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Apuntes del Seminario-Taller
PENSAR EN SALUD: EL TRABAJO, LA ORGANIZACIÓN, LA GESTIÓN Y EL GOBIERNO EN LAS
INSTITUCIONES DE SALUD
Lunes 16 de enero, 2012
Spinelli nos dice que hay que problematizar, interrogar, reflexionar sobre los conceptos que
utilizamos quienes trabajamos en el campo de la salud. ¿Qué quiere decir salud? Spinelli
cuestiona que tengamos siquiera definiciones iguales o similares y pone el ejercicio de
ofrecer definiciones en salud. Ofrece la definición clásica de OMS, que cuestiona por
utópica, y hace ver al grupo que no existe consenso entre lo que pensamos que es la salud,
aun cuando todos nosotros estamos vinculados laboralmente a organizaciones de salud.
Esto no pasaría en una reunión sobre autos o refrigeradores…….¿cómo es posible pues un
curso como el nuestro?
Pone un ejercicio para posterior análisis: dividir en dos una hoja y escribir en una mitad una
definición de gestión en salud y en la otra planificación. Gestión y planificación ¿Qué son
pues? Spinelli señala que las cosas suelen ser distintas en el papel y en la vida real. Tal y
como sucede en el campo de la salud, donde la lógica es:
Plan Politica
Programas
Acciones
Evaluacion
Este es el orden:
Expertos-plan-programas-objetivos-trabajo-evaluacion-reformulacion del plan
Asi funcionan las organizaciones
Pero no hay evidencias empíricas que esto funcione. ¡Piensen en el nivel familiar¡¡¡¿que pasa
cuando hacen planes?,¿Por qué se cumplen o no los planes? ¿se cumplen o no?
El éxito de la norma es que se transforme en cultura y devenga en ritual
En el mundo industrial sí se cumplen con rigor. Y allí se trabaja con una perspectiva sujeto-
objeto, que es la que prevalece en ingeniería, arquitectura, biología, agronomía, etcétera.
Las ciencias sociales, al menos en sus versiones no positivistas, trabajan desde otra
perspectiva, dado que están estudiando sujetos sociales, partícipes de una sociedad, al igual
que el observador. Luego, en las organizaciones de salud es necesario asumir una
perspectiva de sujeto-sujetos.

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La complejidad del trabajo entre personas, a diferencia del trabajo con cosas. Ergo, es
erróneo aplicar la lógica de la producción industrial a las organizaciones sociales, como es el
caso de la salud y la educación, entre otras.
Los procesos internos de trabajo son muy diferentes, las personas se pelean y se enamoran.
El lenguaje verbal/no verbal es sumamente importante. Nosotros hablamos y las personas
reaccionan. El lenguaje es central en el proceso de trabajo (¿se imaginan que pasaría si un
día los trabajadores de un hospital se presentan con la boca sellada por una tela adhesiva?).
“Este trabajo me interpela constantemente como sujeto. Me permite poner lo afectivo,
religioso, político, cultural……”. Los procesos relacionales entre las personas están siempre
presentes y no siempre son armónicos
Hemos extrapolado lógicas: Organizaciones sociales/ organizaciones industriales
“Acá se juegan otras cosas, es muy diferente el trabajo “: El trabajo en salud captura
dimensiones afectivas, religiosas, políticas.
Dos cosas que evidencian problemas:
No conseguimos indicadores de salud adecuados
Hay un impacto negativo de ciertos procesos concurrentes en los trabajadores de la salud
(INSTATISFACCION, ESCEPTICISMO, BURNOUT)
Las organizaciones sanitarias son diferentes a otras. Son como las universitarias, pues tienen
altos niveles de autonomía técnica. Hay que ver los niveles de autonomía en la
organización, y entender que un neurocirujano tiene su ámbito de poder, como también lo
tiene en otras proporciones un administrativo que “extravía” expedientes.
La pirámide de la organización sanitaria. Hay una gran autonomía en la base y esto no se
ve. Se piensa que desde la pirámide y su cúspide se puede dictar todo, pero no es así. Los
compañeros dicen “nos traicionó” cuando un encabezado no cumple lo prometido. Pero,
curiosamente, tenemos que los planes y las guías, suelen hacerse fuera de la organización.
No obstante, a pesar de los controles normativos y rutinas establecidas, hay márgenes de
libertad muy importantes en las bases de la pirámide. Sin la participación de los
trabajadores no pueden lograrse cosas.
Hemos copiado malamente la planificación industrial pero trabajamos con personas, con
toda la complejidad que esto tiene.
En salud, quien dirige no puede conocer todos los procesos, la alta complejidad del objeto
saludo implica áreas muy especializadas, nadie puede conocer todo, a diferencia del mundo
industrial.
Planificación es análoga a la omnipotencia de la razón que ya sabe lo que va a pasar, el
plan es posible y estamos convencidos de ello. La idea de planificación es uno de los
obstáculos mas fuertes¡¡¡¡

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Falacia epistemológica de pensar que los sujetos pueden ser objetos
No se ve que son organizaciones altamente complejas y esto no se valora. Es mucho mas
fácil dirigir un banco que un hospital
No es igual lo que pasa en la cabeza (Sujeto-Objeto) y lo que sucede en la practica (O-O)
Estas organizaciones siguen trabajando en regularidad, hay una práctica que no sigue
necesariamente a las cabezas. Es la que sostiene la atención en las instituciones de salud.
Spinelli habla de cómo se gestó la planificación en AL, con la CEPAL allá en la década de
1960. Menciona en salud la importancia del Método CENDES/OPS (Mario Testa OPS Pub
Científica 111). No habla de planeación sino de programación, para eludir
connotaciones sospechosas del término planificar, muy soviético en aquella época de guerra
fría.
Habla de tres experiencias: Plan Marshall en Europa (recuperación posguerra que fue
positiva), la experiencia soviética y la de algunos condados en EU que habían logrado
buenos desarrollos. Aclara que estas ideas de planificación se limitaron siempre a un marco
netamente económico. Y todos planeamos en la vida cotidiana con muchos más criterios
que los meramente económicos.
El caso es que en salud había que hacer planes, pero el sector salud se encuentra con que no
tiene experiencia en planes solo programas con algunas enfermedades, en Punta del Este se
ordena ¡Haced planes” y allí estaba Mario Testa (Argentina) y después Carlos Matus (Chile).
Bien, Testa se enfrentó a un gran reto: ¿Cómo priorizo si los recursos económicos son finitos
mientras que los problemas de salud son cuasi infinitos?
Metáfora de la copa que se derrama y alcanza con su caudal a los desfavorecidos, la teoría
del derrame….
Se decide una formula del método:
Vamos a enumerar los problemas de acuerdo a los resultados
MagnitudX TrascendenciaX Vulnerabilidad
Costos
Cada dimensión lleva un coeficiente por el cual se multiplica para dar un resultado final:
Magnitud: Incidencia/Prevalencia
Trascendencia: Interés social
Vulnerabilidad: posibilidad de control
Pero….¡Falta el factor conflicto¡ (Como se vería después)
Se pasaban todos los problemas por esta formula y se les asignaba un valor. Esto permitía
jerarquizar los problemas.

