Definir la epidemiología. Fundamentos, estrategias y métodos.Antecedentes históricos de la mirada epidemiológica. Contribuciones para el estudio de los determinantes de la salud.

1. Sesión 1: El estudio de la salud y sus determinantes en perspectiva histórica
Jesús Armando Haro
Curso-Taller MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE LOS DETERMINANTES EN SALUD
11 de diciembre, 2004
San Luís Potosí, S.L.P.

2. Contenido
I.Definir la epidemiología
II.Fundamentos, estrategias y métodos.
III.Antecedentes históricos de la mirada epidemiológica. Contribuciones para el estudio de los determinantes de la salud.

3. I. Definir la epidemiología
Etimológicamente significa en griego estudiar lo que amenaza un pueblo (epi: sobre, encima; demo: pueblo, logía: estudio).
Por ello, su campo de acción es por naturaleza amplio y profundo, en concordancia con valores socioculturales, arraigados a cada espacio y cada época.
En castellano, la primera referencia al término epidemiología, se encuentra en el libro que con tal título publicó Quinto Tiberio Angelerio, en Madrid, en 1598. Los términos epidémico y endémico fueron incorporados a nuestro idioma apenas unos años más tarde, hacia 1606. En aquella época, endémico significaba simplemente (como en el texto hipocrático Aires, aguas y lugares) la residencia permanente de alguien en un lugar. Epidémico, en cambio, se denominaba a aquel que temporalmente residía en un lugar en donde era extranjero.

4. Etimológicamente el término parece ser explicito respecto al carácter holístico que debería animar a una disciplina encargada de velar por el bienestar de los colectivos humanos y no solamente por aquellas condiciones biológicas que desembocan en trastornos y enfermedades que tienen reconocimiento médico.
Desde la antigüedad el término fue utilizado para referirse al estudio de las enfermedades colectivas o epidemias, aunque originalmente el término de epidemia tenía el significado de una “visita” y era sinónimo de las notas de viaje tomadas por los médicos itinerantes de la época; posteriormente se asoció a la “llegada” de algo nocivo a una comunidad, lo cual apunta convenientemente al amplio espectro de las relaciones que se expresan en la salud y bienestar de un colectivo humano (Pino y Hernández 2008).
Pino Campos, L. M. y J. P. Hernández González. 2008. En torno al significado original del vocablo griego epidêmía y su identificación con el latino pestis. Dynamis 28: 199-215.

5. •“Rama de la ciencia médica que trata de las epidemias” Oxford Medical Dictionary 1942.
•“..el estudio de la salud del hombre en relación con su medio” Payne, A. M. 1962. The scope and methods of epidemiology. American Journal of Public Health 52 (9): 1502-1504.
•“La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones” Morris, J. N. 1975. Uses of Epidemiology. Londres: Churchill Livingstone.
•“Estudio de la ocurrencia de las enfermedades” Rothman, K. Y S. Greenland.1998. Modern epidemiology. Filadelfia: Lippincott-Raven.

6. ¿Qué debe definir una disciplina: su objeto o su método?
•“Estudio del proceso salud-enfermedad en las poblaciones humanas” Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H, 1982. Epidemiologic Research. Principles and Quantitative Methods. Belmont: Lifetime Learning.
•“La ciencia de la salud pública y la medicina preventiva” (Brownson y Petitti 1998).
•“El estudio de la distribución y determinantes de estados o eventos relacionados a la salud en poblaciones específicas, y la aplicación de este estudio al control de problemas de salud” Last, JM (ed). 1988. Dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press.

7. •Para muchos, epidemiología es sinónimo de método epidemiológico y éste solo se concibe ligado a la estadística y los métodos cuantitativos.
•Su fuerte matrimonio con la tradición médico-clínica y con el positivismo, le sitúa en su apego a medir los fenómenos, recortarlos, etiquetarlos, clasificarlos y limpiarlos de las impurezas.

8. Sin embargo, para otros epidemiología designa el área de conocimiento (e intervención) de la enfermedad (y la salud) de las poblaciones (epi-demos=sobre las poblaciones). Al ser un espacio de conocimiento sobre lo colectivo, sobre lo social, no puede ser ajeno a las ciencias sociales, que basan sus instrumentos de investigación en los llamados métodos cualitativos.
Éstos tienen otra mirada sobre la enfermedad, que incluye desde la subjetividad del observador y del observado, hasta la consideración de la fuerza motriz del inconsciente para entender los fenómenos de salud y enfermedad y pasando por la aceptación de la complejidad de los fenómenos sociales y el acento en lo contextual.

9. “La epidemiología investiga la distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas así como las modalidades y el impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas” López Moreno, S. et al: 2000. Desarrollo histórico de la epidemiología: su formación como disciplina científica. Salud Pública de México 42 (2): 133 143.
Así es como la define Milton Terris: una ciencia de campo extremadamente rica y compleja, que “…debe estudiar y sintetizar los conocimientos de las ciencias biológicas del hombre y de sus parásitos, de las numerosas ciencias del medio ambiente, y de las que se refieren a la sociedad humana” Terris, M. 1979. The Epidemiologic Tradition. Public Health Reports 94 (3): 203-209.

10. Para Naomar de Almeida las definiciones de la epidemiología son parciales, contradictorias y sintomáticas de la “confusión epistemológica que existe en este campo”
De acuerdo con este autor, la epidemiología es una disciplina compleja, que se sitúa en el rango de una ciencia poblacional, basada tanto en las ciencias sociales como en las matemáticas y en las ciencias biológicas.
Almeida Filho, N. de. 2000. La ciencia tímida. Ensayos de deconstrucción de la epidemiología. Buenos Aires: Lugar Editorial: 81.

11. II. Fundamentos, estrategias y métodos.
•Las enfermedades no ocurren aleatoriamiente.
•Tienen factores causales y predictivos.
•No se distribuyen al azar entre la población.
•La epidemiología utiliza enfoques sistemáticos para estudiar las diferencias en la distribución de las enfermedades.
•Esto le permite identificar factores causales y preventivos. Las enfermedades tienen factores causales y prevetivos que pueden ser identificados a través de investigación sistematica de diferentes poblaciones, subgrupos de individuos dentro de una población, en diferentes lugares y en diferentes momentos.

12. Algunos beneficios de la investigación epidemiológica
•Ayudó a identificar el fumar como un factor de riesgo del cáncer de pulmón
•Descubrió que estar expuesto a asbesto es un factor de riesgo del mesotelioma
•Descubrió que la gente que come dietas con muchas grasas tiene riesgos de contraer cánceres uterinos
•Que cierto tipo de infección viral (VPH) está asociada con un alto riesgo de cáncer cervical
•Que el nivel del antígeno específico de la próstata podría ser usado para identificar hombres con cáncer de próstata
•Que las mujeres con ciertos genes mutados tenían un riesgo muy alto de contraer cáncer de mama
•Que los cánceres se encuentran en fases más avanzadas en personas que no tienen buen acceso a la atención médica.
www2.mdanderson.org/.../04/2-feb/2-04-hc.html

13. Enfermedad
Descubridor agente
Año descubrimiento medida preventiva
Año descubrimiento agente
Descubridor del agente
Agente causal
Agente preventivo
Escorbuto
J. Lind
1753
1928
A. Szent-Gyorgi
Ácido ascórbico (vit. C)
Limones
Pelagra
J. Goldberger
1755
1924
G. Casal et al.
Niacina
Alimentos
Cáncer escroto
P. Pott
1775
1933
J.W. Cook et al.
Benzo(a)pirene
Remoción exposición al tóxico
Viruela
E. Jenner
1798
1958
F. Fenner
Orthopxovirus
Vacuna
Fiebre Puerperal
I. Semmelweis
1847
1879
L. Pasteur
Estreptococo
Asepsia
Cólera
J. Snow
1849
1893
R. Koch
Vibrio Cholera
Saneamiento
Cáncer vejiga
L. Rehn
1895
1938
W.C. Hueper et al.
2-Naththylamina
Remoción exposición al tóxico
Fiebre Amarilla
W. Reed et al.
1901
1928
A. Stokes et al.
Flavivirus
Vacuna
Cáncer Oral
R. Abbe
1915
1974
D. Hoffmann et al.
N- nitrosonomicotina
Dejar de mascar tabaco
Wynder EL. Invited commentary: studies of mechanism and prevention. Am J Epidemiol 1994:547-549

14. Epidemiología tradicional y moderna
Pearce, Neil. 1996. Traditional epidemiology, modern epidemiology, and public health. Am J Public Health 86: 678-683.
Ha cambiado mucho la forma de hacer epidemiológia, no solo de enfoque cognitivo, sino también epistemológico y axiológico.

