2. ANATOMÍA ESPLÉNICA
• FORMA DE UN GRANO DE CAFÉ
• REGIÓN SUPERIOR IZQUIERDA DEL ABDOMEN
• 180 A 220 GRAMOS
• CUBIERTO POR PERITONEO
Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de
Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. 2da
Ed. 2008 Capítulo 128 – Patología Quirúrgica del Bazo
3. Borde posterior
• Grueso
• Cóncavo
Borde anterior
• Delgado
• Convexo
• Escotaduras
Eje Mayor:
• Abajo
• Adelante
• Izquierda
Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. 2da Ed. 2008 Capítulo 128 – Patología
Quirúrgica del Bazo
Atlas of Human Anatomy – Frank Netter
4. Polo superior
(a nivel de 10ma costilla)
Polo inferior
Hilio
Impresión
renal
Impresión
Gástrica
Impresión
Cólica
Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. 2da Ed. 2008 Capítulo 128 – Patología
Quirúrgica del Bazo
Atlas of Human Anatomy –
Frank Netter
5. Cápsula fibromuscular y
Peritoneo Visceral
Trabéculas
Pulpa blanca
• Arterias y folículos de
Malpigi
• Abundantes linfocitos
• Rodea senos
esplénicos
Pulpa roja
• Gran Cantidad de
eritrocitos
Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. 2da Ed. 2008 Capítulo 128 – Patología
Quirúrgica del Bazo
Atlas of Human Anatomy – Frank Netter
6. Suspendido por:
L. Esplenofrénico
L. Gastroesplénico
L. Esplenorrenal
L. Pancreatoesplénico
L. Esplenocólico
Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de
Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. 2da
Ed. 2008 Capítulo 128 – Patología Quirúrgica del Bazo
Sabiston Textbook of Surgery. 19th Edition. Elsevier Saunders 2012.
Capítulo 57 – The Spleen.
Atlas of Human Anatomy – Frank Netter
7. A. Esplénica
AA. Gástricas cortas
A. Gastroepiplóica
izquierda
Tronco Celiaco
Atlas of Human Anatomy – Frank Netter
8. VV. Gástricas cortas
V. Esplénica
V. Gastroepiplóica
izquierda
V. Porta
V. Mesentérica
inferior
V. Mesentérica
superior
Atlas of Human Anatomy – Frank Netter
10. FISIOLOGÍA ESPLÉNICA
Hematología
Hematopoyesis (vida embrionaria)
Maduración de eritrocitos
Filtración
Células rojas viejas o defectuosas
Células blancas viejas o defectuosas
Plaquetas viejas o defectuosas
Bacterias
Detritus celulares
Inmunología
Producción de opsoninas (tuftsina,
properdina)
Síntesis de inunoglobulina M
Protección contra la infección
Sabiston Textbook of Surgery. 19th Edition. Elsevier Saunders 2012.
Capítulo 57 – The Spleen.
13. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
(INMUNOLÓGICA)
• ES UNA ENFERMEDAD HEMORRÁGICA AUTOINMUNE CARACTERIZADA POR LA DESTRUCCIÓN
PREMATURA DE PLAQUETAS DEBIDO A LA UNIÓN DE UN AUTOANTICUERPO, HABITUALMENTE DE
CLASE IGG A LAS GLUCOPROTEÍNAS PLAQUETARIAS Y LA POSTERIOR DEPURACIÓN POR EL
SISTEMA FAGOCITO MONONUCLEAR.
14. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
• ES UNA ENFERMEDAD GENÉTICA (75% DE LOS CASOS SON AUTOSÓMICOS DOMINANTE Y EL
OTRO 25% CORRESPONDE A UN PATRÓN AUTOSÓMICO RECESIVO), QUE FORMA PARTE DE
LAS LLAMADAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS, CARACTERIZADA POR LA PRODUCCIÓN
DE HEMATÍES DE FORMA ESFEROIDAL, POR UN DEFECTO EN LA MEMBRANA DEL MISMO, LO
CUAL HACE QUE SE DESTRUYA CON FACILIDAD EN EL BAZO.