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CENDES diseño una variedad de indicadores que aun hoy se utilizan en hospitales y
servicios de salud. Factura de indicadores en este momento, de la planificación normativa
Ellos vieron que el movimiento de los actores no seguía una formula, se le dio un valor 0 a
el conflicto y el poder. Las cosas no se deciden en función de formulas sino de intereses.
Las normas siempre son recetas únicas, es lo que esta detrás de las guías clínicas y de las
normas oficiales, la MEBE en sí….son generalizaciones abusivas que debemos discutir.
Se planifica lo que no se hace y se hace lo que no se planifica
DIFERENCIAS ENTRE LAS LÓGICAS DE LA PLANEACION NORMATIVA Y PLANIFICACION
SITUACIONAL ESTRATÉGICA
Sujeto separado del objeto Sujeto dentro de un objeto que contiene
sujetos
Explicación como diagnostico Explicacion situacional
Sistema sigue leyes Sistema que sigue y crea leyes
Poder como recurso escaso Poder es recurso compartido
Calculo económico del deber ser Cálculo situacional
Problemas simples Problemas complejos
certidumbre incertidumbre
Final cerrado Final abierto
“No se porqué cuando busco mano de obra encuentro personas” (Henry Ford)
Planificación como epistemología
¿Con que concepción del sujeto estamos trabajando? Esto es fundamental para el concepto
de gestión. ¿Qué somos nosotros? ¿somo razonables?
El sujeto cartesiano es un sujeto del cogito ergo sum, muy útil porque discutía con la Iglesia,
paradigma que anulaba al individuo. Y llegó Freud: ¿hay una cosa en el sujeto que
desconoce? (el inconsciente). Somos sujetos complejos. Las normas suponen un sujeto
cartesiano que es inexistente. Entonces, hay que relacionarse con los otros desde la propia
complejidad que ello involucra, desde la diada a lo macrosocial. No puedo exportar el
modelo a esta situación.
El planificador tradicional piensa que se asume el plan
¿a que se asemejan nuestras organizaciones? A la planificación normativa o al todos juegan
y juegan con lo que pueden, legalmente o haciendo trampa

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Reflexión de la complejidad y el papel del conflicto, el poder como elemento de
discusión…el poder es parte de la complejidad de estas organizaciones
¿Qué tipos de poderes están en juego en estas organizaciones?
Poder político, poder técnico, poder administrativo
El juego de estos poderes le da su carácter complejo a estas organizaciones: aquí todos
juegan¡¡¡¡
Carlos Matus, ingeniero chileno con posgrado en Harvard, jubilado de ONU, ministro de
Allende cuando Allende, fue profesor de Testa, es un actor central en el tema de
planificación. Fue viendo tensión entre lo que ellos pensaban como UP y la practica. Más
tarde asesoró a Castro Fidel en Cuba enviado por la ONU. Hay una diferencia de tiempos
entre lo técnico y lo política, la imagen del jeep donde iban Fidel y Matus, este ultimo
haciendo cálculos mientras Fidel ordenaba.
En elecciones el político se reúne con el planificador, aquí el administrador le resulta
aburrido al político. Al ganar, al nuevo funcionario se le invierten los papeles: poco a poco
el planificador resulta delirante y se invierten las relaciones. El administrador tiene luz verde
pues resuelve los problemas del político.
La PN entra en crisis en los 70s, cuando Matus hace autocritica en Chile
Esta idea de planificación normativa entro en crisis. Se busca en otros lados, mas alla de la
economía Aparece la planificación estratégica, apelativo militar, de la teoria de la guerra, el
avance es que se comienza a penar en el otro. Yo me movilizo en función de lo que haga el
otro (Tsun Tzu y Clausewitz). El ejercicio de la guerra se determina según lo que haga el
otro, no según planes preconstituidos. Lo militar en estrategia de planificación. Dejar de
pensar en lo propio para comenzar a estudiar al Otro. Ignorar el conflicto es un error, hay
que incorporarlo en la “planificación estratégica”
Matus llega a ser presidente del Banco Central en Chile (Adios señor presidente, libro donde
novelado platica lo que es trabajar en un gobierno)…lucha entre las areas económica y
social. ¡¡¡No confundir planificación con investigación¡¡¡¡ A tres años de gobierno de la
Unidad Popular el plan no estaba aun listo ¿para que sirve pues un plan?
Cuando Matus se reincorpora a ONU se da cuenta que todos sus conocidos hablaban ya de
planificación estrategica pero era una gata revolcada, le habían cambiado el nombre pero
razonaban igual, que no había conflicto. Entonces Matus comienza a hablar del PES
(Planificacion Estrategica Situacional)
Existencialismo, Heidegger y lo situacional como el espacio donde mis acciones tienen
efectos. Incorporar conceptos para entender la complejidad:
1. Actores
2. Situación
3. Paisaje

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4. Problemas
¿Y que son los problemas? ¡Lo que encontramos en Gestion¡
Gestion = trabajar problemas, que son el insumo de la gestión.
¿Y como diferenciamos los problemas?
Testa habla de problemas simples y complejos, Matus de estructurados y cuasi
estructurados.
Simple, conozco las variables y su peso
Complejo, no se ni cuales son las variables ni su relación
Por tanto, lo normativo es OK para manejar problemas simples. No necesitamos hacer
asambleas ni asesorías de expertos para abordarlos. Basta construir normas.
Pero, los complejos, no aceptan necesariamente las normas.
Diferencia en los insumos que se le presentan a un gestor
Actores, hay en la cuestión y juegan todos, aunque no con el mismo poder.
Vieja anécdota en planificadores referida al futbol. Un futbolista Garrincha brasileiro, años
50-60, de origen humilde, del incesto, mixtura afro origionaria, tuvo raquitismo asi que sus
piernas eran inaptas para el futbol. Tampoco lo consideraban muy inteligente. Pero, hay un
mundial en Suecia y Garrincha se compra un radio transitor. (le dijeron que lo habían
jodido pues la radio hablaba en otro idioma). El manager reúne a los jugadores para
proponer estrategia. Garrincha dice: yo quisiera saber si el señor habló con los ingleses¡¡¡¡
Suponer lo que el Otro va a hacer es un delirio ¡¡¡Hay que hablar de y con los ingleses¡¡¡¡¡¡
En PES esto se transforma en el “puede ser”….se incorpora al Otro, a las circunstancias.
Paisaje: contexto sobre el que no puedo accionar
Situacion, lo que puedo accionar
Spinelli dice que el la practica las cosas se resuelven mediante estrategias situacionales,
aunque no se tenga la teoría.
Para Matus todos planifican y no solo los directivos. No necesariamente todos van en el
mismo sentido. Ejemplo de cómo manipula una mascota en una casa
Luego, todo es juego….Bourdieu y el juego social, el habitus.
En salud estamos mas cerca de la lógica de la planificación normativa que en teoría de
juegos o de Bourdieu
Por esto Testa escribe Pensar en salud, hay que reflexionar nuevamente lo que hacemos.

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Lógica procesual, trabaja con incertidumbre
Spinelli muestra dos ilusiones ópticas (dálmata y ternero)
Y luego unas “F” que hay 7, pero en la frase en ingles vemos de manera distinta
¿Qué quiere decir? Que cada mirada es situacional
Uno no entiende lo que ve, uno ve lo que entiende (Piaget)
De la PN (60) a la PES (80). Matus comienza a hablar de “pensamiento estratégico”. El
problema según Spinelli el de un pensamiento normativo que influye todo., Si esto es asi
hay dos maneras de ver la planificación:
Exclusivamente técnica (FODA, PERT, espina de pescado) o, asumo que debe incorporarse
la reflexión epistemológica. La diferencia es que esto ultimo me sirve para discutir la
planificación, la gestión y la misma epidemiologia. Pero esto casi no hace pues genera
mucha incertidumbre.
Necesidad de construir equipos, lo cual lleva años
Cada uno arma sus propios equipos y no siguen la lógica del organigrama
Lo normativa tiene su aplicación pero es muy limitada cada vez mas pues lo social tiene
ahora mayor de social. Hoy hay médicos bio que ya no son efectivos, hay crisis de
identidad.
La tensión esta entre problematizar y naturalizar, el juego de los actores. Fuerzas
instituyentes y fuerzas instituidas……
Quien tiene problemas cada vez mas grandes evidencia que ha
crecido sus capacidades de gestión