15. Usos de la epidemiología
•Estudiar la frecuencia de las enfermedades y su distribución en grupos poblacionales.
•Producir conocimientos acerca de las causas de las enfermedades, su “historia natural” y las tendencias de salud en las poblaciones.
•Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población a las enfermedades bajo vigilancia.
•Detección de epidemias y problemas emergentes.
•Formular medidas adecuadas según el nivel de atención correspondiente.

16. •Prevención y control de enfermedades en poblaciones.
•Realizar diagnósticos de la salud de la comunidad.
•Valoración de la eficacia y efectividad de la tecnología médica.
•Evaluación y planeación de la atención médica y programas de salud pública.
•Guía y planificación de salud y políticas de atención en salud.
Usos de la epidemiología

17. Algunos autores dividen los propósitos de la epidemiología contemporánea en dos grandes áreas: una más bien proximal y otra de alcances más amplios. En la primera se ubica la cuantificación y el control de la morbimortalidad por un lado, y por el otro, la evaluación de medidas preventivas, terapéuticas y servicios de salud, incluida su calidad.
En el primer tipo de epidemiología, vinculada más hacia la “vigilancia epidemiológica", se tiende a incorporar varios indicadores compuestos, como la carga global de enfermedad (GBD), los años de vida potencial perdidos (PYLL), los años de vida ajustados a la discapacidad (DALY) o la esperanza de vida ajustada a la discapacidad (DALE).
Se han creado varias subespecialidades también aplicadas, como la epidemiología de hospitales o de desastres, así como una epidemiología comunitaria que suele estar en manos de personal con posgrado en salud pública.

18. En la segunda área, de alcance distal y más bien dedicada a la investigación, cabe señalar sobre todo el desarrollo de la epidemiología clínica, que actualmente constituye la ciencia básica de la “medicina basada en evidencias”, en la que se agregan las múltiples subespecialidades que se han desarrollado en epidemiología, como la fármaco-epidemiología, la epidemiología genética y molecular, la epidemiología ocupacional y ambiental, la conductual y la social, y numerosas ramas aplicadas a las distintas especialidades médicas.

19. Epidemiología desde una perspectiva poblacional
•Distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales.
•Distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad.
•Distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud.
•Formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos.
•Modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos.

20.  Serie ordenada de razonamientos relacionados con
inferencias biológicas derivadas de observaciones sobre la
ocurrencia de enfermedades y de los fenómenos
relacionados en grupos humanos.
Consideraciones Conceptuales
 Disciplina integradora, ecléctica, que para estudiar la
enfermedad en poblaciones, aprovecha conceptos y
métodos de otras disciplinas, tales como la estadística, la
sociología, la biología, etc.

21. La epidemiología posée un cuerpo de conocimientos, una práctica profesional y un método exclusivo y propio de ésta.
Que conlleva una serie de etapas:
1) Observación rigurosa de hechos sin intentar modificarlos (epidemiología descriptiva).
2) Elaboración de hipótesis explicatorias sobre la base de los paradigmas imperantes (nivel analítico)
3) Validación de las hipótesis, mediante verificación estadística, en diferentes diseños de investigación particular.

22. Observación de la Realidad
Plantear Hipótesis
Verificar Validez de Hipótesis
De acuerdo a resultados aceptar o rechazar hipótesis
Con nueva evidencia elaborar nuevas hipótesis
Método Epidemiológico

23. III. Antecedentes históricos de la mirada epidemiológica. Contribuciones para el estudio de los determinantes de la salud.
Algo podemos aprender de la génesis de los métodos que manejamos, pero también como ha ido cambiando nuestra forma de pensar e investigar, gestionar la salud

24. La prácticas preventivas y de salud pública ya existían en la antigua China (XXI-XI siglos a.n.e.) y en otras civilizaciones antiguas. Incluían el cuidado de las aguas para beber, con el establecimiento posterior de medidas para proteger las fuentes de abasto y también el establecimiento de campañas de exterminación de ratas. Para el siglo XII a.n.e. se establecieron alcantarillados y letrinas.

25. En la medicina China antigua existe evidencia de un enfoque epidemiológico preventivo: en 2650 aC se publica el Nei-King Canon de la Medicina en el que figuran la viruela y métodos para su prevención.

26. El estudio de las enfermedades como fenómenos poblacionales es casi tan antiguo como la escritura. Las primeras descripciones de padecimientos que afectan a poblaciones enteras se refieren a enfermedades de naturaleza infecciosa.
El Papiro Ebers, redactado en escritura hierática en el antiguo Egipto (c. 1500 a.n.e.) contiene 877 apartados que describen numerosas enfermedades, así como más de 700 sustancias usadas como remedios. Ebbell diferenció nueve grandes grupos: invocaciones a divinidades y fórmulas previas, enfermedades internas, prescripciones para enfermedades oculares, cutáneas, de las extremidades y prescripciones diversas. Es la primera mención histórica de epidemias que asolaron a la población del Nilo alrededor del año 2000 a. n. e.
Ebbell, B. 1937. The papyrus Ebers. The greatest Egyptian Medical document. Copenhagen: Levin & Munksgaard.

27. La aparición de plagas y pestes a lo largo de la historia también fue registrada en la mayor parte de los libros sagrados, en especial en la Biblia, el Talmud y el Corán, que adicionalmente contienen las primeras normas para prevenir las enfermedades contagiosas. Destaca la de la plaga que obligó a Mineptah, el faraón egipcio que sucedió a Ramsés II, a permitir la salida de los judíos de Egipto, alrededor del año 1224 a.C.

28. A la vez, es en Egipto ( y también en China desde 2200 a.C.) donde pudieran situarse las bases más remotas de la salud pública: por los recuentos de población (censos) que se efectuaban debido a las inundaciones del Nilo, que hacían necesarios los recuentos de tierras y de utensilios. Para ello desarrollaron un sistema contable decimal.

29. Los hebreos incluyen en la Ley Mosaica, el Levítico, uno de los primeros códigos de higiene, el escrito en el año 1500 a.n.e.
Rollo del Mar Muerto

30. No obstante el carácter sagrado de la enfermedad, en el Antiguo Testamento se consigna la existencia de epidemias, conteniendo normas y prescripciones para prevenir ciertas enfermedades infecciosas: lavado de manos y alimentos, la circuncisión, el aislamiento de enfermos y la inhumación o cremación de los cadáveres.
La severa legislación “sanitaria” (Pentateuco) refleja tanto la sobrevivencia de tradiciones rituales muy antiguas, como tambien la socialización en costumbres cotidianas que diferenciaban al pueblo elegido de los bárbaros gentiles y primitivos.

31. La descripción de epidemias (plagas, pestilencias) se encuentra en la obra de numerosos escritores griegos y latinos (Homero, Herodoto, Lucrecio, Ovidio, Virgilio), quienes refieren al desarrollo de procesos morbosos colectivos que sin duda pueden considerarse fenómenos epidémicos. La más famosa de estas descripciones es quizás la de Tucídides sobre la plaga de Atenas, que asoló esta ciudad durante la Guerra del Peloponeso en el año 430 a.C. y que relata vivamente.

32. En la Grecia pre-socrática (siglo VI a.C.) las etiologías de las enfermedades (según Homero en la Odisea) se situaban en:
•La cólera divina
•La acción de los daímones o seres malignos
•Causas traumáticas
•Efectos ambientales

33. “...¿Qué hubo en la vida de esos hombres para que fuese Grecia y no otro país cualquiera el pueblo que definitivamente hizo del oficio de sanar una profesión racional, científica, y acuñó para el saber de los médicos la expresión tekhne iatriké, esto es, ars médica o “arte de curar”?. P. Laín Entralgo: Historia de la Medicina, Salvat, pág. 45.

34. Papel del Mediterráneo como mar interior , difusor de diversas culturas
La colonización de la costa occidental del Asia menor, de toda Sicilia y del sur de Italia (siglos VIII-VI a.C.) condicionó el modo “técnico” de entender y hacer la medicina: la existencia humana comienza a desmitificarse a partir de que el mundo colonial helénico se racionaliza.

35. Absorción de la cultura minóica (dorios y jonios conquistan Creta y la costa oriental del Egeo), luego Asiria, Babilonia, Egipto. Las conquistas de Alejandro Magno incrementaron los contactos de los griegos con otros pueblos (persas, hindúes, sirios, etc.)

36. La introducción de los caracteres fenicios permitió el desarrollo de un alfabeto griego, que resultaba de manejo más sencillo, estimulando el comercio de bienes e ideas
La adopción del dinero fue otro factor muy relevante (Lidia 640- 630 a.C.)

