5_PATELLA_Place du chirurgien dans le traitement de l'instabilité fémoro-patellaire - Dr. G.DEREUDRE

1. Place du chirurgien dans
le traitement de
l'instabilité fémoro-
patellaire
Dr Grégoire DEREUDRE
Chirurgie du genou
CLINIQUE DU CEDRE

2. • Définition
• À quel moment le
chirurgien doit-il
intervenir ?
• Quels examens/bilans
demander devant un premier
épisode d'instabilité
fémoro-patellaire ? Et
pourquoi ?
• Comment éviter les
récidives après un premier
épisode ? Place de la
chirurgie.

3. DEFINITION
Défaut engagement de la patella dans la gorge de
la trochlée qui aboutit à sa luxation en dehors
(Sub-luxation ou luxation vraie) lors de la
flexion du genou
Le terme le plus approprié : luxations
épisodiques de la patella (episodic patella
dislocation)
—>au moins une luxation vraie authentifiée ou une
séquelle radiologique
L’instabilité est un symptôme.

4. A QUEL MOMENT LE CHIRURGIEN
DOIT-IL INTERVENIR ?

5. KINE/PODOLOGUE Médecin généraliste
Médecin du sport Urgentiste

6. • Dans la majorité des cas le premier épisode de
luxation se traite avec un traitement conservateur
• 17% de récidive après 1er épisode
• 50% si récidive
• développement arthrose dans 22% des cas 25 ans
après luxation
• Ttt conservateur : immobilisation (légère flexion),
glace, repos (cicatrisation), antalgiques/AINS puis
attelle/orthèse et rééducation adaptée précoce.
• Pourquoi le ttt conservateur fonctionne-t-il ?
Généralement le facteur anatomique prédisposant est
bilatéral et symétrique, et pourtant l'instabilité
n'intéresse qu'un seul coté

7. • Rechercher les facteurs prédisposants
d'instabilité :
• cliniques :
• Smilie
• bascule rotulienne, HYPERMOBILIT2
• baîonette/J-Sign
• anomalie course rotulienne
• trouble de torsion
• angle du pas, position bassin
• valgus-recurvatum, ante torsion fémorale,
rotation fémoro-tibiale excessive

8. • —> Recherche du mécanisme du traumatisme
initial (souvent valgus-flexion-rotation
externe : VALFE)

9. • QUELS EXAMENS/BILANS DEMANDER DEVANT UN 1ER
EPISODE D’INSTABILITE FEMOROPATELLAIRE ? ET
POURQUOI ?
• RX :
• F stricte
• P à 30° flexion : Patella
alta, signe croisement,
saillie, double contour.
• Axial 30° : dysplasie
trochlée ou patella
(Wriberg).

11. • IRM : dès le premier épisode.
• Recherche de fracture, fragments intra
articulaires (berge externe trochlée ou
crête et versant interne patella),
• Bilan lésion MPFL
• Bilan cartilagineux, recherche de
dysplasie
• Diagnostic différentiel
• Mesure TAGT, bascule rotulienne, Caton
• CT-scan si trouble de torsion T ou F
suspecté à l'examen clinique

12. Selon les études jusqu’à 76% d’atteinte du MPFL
après 1ère luxation

13. —>Patellar instability severity score

14. • COMMENT EVITER LES RECIDIVES ? PLACE
DE LA CHIRURGIE ?
• Après une deuxième luxation, le risque de
récidive est de 49% (Fithian DC, AJSM. 2004)
• Pas de bénéfice à une réparation systématique
du MPFL à la première luxation (Buchner M, Clin
J Sport Med. 2005 / Nikku R, Acta Orthop. 2005)
• Cas particulier des fractures (Fracture
ostéochondrale avec déplacement d’un gros
fragment Mehta VM, Sports Med Arthrosc Rev. 2007
—> Reposition chirurgicale ou ablation isolée
sans geste sur le MPFL)

15. • PLACE DE LA CHIRURGIE A LA CARTE +++ : le but du ttt est de
corriger les facteurs d'instabilité rotulienne principaux
• GESTES OSSEUX :
• Abaissement de la TTA
• médialisation de la TTA (Elmslie-Trillat)
• trochléoplastie de creusement ou de relévement (Albee)
• GESTES SUR PARTIES MOLLES :
• Reconstruction du MPFL +++, plastie du vaste interne,
section aileron externe
• ténodèse du tendon rotulien sur le tibia

16. Reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL)
Principal frein à la luxation externe de la patella

21. —> Concept de l’anisométrie favorable

22. Chirurgie efficace sur le risque de récidive,
mais pas sur les douleurs…

23. ARBRE DÉCISIONNEL : CHIRURGIE A LA
CARTE
LUXATION
PATELLA
1ère épisode 2ème épisode
TTT médical
+RX et IRM
Rééducation
et attendre
++DYSPLASIE++
Si fracture
ou autres
AVIS CHIRURGICAL
Arthroscopie

24. AVIS CHIRURGICAL
RECONSTRUCTION MPFL
bascule
rotulienne
CATON > 1,2 TAGT > 20mm Si DYSPLASIE +++
Abaissement TTA
+/-ténodèse
Ostéotomie-Translation
de TTA (Esmlie-Trillat)
Trochléoplastie
Albee
+/-gestes sur parties molles
-plastie vaste interne
-section aileron externe
Abstention

25. Je vous remercie de votre
attention