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Martes 17 de enero, 2012
Spinelli nos dice que pensar de forma relacional es un reto de envergadura.
Taylor prohibía hablar a sus trabajadores porque pierden tiempo
Por eso en la industria se generalizó aquello de que la comunicación debe ser únicamente
por escrito ¡Pásemelo por escrito¡
Spinelli pone un ejercicio de trabajo en cuatro grupos. Con piezas de lego deben construir
una figura, deconstruirla e inscribir un instructivo para rearmarla. Este instructivo pasa a
otro equipo quienes intentan reconstruirla. El análisis de esta dinámica lleva buena parte de
la mañana.
Aquí Spinelli va a abandonar el campo de la planificación para empezar ha hablar sobre
GESTION
El núcleo de la gestión es la solución de problemas
El gestor tiene la opción de naturalizar o problematizar una determinada situación que
advierte.
¿Que es un problema?= la diferencia entre lo que veo y lo que quisiera ver
Pero, en vez de solucionar los problemas, de analizarlos a fondo..¿que pasa?
¡Lo urgente reemplaza a lo importante, me convierto en bombero¡
El modelo ideal del planificador: es totalmente iluso, no conoce la institución, el mapa de
actores, no tiene equipo….no le obedecen, el administrador responde a un externo. Luego
se da cuenta de que no juega solo. Y se pelea por quien plantea la agenda de discusión,
poner los temas.
Un verdadero gestor no planifica pues no puede predecir el futuro: esboza, da una
dirección inicial por donde avanzar, pero esta es la de ABRIR PROCESOS
Porque, en la realidad, todos hacen TOGG (trabajo, organizacion, gestión, gobierno), en su
espacio situacional
Ninguna gestión puede ser mejor que los problemas que elije. Los problemas que yo
selecciono se convierten en una promesa (política)
Mintzberg llama abdocracia a la gerencia por operaciones, habla de organizaciones
ad hoc…..que se hacen exprofeso.
La Gerencia por Operaciones busca que circule la cuestión libidinal de lograr cosas, tener
éxito. Cuando el trabajador construye una cosa (hace goles) se construye a si mismo. Lo

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libidinal es una dimensión que no podemos soslayar. Todos tenemos la necesidad de ser
gratificados espiritualmente y que podemos vernos al espejo sin darnos lástima.
Nuestras organizaciones son de baja responsabilidad: nadie pide ni rinde cuentas. Esto es
que no existe como organización, es un desastre.
Los procesos relacionales no se sostienen en conversaciones de BAJA calidad y por tanto no
hay respeto.
¿Quién pide cuentas y quien rinde?
Todos deben pedir y rendir cuentas, la transparencia es necesaria para otorgar confianza.
El tema presupuestario..¿como se formula?
Diferencia entre presupuesto histórico (solo calcula la inflación y aumento poblacional) y el
presupuesto por programas.
En la presupuestación arrastramos los problemas de la planificación normativa. La idea del
presupuesto esta contaminada por la lógica normativa.
Yo debo poder transferir siempre y cuando lo justifique= este es el principio. En este tipo
de organizaciones debe defenderse el principio.
Pero debe hacerse saber al trabajador que lo que hace cuesta plata.
La gerencia por operaciones pretende ganar tiempo, por un lado, pero además busca
transformar a quien se le asigna un problema.
Recordemos que el momento táctico operacional (ver ayer) es clave.
Debe analizarse primero el trabajo, luego la gestión, la organizacion y el el gobierno
(TOGG). Y no al revés, como comúnmente se hace debido a nuestra imagen piramidal que
tenemos de las organizaciones, y que en las de tipo social es mas bien al revés: las bases
tienen mucha autonomía.
En el mundo de lo social se trabaja con personas: educación, salud, seguridad. Etcétera-
Requiero del lenguaje.
Si no comienzo por analizar a los trabajadores es imposible pensar en una modificación.
La figura teórica para entender las organizaciones, y particularmente las organizaciones
sociales, como lo son las sanitarias, es el canadiense Henry Mintzberg.
Como señala en un artículo Spinelli, “…se trabaja con un objeto que no se puede
definir, la salud; sus organizaciones son al decir de Mintzberg "las más democráticas
de la sociedad" , dado que los niveles de menor jerarquía tienen altas dosis de
autonomía; una gran parte de esas organizaciones deben funcionar las 24 horas del
día, los 365 días del año; se trabaja con el dolor, la vida y la muerte de las personas

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y los trabajadores pueden poner en juego valores e ideologías como parte del
proceso de trabajo” (Spinelli, las dimensiones)
EL TRABAJO
¿Cuándo se ha discutido el tema del trabajo en reuniones científicas de su organización de
salud? No. Se analizan casos clínicos insólitos
Y el número de casos atendidos no es medida de nada, cuando se toma como medida de
calidad y se centra todo el esfuerzo en los indicadores. Pero no se analizan los procesos de
trabajo, las condiciones, las tareas y sus sentidos.
¿Que pasa con los trabajadores de la salud?
Trabajo viene de Tripalium, latin, era un instrumento de tortura en edad media, un trípode
donde se ataban personas para flagelarlas
En su origen la palabra trabajo esta ligada al sufrimiento
En AL se recuperan varias expresiones populares sobre el trabajo donde se asocia al castigo,
la tortura, etc
¿El trabajo es asi? ¡¡¡No necesariamente¡¡¡¡
¡El trabajo transforma al hombre¡¡¡ (Marx)
El trabajo tiene la doble acepción de alienación/formación
Alienación: perdida de sentido y significado en el trabajo
Puede darse en distintos niveles
Elucidación se contrapone a alienación: saber lo que se piensa y saber lo que se hace
Por momentos el trabajador se siente de un modo u otro, alienado o contento….
¿Cuál es la diferencia entre empleo y trabajo?
Empleo: siempre renumerado trabajo: no siempre
Hay personas que tienen empleo y no trabajan

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Estas personas dificultan la gestión
Como gerentes debemos hacer algo con ellos
¿Cuáles es el principal ente que narra lo que pasa?
Las narrativas las hacen los “radio-pasillos” (los chismosos)
¡Es la historia oral de la organización¡¡¡ ¿y que cuenta?
¿Qué le dicen cuando llega? ¿hay una política de introducción?
Las organizaciones sanitarias no son empresas, son instituciones que dan servicios a
personas
El ISO 9000 lo puedo comprar, la gente es difícil
Una familia por la cara del padre ya sabe como le fue en el trabajo (¿Cuándo aprenderás a
no traerte el trabajo a casa”, nos dicen)
Las organizaciones de salud no analizan las condiciones de salud de sus trabajadores
El trabajador no es el homo economicus: no trabaja solamente por la
plata (l´argent), pero la TO (Teoria de las Organizaciones) demuestra
que el salario no lo es todo. Trabajador es salario + condiciones de
trabajo. Algo que los sindicatos olvidan pues se ponen “tayloristas”
¿Y como van a producir salud quienes no la tienen?
¿Un trabajador de salud que va cantando a su trabajo? (una consigna anarquista del siglo
XIX que debería ser indicador de salud)
¿Por qué aceptamos condiciones higienicas, de comidas, de horarios, etc. Que no
aceptaríamos en nuestras casas?
El grupo hace comentarios sobre el burnout
GOMERO CUADRA, Raúl, PALOMINO BALDEON, Juan, RUIZ GUTIERREZ, Fermín et al. El Síndrome de
Burnout en personal sanitario de los hospitales de la empresa minera de Southern Perú Copper Corporation:
estudio Piloto. Rev Med Hered, oct./dic. 2005, vol.16, no.4, p.233-238.
Grau, Armand, Daniel Flichtentrei, Rosa Suñer, María Prats y Florencia Braga
El Síndrome Burnout en profesionales de la salud hispanoamericanos Rev Esp Salud Pública
2009; 83: 215-230, N.° 2 - Marzo-Abril 2009
PEREDA-TORALES, Luis; MARQUEZ CELEDONIO, Félix Guillermo; HOYOS VASQUEZ, María Teresa y YANEZ
ZAMORA, Marco Ismael. Síndrome de burnout en médicos y personal paramédico. Salud Ment [online]. 2009,
vol.32, n.5 [citado 2012-01-17], pp. 399-404.