37. En Grecia nació el postulado de un principio puramente material del universo
Que no entraba –necesariamente- en contradicción con sus creencias en los Dioses del Olimpo, a quienes concebían inmortales ( potencialmente alcanzables a través del heroismo) y poderosos, pero a su vez sujetos a ciertas leyes
Tales de Mileto (640-547 a.C) pensaba que este principio era el agua

38. La idea de physis o “naturaleza” fue el fundamento y punto de partida de la medicina griega.
La physis según los hipocráticos posee una fuerza que no puede ser superada por el hombre. La naturaleza produce armonía, tiene una razón (lógos), accesible a la razón; por eso puede haber una fisiología, es decir, un estudio de la naturaleza. Posee fuerzas o principios elementales activos (dynámeis, lo seco, lo húmedo, lo caliente y lo frío). Al ser el hombre el mundo en pequeño, su naturaleza debía tener los atributos de la physis.

39. Pitágoras de Samos (ca. 570-470 a.C.), intentó explicar la naturaleza en términos matemáticos, comenzó a buscar leyes naturales ya no como producto del azar, sino de un sentido oculto en los números.
El descubrimiento de una nueva legalidad de la naturaleza, basada en el descubrimiento de la octava, la relación del número de vibraciones con la longitud de las cuerdas de la lira. La salud ya no era solamente integridad física sino armonía espiritual y belleza

40. De esta forma, la salud consistía un bien en sí misma, que se expresaba en el culto al cuerpo, al atletismo y la belleza.

41. Desarrollo de un naturalismo antropocéntrico que conoció su apogeo con Protágoras (485- 415 a.C.): “El hombre es la medida de todas las cosas”

42. Sócrates (469-339 a.C.), el “tábano de los dioses”, y la ontología de la virtud y el saber racional. Partir de reconocer el no saber.
Su método de “prognosis racional” permitió a Hipócrates entender la enfermedad en una trama individual (“No existen enfermedades, sino enfermos”)

43. *Exigencia sistemática: los saberes deben ordenarse racionalmente *Exigencia metódica: estos saberes deben ser obtenidos mediante métodos válidos *Exigencia teórica: coherencia con el resto del saber
Solo en la Grecia del siglo V a.C. Se comenzaron a cumplir tres principios sobre el conocimiento:

44. Primeros indicios antes del surgimiento de las disciplinas científicas:
En el contexto de la Grecia clásica la medicina hipocrática procuró armonizar y sintetizar las diferencias entre una perspectiva curativa y otra preventiva (Higia y Esculapio).

45. •El “culto a la salud” tiene uno de sus hitos fundacionales en la figura de la diosa griega Hygia, hija de Esculapio y hermana de Yaso y Panacea. A diferencia de su padre, relacionado con la curación, ella lo estaba con la prevención de la enfermedad y el mantenimiento de la salud.
•De ella proviene el antiguo término de higiene y sus derivados: higiénico, higienista.

46. Relief from Epidauros, 4th Century BCE
Hipócrates (460-385 a.n.e.)
“La vida es corta y el arte es largo, la experiencia difícil y el juicio engañoso”

47. Hipócrates no secundó las creencias populares populares sobre el contagio, y atribuyó la aparición de las enfermedades al ambiente malsano (miasmas) y a la falta de moderación en la dieta y las actividades físicas. A pesar de que no hizo referencia a ninguna epidemia, su postura profundamente racionalista sobre el desarrollo de las enfermedades (ninguno de sus trabajos menciona curas sobrenaturales) y sus afirmaciones sobre la influencia del modo de vida y el ambiente en la salud de la población hacen de este médico el principal representante de la epidemiología antigua. El texto hipocrático Aires, aguas, y lugares –que sigue la teoría de los elementos propuesta medio siglo antes por el filósofo y médico Empédocles de Agrigento– señala que la dieta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y el agua son los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la población, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente. Siguiendo estos criterios, elabora el concepto de constitución epidémica de las poblaciones.

48. Hipócrates (c. 460-377 a. C) afirmaba que el estudio de las enfermedades debe fundarse “…en cuanto hay de común y cuanto de individual en la naturaleza humana: en la enfermedad, en el enfermo, en la dieta y en quien la prescribe (porque de eso dependen los desarrollos favorables o funestos); en la constitución general y específica de los fenómenos celestes y de cada región, en las costumbres del pueblo, el régimen, las profesiones, la edad de cada uno; en las conversaciones, los modos, los silencios, los pensamientos; en el sueño y el insomnio, en los sueños (cómo y cuándo), en los gestos involuntarios (arrancarse los cabellos, rascarse, llorar); en los paroxismos, las heces, las orinas, los esputos, el vómito, en la concatenación de las enfermedades (cuáles derivan de las pasadas y cuales generan hacia el futuro); y en los accesos (si son signo de muerte o de crisis), en el sudor, los escalofríos, el frio, la tos, los estornudos, el bostezo, la respiración, los eructos, las flatulencias (silenciosas o ruidosas), las hemorragias, las hemorroides. Sobre la base de todo esto se debe extender la indagación, y también todo lo que de esto se deriva”.
El interés holístico se denota en la visión hipocrática como perspectiva integradora, tanto clínica como epidemiológica, al vincular los aspectos que hoy conocemos como biológicos con el medio geográfico y con las características sociales y culturales de las comunidades, incluyendo al “modo de vida” en el pronóstico de la salud individual y poblacional

49. Son reconocidas sus contribuciones para pensar en la salud tanto individual como colectiva como un asunto de equilibrio, al igual que su sucesor, Galeno.

50. Algunos autores comentan que el enfoque empiricista y geográfico de Hipócrates fue sustituido durante el dominio romano por el pensamiento de Galeno (130-200) y su teoría de los humores, que acentuaba el temperamento individual por encima de lo social. Sin embargo, Galeno señaló la interacción de factores muy variados en la producción de las enfermedades (venenos, lesiones, aire, dieta, ejercicio, sueño, excreciones y las “pasiones del alma”). Asimismo, aportó una noción compleja de causalidad epidemiológica, que clasificaba las causas en proximales y remotas, en predisponentes y excitantes.
Los romanos asociaron el saturnismo con el vino proveniente de cerámica vidriada con plomo.

51. Influido por la doctrina hipocrática, Galeno sostuvo como tesis que la salud del individuo se basa en el equilibrio entre la sangre y los humores. Galeno fue pionero en la observación científica de los fenómenos fisiológicos, y practicó numerosas disecciones en animales, que le permitieron identificar siete pares de nervios craneales, describir las válvulas del corazón, e incluso establecer las diferencias estructurales entre venas y arterias, demostrando que las arterias no transportaban aire, como entonces se creía, sino sangre.
Corto y hábil es el sendero de la especulación, pero no conduce a ninguna parte; largo y penoso es el camino del experimento, pero nos lleva a conocer la verdad.

52. •Los tratados de Galeno (Hygieina-De sanitatis tuenda), estaban dirigidos a “las clases ociosas de su época”.
•“…los principales agentes higiénicos consisten en elementos que se administran para ser introducidos en el cuerpo: alimento, bebida, ciertas clases de medicamentos y el aire del entorno; otros elementos son el masaje, paseos, caminatas, cabalgatas, gimnasia, el control del sueño y la vigilia y de las actividades sexuales”.
H. Sigerist: Hitos en la historia de la salud pública.

53. Aunque la noción de balance entre el hombre y su ambiente como sinónimo de salud persistió por muchos siglos, con el colapso de la civilización clásica el Occidente retornó a las concepciones mágico-religiosas que caracterizaron a las primeras civilizaciones. Con ello, la creencia en el contagio como fuente de enfermedad, común a casi todos los pueblos antiguos, paulatinamente fue subsumida por una imagen en donde la enfermedad y la salud significaban el castigo y el perdón divinos, y las explicaciones sobre la causa de los padecimientos colectivos estuvieron prácticamente ausentes en los escritos médicos elaborados entre los siglos III y XV de nuestra era.

54. El rasgo más característico de la medicina medieval en su primer período (hasta el siglo X) es la influencia del cristianismo primitivo, que se conjunta al saber greco- romano y las costumbres germánicas.
Se enfatizaba la curación como acto de caridad, la creencia en el milagro, el culto a los santos, las apariciones, los talismanes, los exorcismos y el apego a las reliquias.

55. El modelo de atención a la salud no conllevaba intenciones curativas, sino solamente paliativas.

56. A pesar de su fondo religioso y mágico, la medicina medieval tenía además un enfoque empírico, que, aunque basado en la medicina antigua y los saberes populares, fue enriquecido con aportes notables.
Operación celseana para la extracción de litiasis vescicales. Rolandus Parmensis: Chirurgia III, 3-4.

57. Las especulaciones en torno a la orina y pulso del paciente eran parte fundamental de la medicina del medioevo. La astrología médica era piedra angular en el diagnóstico

58. La medicina doméstica o popular era el recurso más común en los hogares, estando sus saberes y prácticas principalmente a cargo de las mujeres, convirtiéndose en un peligro debido a su identificación con la brujería según la Inquisición.

