamente 1/3 de los pacientes tiene
recurrencia en el primer año, cerca de la mitad de los pacientes tiene alguna
recurrencia (Hain et al, 2000; Nunez et al; 2000; Sakaida et al, 2003). Si el VPPB
recurre, en nuestra práctica generalmente repetimos el tratamiento con algunas de
la maniobras antes descriptas, y luego seguimos con una serie de ejercicios de
Brandt-Daroff una vez al día.
En algunas personas, el vértigo posicional puede ser eliminado pero persistir el
desequilibrio. En esos casos, puede ser razonable iniciar un curso de rehabilitación
vestibular general, debido a que estos pacientes pueden necesitar compensar la
asimétrica masa del utrículo o persistir el vértigo debido a una cupulolitiasis.
La Rehabilitación vestibular convencional es eficaz , aún sin maniobras específicas
(Angeli, Hawley et al.2003; Fujino et al., 1994).
TRATAMIENTO EN CASA (domiciliario)
DEL VPPB:
EJERCICIOS DE BRANDT-DAROFF Pulse aquí para ver una animación lenta
Los ejercicios de Brandt-Daroff son
un método para tratamiento del
VPPB, generalmente usados cuando
falla el tratamiento en consultorio. La
eficacia es de 95% pero es más arduo
que el tratamiento en
consultorio.Estos ejercicios puden
tomar mas tiempo que la otras
maniobras - el rango de respuesta es
de aproximadamente 25% en una
semana (Radke et al,1999). Estos
ejercicios son realizados en tres
series por día durante dos semanas.
En cada serie , uno realiza la
maniobra 5 veces.
1 repetición = maniobra completa en cada lado (demora 2 minutos)
Programa sugerido para los ejercicios de Brandt-
Daroff
Horario Ejercicio Duración

9. Mañana 5 repeticiones 10 minutos
Medio día 5 repeticiones 10 minutos
Tarde 5 repeticiones 10 minutos
Primero ubíquese sentado (posición 1). Luego acuéstese de un lado (posición 2),
con la cabeza mirando hacia arriba en posición media (45 grados). Una forma fácil
de recordar es; imagínese que alguien está parado a 2 metros frente a usted , y
usted le está mirando la cara . Permanezca en esa posición por 30 segundos , o
hasta que el mareo desaparezca, luego vuelva a la posición sentado (posición 3) .
Permanezca sentado por 30 segundos , y luego acuéstese sobre el lado opuesto
(posición 4), y repita la misma rutina.
Estos ejercicios deberían realizarse por dos semanas, tres veces por día, o por tres
semanas , dos veces por día. Esto debe sumar 52 series en total. En la mayoría de
las personas, la completa mejoría de los síntomas se obtiene luego de las 30 series,
o aproximadamente en 10 días. En casi un 30 % de los pacientes , el VPPB
recurrirá dentro del año. Si el VPPB recurre , usted podrá agregar 10 minutos de
ejercicios a su rutina diaria (Amin et al, 1999). El ejercicio de Brandt-Daroff, así
como las maniobras de Semont y Epley, son comparadas en un artículo por Brandt
(1994), listado en la sección de referencias.
Cuando realice la maniobra de Brand-Daroff, se aconceja precaución si aparecen
sintomas neurologicos distintos al vertigo (p.e debilidad y/o adormecimiento de
algun miembro, cambios en la vision) . Ocacionalmente estos sintomas son
causados por compresión de las arterias vertebrales (Sakaguchi et al, 2003). Es
esta circunsatancias aconsejamos no continuar con los ejercicios y consultar al
medico.
Material suplementario en site DVD Animación del ejercicio de Brandt-Daroff . Note que
esta maniobra es mas rápida en la animación que la que hacemos en la clínica .
Generalmente uno debería permanecer 30 segundos en cada posición.
Material suplementario en site DVD : Película del ejercicio de Brandt-Daroff.
MANIOBRA DE EPLEY EN DOMICILIO.
Material suplementario en DVD : BPPV Ejercicios de Hogar.
La maniobra de Epley descripta antes puede ser hecha en su casa. Por
ejemplo http://www.charite.de/ch/neuro/vertigo.html se muestra el protocolo de
autotratamiento de Epley. Nosotros podemos recomendar los ejercicios de Epley
en casa para nuestros pacientes que tienen el claro diagnostico de VPPB. Hay sin
embargo, varios problemas que pueden surgir . Si el diagnostico de VPPB no ha
sido confirmado , uno podría estar intentando tratar otras patologías (como un
tumor o problemas vasculares cerebrales) con ejercicios posicionales-- Esto es
poco probable de ser útil y puede retrasar el apropiado tratamiento .Un segundo
problema es que la maniobra de Epley en casa, requiere el conocimiento de el lado
"malo". Algunas veces esto puede ser complicado de establecer. Complicaciones