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Pichon-Riviere y su concepto de grupo operativo
El trabajador puede recuperar su sentido de pertenencia. Para él, LA TAREA debería ser el
elemento central para trabajar adecuadamente. El proceso de trabajo en sí, sus aspectos
técnicos y contextuales, son determinantes. ¿Cómo hacemos para que el trabajo ocupe su
lugar central en la reflexión? Los trabajadores deben hablar, pero no solo en plan catártico,
sino PROPOSITIVO.
No hay procedimientos para captar su “sentido libinidal” (es decir, su entusiasmo). Estamos
perdiendo capital histórico pues la institución se despersonaliza.
¿Cómo se jubila a los trabajadores en ISSSTESON? (es un mero proceso administrativo). El
nuevo ve como el que se va se transforma en un expediente…¿porqué se va a
comprometer? ¡¡¡LAS DIMENSIONES SIMBÓLICAS DE LA INSTITUCIÓN¡
Un médico jubilado del IMSS-y que ahora trabaja en ISSSTESON-comenta su experiencia
dedefenestracion en el IMSS después de su jubilación. El dice que debería de haber algo mas
que un reconocimiento laboral de haber terminado.
Organización donde todo juega da sensación de caos, como sucede en un servicio de salud,
aunque se mantengan los indicadores de atención. Racionalmente no se entiende como
trabaja la organización. (¿Cómo arreglar un hospital?, ¡solo con una bomba¡) ¿Cómo
trabaja un servicio de estos?
Es que CADA trabajador construye su vinculo, su capital social…..El personal tiene sus
estrategias para que las cosas funcionen. Como esconder insumos para cuando falten….algo
que se hace comúnmente. Y usar sus contactos personales para que los servicios funcionen.
¿Se parece Argentina a México?
Spinelli sostiene que las organizaciones sociales son radicalmente distintas por su
complejidad. Aquí no se puede emplear una lógica meramente normativa y unidireccional.
El proceso es una caja negra muy grande, donde se desconocen muchas variables.
Un administrador de empresas no entiende la autonomía de los profesionales sanitarios. Un
médico se enamora de una que sabe de flores de Bach y las comienza a recetar. ¿Y quién se
da cuenta?
Las institución es de salud son burocracias profesionales, al igual que las universidades (ver
conceptualización en Mintzberg, que retoma Adolfo Chorny)
El campo de la salud genera un sentido de juego distinto.
Los jugadores juegan en función de capitales (acumulaciones) distintos (económico, status,
poder, etc)
Jugar en vez de hacer planes

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Una dentista ISSSTESON habla sobre un curso de inducción al puesto. Hay un protocolos de
atención para CADA procedimiento, que se va camvbiando y adaptando…..depende de
nuestra disponibilidad lo que hacemos, a veces hacemos mas y a veces menos. Lo no
inherente al puesto se cubre de mala gana.
La situación nos obliga a actuar entre pares, es difícil el mando vertical sin consenso.
ALIENACION DEL TRABAJADOR
Pierde oportunidades de vincularse, de sentir pertenencia con su proceso de trabajo, con los
equipos, con la institución, pierde tb relación con las comunidades
Lo que hay es una pérdida relacional, del sentido y del significado
NO PUEDE EXPLICAR EL PROCESO DE TRaBAJO
En cualquiera de estas dimensiones hay anclajes identitarios
Esto requiere nuestra atención, pues PUEDE SER RECUPERADO
¿Cuál es la diferencia entre empleo y trabajo?
Empleo: siempre renumerado trabajo: no siempre.
Hay personas que tienen empleo y no trabajan
Estas personas dificultan la gestión
Como gerentes debemos hacer algo con ellos
Trato de anclar la historia en un proyecto
Recuperar la identidad de una organización: hay que hacer emerger a la luz su
historia.
Porque? Para que? Cual es la motivación de los trabajadores para estar en una
organización?
Necesidad de hablar de los aviadores/ñoquis (asi les dicen en Argentina pues se comen los
días 29 de cada mes)
Hablar del trabajo es mantenimiento, oxigenación, es necesario replantear
permanentemente
Cuando el trabajador espera que se le diga lo que tiene que hacer esta bajo el modelo
industrial, donde los procesos de trabajo están muy claros.
“Nuestra cabeza está muy moldeada por la industria”
El trabajador genera estrategias, resistencias, formas de adaptarse. Estas cosas no se
reflexionan desde el proceso de trabajo, se le atribuye al signo, al gentilicio, al género, etc.
No se dan cuenta de que es una practica autopoietica del trabajador.

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MIERCOLES 17 de enero, 2012
Dentro del tema del trabajo, Spinelli ubica lo relativo al “modelo de atención”, un
concepto que esboza de una manera muy específica refiriéndose no a los grandes
rasgos “estructurales” (diría Menéndez) sino a formas muy específicas de realizar
cosas, por ejemplo, los procedimientos para diagnosticar algo o atender un parto.
ParaSpinelli, modelo de atención es al parecer un conocimiento que se transforma en una
practica, y que éstas no son necesariamente iguales. Hay luchas para definir la practica.
De este modo, distingue distintos modelos que concurren en los servicios de salud:
Modelo de financiamiento/Modelo de gestión/Modelo de atención
Cada uno tiene sus especificidades y son muy heterogéneos y complejos.
No todo mundo tiene el mismo modelo de atención,ejemplo de los obstetras y su
practica, que es muy variada, y que es ejemplo de la autonomía profesional de la
que gozan los profesionales de la salud (al menos los médicos, digo yo)
Spinelli pone ejemplos históricos de horrores terapéuticos de la historia: lobotomías
para problemas menstruales, por ejemplo.
Instalar un deber ser en el modelo de atención puede ser difícil y poco deseable,
dice….(¿y las guías clínicas?, pienso yo)
Los profesionales tienen sus propios estilos, cada uno, sus preferencias terapéuticas.
Elementos de un Modelo de atención:
1. Acceso (está influenciado por múltiples elementos, pueden ser geográficos,
culturales, de horarios, de requisitos, etc)
2. Recepción (¿Cómo recibe la institución a los pacientes?, ¿Cuál es la imagen, el
recibimiento que otorga la institución al paciente?)
3. Vinculo: que haya alguien que escuche, intimidad, necesidades simbolicas del
paciente, factores pocas veces problematizados y que se dan por hecho.
4. Resolución de problemas: es el quid del modelo, su razón de ser.
5. Construcción de equipos: un elemento muy necesario (y muy difícil)
Habla de Emerson Merhy y su libro: Salud cartografia del trabajo vivo
Alli, este autor nos dice que en salud se usan varias tecnologías:
Tecnologías duras (fierros)
Tecnologías semiduras (conocimientos),

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Tecnologías leves (las que se producen en el intercambio interpersonal): lenguaje
verbal y no verbal, la “ micropolitica” del cuidado en tanto trabajo vivo, “en el
acto”, porque el trabajo en salud es trabajo vivo, que tiene que estarse haciendo y
haciendo.
Trabajo muerto/trabajo vivo: El trabajo muerto es algo que alguien hizo antes, lo
vivo es lo que yo tengo que seguir haciendo. Alguien descubrió la penicilina, yo la
receto.
De la atención al cuidado. La construcción de un nuevo mapa epidemiológico como
eje para diseñar el modelo.
Atención/cuidado. Hoy lo crónico es más relevante frente a lo agudo, hay más
crónicos y más discapacidades. La cronicidad como condición actual del trabajo en
salud. Mas que atención requiere cuidado. Enfermeria hablaba de cuidado y hoy
todas las profesiones sanitarias se interesan por el cuidado.
Merhy dice que en la interaccion entre profesional de la salud y un usuario puedo
usar tecnologias duras (con manos y pies), pero también uso conocimientos
(semiduras). Pero el PROCESO DE ATENCION se da básicamente en un proceso de
TRABAJO VIVO EN ACTO. Se produce en el momento, en el vínculo, la
interacción. Aquí uso básicamente TECNOLOGIAS BLANDAS.
“el doctor no me toca! Los procesos de trabajo están mediados por protocolos y maquinas. Medir
la efectividad de un hospital por el numero de pacientes internados es como medir a un ejercito
por el numero de balas. Brasil y sus políticas de humanización de la atención.
Pero ya no se toca los pacientes. La tecnificación tiende a subvalorar el contacto
humano y los aportes de la anamnesis, la hermenéutica, la exploración, el tacto, la
palabra como arte, pues todo se deja al laboratorio y al medicamento
industrializado (al “trabajo muerto”). No obstante, la situación del paciente orilla a
los profesionales a recapitular continuamente.
Y es que el vínculo que se crea mediante las “soft technologies”, no solo sirve al
paciente sino que contribuye (importantemente) a la satisfacción del trabajador. Le
produce identidad y sentido de pertenencia. Y estas cosas no se toman en cuenta.
Solo se invierte en tecnologías duras.
Para cambiar esto, para reorientar nuestro trabajo, se requiere de mucho
ciertamente. Aquí solo buscamos problematizar y no dar recetas de como mejorar o
funcionar mejor, pero es obvio que las cosas en el campo de la salud no van nada
bien. En todas partes los sistemas están en crisis, incluso en Cuba. Tendría que haber
un liderazgo fuerte y sostenido…..un apoyo político……o hacerlo paulatinamente
mediante un grupo promotor convencido, alianzas…..NO ES IMPOSIBLE.

