2. Definición
Enfermedad inflamatoria crónica de etiología
indeterminada que provoca una reacción
inmune que incide sobre la sinovial articular
que prolifera y destruye los tejidos cercanos a
su alrededor.
Prevalencia 0.5% más frecuente en mujeres
Asociación a HLA DR4
4. Criterios para la clasificación de la artritis
reumatoide de la American College of
Rheumathology
1. Rigidez matutina durante al menos una hora al menos 6 semanas
2. Tumefacción de 3 o más articulaciones simultáneamente durante al
menos 6 semanas
3. Tumefacción del carpo, articulaciones metacarpofalángicas o
interfalángicas proximales durante 6 o más semanas
4. Tumefacción artiucular simétrica
5. Cambios radiológicos típicos en manos, deben incluir erosinoes o
descalcificaciones inequívocas
6. Nódulos reumatoideos
7. Factor reumatoidesérico
Dx: 4 o más criterios
5. From Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism
Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis.
6.
7.
8. Manifestaciones extra articulares
Nódulos reumatoideos (20%)
Anemia multifactorial
Trombocitosis
Eosinofilia
Ganglios palpables en axilas, ingles y epitróclea
Incidencia de linfomas
Asociación asíndrome de Sjögren
Síndrome de Felty (AR + esplenomegalia + leucopenia)
Elevación de transaminasas
Enfermedad intersticial pulmonar (25%)
Derrame pleural y nódulos pulmonares
9. Manifestaciones extra articulares
Afección pericárdica, miocardits
Queratoconjuntivitis seca (30%)
Epiescleritis y escleritis
Compresión de nervios periférico(túnel del carpo y del
cubital)
Luxación atlantoaccoidea causa síndrome de compresión
medular
Amiloidosis
Vasculitis de pequeños vasos
10.
11. Datos de laboratorio
Factor reumatoide presente en el 75% - 80%de los
pacientes
Títulos altos se correlaciona con artritis destructiva y
con enfermedad extraarticular.
Anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos en el 75%
con especificidad del 95%-100%
Reactantes de fase aguda se relacionan con actividad de
la enfermedad
Líquido sinovial siempre debe estudiarse (inflamatorio
con menos de 30,000 celulas/mm3 con predominio de
PMN y glucosa ligeramente disminuida.
14. From Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism
Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis.
15. Índices de actividad en la artritis reumatoide
American Rheumatism
Association
Recuento de articulaciones
clínicamente activas (ausencia=0,
presencia=1)
Temporomadubular
Esternoclavicular
Acromioclavicular
Hombro
Codo
Muñeca
Metacarpofalángicas (5)
Interfalángicas
IF proximales y distales (8)
Cadera
Rodilla
Tobillo
Tarso
Metatarsofalángica (5)
IF del primer ortejo o distales (4)
American College of
Rheumatology
Clase I. Capacidad completa para
realizar todas las actividades de la
vida diaria
Clase II. Capacidad para realizar
todas las actividades habituales,
con limitación
Clase III. Capacidad para realizar el
cuidado personal, con limitación
para las actividades laborales y no
laborales
Clase IV. Incapaz para realizar
todas las actividades del cuidado
personal.
21. Guía clínica para el tratamiento farmacológico
(GUIPCAR 2001 de la Sociedad Española de
Reumatología)
1. Todos los pacientes deben ser tratados con FAME
2. Todo paciente debe ser tratado con agentes antiinflamatorios
esteroideos o no esteroideos y/o analgésicos a dosis óptimas
3. Tratamiento inicial sin FAME previo= metotrexate
4. Metotrexate contraindicado en el embarazo, alcoholismo, hepatitis B
o C y cirrosis, contraindicaciones relativas: insuficiencia renal, EPOC
e infección activa.
5. Cloroquina o sulfasalazina en el caso de afección de menos de 6
articulacones y sin erosiones
6. Evaluar la respuesta y monitorizar toxicidad y el fracaso terapéutico
en un plazo máximo de 3 meses y considerar cambio de tratamiento
22.
23. Criterios de remisión clínica de la AR
(ACR)
Rigidez matutina no mayor a 15 minutos
Ausencia de fatiga
No existe dolor articular
Ausencia de dolor a la presión y al movimiento
Ausencia de tumefacción articular y de las
vainas tendinosas
VSG <30mm/hra (mujeres) o <20mm/hra
(hombres)
24.
25.
26. American College of Rheumatology recommendations for treatment of rheumatoid
arthritis.2 A, Early disease
27.
28. Metotrexato
Anifólico (inhibe enzima
dihidrofolato reductosa), induce
apoptosis de linfocitos T
activadosy disminuye la
producción de citocinas
porinflamatorias, aumenta
liberación de adenosina.
29. Metotrexato
1. Iniciar con 7.5 – 10 mg x
semana durante 4 semanas, si
persiste aumentar la dosis
progresivamente a
15mg/semana hasta máximo
25mg repartidos en varios días
a la semana.
2. Debe administrarse ácido fólico
5-10mg semanales 24-48hrs
después del metotrexate.
31. Antipalúdicos
Cloroquina 250mg al día
Son los FAME más seguros
Efectos secundarios: molestias
gastrointestinales, erupciones cutáneas,
efectos neuromusculares, pérdida de visión por
depósito en la retina
Realizar examen oftalmológico en mayores de
40 años cada 6-12 meses.
32. Ciclosporina A
Dosis de 2.5mg/kg/día aumentar 0.5mg/kg
cada dos semanas hasta máximo 5mg/kg/día.