15. ANEMIA HEMOLÍTICA POR DEFICIENCIA
ENZIMÁTICA ERITROCITARIA
• LA DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA, CONOCIDA TAMBIÉN
COMO FAVISMO, ES LA DEFICIENCIA ENZIMÁTICA MÁS COMÚN EN EL
MUNDO CARACTERIZADA POR DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENZIMA GLUCOSA-6-
FOSFATO DESHIDROGENASA EN LOS ERITROCITOS. ES PROBABLE QUE MÁS DE 400 MILLONES
DE PERSONAS EN EL MUNDO ESTÁN AFECTADAS POR DEFICIENCIA DE ESTA ENZIMA.
16. TALASEMIAS
• LA TALASEMIA (DEL GRIEGO ΘΆΛΑΣΣΑ "MAR" Y ΑἿΜΑ "SANGRE", ES DECIR "SANGRE
MARINA") ES UN TIPO DE ANEMIA DEL GRUPO DE ANEMIAS HEREDITARIAS EN LAS QUE EXISTE
DISMINUCIÓN DE LA SÍNTESIS DE UNA O MÁS DE LAS CADENAS POLIPEPTÍDICAS DE
LA HEMOGLOBINA. HAY VARIOS TIPOS GENÉTICOS CON CUADROS CLÍNICOS QUE VAN DESDE
ANOMALÍAS HEMATOLÓGICAS DIFÍCILMENTE DETECTABLES HASTA ANEMIA SEVERA Y CUADROS
DE ENFERMEDAD TERMINAL.
17. ANEMIA DREPANOCITICA (FALCIFORME)
• LA ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES, DREPANOCITOSIS "FALCEMIA" O ANEMIA
DREPANOCÍTICA, ES UNA PATOLOGÍA QUE CAUSA QUE EL GLÓBULO ROJO SE DEFORME Y
ADQUIERA APARIENCIA DE UNA HOZ; Y ESTA NUEVA FORMA PROVOCA DIFICULTAD PARA LA
CIRCULACIÓN DE LOS GLÓBULOS ROJOS, POR ELLO SE OBSTRUYEN LOS VASOS SANGUÍNEOS Y
CAUSAN SÍNTOMAS COMO DOLOR EN LAS EXTREMIDADES. LOS GLÓBULOS ROJOS TAMBIÉN
PADECEN DE UNA VIDA MÁS CORTA PROVOCANDO ANEMIA POR NO SER REEMPLAZADOS A
TIEMPO.
19. ENFERMEDAD DE HODGKIN
• LA ENFERMEDAD DE HODGKIN ES UNA PROLIFERACIÓN LINFOMATOSA CARACTERIZADA POR
LA PRESENCIA DE CÉLULAS RETICULARES ATÍPICAS CON PRESENCIA DE UNAS CÉLULAS
DIAGNÓSTICAS LLAMADAS CÉLULAS DE REED-STERNBERG.
• DIAGNÓSTICO
20. LINFOMAS NO-HODGKIN
• CUALQUIERA DE UN GRUPO GRANDE DE CÁNCERES DE LINFOCITOS
• LOS LINFOMAS NO HODGKIN DE CÉLULAS B INCLUYEN
• EL LINFOMA DE BURKITT
• LA LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA O EL LINFOMA LINFOCÍTICO PEQUEÑO (LLC O LLP)
• EL LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS B GRANDES
• EL LINFOMA FOLICULAR
• EL LINFOMA INMUNOBLÁSTICO DE CÉLULAS GRANDES
• EL LINFOMA LINFOBLÁSTICO DE CÉLULAS B PRECURSORAS
• EL LINFOMA DE CÉLULAS DE MANTO.
21. LINFOMA NO-HODGKING
• LOS LINFOMAS NO HODGKIN DE CÉLULAS T INCLUYEN
• LA MICOSIS FUNGOIDES
• EL LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS GRANDES
• EL LINFOMA LINFOBLÁSTICO DE CÉLULAS T PRECURSORAS.