59. La Escuela de Salerno y las Universidades
Bajo influencia árabe, desde Sicilia y el sur de Italia, floreció en Salerno, entre los siglos XI y XII, una escuela excepcional: exclusivamente médica y laica. Fue la principal escuela en Europa hasta el siglo XIII.
.Algunos aportes: descripciones clínicas (disentería y aparato urogenital), terapéuticas valiosas (ungüentos con mercurio para afecciones cutáneas y algas marinas en caso de bocio); varios tratados de anatomía basados en la disección de cerdos y diversas obras de cirugía (la más famosa es el Regimen sanitatis Salernitatum)

60. Las epidemias tuvieron graves consecuencias en el medioevo, diezmando algunas de ellas hasta un tercio de la población de Europa
1348
El azote de la peste negra activó el despliegue de recursos asistenciales y la emergencia de la intervención del Estado en materia de sanidad pública con la prescripción de las cuarentenas, lazaretos, cordones sanitarios, licencias de tránsito y comercio, y formas de notificación de la morbilidad y mortalidad.

61. Con el advenimiento de la teoría miasmática, en el Renacimiento varias ciudades-Estado emprendieron acciones sanitarias encaminadas a prevenir las epidemias
En la Edad Media tardía y el Renacimiento se fundamentaron procedimientos para el análisis demográfico. Por ejemplo en Florencia y Venecia durante las epidemias (Carmichael, 1986. Plague and the poor in Renaissance Florence. Cambridge: Cambridge University Press).

62. El Renaissance significó repensar lo humano y la naturaleza, que implicó una revolución filosófica, estética y epistemológica. Los registros de mortalidad mostraron que morían tanto santos como pecadores, y se efectuaron también observaciones y registros clínicos detallados sobre enfermedades y epidemias.

63. El Renacimiento fue un período en la historia europea en que revivió la influencia del mundo clásico de Grecia y Roma. La cultura, las arte, las ciencias y la medicina recibieron un nuevo impulso a través de la nueva filosofía del humanismo.

64. Una influencia notable fue el contacto entre el Viejo y el Nuevo Mundos, otra la invención de la imprenta y la Reforma Luterana

65. El impacto del contacto en la salud colectiva fue considerable a partir de la transmisión de enfermedades infecciosas: viruela, sarampión, varicela y escarlatina llegaron al Nuevo Mundo, diezmando hasta el 90% de la población indígena americana En sentido inverso la sífilis transmitida al Viejo Mundo alcanzó proporciones epidémicas, identificándose en 1558 (Fernel) su modo de trasmisión sexual. (Alfred Crosby: Ecological Imperialism. The biological expansion of Europe 900-1000 Cambridge University Press, London, 1986).
1492

66. Leonardo da Vinci (1452-1519) y otros maestros artistas del Renacimiento aportaron valiosas descripciones sobre la anatomía humana, plasmando los intentos de comprender el funcionamiento del cuerpo humano. En 1489 comienza a disecar cuerpos.

67. Desarrollo del saber anatómico moderno
La figura central en anatomía fue Andrés Vesalio (1514-1564), quién a partir de sus observaciones y disecciones (De humani corporis fabrica, 1543) derrumbó la fisiología galénica.

68. Miguel Servet (1511-1553), teólogo y médico catalán, descubrió la circulación pulmonar, a partir de experimentos netamente clínicos. Postuló (Christianismi Restitutio ) que el alma del hombre (pneuma) era resultado de una mezcla de la sangre con el aire inspirado, y que se formaba en los pulmones.
Negó la existencia de almas individuales, postulando la existencia de una sola alma universal, continuamente inspirada en el hombre. Con ello negaba el dogma de la Santísima Trinidad, por lo que fue condenado a la hoguera por Calvino en Ginebra.

69. En 1546, Girolamo Fracastoro (1478–1553) publicó De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione ((Del contagio, las enfermedades contagiosas y su curación) ), en donde describió todas las enfermedades consideradas contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma, tifus exantemático y sífilis).
Fracastoro fue el primero en establecer claramente el concepto de enfermedad contagiosa a través de su noción de seminaria contagiorum (semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) Estableció tres formas posibles de infección:
•por contacto directo ,
•por medio de fomites
•por inspiración del aire o miasmas infectados con los seminaria (como en la tisis).

70. Las primeras Tablas de Mortalidad comenzaron a publicarse hacia 1592, siendo inicialmente un recuento de los muertos que hubo en Londres a causa de la peste. Pero no fue hasta 1603 que comenzaron a publicarse regularmente. John Graunt (1620-1674), puso las bases de un estadística científica, a partir de las Tablas de Mortalidad, cuyos resultados publicó en 1662 con el título de Observations.

71. His Natural and Political Observations Upon the Bills of Mortality (1662) was based on a series of weekly bills covering individual deaths and their causes in the London area back to 1603.
His treatment of the data included three key innovations:
(1) a critical examination of the sources, attempting to address issues of biased recording;
(2) the use of frequencies, e.g. of deaths and ratios rather than absolute numbers in his analysis, which allowed several correct comparisons to be made;
(3) the application of methods to tackle concrete problems which prompted him, for instance, to conclude that homicides were indeed rather rare, that mortality rates in the first year of life were higher in males than in females, thus compensating the slightly higher number of males at birth; and that, apart from plague, chronic conditions were killing more people than were acute conditions.

72. John Graunt
•Uno de los primeros epidemiólogos /demógrafos“modernos”.
•Usó las estadísticas vitales para producir las primeras tablas de mortalidad.
•Mostró la probabilidad de sobrevida por edades.
•Cuantifico las causas de muerte en la población.
Edad (años)
Muertos
Sobrevivientes
0
0
100
6
36
64
16
24
40
26
15
25
36
9
16
46
6
10
56
4
6
66
3
3
76
2
1
86
1
0
Tabla de vida 1662, Londres

73. Counting the Dead: the Bills of Mortality
Abortive and Stilborn
445
Affrighted
1
Aged
628
Ague
43
Apoplex, and Meagrom
17
Bloody flux
348
Bruised and Ulcers
28
Burst, and Rupture
9
Cancer, and Wolf
10
Canker
1
Childbed
171
Quinsie
7
Rising of the Lights
98
Scurvey
9
Suddenly
62
Surfeit
86
Teeth
470
Thursh and Sore Mouth
40
Tympany
13
Tissick
34
Vomiting
1
Worms
27

74. Contribuciones de Graunt
“That about one third of all that were quick die under five years old, and about thirty six per Centum under six”
Alta mortalidad infantil
“That some diseases, and Casualties keep a constant proportion, whereas some others are very irregular”
Mortalidad diferencial según causas
“That a fourth part more die of the Plague than are set down”
Subregistro
“There hath been in London within this age four times of great mortality --1592, 1603, 1625, and 1638, whereof that of 1603 was the greatest”
Ocurrencia periódica de las enfermedades
“That Plagues always come in with King's Reigns is most false”
Hipótesis refutables

75. “That in London there have been twelve burials for eleven Christ’nings. That in the Country there have been contrary-wise, sixty-three Christ’nings for fifty-two Burials.”
Diferencias urbanas- rurales
“There come yearly to dwell at London about 6000 Strangers out of the Country, which swells the Burials about 200 per Annum”
Efecto de la migración
“That there are about six millions, and a half of people in England, and Wales”
Enfoque censal
“That every Wedding one with another produces four Children”
Estimación de la fertilidad
“There being fourteen Males to thirteen Females, and Males being prolifique fourty years, and Females but twenty five, it follows that in effect there be 560 Males to 325 Females”
Razón de sexo, razón de mortalidad materna.

76. Edmond Halley (1656–1742), astrónomo inglés, diseñó procedimientos matemáticos para construir en 1693 las primeras tablas de vida donde se relacionan eventos de interés poblacional y político. La estadística se desarrolló igualmente en la aplicación en juegos de azar.
Asentó la idea de que las naciones- estado modernas debían fundamentar sus acciones en el monitoreo estadístico, asegurando su prosperidad mediante las “matemáticas sociales”.

77. William Petty (1623-1687) llevó a cabo el primer censo en Irlanda, estudiando también con métodos estadísticos la disponibilidad de médicos y hospitales por número de habitantes (Political Anatomy of Ireland).