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Pero no podemos confundir TIEMPOS TÉCNICOS CON TIEMPOS CULTURALES.
Esto sucede continuamente y es causa de frecuentes errores institucionales.
“La gestión es muy compleja, por eso hay que usar la teoría como caja de herramientas”
(Wittgenstein, Foucault)
Los TECNICOS SON RÁPIDOS, DE CONSENSO FÁCIL. Nadie va a cuestionar que se
sustituya un tomógrafo obsoleto. LOS CULTURALES NO SE PUEDEN PREDECIR, LO
CUAL NO QUIERE DECIR QUE SEAN IMPOSIBLES: están en la lógica del poder ser
no del deber ser.
Los TIEMPOS CULTURALES requieren su propio tiempo y ritmo, cada grupo decide
la intensidad del cambio. Esto lo vimos ayer en la dinámica de la construcción con
piezas de lego.
Tenemos una mirada de la organización que es exclusivamente técnica y debemos
verla culturalmente
ABRAMOS LA DISCUSION PARA HABLAR DEL TRABAJO
Una enfermera habla de su experiencia en vincularse con los pacientes. Tambien de
sus fracasos como docente de enfermería, porque solamente dos personas le han
entendido en su enfoque humanista en el quehacer de la enfermería. Son personas
que les han hablado de las ganancias en eficiencia….y han tenido enormes
satisfacciones y eficacia.
“Un paciente de escritorio”, así llama a los que se ven de lejos……
ORGANIZACIONES
Las organizaciones sociales (las de salud, muy especialmente) se han quedado muy
atrás en teoría de las organizaciones. Están desfasadas. En una librería buscás libros
sobre gestión de organizaciones sociales y no hay, solo calidad industrial. Hay poca
reflexión teórica sobre que son estas organizaciones.
No hay juego que no exija el estudio del CAMPO DE JUEGO. Pero aquí no parece
importante hacer las cosas sin conocer bien las condiciones, el contexto. Pone el
ejemplo de lo epidemiológico, que debería ser el nucleo de la gestión en salud y no
lo es. ¿Pueden imaginar una empresa donde no se supiera el estado de cuentas?
¿Qué sabemos de nuestro campo de juego?¿que estudios, que reflexiones? (muy
poco realmente, las investigaciones van en otro sentido)
La teoría de las organizaciones se comenzó a generar desde inicios del XX: Taylor y
Fasciol

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Taylor ingeniero americano que analiza el proceso de trabajo, ve que esta
desorganizado y trata de planificar sus movimientos (Ver Tiempos Modernos de
Chaplin). Taylor le saca el ocio a los trabajadores y aumenta la productividad
notablemente. Pasa a dar conferencias en EU en estadios de futbol ante empresarios.
En paralelo los sindicatos lo nombran el peor enemigo de los trabajadores
Ford estudio el movimiento de la línea de producción. Moviliza a los materiales,
Ford le saca el ocio a los materiales. Su unión (con Taylorismo) se traduce en un
elemento crucial para desarrollar el capitalismo.
Ford hace la reflexión (“Cuando busco mano de obra encuentro personas) El
trabajador es (para él) un hommo economicus, que maximiza sus ganancias y no
tiene otra motivación que la económica. Por lo tanto, si pago bien los disciplino.
Taylor: “Hay que amaestrar al gorila” (el trabajador es parte de una maquina)
Estos son los pilares de la teoría de la administración. Se disemina a la URSS y se
convierte en una potencia (planificación central + taylorismo) que destruye su
movimiento obrero
Pero, el trabajador no es el hommo economicus. No siempre elige el trabajo que
mejor le paga. Es un sujeto complejo y a veces caprichoso, sentimental, o con
motivaciones muy idiosincráticas.Se generan pues distintas cuestiones.
Propuestas ingenieriles (objeto) y otras humanistas/sociales (sujetos)
Seguimos con una concepción muy vieja o equivocada sobre lo que es el proceso de
trabajo. Los trabajadores de salud hacemos cosas con palabras y esto no se reconoce
en su magnitud, su relevancia.
El día que quieran parar un hospital no necesitan hacer huelga, ¡¡¡basta con que se
pongan una tela adhesiva en la boca¡¡¡
Spinelli propone una adivinanza, hace leer el instructivo: se trata de adivinar a que
tipo de institución corresponden unas ordenanzas que se van a leer. Es una fábrica
del XIX y parece que es el reglamento de una cárcel o algo asi…….
Cuando hablamos de “campo de juego” ¿a que nos referimos?
El organigrama plantea posiciones fijas y lo que hay son acrobacias
¿Qué es entonces una organización?
Diferencia entre legalidad y legitimidad

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Las organizaciones no funcionan por legalidad (normas) sino por legitimidad
(consenso)
¿Cuánto del trabajo que ustedes hacen es por la vida legal y cuanto por la legitima?
La palabra funciona en estas organizaciones por escrito (oficios, memorandums)
Taylor se da cuenta que si deja hablar a los trabajadores se le despelotan.
Fernando Flores UP Chile (Dawson Island)
FF va a Stanford y allí descubre un departamento de filosofía del lenguaje. ¿Qué
hacían? Pues tenia unos filosofos (John Searle, discípulo de Austin): hacer cosas con
palabras.
Cuando hablamos hacemos cosas. Y reducen ello a 5 tipos de comunicación:
Damos órdenes
Hacemos declaraciones
Afirmamos algo
Exclamaciones
Tomamos compromisos
Flores hace su tesis: ¿Qué es una organización?
Dice: es información, conocimiento, cultura:
¿Y qué es el ISSSTESON?
¿Mejora la calidad cuando se dan cursos o capacitaciones como éste?
La organización no NECESARIAMENTE cambia por el conocimiento
¿Y la información? ¿Ha cambiado con la informática el ISSSTESON?
¿Qué es la cultura del ISSSTESON?
Flores dirá que una organización es básicamente CULTURA es una red de
conversaciones
Metáfora de la Torre de Babel
¿Son las conversaciones de alta o de baja calidad? Lo que se dice es lo que se hace
(alta). Son de baja calidad cuando no se hace lo que se dice.
Imaginen a la organización como una red de conversaciones. Hay mucha diferencia
de verla asi o como un organigrama. Aquí recupero la dimensión simbólica, hay que
meterse en el lenguaje.

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El trabajador tiene su propia red con la que hace cosas. Cada quien tiene su propia
red, su ámbito de “palancas” e influencias. Cada uno tiene su propio organigrama.
En un bajo porcentaje de veces utilizo el organigrama formal.
¿Se dan cuenta del gran desorden que esto supone? ¡¡¡Es un gran caos¡ El 80-90%
del trabajo se hace a través de redes informales que los trabajadores construyen¡¡¡¡¡¡¡
Yo les traigo a reflexionar cosas que ustedes hacen, pero que no puntualizan ni
mucho menos priorizan.
Spinelli hace un ejercicio: saca a 7 afuera. Uno de ellos entra de nuevo y lee una
noticia dos veces a nosotros. A continuación, hace que vayan entrando de uno por
uno y vemos como la transmisión de la información se va distorsionando. Muy
elocuente (y divertido).
SOMOS DEMASIADO racionales al pensar de organizaciones, y no lo son en su
esencia. PERO, los vínculos, la motivación es mucho más importante.
Spinelli revisa resultados de ejercicio del primer dia. 37% la ven como una pirámide
a su organización. 27% la ven como un circulo, 5 personas la vieron como
hexágono y 9 de otras muchas maneras.
BUROCRACIA PROFESIONAL
JUEGO/JUGADORES/EQUIPOS/JUGADAS/CAMPO DE JUEGO
CONOCER EL TERRITORIO DEL JUEGO ES CENTRAL
NORMA/ORDENES/DEBERT SER/PLaN/ORGANIGRAMA= NO ES LO MISMO¡¡¡
Hospital como organización compleja
Burocracia profesional, aquella donde la base tienen mucha autonomía (Mintzberg)
La pregunta que Henry Mintzberg, el gran teórico del tema, se formula tiene que
ver con ¿ Qué es lo que hacen los gerentes cuando trabajan? y además: ¿ En qué
tipo de arreglo organizacional trabajan los gerentes? En buena medida Mintzberg no
toma como válidos los supuestos de la organización burocrática y también cuestiona
los marcos conceptuales de Frederick Taylor y Henry Fayol. Los gerentes
representan un eslabón muy importante entre la estrategia de los directores y las
tácticas y procedimientos a llevarse a cabo en los niveles inferiores de la
organización. Y, siguiendo a Mintzberg, los gerentes no siempre hacen lo que les es
encomendado; más aún, hacen otras cosas que no le son encomendadas.