22. TRICOLEUCEMIA
• LA TRICOLEUCEMIA (TAMBIÉN CONOCIDA COMO LEUCEMIA DE CÉLULAS
PELUDAS O RETICULOENDOTELIOSIS LEUCÉMICA) ES UNA NEOPLASIA HEMATOLÓGICA DE
ESTIRPE LINFOIDE B. SE LA HA CLASIFICADO COMO UN SUBTIPO DE LEUCEMIA LINFÁTICA
CRÓNICA.
23. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
• LA LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC) ES UNA ENFERMEDAD CLASIFICADA DENTRO
DEL SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO CRÓNICO CARACTERIZADO POR UNA PROLIFERACIÓN
DE LOS GLÓBULOS BLANCOS DE LA SERIE GRANULOCÍTICA HASTA LAS ÚLTIMAS FASES
MADURATIVAS DE SU DIFERENCIACIÓN. CURSA, POR TANTO, CON GRANULOCITOSIS A NIVEL
DE LA SANGRE PERIFÉRICA. REPRESENTA UN 9% DEL TOTAL DE CASOS NUEVOS DE LEUCEMIA.
28. CLASIFICACIÓN
Escala de las lesiones orgánicas del bazo
I
Hematoma Subcapsular, no expansible, menos del 10% del área superficial
Laceración Herida capsular, no sangrante, de menos de 1 cm de profundidad del parénquima
II
Hematoma Subcapsular, no expansible, que ocupa 10-50% del área superficial; o intraparenquimatoso, no expansible y
menor de 2 cm de diámetro
Laceración Herida capsular con sangrado activo cuya profundidad en el parénquima es de 1 a 3 cm, y no llega a
comprometer los vasos trabeculares
III
Hematoma Subcapsular, más de 50% del área superficial, o hematoma subcapsular roto y con hemorragiaactiva en
expansión, o hematoma intraparenquimatoso menor de 2 cm o en expansión
Laceración Más de 3 cm de profundidad en el parénquima o comprometiendo los vasos trabeculares
IV
Hematoma Intraparenquimatoso roto con sangrado activo
Laceración Que compromete vasos hiliares o segmentarios, que produce desvascularización (menos del 25% del bazo)
V
Bazo completamente destrozado
Lesión vascular hiliar que desvasculariza el bazo
Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma (1994).
Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. 2da Ed. 2008 Capítulo 138 – Traumatismo
esplénico
68. CUIDADOS PREOPERATORIOS
• HAY RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS EN RELACIÓN CON LA INMUNIZACIÓN DE LOS NIÑOS
QUE SERÁN SOMETIDOS A ESPLENECTOMÍA.
• EN EL 30% DE LOS PACIENTES, PUEDE OCURRIR SEPSIS DURANTE EL PRIMER AÑO POSTERIOR A
LA ESPLENECTOMÍA, Y EN 50% EN LOS PRIMEROS DOS AÑOS, EL RIESGO DE INFECCIÓN
PERMANECE DURANTE TODA LA VIDA, LA MORTALIDAD REPORTADA (0.08 EPISODIOS / 100
PACIENTES POR AÑO DE EXPOSICIÓN) ES MAYOR EN NIÑOS QUE EN ADULTOS
• LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS DEBERÁN SER VACUNADOS CONTRA H. INFLUENZA B,
NEUMOCOCO Y MENINGOCOCO POR LO MENOS DOS SEMANAS ANTES DE REALIZAR LA
ESPLENECTOMÍA.
69. CUIDADOS PREOPERATORIOS
• ESTAS TRES VACUNAS PUEDEN SER ADMINISTRADAS DE MANERA SIMULTÁNEA.
• LOS ADOLESCENTES QUE NUNCA HAN SIDO VACUNADOS DEBERÁN RECIBIR VACUNA DE
POLISACÁRIDOS DE NEUMOCOCO ANTES DE LA ESPLENECTOMÍA Y LA FORMULACIÓN
CONJUGADA 6 MESES DESPUÉS DE LA PRIMERA DOSIS.