78. En 1775, Percivall Pott encontró una asociación entre la exposición al hollín y la alta incidencia de cáncer escrotal entre los deshollinadores. Además de la primera descripción de un agente cancerígeno ambiental esta es otra de las primeras referencias a una enfermedad profesional.
1665
La gran plaga de Londres
1676
Thomas Sydenham: Observationes Medicae
1696
Morton presenta la primera descripción clinica de la malaria
1700
Bernadino Ramazzini (“padre de la epidemiología ocupacional): De morbis artificum diatriba
1701
Giacomo Pylarini realiza primeras inoculaciones contra viruela en Europa, tradicionales en oriente.
1763
Francois Bossier de Lacroix (Sauvages): Nosología methodica sistens morborum classes genera et species juxta sydenhami mentem et botanicorum ordinem– clasificación sistemática de enfermedades (Nosologia Methodica)
1775
Percival Pott – hallazgos sobre el cáncer de escroto

79. Thomas Sydenham (1624-1689), el «Hipócrates inglés», desarrolló ampliamente la clínica (Observationes Medicae (1676), Su concepto de “especie morbosa”, parte de la observación empírica, atenida exclusivamente a lo que los sentidos del clínico puedan percibir en el cuerpo del enfermo. Estudio entre 1661 y 1673 las principales enfermedades ocurridas en Londres, proponiendo monitorear cinco factores para la predicción de brotes epidémicos: calor, frío, humedad, sequedad y emanaciones. Sobre estas bases clasificó las enfermedades en ambientales, atmosféricas y por desequilibrio humoral.
"Según mi opinión la enfermedad no es más que el esfuerzo cumplido por la naturaleza para exterminar la materia mórbida, procurando con todas sus fuerzas la salud del enfermo".

80. Bernardino Ramazzini (1663-1714) describió varias enfermedades ocupacionales en Italia, desarrollando un enfoque preventivo y reivindicando el desarrollo de la legislación como elemento clave para la protección de los trabajadores. “Cuando un médico visita la casa de un trabajador (....) debe tomar tiempo para su examen y a las preguntas recomendadas por Hipócrates añadirá una más: ¿cuál es su ocupación?”. (De morbis artificum diatriba 1700).

81. James Lind (1716-1794) , médico escocés, observó durante dos travesías el cuadro clínico del escorbuto, comparando los resultados con las dietas de los marineros. En 1753 publicó el Tratado sobre la naturaleza, las causas y la curación del escorbuto donde señaló como resultado de sus experimentos (6 regimenes distintos para 12 pacientes) la efectividad del jugo de los cítricos para prevenir y curar esta entidad. Sin embargo, fue sólo en 1789 cuando la Marina Inglesa comenzó a tomar medidas preventivas.
Importance of translating research findings into public health practice for improving health and well- being of populations

82. •Las nociones higiénicas fueron utilizadas como formas de control social en Europa. En los siglos XVIII y XIX la industrialización y la urbanización introdujeron entre las elites el miedo a que las concentraciones poblacionales fueran un caldo de cultivo de epidemias y vicios que amenazaran el orden social.
•Hubo no obstante nociones contrarias: la del higienismo liberal y la de la medicina o higiene social, corrientes de salud pública que asumieron posturas distintas en la tarea de vigilar y controlar las enfermedades.

83. Con la Revolución Francesa (1789), en nombre de la salud pública los revolucionarios franceses sembraron el terror de la exterminación entre sus oponentes. No obstante, crearon un nuevo tipo de política de salud al transformar la salud de los sobrevivientes en un derecho individual, estando el Estado dedicado a su protección. Con este objetivo plantearon el primer sistema nacional de asistencia social y atención médica gratuita. Aunque no alcanzó a realizarse completamente constituyó un ideal que influenció profundamente al resto de Europa en los siglos venideros XIX y XX.

84. Edward Jenner (1749-1823) difundió en Europa la vacunación contra la viruela a partir de 1796.

85. 1763
Francois Bossier de Lacroix (Sauvages): Nosología methodica sistens morborum classes genera et species juxta sydenhami mentem et botanicorum ordinem– clasificación sistemática de enfermedades (Nosologia Methodica)
1775
Percival Pott – hallazgos sobre el cáncer de escroto
1790
Pierre Charles Alexandre Louis (El “Padre de la Epidemiología”): La methode numerique
1793
Samuel Hahneman funda la homeopatia, se pronuncia contra la práctica común de la sangría.
1798
Epidemia de fiebre amarilla en Filadelfia
1800
Edward Jenner desarrolla un método de vacunación antiviruela
1818
1818 - James Blundell (1791-1878) was a British obstetrician. He performed the first successful blood transfusion on a patient who had a hemorrhage.
1815
Laennec:estetoscopio
1833
En Prusia, el canciller Otto von Bismarck (1815 - 1898) creó a finales del siglo XIX el primer sistema de seguridad social para obreros, bajo la presión de sindicatos, iglesia y académicos. Incluyó un Seguro contra Enfermedad (1883), otro contra Accidentes de Trabajo (1884) y un Seguro contra la Invalidez y la Vejez (1889).
1834
1834 William Farr, William Guy, William Budd fundan la Statistical Society of London
1842
Edwin Chadwick (1800-1890) publicó el 'Report into the Sanitary Conditions of the Labouring Population of Great Britain,
1847
1847 Ignaz Semmelweiss descubre en Viena la transmisión y prevención de la fiebre puerperal

86. Louis René Villermé(1782-1863), estudió a los obreros del lino, algodón y la seda, reconociendo los efectos del trabajo infantil en la talla, la mortalidad y la morbilidad, como también otros factores sociales asociados a la salud (condiciones de trabajo, hambre, salario, vivienda, horarios de trabajo).
Villerme documentó los rangos de mortalidad entre diferentes distritos de París, correlacionando las tasas con variaciones ambientales (altitud, agua y suelo).
Al no encontrar correlación significativa buscó en el estado socioeconómico la explicación a través de un “proxy”: el pago de impuestos. Encontró franca correlación clara entre la mortalidad y el grado de pobreza/riqueza.

87. •El movimiento higienista de signo social tuvo un hito muy relevante con Johann Peter Frank (1745-1821), quien escribió en 1779 un tratado completo de policía médica (System einer vollständigen medizinschen Polizey ) que tendría gran impacto en Alemania.
•Sugiere la importancia de la organización de los estados y de las medidas sanitarias propugnadas como elemento esencial para el control de las enfermedades, más allá de la contribución individual de cada individuo.
•Reclamaba la autoridad del Estado en la responsabilidad gubernamental para el abasto de agua, el drenaje, la disposición de basuras, la inspección de alimentos, etc, dentro de un sistema autoritario conocido como “policía médica”.
•El enfoque no tuvo mucha aceptación en Francia, Inglaterra o en Las Américas del siglo XVIII, donde se desarrollaron no obstante tareas de vigilancia epidemiológica y monitoreo demográfico.

88. La visión contextual estuvo presente en los inicios de la epidemiología, con John Show [1813-1858], quien investigó una epidemia de cólera en Londres, mediante un estudio pionero de brote, en el cual empleó técnicas cuantitativas y amplia información de campo (Dunn y Janes 1986).
•Snow postuló la idea de causas específicas para cada enfermedad y la existencia de modos de transmisión.
•Por ello, se acepta que sus contribuciones fueron el primer aporte sustancial para la fundamentación del “método epidemiológico”.
1851
John Snow: On the Mode of Communication of Cholera, donde propone la transmisión del cólera por agua.

89. En 1824 hubo un nuevo brote de cólera en Londres. Snow encontró que estaba relacionado con las aguas contaminadas de Broad Street. La prueba vino de la aparición de un grupo de control, cuando uno de los proveedores de agua de Londres transfirió la toma que tenía en el río Támesis a un punto ubicado aguas arriba de la ciudad. Snow se encargó de mapear los casos y correlacionarlos con las fuentes de agua.

90. x
In real time, Snow mapped the places of residence of cholera decedents in the broader neighborhood, and found that 73 of 83 deaths had taken place within a short distance of a pump that supplied water to homes.
Suspecting contaminated water from Broad Street pump, Snow went door to door, questioning the relatives of decedents about sources of drinking water.
1853-1854 London cholera Outbreak
Studying the people living in these sub-districts would “yield the most incontrovertible proof on one side or another”

91. The Next Step: A Natural Experiment
•Snow vio la oportunidad de poner a prueba sus hipótesis diseñando los grupos según sus fuentes de abastecimiento hídrico.
–Pipes from each company go to each neighborhood.
–Different homes supplied by a company based on decision of owner/occupant.
–Each company supplied rich and poor, large and small.

92. TASAS DE MORTALIDAD POR CÓLERA EN UN SUBDISTRITO DE LONDRES, SEGÚN COMPAÑÍA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA. 1853-1854
Hennekens H.C. & Buring, E. Epidemiology in Medicine. Boston, MA. Little, Brown, & Co., 1987. Citado en: El cólera: epidemias, endemias y pandemias. Kumate, J. Sepúlveda, J. y Gutiérrez, G. Ed. Interamericana, México, 1993. pp 21-40
La tasa de 37 muertes por cada 10,000 casas servidas por Lambeth fue 8.5 veces menor que las de Southwark & Vauxhall
Compañía de agua
Población abastecida
(1851)
Defunciones por cólera
Tasa por 100,000
Southwark & Vauxhall
167,654
192
114.5
Ambas compañías
301,149
182
60.4
Lambeth
14,632
0
0

93. •Basándose en el registro de las defunciones por cólera ocurridas entre 1848-49, Snow observó que los distritos de la zona sur de Londres concentraban la mayor cantidad de casos en términos absolutos.
•Y que daban cuenta de una tasa de mortalidad muy superior al resto de la ciudad (8,0 y 2,4 defunciones por 1.000 habitantes, respectivamente).
•De igual forma, observó que los habitantes de la zona sur de Londres obtenían agua para beber río abajo del Támesis, lugar donde las aguas estaban altamente contaminadas

94. •Snow postuló que el cólera se transmitía por ingestión de una “materia mórbida” invisible al ojo humano, la cual debía actuar a nivel de los intestinos, produciendo un síndrome diarreico agudo con deshidratación severa.
•Esta “materia mórbida” había de reproducirse y eliminarse a través de las deposiciones, las cuales, finalmente, terminaban en aguas del Támesis.