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La tipología de las organizaciones según Mintzberg es lo que denomina “Structure in
Fives”:
1. Simple Structure (Estructura simple o Empresarial): Una tienda minorista, un
concesionario automotor, una industria incipiente, una nueva escuela que puede
llegar a adoptar esta forma. El ápice estratégico ejerce una presión para liderar, por
medio del cual conserva el control sobre la toma de decisiones, consiguiéndose la
coordinación por la supervisión directa. Las organizaciones que ceden a esta presión
adoptan la configuración centralizada llamada de estructura simple o empresarial.
2. Machine Bureaucracy (Burocracia mecanicista) La diferencia substancial radica
en que el poder que estaba concentrado en la cúspide de la pirámide ahora se
encuentra repartido en la Tecno-estructura, lo que no siempre asegura alcanzar los
resultados previstos y menos aún los deseados. Mintzberg incluiría dentro de ésta
categoría a una línea aérea, una empresa fabricante de aceros, un fabricante
manufacturero con línea de montaje, una cárcel y probablemente algunos centros
educativos que desempeñan funciones custodiales. La Divisionalized Form
(Estructura Divisional) es un nuevo arreglo organizacional que es la que más
practican las grandes corporaciones multinacionales. Para Mintzberg en estas
empresas existe un “Pentágono” que controla muchas Burocracias Mecanicistas, y
denomina a esta forma bajo la denominación de Estructura Divisional.
3. Professional Bureaucracy (Burocracia Profesional) bajo el arreglo
organizacional de Burocracia Profesional son los cuerpos externos de las distintas
profesiones (Consejos Profesionales) las que establecen los códigos de conducta, de
ética y también las “best practices” para operar. Este tipo de organización se percibe
como democrática pero tiene problemas grandes en materia de coordinación y
jurisdicción. Los miembros del núcleo de operaciones ejercen una presión para
profesionalizar la organización, con el objeto de minimizar la influencia que otros
tienen sobre su trabajo (directivos y tecnócratas). Cuando la organización cede a
esta presión, tiende a adoptar la configuración de burocracia profesional, con
completa descentralización horizontal y vertical del poder entre el núcleo de
operaciones, lográndose la coordinación principalmente por medio de la
normalización de habilidades.
4. Adhocracy (Organización Ad-Hoc) dos variantes de la Organización Ad-Hoc:
la operativa que trabaja directamente para los Clientes y la administrativa que está
más bien orientada hacia un proyecto (como la NASA). En la naturaleza misma de la
Organización Ad-Hoc encontramos la innovación, que es la razón misma de su
existencia... y también de sus problemas, conflictos y dilemas
Muestra datos de la fuerza laboral de un hospital argentino donde se ve su
complejidad y heterogeneidad
En toda actividad humana hay división del trabajo y su coordinación

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La coordinación la ve mediante 5 mecanismos de coordinación:
1.Ajuste mutuo
2.Supervision directa
3.Estandarizacion de procesos
4.Estandarizacion de productos
5.Estandarizacion de destrezas
¿Qué CONTIENE UNA ESTRUCTURA ORGANIZATIVA EFECTIVA?
Factores de contingencia en organizaciones
Antigüedad (formalización)
Tamaño (complejidad estructural)
Tecnologia (forma de control)
Poder (estructura de la jerarquía)
Propiedad (las propiedades diluidas aplanan las org)
Entorno (entornos hostiles elevan centralización)
Cultura (puede hacerla vertical u horizontal)
Las org tienen contexto y autonomía……
MIntzberg describe 5 partes en cualquiere ORG:
Ápice estratégico: responsabilidad directiva, las autoridades
Tecnoestructura: planean el trabajo de operadores, deciden modos de producir, los
Comites de Calidad, de Mortalidad, etc.
Staff de apoyo: ejecuta para mantener, obras, limpieza, etc.
Línea Media: responsables de articular ápice con nucleo operativo
Nucleo Operativo: donde los operadores realizan el trabajo: médicos,
enfermeras…es la base.
Estas partes se configuran de manera distinta según el tipo de ORG.
Presenta 4 prototipos de funcionamiento organizacional y pregunta como es que
funciona ISSSTESON…¿por organigrama? ¿comunicaciones
informales?¿supervision?¿cotos de poder?
Pues resulta que no solamente existe el modelo organigrama, se usan todos, pero
mas aun los dos informales (cotos y comunicación informal)

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De las cinco formas iniciales de organización descritas por Henry Mintzberg
(posteriormente introdujo la organización misionera que utiliza como principio de
coordinación los valores) la mayoría de organizaciones públicas se adaptan a la
configuración conocida como burocracia profesional
El mecanismo de coordinación en las burocracias profesionales) es la normalización
de habilidades
El modelo se aplica a organizaciones que realizan trabajos de gran complejidad, que
va a ser muy difícil de controlar, supervisar, normalizar y medir en sus productos
finales.
El núcleo de operaciones está formado por especialistas (profesionales), cuyo
trabajo es de alta complejidad que requiere una formación especial, generalmente
fuera de la organización (universidad), de difícil normalización por los analistas, y

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de gran dificultad para medir su producción ("outputs") ello hace que no se pueda
recurrir a la formalización de ese trabajo y que la supervisión directa sea, salvo casos
de extrema negligencia, infructuosa e incluso nociva.
La organización profesional se requiere cuando una organización se encuentra en un
medio ambiente que es estable y al mismo tiempo complejo.
La complejidad requiere una descentralización para individuos altamente
capacitados y la estabilidad les permite aplicar habilidades estandarizadas y así
trabajar con un amplio grado de autonomía. Para asegurar tal autonomía, el sistema
de producción no debe ser muy regulado, complejo o automatizado.
CARACTERÍSTICAS DE LA BUROCRACIA PROFESIONAL
• Coordinación por estandarización de destrezas. Una estructura que enfatiza la
autonomía de los individuos a través de la normalización de las habilidades.
• La parte clave es el núcleo operativo, la base
• Especialización horizontal de tareas
• Entorno complejo y estable.
• Es moda en la teoría de la administración
• Organizaciones con productos y servicios normativos.
“El poder de los profesionales deriva de que su trabajo es demasiado complejo para
ser supervisado por gerentes o estandarizado por analistas. Esto da gran movilidad
al profesional, lo que le permite en insistir en tener gran autonomía en su trabajo”
¿Por qué entran los profesionales a organizaciones?
• Para compartir servicios de apoyo
• Para aprender
• Para capacitar nuevos
• Para obtener clientes
• Para poder transferir clientes
¿Que esperan de los administrativos? Un profesional se comporta con los directivos
igual que un adolescente: no quiere que le molesten, quiere dinero, y que
intervengan para resolver conflictos con los pares o los de abajo. Bien, ellos esperan
que las autoridades manejen fricciones, manejen presiones externas y consigan
recursos.
Cuando algo denota su complejidad cada uno de los actores tiene una idea propia y
suya de como abordarla
Tercerización y flexibilización laboral son intentos para corregir a las organizaciones
burocráticas profesionales……se intenta invertir la pirámide que esta invertida en las
organizaciones sociales-de salud…¡pero no les resulta¡
Ejemplo del sistema de salud colombiano colombiano. Spinelli meniona como en
Argentina la tercerización de servicios en salud está siendo desmantelada para que el
sector público asuma la totalidad de los servicios.
El tema no es si es público o es privado, igual sigue siendo una burocracia
profesional un servicio de salud