10. como la conversión (ver mas adelante) puede ocurrir durante la maniobra de
Epley, las cuales son mejor manejado en el consultorio del medico que en su casa .
Por ultimo, ocacionalmente durante la maniobra de Epley , síntomas neurológicos
pueden surgir por la compresión de las arterias vertebrales .En nuestra opinión , es
mas seguro hacer la primera maniobra de Epley en el consultorio medico , donde
rapidas medidas pueden ser tomadas si surgen algunas de 'estas eventualidades.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL VPPB.
(TAPONAMIENTO o "PLUGGING DEL CANAL POSTERIOR).
Si los ejercicios descriptos anteriormente
no son eficaces en controlar los síntomas
, éstos han persistido por un año o más, y
el diagnóstico es muy claro, podría
recomendarse un procedimiento
quirúrgico llamado "Taponamiento o
plugging del canal posterior".
El taponamiento del canal posterior
bloquea la función de ese conducto sin
afectar el funcionamiento de los otros
canales. Este procedimiento posee un
pequeño riesgo de disminución auditiva ,
pero es efectivo en el 90% de los
pacientes que no han respondido a ningún otro tratamiento. Solo cerca del 1 % de
nuestros pacientes eventualmente han sido sometidos a este procedimiento. La
cirugía no debería ser considerada hasta que las 3 maniobras / ejercicios (Epley,
Semont, y Brandt-Daroff) han sido realizados y fallaron.Ver el artículo de Parnes
(1990, 1996) en referencias para mayor información.
Hay otras alternativas quirúrgicas. El Dr Gacek (Syracuse, New York) ha escrito
extensamente acerca de una especial sección del nervio vestibular. Dr Anthony
(Houston, Texas), es defensor del taponamiento del canal posterior asistido por
láser. Nosotros creemos que estos procedimientos, los cuales requieren marcada
habilidad quirúrgica , tienen una pequeña ventaja sobre el procedimiento de
Taponamiento del canal. Por supuesto que , siempre es aconsejable cuando planee
hacerse una cirugía , elegir el cirujano que tenga la mayor experiencia posible en
el tema. Las complicaciones son raras. (Rizvi and Gauthier, 2002).
Hay varios procedimientos quirúrgicos los cuales creemos son desaconsejables
para pacientes con VPPB intratable. La Sección del Nervio vestibular si bien es efectiva,
elimina más de lo necesario del sistema vestibular. La Laberitectomía y
saculotomia son también inapropiadas debido a la reducción o pérdida de la
audición que estos procedimientos producen.

11. VPPB ATIPICO
VPPB del canal lateral, VPPB del canal anterior Cupulolitiasis ,
Vestibulolitiasis, Patrón multicanal.
Hay otras variantes menos
frecuentes de VPPB, las
cuáles pueden ocurrir
espontáneamente así como,
luego de las maniobras de
Brand-Daroff o Epley /
Semont. Se piensa que esto
es debido a la migración de
los residuos otoconiales
dentro de otros canales
(anterior o lateral), distinto al
posterior. Estas tambien
pueden ser debido a otras condiciones como; lesiones del tronco cerebral o
cerebelo ( cerebellar), pero la experiencia clínica indica que estas son infrecuentes.
No hay hasta el presente datos reportados con respecto a la frecuencia y alcance de
estos síndromes luego del tratamiento. El autor de este articulo estima que ocurre
aproximadamente en 5% de las maniobras de Epley y cerca del 10% luego de los
ejercicios de Brand-Daroff. En practicamente todos los casos, con la excepción de
la cupulolitiasis , estas variantes de VPPB luego de las maniobras, resuelven
dentro de la semana sin ningún tratamiento especial , pero cuando ésto no sucede,
hay procedimientos disponibles para tratarlos.
En la práctica clínica, el VPPB atípico surgido espontáneamente, primero es
tratado con las maniobras para VPPB típico, y los tratamientos especiales como
los que se explicarán a continuación, deberían ser realizados cuando hayan fallado
los tratamientos clásicos. Cuando el VPPB atípico es producido luego de una
maniobra de Epley, Semont o Brand-Daroff, ejercicios específicos deben ser
iniciados tan rápido como sea posible. En pacientes en los cuáles el tratamiento
físico falla, especialmente en situaciones donde el comienzo es espontáneo, deben
indicarse procedimientos diagnósticos adicionales , como RMN (resonancia
magnética nuclear). La razón de ésto es buscar otras causas de vértigo posicional
( positional vertigo )
El VPPB del canal lateral (Lateral canal BPPV) es el mas común de las variantes de
VPPB atípicos, entre 3-9 % de los casos (Korres et al, 2002). La mayoría de los
casos son vistos como consecuencia de la maniobra de Epley. Este se diagnostica
por la presencia de nistagmus Horizontal que cambia de dirección a medida que el
oído es colocado hacia abajo. Mas detalles acerca de VPPB del canal lateral así