Efectos secundarios: nefrotoxicidad,
hipertensión arterial
Contraindicado en: neoplasia activa, HAS no
controlada, disfunción renal, infecciones o
inmunodeficiencias.
33. Sulfasalazina
Dosis de 500mg – 1g cada 12hrs
Reacciones adversas frecuentes: neurológicas,
gastrointestinales, hematológicas.
35. Infliximab
Remicade 100mg
Anticuerpo monoclonal vs TNF alfa
3mg/kg en perfusión IV durante 2 horas, dosis
adicionales a las 2 y 6 semanas, luego cada 8
semanas.
36. Etanercept
Enbrel 25 y 50mg
Antagonista del TNF alfa.
Dosis subcutánea 25mg 2 veces por semana (separar cada 72hrs)
37. Adalimumab
Humira 40mg
Anticuerpo monoclonal humano dirigido contra
el TNF alfa, dosis de 40mg en semanas alternas
dosis única, subcutánea
Se expresa en células de ovario de hamster
chino que se une específicamente al TNF y
neutraliza función biológica al bloquear su
interacción con los receptores p55 y p75
38. Rituximab
MabThera 100 y 500mg
Anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano que se
une específicamente al antígeno transmembrana CD20.
Dos perfusiones IV de 1000mg seguida de otra igual dos
semanas después, a una velocidad de 50mg/hr durante
los primeros 30 minutos luego aumenta máximo
400mg/hra.
Se debe dar tratamiento con metilprednisolona 100mg IV
30 minutos antes para reducir frecuencia e intensidad de
reacciones agudas.
39. Leflunomida
Derivado isoxazol, inhibidor selectivo y reversible de la
dihidroorotato deshidrogenasa (DHODH)
Bloquea el ciclo celular de los linfocitos T autoinmunes
activados, deteniendo la proliferación linfocitaria,
Respeta otras líneas celulares
Inhibe la tirosinquinasa en los linfocitos T activados, que se
ha relacionado con el bloqueo en la producción de
anticuerpos de la clase IgG.
40. Leflunomida
Disminución de la expresión de moléculas de adhesión y de
las metaloproteasas de la matriz
Bloqueo de la activación y expresión génica de factor
nuclear kappa B y supresión de citoquinas proinflamatorias
(factor de necrosis tumoral e interleuquinas 1 y 6)
Inhibición de la migración de neutrófilos e interferencia de
la adhesión de leucocitos a células del endotelio vascular
Inhibición de la 5-lipooxigenasa y ciclooxigenasa 2
41.
42. Leflunomida
Metabolismo hepático
Vida media de 15 y 18 días
Metabolito activo: A77 1726.
Dosis inicial: 100 mg diarios durante 3 días consecutivos
seguidos de 20 mg/día
Máxima acción en 3-6 meses
Efecto evidente a las 4 semanas
Efectos colaterales: náuseas, vómitos, dolor abdominal,
diarrea (18%), elevación de transaminasas reversible y
asintomática (10%), prurito y erupciones cutáneas (5%).
43. Leflunomida.
2.2 – 19% elevación de transaminasas
0.02% ameritaron hospitalización por
hepatotoxicidadaguda
Si se combina con MTX la prevalencia es de 14-
35% en cuanto a elevación de transaminasas.
Neumonitis inducida por leflunomida
46. Reumatismo palindrómico
El reumatismo palindrómico (RP) es una rara entidad
caracterizada por episodios recurrentes de mono u oligoartritis,
asociados a periartritis, sin fiebre, de curso autolimitado, que
no deja secuelas y responde rápidamente con anti-inflamatorios
no esteroidales (AINEs).
Es bien conocido que un subgrupo de estos pacientes presenta
un cuadro severo caracterizado por afección poliarticular,
fiebre, curso prolongado y resistencia al tratamiento.
47. Criterios diagnósticos de reumatismo
palindrómico
Historia de mínimo 6 meses de ataques súbitos, recurrentes de
mono u oligoartritis con o sin afección de partes blandas
Observación de un ataque por el médico
Tres o más articulaciones afectadas en diferentes ataques
Ausencia de lesiones radiográficas
Exclusión de las otras formas de artritis
48. Diagnósticos diferenciales de
reumatismo recurrente
Artritis cristálicas (gota, pirofosfato cálcico, hidroxiapatita)
Artritis reactivas
Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Behçet
Hiperlipemia tipo II
Angioedema hereditario
Sinovitis eosinófilica
Hidrartrosis intermitente
Sarcoidosis
Fiebre mediterranea familiar
Enfermedad de Whipple
Policondritis recidivante
56. Tratamiento con biológicos en
pacientes embarazadas
Los anticuerpos monoclonales atraviesan
más fácilmente la membrana placentario
con concentraciones iguales o mayores a
las de la madre.
57. Tratamiento con biológicos en
pacientes embarazadas
OTIS project no mostró anormalidades o malformaciones
entre embarazos expuestos y no expuestos
Un estudio demostró asociación en uso de infliximab o
etanercept en primer trimestre con anomalia VACTER
(vertebral, anal, cardiaca, traqueal, esofágicas, renal)
58. Tratamiento con biológicos en
pacientes embarazadas
La estructura molecular del agente biológico
determina la cantidad que atraviesa la barrera
transplacentaria.
Los anticuerpos monoclonales deben ser
suspendidos antes de la semana 30.
No hay suficiente experiencia con abatacept,
tocilizumab ni anakinra por lo que deben ser
suspendidos antes del embarazo.