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Fernando Ulloa psicoanalista argentino asesoraba instituciones, y se daba cuenta de
que siempre había alguien que decía: “Tiene que venir alguien de afuera para que
hagan caso¡¡¡ Esta situación es común¡¡¡¡¡ Alguien puede tomar pues la estafeta.
Mintzberg es de 1979 pero nadie lo lee en los servicios de salud

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JUEVES 19 DE ENERO, 2012
Spinelli plantea nuevamente la necesidad de pensar relacionalmente, de entrar en
una lógica de sujeto-sujetos, que sustituya al enfoque sujeto-objeto que es el usual.
Lo normativo y el deber ser hay que saber cuando usarlos: cuando los problemas
son simples.
También se puede gobernar mediante el terror y la represión, pero su
funcionamiento en una institución de salud va a dar muy malos resultados.
América Latina se caracteriza por la atomización del poder. Hay muchos actores en
nuestros países, se ven más bien situaciones de poder compartido.
El tiempo y la comunicación son los dos grandes problemas de la gestión. ¿Qué pasa
cuando gestiono?¿Qué pasa cuando gobierno?
Yo debo gobernar y gestionar en vínculos con los trabajadores, hacer alianzas,
plantear un gobierno conjunto. No olvidar lo de las burocracias profesionales. Debo
pensar en el lenguaje como elemento central de la gestión.
Aparece el tema del “coaching” técnica para analizar el lenguaje, como lo hace la
programación neurolingüística (PNL)
Coaching. que procede del verbo to coach, «entrenar») es un método que consiste en
dirigir, instruir y entrenar a una persona o a un grupo de ellas, con el objetivo de conseguir
alguna meta o de desarrollar habilidades específicas.[cita requerida] Hay muchos métodos y
tipos de coaching. Entre sus técnicas puede incluir charlas motivacionales, seminarios,
talleres y prácticas supervisadas.La persona que realiza el proceso de coaching recibe el
nombre de coach (AFI: [koʊtʃ], «entrenador»), mientras que la persona que lo recibe se
denomina coachee http://es.wikipedia.org/wiki/Coaching

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Spinelli hace que dos personas lean esta tabla:
Gerente tradicional Gerente innovador (Coaching)
Posicion de certeza y verdad absoluta Posicion y verdad personales
Habla mucho Escucha
Afirma Pregunta
Hace inferencias Abre conversaciones
Busca razones Busca resultados
Busca culpables Busca responsables
Define funciones Confia y delega responsabilidades
Controla Motiva y compromete
Tiene ideas Hace que las ideas surjan del equipo
Autoridad otorgada Reconocida
Gerencia y dirige Genera contexto
Conserva distancia Hace contacto
Ordena Desafia
El verdadero secreto de la gestión estriba en saber construir equipos. Pero para esto
no hay normas, todo depende del grupo en cuestión y se definen NO A PRIORI
sino EN LA SITUACION. Como los juegos son, la construcción de equipos es
impredecible. Por eso, tenemos que acostumbrarnos a trabajar con la incertidumbre,
aunque nuestra formación universitaria nos predisponga a pensar que los procesos
pueden estandarizarse y predecirse.
Hay aquí un problema epistemológico serio. Y no es un problema ideológico o
político. Hemos desarrollado una falsa omnipotencia respecto a nuestra capacidad
de controlar y predecir, cuando en realidad no nos conocemos ni siquiera nosotros
mismos, porqué tenemos un inconsciente.
Nuestras estructuras son obsoletas y arcaicas, como las firmas que los funcionarios
deben hacer compulsivamente, sin saber –la mayoría de las veces- lo que están
firmando. ¿Porqué hacemos esto? ¿Porqué le quitamos su tiempo al gestor? El gestor
necesita tiempo libre…pero ¿para qué? (pregunta al grupo su opinión, algunos dicen
que necesita tiempo para pensar, para corretear insumos). Spinelli dice que es para
vincularse con los operativos, para ganarle la jugada a “radiopasillo” (los rumores).
La oficina del gestor. Su agenda…¿Qué cosas ocupa?

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¿Con que sistema de información cuenta para tomar decisiones? Y en general, en
nuestro medio, carecemos de información importante, si acaso hay económica pero
epidemiológica es mucho menos. Y cuando la hay, poco se usa por parte de los
gestores. Lo demográfico, los recursos humanos, son variables que tb son muy
pertinentes.
“El quinto oscilante”, metáfora argentina de como se hacen las cosas con el mero
sentido común (“asi mas o menos”, moviendo la mano).
Repartir responsabilidades, delegar, que todos puedan patear un penalti, que las
responsabilidades no estén concentradas en una sola persona. Con esto obtengo dos
cosas: 1) una experiencia narcicística (de autoeficacia, de importancia personal), y2)
que experimenten que no es fácil ejercer el poder.
Habla de El Malestar de la Cultura, de Freud….para señalar como la sociedad
implica sacrificio del yo. La civilización implica pues
Groucho Marx: el objetivo de mi estrategia no es morir por la patria sino que mi
enemigo lo haga por la suya…
Los trabajadores no tienen una idea de lo que se gasta. Y deberían saber que los
recursos no son infinitos y ser reponsables con ello. Cuenta una anécdota con sus
hijas en Managua, un caso de “asignación presupuestal” para combatir un problema
de “alta erogación presupuestal y baja popularidad”.
La gerencia por operaciones es un elemento fundamental. Y otro, el de los
“proyectos de trabajo”. Que un trabajador pueda discutir su proyecto de trabajo. Y
construir juntos un “PROYECTO DE TRABAJO DE SERVICIO” Y LUEGO, con los
demás un “PROYECTO DE TRABAJO DE DEPARTAMENTO”. “CONTRATO DE
GESTIÓN ENTRE TRABAJADORES”. Trato de generar diálogos horizontales para
evitar que estos problemas suban a los gestores. ¿A qué se compromete farmacia
con pediatría? Trato de generar mecanismos de acuerdo, que muchas veces ya
existen pero que se requiere explicitar. Un SISTEMA DE PETICION Y RENDICION
DE CUENTAS

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Nuestras organizaciones son de baja responsabilidad. ¿Quién pide cuentas y quien
rinde? Todos deben pedir y rendir cuentas, la transparencia es necesaria para otorgar
confianza.
Todos los problemas son tecno-políticos……
La construcción de actores es un tema netamente político. Históricamente faltan actores.
Excluimos a muchos implicados (skateholders), como son los derechohabientes. Y los
mismos trabajadores.
Debo tener la capacidad de ver como junto este proceso de construir actores (jugadores)
con capacidad para accionar (jugar)
Matus, triangulo: proyecto político, gobierno y capacidad de gobernar. Si no es
equilátero denota debilidad-
Técnico-politico……combatir la ingenuidad política y la ignorancia técnica
Todos juegan….¿cuando? ¡siempre¡
Acumular intereses en función del proyecto, no hay acción sin interés
Puedo tener alto capital técnico y poco capital político, pero de aquí puedo partir
para crear capital político. Transferencias de capital. Ejemplo de un médico que
llega tardíamente a la política…..
Situación/contexto Testa/Matus
Ante la corrupción esgrimimos como arma a la ética…..”Yo no creo que esto sea lo
mejor”, dice Spinelli
¡Meter más jugadores al juego, de eso se trata¡

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Cuando Spinelli habla de “proyecto de trabajo” y “contrato de gestión” no se está
refiriendo a formatos específicos, sino a modos que los propios operativos deben
explorar y crear.
Ojo, si aumenta la participación que sepamos que van a aumentar los conflictos
Entonces tengo que abordar es FORMAS DE RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS. Hay
muchas técnicas y una de ellas es la negociación. Debemos capacitarnos en varias
técnicas.
A continuación Spinelli divide el grupo en 12 para una dinámica de negociación,,,,,