12. como una ilustración del ejercicio para hacer en su casa podrá encontrarla
Aquí. here
El VPPB del canal anterior también es infrecuente, y un reciente estudio sugiere
que se presenta con un frecuencia del 2% de los casos de todos los VPPB (Korres
et al, 2002). Este se diagnostica por la presencia de nistagmus posicional que bate
hacia abajo con un componente torsional durante la posición de Dix-Hallpike, o un
nistagmus batiendo hacia arriba y torsional cuando se incorpora de la posición. En
la literatura hay diferentes sugerencias acerca de la dirección del componente
torsional de la fase rápida del nistagmus en el VPPB del canal anterior. En nuestra
revisión , el nistagmus durante la maniobra de Dix-Hallpike hacia un lado es mas
probable que sea debido a la excitación del canal anterior en el lado opuesto. Esto
debería causar nistagmus hacia abajo así como un componente torsional con fase
rápida hacia el oído afectado. De este modo, la dirección del componente torsional
cuando está además batiendo hacia abajo nos indica cual oído es el afectado.
VPPB del canal anterior puede ser provocado por una maniobra de Dix-Hallpike
realizada sobre el lado opuesto, en otras palabras, si usted se marea hacia el lado
derecho, el oído afectado podría estar en el lado opuesto. Algunos autores han
sugerido que como los canales anteriores están orientados cercanos al plano sagital
, VPPB del canal anterior puede ser provocado por la maniobra de Dix Hallpike en
ambas direcciones así como también con la posición de "cabeza colgando"
(Bertholoz et al, 2002). El nistagmus batiendo hacia arriba (upbeating ) en
posición sentado puede ser muy persistente mientras las otoconias se depositan en
la cúpula del canal anterior.El VPPB del canal anterior es raro, debido
probablemente, a que el canal anterior se encuentra en la parte más alta del oído.
Restos otoconiales tenderían naturalmente a caer fuera de la mitad posterior del
canal anterior . Por la geometría del oído, VPPB del canal anterior podría ser
consecuencia de una complicación de la maniobra del Epley.
Los restos otoconiales podrían también localizarse temporariamente en el área
común entre los canales semicirculares , la cual se comparte entre el canal anterior
y posterior.Con los restos depositados en esta área común , uno debería esperar
que el nistagmus sea puramente torsional. Durante la fase descendente de la
maniobra de Dix Hallpike, cuando los restos otoconiales están cayendo hacia la
ampolla , el nistagmus torsional debería batir alejándose del oído enfermo. Por
otro lado durante la fase ascendente de la maniobra de Dix-Hallpike, cuando los
restos están moviendo hacia el vestíbulo , el nistagmus torsional debería batir
hacia el oído enfermo.
La Cupulolitiasis es una condición en la cual los restos otoconiales están adheridos
a la cúpula del conducto semicircular , mas que sueltos en el canal. La
Cupulolitiasis no es una complicación del tratamiento , pero es parte del espectro
del VPPB. El mecanismo hipotético está basado en los hallazgos patológicos de
depósitos en la cúpula , realizados por Schuknecht y Ruby en tres pacientes que

13. sufrieron VPPB durante su vida (Schuknecht 1969; Schuknecht et al 1973).
Moriarty y colaboradores encontraron depósitos similares en 28% de 566 huesos
temporales. Schuknecht señaló que la hipótesis de la cupulolitiasis falla en
explicar la característica latencia y el patrón de disparo del nistagmus así como las
remisiones (Schuknecht et al.1973). Es decir, la cupulolitiasis debería resultar en
un constante nistagmus. Este patrón ha sido visto algunas veces (Smouha et
al.1995). la Cupulolitiasis podría ocurrir teóricamente en cualquier canal:
horizontal, anterior o posterior , cada uno con un patrón propio de nistagmus
posicional. Algunos autores sostienen que ambas teorías : la cupulolitisais y la
canalolitiasis pueden ser correctas (Brandt et al.1994). Si se sospecha
cupulolitiasis, parece lógico tratar al paciente con la maniobra de Epley con
vibración , o alternativamente usar la maniobra de Semont. Sin embargo, no hay
estudios que indiquen la estrategia mas efectiva en la cupulolitiasis.
La Vestíbulolitiasis es hipotéticamente una condición en la cuál los restos
otoconiales están presentes del lado Vestibular de la cúpula , mas que de el lado
canalar. En teoría , hay restos sueltos , cerca pero no fijos a la cúpula del canal
posterior , posiblemente en el vestíbulo o en el comienzo del canal semicircular.
Estudios patológicos de VPPB han encontrado aproximadamente igual cantidad de
restos fijos en ambos lados de la cúpula (Moriarty et al.1992), sugiriendo que
restos libres también podrían encontrarse en ambos lados. Para el mecanismo de
vestibulolitiasis , cuando la cabeza es movida , las partículas u otros restos podrían
desplazarse desde el vestíbulo hacia la ampolla , o dentro de la ampolla impactar
contra la cúpula.. Este mecanismo sería parecido a la cupulolitiasis, teniendo un
nistagmus persistente pero con intermitencias , debido a que los restos son
móviles. Hay muy pocos datos disponibles con respecto a la frecuencia del este
patrón, y ningún dato respecto al tratamiento.
Patrón Multicanal . Si los restos otoconiales logran entrar dentro de un canal , Por
que no podrían entrar en más de uno?. Es común encontrar nistagmus horizontal o
vertical hacia abajo (Downbeating) en personas con típico VPPB del canal
posterior. Dentro de otras explicaciones posibles , la más probable es la presencia
de restos en múltiples canales.