95. Snow desconocía el mecanismo por el que se transmitía la enfermedad. Sospechaba, sin embargo, que el cólera no era el resultado de un fenómeno telúrico o de una particular conjunción de los astros, sino de un agente patógeno capaz de propagarse bajo determinadas condiciones.
Para corroborar sus sospechas utilizó muy diversas fuentes: relatos de los soldados ingleses que habían combatido en la India, crónicas de médicos que habían atendido brotes epidémicos anteriores en Londres, informes de médicos rurales, y, especialmente, trabajo personal de campo, con lo cual inauguró los “estudios de brote” (outbreak studies).

96. Snow’s recommendations
•Observe strictest cleanliness around the sick.
•Wash linens of patients as soon as they are removed.
•Boil water for drinking and preparing food (unless known to come from clean source); wash or heat all food to 212oF (100°C).
•Healthy should not live in same room as sick.
•Educate the people about communicability of cholera.

97. La importancia del trabajo realizado por John Snow radicó en romper el paradigma de su época, la teoría miasmática, también llamada «teoría anticontagionista». Snow sentó las bases teórico-metodológicas para el desarrollo del “método epidemiológico”, utilizado a través de la historia tanto para la investigación de las causas como para la solución de los brotes de todas las enfermedades transmisibles Recientemente se usa este método para la investigación de todos los problemas de salud y enfermedad que afecten a las comunidades humanas, pero, ciertamente, no de la forma en que lo practicó John Snow.

98. El mayor representante de los estudios sobre la regularidad estadística en el siglo XIX fue, sin embargo, el belga Adolphe Quetelet(1796-1874), que usó los estudios de Poisson y Laplace para identificar los valores promedio de múltiples fenómenos biológicos y sociales, como el índice de masa corporal
Quetelet transformó cantidades físicas conocidas en propiedades ideales que seguían comportamientos regulares, con lo que inauguró los conceptos de término medio y normalidad biológica, categorías ampliamente usadas en la inferencia epidemiológica.
Lambert Adolphe Jacques Quételet 1871. La antropometría, o medida de las diferentes facultades del hombre

99. Pierre de Fermat y Blaise Pascal desarrollaron la teoría de la probabilidad al analizar juegos de azar. Sus ideas se aplicaron en el análisis de la mortalidad por epidemia en Londres en el siglo XVII. La influencia de grandes matemáticos (D’Alembert, Condorcet, Euler, Bernoulli, Lagrange, Laplace) que trabajaron probabilidad y desarrollaron la estadística durante los siglos XVII y XIX llegó al campo de la salud a fines del siglo VIII. Una figura central fue la de Pierre Charles Alexandre Louis (1787–1872), “Padre de la Epidemiología”, quien introdujo el método numérico en medicina y demostró que las sangrias eran inefectivas y peligrosas. Muchos de los estudiantes de Louis se convirtieron en destacados exponentes y contribuyentes a la epidemiología. Él y dos otros alumnos de Louis (William Guy y William Budd) fundaron la Sociedad Estadística de Londres (Statistical Society of London). William Guy estudió la tuberculosis en relación con la ocupación, creó el concepto de odds ratio (razón de productos cruzados, razón de momios) – el método de estimar el riesgo relativo de datos provenientes de un estudio caso-control. Otros dos estudiantes de Louis, Oliver Wendall Holmes y George Shattuck, Jr. (y el estudiante de Shattuck, Edward Jarvis) fundaron la American Statistical Society.
1790 Pierre Charles Alexandre Louis La methode numerique

100. Pueden situarse antecedentes del enfoque sociocultural en epidemiología en las investigaciones de Panum (1820-1885) sobre el sarampión en las islas Faroe, donde utilizó una amplia variedad de técnicas tanto etnográficas como cuantitativas.
El estudio de Panum en las Islas Faroe, en 1846, representa una pieza clásica de epidemiología. En esas Islas no se había observado sarampión desde 1781 (habían transcurrido 65 años libres de la enfermedad) y sus condiciones de aislamiento geográfico se prestaban al estudio detallado.
El estudio de Panum demostró varios principios básicos respecto a la epidemiología del sarampión:
a) Determinó la longitud del período de incubación (11 días).
b) Demostró que todas las edades son susceptibles;
c) Que deja una inmunidad definitiva.
d) Los días que acompañan a la erupción constituyen el período de máxima contagiosidad, no el de descamación, como se pensaba.

101. En 1847 Nathan S. Davies fundó la American Medical Association en Filadelfia

102. Edwin Chadwick (1800-1890) publicó el 'Report into the Sanitary Conditions of the Labouring Population of Great Britain‘, que tuvo como consecuencia la nueva ley de pobres (Poor Law Amendment Act, 1834) y la reforma sanitaria en Inglaterra (Public Health Act 1848 ), consistente en “workhouses” para pobres, acceso a agua potable, drenaje y otras facilidades sanitarias cuya implementación ocasionó considerables resistencias tanto entre pobres como entre ricos.

103. En 1847 Nathan S. Davies funda la American Medical Association en Filadelfia

104. •Los planteamientos en medicina social de Johann Peter Frank (1745-1821), Max von Pettenkofer [1818-1901], Salomon Neumann [1819-1908], Alfred Grotjahn [1869-1931] y otros.
•Las investigaciones de Louis René Villermé(1782-1863) en salud laboral.
•Los estudios sobre las condiciones de vida y salud de los obreros de Manchester de Friedrich Engels (1820- 1895).
•Los trabajos de Rudolf Virchow (1821-1902), particularmente el tifo en Silesia.
•Las investigaciones pioneras en antropología médica de William H. Rivers [1964-1922] en el Estrecho de Torres.
•La investigación sobre la etiologia social del suicidio de Emile Durkheim (1858-1917).
•El etnocentrismo crítico de De Martino

105. With the advent of the industrial transformation of western Europe, starting in Great Britain and propagating from the mid- eighteenth century to the continent in the next decades, ‘crowd diseases’ emerged which struck the populations amassed in the slums of the fast-growing centers of industrial development: London, Glasgow, Manchester, Paris, Lyon, Berlin, etc. This provided the decisive stimulus and at the same time the observational field for epidemiology, which developed as the investigation facet of a vast public health movement.

106. Rudolf Virchow (1821-1902) fue el padre de la patología celular al afirmar que la célula es la unidad elemental de la estructura y formación de todos los seres vivos, y que toda célula proviene de otra..Construyó una teoría general de la enfermedad (patología celular) basada en 3 principios: 1º Principio de la localización: no hay "enfermedades generales", todo proceso morboso se halla anatómicamente localizado. 2º Principio de la lesión celular: si se quiere conocer lo que en la enfermedad es verdaderamente fundamental hay que recurrir al estudio de la célula. 3º Principio del peligro: la vida de la célula enferma lleva en sí una cierta idea de "peligro", y esto es lo que distingue a la enfermedad de la salud
"Formulo la doctrina de la generación patológica, de la neoplasia, dentro del sentido de la Patología Celular, diciendo simplemente: Omnis cellula a cellula"
(Die Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre, 1858).

107. También es considerado uno de los padres de la medicina social. En 1848 formó parte de la comisión encargada de estudiar una epidemia de tifus en el Alto Silesia, observando que las causas eran más de índole social que médica, y que sólo el bienestar, la libertad y la instrucción, inherentes a una democracia completa e ilimitada, podrían traer soluciones.
The highest degree of synthesis between experimental science, medicine, simple but penetrating demographic investigation, and public health concern was probably achieved in the unique personality of the German scientist Rudolf Virchow (1821–1902).