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VIERNES 20 DE ENERO 2012
Spinelli pide comentarios. Le comento que hay muchas experiencias de participación
y formatos en el mundo y que el COLSON se ha interesado mucho en el tema en el
campo de la salud. ¿Qué formato recomienda para ISSSTESON?
Spinelli dice que lo que funciona son grupos que se ponen de acuerdo, pero que no
tiene recetas, que conoce experiencias exitosas y que los formatos son muy variados.
El caos de los servicios de salud no se refleja en los indicadores. Los trabajadores son
resolutivos, se brincan las reglas y usan sus propias redes sociales, para que la
institución funcione. El insumo para hacer el recurso (el trabajador) define su propio
puesto de trabajo, improvisa soluciones, hace “chicanadas”, transacciones, en
ocasiones hasta colectas o aportaciones de su propio bolsillo, usa sus palancas en
otros lados para que Urgencias o Medicina Preventiva funcionen.
Nuestra propuesta es altamente participativa.
Una enfermera toma la palabra y menciona conflictos suscitados por la posición de
trabajo en ciertos casos, donde se ubica a alguien. Nos hace falta estar en el lugar de
la otra persona. No significa que cada uno haga lo que quiere, dice Spinelli. Se trata
de hacer acuerdos.
Si la organización es una red de conversaciones tenemos que darle espacio a esas
conversaciones.
Spinelli habla de la teoría de la organización. Básicamente en una negociación lo
que se aconseja fundamentalmente es prepararme para la negociación, estudiar que
nos propongan, hacer un análisis de los actores. Cuando vamos a negociar no
tenemos normalmente muchos registros para prepararnos. Básicamente nos
preparamos con el saber ser mio y al enfrentarse con el saber ser de otros nos
conflictos o problemas.
Los procesos de negociación en general son bastante frustrantes. Hay que preparar
la negociación. La palabra NO no es muy aconsejable en el proceso de negociación.

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No todo conflicto se debe negociar. La negociación es una de las herramientas para
resolver conflictos. Habla de las diferentes formas de resolver conflictos.
No todo se negocia, prohibir el NO. Usar la proposición y…..No se trata de elegir
entre A y B. Se puede incluir A y B.
La lógica de ganar-perder. El objetivo de una negociación es ganar pero esto quiere
decir que alguien pierde. Hay algunas corrientes de negociación que se llama ganar-
ganar (win-win). Se ingtenta que todos se “lleven algo”. ¿Cómo puedo repartir
entre todos lo que hago?
Separar posiciones de intereses.
Separar problemas de personas. Duro con el problema, blando con la persona. Son
cosas distintas.
Otra cosa a prohibir el “GANAR A TODA COSTA”. Cuesta demasiado. Lo que
intento es preservar al otro como persona. Intentar NO AFECTAR LA RELACIÓN.
Se acaba entonces la posibilidad de negociar.
Buscar cual es el MAAN: Mejor Alternativa a un Acuerdo Negociado
En síntesis, en la negociación debo cultivar el escuchar. Un buen negociador no
habla sino que escucha. Intenta decodificar el interés del Otro.
Cuando hablo me equivoco y expreso mi interés….(doy armas al otro, digo yo).
Debo prestar mucha atención sobre las personas, su proxemia, su indexicalidad, su
lenguaje no verbal, la parte dramatúrgica, instrumental, normativa y comunicativa
en sus interacciones, debo discernir sus intereses y modos de ver la realidad. Debo
ponerme en el lugar del otro.
La negociación no debe ser confrontación sino construcción de vínculos y acuerdos.
No debo defender mi posición sino escuchar el interés del otro.
“No es contratando a capataces que voy a mejorar al ISSSTESON”
Clima laboral
Fuerza y consistencia: una relación a tener en cuenta, el numero de los
jugadores y su grado de involucramiento. La intensidad de la participación
de los trabajadores en el “juego” que es el trabajo.

32. 32
El proceso es muy lento y difícil de construir, requiere tiempo y
voluntad.
Spinelli habla de la “reunionitis”….la gente no tiene buenas experiencias con esas
reuniones, aburridísimas, no resolutivas, no se siguen los acuerdos, no hay
puntualidad, no hay agenda, ya se lo que va a decir a cada uno. ¿Estamos de
acuerdo en esto?
1. Hay que establecer horario determinado
2. Debe haber agenda
3. Los sentados (convocados) deben tener relación con los temas que se tratan
4. Los temas tienen que ser multilaterales: deben estar los temas de todos. Lo
que no lo sea debe pasar a otra reunión.
5. Debe haber coordinación y conviene que sea rotativa. Se debe ceder la
palabra y buscar la participación de todos, respetando tiempos.
6. Debe llevarse registro (minutas, con descripción de acuerdos).
7. El seguimiento debe ser el primer tema de la agenda.
8. Los compromisos deben llevar nombre y apellido. Y fechas explícitas.
Spinelli recalca nuevamente la enorme relevancia que tiene la epidemiología para la
planeación estratégica situacional. Pareciera que estuviera ligada a los casos clínicos y es
fundamental para los sistemas de salud, hay que conocer los indicadores demográficos, de
servicios, financieros y de recursos para poder gestionar correctamente.
Spinelli reparte las definiciones de gestión y planificación elaboradas el primer dia por cada
uno de los participantes
Hay una ronda muy crítica (en la que estuve ausente) de intervenciones. Cuestionan porqué
no están los directivos de ISSSTESON en el curso. También la manera en que se ha estado
conduciendo lo de la Policlínica y el nuevo modelo. Mucha confusión y desinformación y
errores en la planeación.
“Hay ciencias y métodos de gobierno que los políticos no saben” ¡Y no saben que no
saben” (Video con Carlos Matus)
Los 90 atraviesan procesos de reforma del estado; sin embargo, en la ola neoliberal uno ve que
solamente han achicado el estado. No tuvo éxito.
Matus dice: no creo que todos hayan tenido una visión conspirativa ¿Por qué fracasan
sistemáticamente las reformas estatales en AL? Fracasan porque están en una concepción
equivocada. La reforma se plantea desde el exterior de las organizaciones, de manera normativa.
Luego, las organizaciones se defienden inmunológicamente y amortiguan las reformas para que
todo siga igual. No son legítimas las reformas.

33. 33
Los sindicatos van contra el cambio cultural, no han tenido procesos de reflexión, sin saberlo
actúan en contra de los trabajadores. Matus lo advierte, y que es independiente del color político
y que es un gran obstáculo para la construcción de la democracia.
La corrupción es un subproducto de la mediocridad del sistema político. Los partidos
políticos son clubes electorales. No forman a sus dirigentes. No tienen centros para pensar
su país. ESTAN MUY DISTaNTES DE LA GENTE. LA MUNICIPALIZACION DE LA POLITICA
no es una solución…..hay un problema de democratización que pasa por la
descentralización profunda del sistema político. El descrédito hacia los políticos es
justificado: son muy mediocres en América Latina.
“Pasar del anonimato al desprestigio sin haber conocido el éxito” (Nicaragua)
Reforma vertical/interna: esto construye masa critica, dando discusiones internas y ascendentes…
Desencadenar procesos para construir actores
La incertidumbre es enemiga de la norma, y me obliga a meterme en el campo de juego y jugar
Teoria de lo político (Matus): las capacidades de gobierno implica no solamente enunciar los
problemas sino también gestionar: técnicas y métodos de gobierno
El consenso hay que saber crearlo, toda política requiere de gestión
Es un triangulo, pues, entre:
Poder político/Capacidades de gobierno/Capacidad de crear consenso
El proceso de motivación es el central
Equipo no significa necesariamente horizontalidad
Lo simbolico es fundamental
No existen la verticalidad y la horizontalidad absolutas, hay gradientes
¿Hay alguna organización que tenga transparencia continua? ¿con fuerte mistica? Y si no aparece
¿los usuarios la exigen? ¿Qué haya consenso entre directivos, trabajadores y usuarios? (elabora
una serie de preguntas similares): el grupo dice que no hay ninguna. Spinelli dice que si: el futbol