• LOS PACIENTES QUE SERÁN SOMETIDOS A CIRUGÍA CON RIESGO DE SANGRADO, CON
CUENTAS PLAQUETARIAS MENORES A 50 X 109/ L DEBEN SER TRATADOS CON IGIV, IG ANTI-
D, METILPREDNISOLONA O TERAPIA COMBINADA PARA ELEVAR LA CUENTA PLAQUETARIA
AUNQUE SOLO SEA DE MANERA TEMPORAL.
70. CUIDADOS PREOPERATORIOS
• LA PROFILAXIS PREOPERATORIA CON HEPARINA SUBCUTÁNEA DEBE SER ADMINISTRADA EN
TODOS LOS PACIENTES CON RIESGO DE DESARROLLAR TROMBOSIS VENOSA PORTAL O
ESPLÉNICA (TVPS).
• LA EMBOLIZACIÓN USANDO EMBOLIZACIÓN BAJO ANESTESIA GENERAL, SOLO UNAS HORAS
ANTES DE LA CIRUGÍA HA TENIDO ÉXITO, ASÍ COMO LA EMBOLIZACIÓN PREOPERATORIA EN LA
SALA DE OPERACIONES BAJO ANESTESIA GENERAL INMEDIATAMENTE ANTES DE LA CIRUGÍA.
• EN CASO DE ESPLENOMEGALIA MASIVA, SE EMPLEA LA EMBOLIZACIÓN PREOPERATORIA DE LA
ARTERIA ESPLÉNICA PARA REDUCIR EL SANGRADO TRANSOPERATORIO.
71. MANEJO POST OPERATORIO
• LA CIFRA PLAQUETARIA A LOS 7 DÍAS DEL POSTOPERATORIO ES UN FACTOR PREDICTIVO DE
UNA BUENA RESPUESTA EN PACIENTES ADULTOS.
• EL 50% DE LOS PACIENTES QUE NO RESPONDEN A ESPLENECTOMÍA RESPONDERÁN A
MANEJO FARMACOLÓGICO POSTOPERATORIO
• LA SEPSIS POSTESPLENECTOMÍA TIENE UNA MORTALIDAD DEL 80% EL RIESGO ES MAYOR
DURANTE LOS PRIMEROS DOS AÑOS, PERO PERSISTE DURANTE TODA LA VIDA
72. MORBILIDAD POST ESPLENECTOMÍA
• COMPLICACIONES:
• NEUMONÍA
• TROMBOSIS
• INFECCIÓN DE LA HERIDA
• HERNIAS
• ABSCESOS SUBFRÉNICOS
• ABSCESOS O FÍSTULAS PANCREÁTICAS
• PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO
• FÍSTULA O PERFORACIÓN GÁSTRICA
73. MORBILIDAD POST ESPLENECTOMÍA
• TROMBOSIS VENOSA PORTAL ENTRE EL 4.6 Y EL 6.6%
• MORTALIDAD EN ESPLENECTOMÍA ELECTIVA MENOR AL 1% (EXCEPTO MIELOPROLIFERATIVOS)
• LAS COMPLICACIONES TARDÍAS SON PRINCIPALMENTE EN NIÑOS MENORES DE 6 AÑOS
• LA OPSI (SEPSIS FULMINANTE POST ESPLENECTOMÍA) OCURRE EN MENOS DEL 1%
Anestesia regional + relajantes musculares
SNG cuidadosa por riesgo de sangrado variceal o no variceal
Se explora el abdomen, se palpa vesícula, (casos de hemólisis)
Se coloca compresa húmeda para desplazar el colon.
Se coloca separador en S (Deaver) y el primer ayudante conserva la tracción
Se coloca pinza de Babcock al estómago y separador en borde subcostal
Se buscan bazos accesorios en: A ligamento esplenorrenal, B epiplón mayor, C región retroperitoneal (peripancreática), D, ligamento esplenocólico, E mesenterios.
Se recomienda ligar lo más pronto posible la arteria esplénica, ocurren cambios notables en la hemorragia
Se tracciona estómago hacia línea media, se corta área avascular en ligamento gastroesplénico (trascavidad).
Se palpa el curso tortuoso de la arteria, se introduce pinza angulada larga, se liga con uno o dos nudos de seda 2-0.