108. Virchow en Silesia
•Recuento social geografico y etnográfico de la región
•Descripción de las condiciones de vivienda, educación, dieta, alcoholismo y creencias de salud de la población, mayoritariamente polacos en las minas de carbón
•Analálisis del papel jugado por la Iglesia Católica en la perpetuación de la estratificación social “de castas”.
•Detallado recuento clínico sobre el tifo describiendo 9 casos y 5 autopsias
•Evaluación de la validez y confiabilidad de las estadísticas de morbilidad
•Análisis de morbimortalidad por edad, sexo, ocupación y clase social

109. Recomendaciones elaboradas por Virchow a corto y largo plazo
•Provisión pública de servicios médicos para indingentes, incluyendo el derecho a elegir médico
•Prohibición del trabajo infantil
•Protección de mujeres embarazadas
•Reducción de horario en ocupaciones peligrosas
•Control de tóxicos en el trabajo
•Democracia ilimitada
•Devolución de toma de decisiones a la población
•Educación universal
•Abolir la influencia de la Iglesia
•Reforma fiscal y agrícola
•Desarrollo Industrial

110. En forma paralela al desarrollo del higienismo se desarrolló otra corriente en Europa conocida como Higiene social o Medicina Social, de inicio en Alemania a mediados del siglo XIX.
•Alfred Grotjahn (1869-1931) propuso que la higiene pública no podía limitarse al análisis de los fenómenos físicos, químicos y biológicas con los recursos de las ciencias de la naturaleza, sino que debía aprovecharse los de las ciencias sociales para “estudiar también detenidamente las repercusiones de las condiciones económicas y culturales y del ambiente social en el que los hombres nacen, viven, trabajan y disfrutan, se reproducen y mueren”.

111. Según Foucault, hay que buscar el origen de la medicina social (y del control social del cuerpo) en la sucesión y confluencia de tres fenómenos, que se dan alrededor del origen del capitalismo: el desarrollo del estado, de la urbanización y finalmente, la necesidad de controlar a las nuevas masas de pobres y obreros urbanos (a la vez que se aseguraba una fuerza laboral sana). Secuencialmente, y en base a los desarrollos históricos y predominio de cada uno de éstos tres fenómenos en diferentes países europeos, van surgiendo formas diferentes de medicina social: la medicina del estado, la medicina urbana y la medicina de la fuerza laboral.

112. Johann Peter Frank (1745-1821) hizo la primera denuncia formal de la relación entre la enfermedad y la miseria:"La miseria del pueblo, madre de enfermedades". En su gran obra de medicina social revisó los problemas médicos del hombre, desde su gestación hasta la muerte, la higiene sexual, el embarazo, el parto, la puericultura, las comidas escolares, las ordenanzas municipales, alcantarillado, agua potable, en fin, una política sanitaria completa. “…el rico y el pobre tienen padecimiento peculiares... debido a que cada clase social sufre las enfermedades determinadas por su diferente modo de vivir y ofreció una descripción de las condiciones de vida que originan las enfermedades propias de los pobres. (System einer vollständigen medizinschen Polizey (1779-1789)

113. Friedrich Engels (1820-1895) denunció las malas condiciones de salud de la clase trabajadora en Manchester y su relación estructural con el capitalismo.
“Y así se viene revelando, más y más, el gran hecho principal de que la causa de la miseria de la clase trabajadora se debe buscar, no en esos pequeños inconvenientes, sino en el sistema capitalista mismo” (La situación de la clase obrera en Inglaterra, 1865)

114. •Fue el primer estudio sociosanitario sobre la situación de salud en niños y adultos trabajadores.
•Estableció el ambiente social y las condiciones de trabajo como causas de la enfermedad y la muerte temprana
•Analizó claramente la relación causal entre estructura social y enfermedad, demostrando como el industrialismo forza a la clase trabajadora a vivir en condiciones insalubres y patógenas

115. Temas epidemiológicos tratados por Engels
•Toxinas ambientales (plomo)
•Enfermedades infecciosas
•Nutrición y abasto alimentario
•Vivienda
•Alcoholismo
•Mala distribución de los recursos médicos
•Tasas de mortalidad y clases sociales
•Accidentes laborales
•Enfermedades ocupacionales

116. Según Ackerknecht (1984), en el siglo XIX se distinguían tres corrientes en epidemiología:
1)una de carácter histórico o geográfico, enfocada a los aspectos temporales y espaciales de las enfermedades.
2)Otra de tipo sociológico, centrada en el huésped y las condiciones sociales de vida.
3)Finalmente, otra de tipo biológico-parasitológico, enfrascada en el descubrimiento de agentes específicos de enfermedad.

117. En Prusia, el canciller Otto von Bismarck (1815 - 1898) creó a finales del siglo XIX el primer sistema de seguridad social para obreros, bajo la presión de sindicatos, iglesia y académicos. Incluyó un Seguro contra Enfermedad (1883), otro contra Accidentes de Trabajo (1884) y un Seguro contra la Invalidez y la Vejez (1889). Uno de los objetivos del seguro social fue crear un clima de estabilidad que impidiera el avance del socialismo y el anarquismo, poniendo a los trabajadores bajo el control del Estado y asegurando condiciones favorables para el desarrollo industrial
La Comune de Paris, 1877

118. En 1859 Charles Darwin (1809-1882) y A.R.Wallace (1823-1913), llegaron independientemente a una hipótesis sobre el origen de las especies a partir del principio de selección natural. Según la doctrina evolucionista, la selección natural favorece las modificaciones mejor adaptadas al medio y favorece su supervivencia por transmisión hereditaria de los rasgos seleccionados.

119. Gregorio Mendel, monje checo (1822 - 1884), fundó la genética al presentar en 1865 sus leyes de herencia en la Sociedad de Ciencia Natural. Propuso que existen unidades invisibles de información que transmiten caracteres de generación en generación. Distinguió caracteres dominantes y recesivos en la transmisión genética, demostrando proporciones de homocigotos y heterocigotos en distintas generaciones. Desarrolló la ley de segregación de los alelos y de la combinación independiente de los alelos de cada locus

120. La idea de la Cruz Roja nació en 1859 cuando el suizo Henry Dunant presenció una sangrienta batalla en Solferino (Italia), entre los ejércitos del Imperio Austro-Húngaro y la alianza franco-sarda. En la Conferencia de Ginebra de 1863 se fundó el Comité Internacional para el Socorro de los Heridos, que se convertiría más tarde en el Comité Internacional de la Cruz Roja. México se adhirió en 1907.

121. Lord Joseph Lister (1827-1912), cirujano inglés, inventó el catgut. Pero su aporte principal fue la antisepsia, demostrando estadísticamente sus beneficios en amputados. (On the Antiseptic Principle in the Practice of the Surgery, 1867). Antes del uso de la antisepsia la mortalidad era del 45 % y con sus técnicas, basadas en el uso de ácido fénico, descendió al 15 %.

122. Louis Pasteur (1822-1895), químico y biólogo francés, a partir de sus estudios sobre la fermentación alcohólica obtuvo argumentos contundentes contra la doctrina de la generación espontánea, descubriendo además formas anaerobias de vida e introduciendo el proceso hoy conocido como pasteurización, gracias al descubrimiento del poder bactericida del calor a temperatura de 50 a 60º C. Demostró que el bacilo del ántrax era el agente del carbunco, gracias a la observación del cólera en gallinas, introdujo un método de vacunación contra el carbunco en 1881, y otro contra la rabia en 1885, mediante la atenuación de vacunas por desecación de tejido infectado
1870 – Louis Pasteur and Robert Koch establish the germ theory of disease 1872, the American Public Health Association was was founded. APHA is now the oldest and largest organization of public health professionals in the world. Tercera Conferencia Internacional Sanitaria en Estambul. Koch: Bacilo del antrax Neisser: Gonorrhoae 1879 – First vaccine for cholera 1881 – Louis Pasteur develops an anthrax vaccine 1882 – Louis Pasteur develops a rabies vaccine

123. Robert Koch (1843-1910), médico prusiano, descubrió el bacilo del antrax (1876) desarrollando técnicas de tinción (con Gram) que le permitieron descubrir al Mycobacterium tuberculosis (1882) y al Vibrion del cólera (1883). Sus trabajos establecieron la demostración de la teoría microbiana, formulando sus postulados:
1º, el agente debe encontrarse en cada caso de enfermedad; 2º, no debe encontrarse en casos de otras enfermedades 3º, debe ser aislado; 4º, debe ser cultivado; 5º, al ser inoculado debe producir la misma enfermedad; 6º debe ser aislado de nuevo del animal inoculado.
1849:muerte de Chopin por Tb

124. Koch fue director del Instituto de Enfermedades Infecciosas en Berlín, el más avanzado de su época, donde se formarían numerosos científicos que realizaron aportes relevantes a la microbiología:
Gaffky y Eberth descubrieron el bacilo tífico; Löffler, el bacilo diftérico; Pfeiffer, el Bacillus influenzae
Welch, clostridium de la gangrena gaseosa
Kitasato, junto con Nikolaier, el bacilo tetánico. Emil von Behring, la antitoxina diftérica y la seroterapia
Casi tres décadas después de la muerte de Snow, Robert Koch aisló y cultivó el Vibrio cholerae, la "materia mórbida" a la cual recurrentemente se refería Snow, dándole total crédito a su hipótesis.