- Se drena sangre, seencoge el bazo, se pueden iniciar transfusiones -
El resto del ligamento gastroesplénico se corta, con especial cuidado del margen superior del bazo, ligamento corto, vasos cortos.
En casos de dilatación gástrica se recomiendan suturas por transficción de pared gástrica. (riesgo de sangrado postoperatorio)
Se aplican ligaduras de lado gástrico y esplénico.
Con la arteria ligada es más segura la movilización.
Se introduce la mano no dominante para traccionar el bazo hacia la herida, se cortan adherencias hacia la pared.
Con el bazo desplazado, el cirujano pasa sus dedos por el margen esplénico para exponer el ligamento esplenorrenal.
Se corta el ligamento, generalmente avascular, excepto en hipertensión portal o esplenomegalia.
Se introduce índice de mano izquierda y se practica disección roma.
Con cuidado de no desgarrar ni diseminar tejido.
Se puede exteriorizar el bazo.
Se liberan adherencias con peritoneo parietal, procurando no dejar área cruenta grande.
El ligamento esplenocólico se escinde entre pinzas curvas, con cuidado de no dañar el colon.
Se liga el contenido con sutura por transficción con seda 2-0 o material absorbible.
Se retrae el bazo hacia la línea media y se separa la cola del páncreas por disección roma, para evitar dañarla con las ligaduras del pedículo.
El ayudante tracciona el bazo hacia arriba y afuera.
Se colocan pinzas individuales en cada vaso sanguíneo. Se ligan cerca de la bifurcación.
Se vuelve a colocar una ligadura en arteria esplénica en región proximal, se coloca punto por transficción distal.
Se aplica mismo principio en la vena esplénica.
Se busca hemorragia persistente, se colocan tapones de gasa húmedos y tibios, o matriz coagulante.
Se resecan bazos accesorios.
Cuando el bazo es muy móvil y el pedículo largo (esplenomegalia de larga duración)
Se procura primero cortar el ligamento esplenorrenal.
Se tracciona hacia arriba y línea media para exponer los vasos del pedículo.
Puede ser necesario cortar el ligamento esplenocólico para mejorar la exposición.
En caso de urgencia puede ser necesario pinzar en bloque el pedículo, pero se aconseja individualmente..
Una vez que se liga y corta arteria esplénica se recomienda exprimir el bazo para lograr una “autotransfusión”.
Como no se cortó el ligamento gastroesplénico, puede incluirse en las pinzas que aseguran el pedículo, sellando la trascavidad.
Hay que tener cuidado con no pinzar la pared del estómago.
Sólo se incluye el ligamento gastroesplénico en las pinzas cuando se identifican muy claramente los elementos
La ligadura debe ser doble y la ligadura más superficial por transfixión.
El conocimiento de la susceptibilidad a infecciones por microorganismos encapsulados, demanda un esfuerzo por su conservación.
Vasculatura normal del bazo, puede aplicarse una pinza bulldog temporalmente en la arteria
En lesiones superficiales se aplica presión con gasa húmeda.
Si la hemorragia persiste de 6 a 8 minutos después, se puede usar colágena microfibrilar y se comprime.
En presencia de una fractura mayor del bazo se tracciona hacia línea media con gasa húmeda
Se aspira la sangre y se corta ligamento esplenorrenal a varios centímetros de la cápsula
Se coloca pinza vascular (bulldog)
El éxito en el salvamento depende de la extensión de la lesión y la compresión eficaz del tejido lacerado con puntos separados
Colocados cuidadosamente con compresión suave del bazo
Se puede acercar el epiplón y colocar puntos de colchonero para sostener el epiplón en su lugar.
La laceración de la porción media con continuación al hilio es una contraindicación para la preservación
En los polos se controla la arteria y vena correspondientes
La región isquémica se delimita por su cambio de color y se puede retirar con electrocauterio
Se pueden requerir puntos del colchonero anudados con gelfoam
Se puede obtener hemostasia adicional con electrocoagulación con haz de argón
Se observa 10 min y se puede devolver el bazo a su sitio