125. Lemuel Shattuck (1793-1859) presentó en 1850 el Report of The Massachusetts Sanitary Commission, donde por primera vez en los Estados Unidos se identificaron las principales acciones en salud pública: desde la relevancia de las estadísticas vitales y sanitarias hasta el mejoramiento del saneamiento ambiental, la vacunación, el control de la tuberculosis y el establecimiento de escuelas de enfermería. Propugnó por el uso público de la información, siendo un pionero de la salud pública en su país.

126. William Farr (1807-1883) refinó el análisis de las tablas de vida, demostrando la correlación existente enfermedades y expectativa de vida. Delineó medidas estandarizadas para diferencias ocupacionales y residenciales, fundamentando la necesidad de contar con grandes grupos de casos para lograr inferencias válidas. Conceptos de población bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y valor "año-persona“, así como. fuerza de la mortalidad (“volumen de "decesos entre un número determinado de enfermos del mismo padecimiento, en un periodo definido de tiempo"

127. El desarrollo de métodos estadísticos permitió a la naciente epidemiología reducir sus criterios de veracidad a la significación estadística. La “revolución bacteriológica” surgida con las investigaciones microbiológicas, como también el descubrimiento de los anticuerpos y las hormonas, entre otros avances, tuvo como correlato el auge de los modelos explicativos monocausales y también el prestigio progresivo del método experimental en medicina, configurando un modo de hacer ciencia y de entender la salud centrado en la dimensión individual y biológica.

128. En 1900 , Walter Reed demostró de forma concluyente la transmisión de la fiebre amarilla por la picadura del Aëdes aegypti.
Carlos Finlay (1833-1915), médico cubano, dio a conocer en 1881 (Conferencia Sanitaria Internacional de Washington) su teoría sobre el contagio de enfermedades. Mediante la aplicación de esta teoría a la propagación de la fiebre amarilla, descubrió que el mosquito Aedes Aegypti era el único agente capaz de transmitirla, formulando las reglas básicas para la erradicación del mosquito, con lo que dio inicio al método sanitario-social conocido como lucha antivectorial que aún se practica.

129. 1884
Nicholaier: Clostridium Tetani
1885
Pasteur: Vacuna contra rabia
1886
Fraenkel: Streptococo Neumoniae
1887
Se crea The Hygienic Laboratory, antecesor de los U.S. National Institutes of Health)
1887
Weischselbaum: Neisseria meningitidis
1888
Se crea el Institute Pasteur
1889
Charles Louis Alphonse Laveran identifica el parásito de la malaria, al igual que Nikolai A. Sakharov, Ettore Marchiafava y Angelo Cellini.
1890
Fourth International Sanitary Conference en Vienna.
1890
Emil von Behring discovers antitoxins and uses them to develop tetanus and diphtheria vaccines
1894
Yersin: Yersinia Pestis
1895
Wilhelm Conrad Röntgen descibre los Rayos X
1898
Shiga: Shigella dysenteriae
1900
1900 Yule – noción de espúreo (i.e., no sustanciales) correlaciones, Simpson’s paradox (“paradoja de Simpson”)
1901
W. T. Sedgwick: The principles of sanitary science...
1901
Karl Landsteiner: diferentes tipos humanos de sangre
1901
Alois Alzheimer identifica el primer caso de su enfermedad
1903
Giovanni Batista Grassi prueba que el Anopheles transmite la malaria.
1903
Schaudinn: Treponema pallidum
Viruela 1798
Rabia 1885
Tifo 1896
Cólera 1896
Peste 1897
Difteria 1923
Tosferina 1926
Tetanos 1927
Tuberculosis 1927
Influenza 1945
Fiebre amarilla 1953
Poliomyelitis 1955
Sarampión 1963
Paperas 1967
Rubeola 1969
Microbiología e inmunizaciones

130. En forma paralela al desarrollo del higienismo se desarrolló otra corriente en Europa conocida como Higiene social o Medicina Social, de inicio en Alemania a mediados del siglo XIX.
•Alfred Grotjahn (1869-1931) propuso que la higiene pública no podía limitarse al análisis de los fenómenos físicos, químicos y biológicas con los recursos de las ciencias de la naturaleza, sino que debía aprovecharse los de las ciencias sociales para “estudiar también detenidamente las repercusiones de las condiciones económicas y culturales y del ambiente social en el que los hombres nacen, viven, trabajan y disfrutan, se reproducen y mueren”.

131. El siglo XX se caracterizó por la tecnificación de la medicina y la salud pública, que dejaron definitivamente de ser artes para convertirse en ciencias aplicadas

132. •Las transformaciones politicas, las revoluciones sociales y culturales que se suceden en este periodo no tiene parangón con periodos anteriores de la historia.
•Durante estos cien años se dio fin al colonialismo directo, los estados totalitarios desaparecieron de todas las naciones desarrolladas, los avances tecnológicos y el continuo desarrollo de la revolución industrial iniciada en el siglo XVIII, contribuyeron de manera irreversible al mejoramiento las condiciones de vida de buena parte de la población mundial.

133. •Producción industrial de todo tipo de bienes y productos
•Aeronáutica (1903)
•Desarrollo de la radio y la televisión (1924)
•Invención del radar (1935) transistor, los circuitos integrados, el láser, las computadoras (1941), satelites 1957) y el internet (1990)
•Teoría de la relatividad (Einstein) y modelo cosmológico del Big Bang
•La física se vuelve cuantica y se desarrolla la energía nuclear (1938)
•Viajes al espacio y alunizaje (1964)

134. •Primera Guerra Mundial
•Revolución mexicana y rusa
•Sociedad de las Naciones
•Guerra Civil Española (1936- 1940)
•Segunda Guerra Mundial (1939-1945)
•Holocausto judío
•Guerra fría
•Guerra de Vietnam
•Guerra de Medio Oriente
•Sufragio femenino
•Decline del colonialismo
•Naciones Unidas (1946)
•OMS (1948)

135. •El siglo XX asiste a la expansión en los sistemas de seguridad social:
•Inglaterra 1911
•Rusia 1912
•US 1935
•México 1942
•Canada 1971
•Consolidación de los hospitales y sistemas de salud sociales y privados.

136. El siglo XX es también un siglo donde la salud pública surge como disciplina y práctica social institucionalizada

137. La visión sociocultural en salud se rompió paulatinamente con el advenimiento de la modernidad, que estuvo marcada por una “matematización” progresiva del mundo vital (Conde 1994). Se inauguró así una perspectiva que desde fines del siglo XIX se caracterizaría por una descontextualización progresiva de la percepción médica sobre la enfermedad, que evolucionó en la medida en que avanzó el saber anatómico y fisiológico para focalizar el interés de las investigaciones médicas en una patología de nivel celular y actualmente molecular, coincidiendo inicialmente con el advenimiento de la teoría microbiana y posteriormente con la genética.

138. El proceso de biologización se consolidó a principios del Siglo XX con el proyecto destinado a la reformulación de la medicina moderna en los EE.UU., qué influyó decisivamente en el desarrollo de la biomedicina en América Latina y Europa. Dicho proyecto privilegió la medicina experimental y la estructuración por especialidades, desplazando al saber clínico y al enfoque integrador hipocrático (Starr 1982).
1920 Rompimiento entre la medicina estadounidense organizada y los médicos interesados en salud pública (estos últimos interesados en el seguro nacional, preocupación de salud pública vs. preocupación individual)
Abraham Flexner publicó en 1910 La Educación Médica en los Estados Unidos y Canadá. Un Informe a la Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza, demostrando que de las 155 facultades de medicina existentes, 120 mostraban pésimas condiciones de funcionamiento. Su informe fue decisivo para la transformación de la educación médica

139. Para Sergio Arouca el discurso de la medicina preventiva surge como heredero de tres vertientes:
1.La higiene del siglo XIX, relacionada con el desarrollo del capitalismo y la ideología liberal.
2.Una discusión sobre los costos de la atención médica en los Estados Unidos en las décadas de 1930 y 1940.
3.Un redefinición de responsabilidades médicas através de la educación profesional.
La medicina preventiva sustituye a la higiene y a la medicina social como una disciplina mediadora entre la medicina curativa y la salud pública. Su signo ideológico norteamericano le imprime un carácter individualista y de práctica privada.
El surgimiento de la medicina preventiva

140. •En Estados Unidos, el movimiento higienista social y mental se desarrolla en los siglos XIX y XX con un fuerte contenido puritano,
•Se interesa sobre todo en el control de las enfermedades venéreas, la regulación de la prostitución y el vicio.
•La American Social Hygiene Association se funda en 1913, la cual va a difundir estrategias de educación sexual con técnicas modernas de publicidad y de investigación científica.
•The movement remained alive throughout the 20th century and found its way into American schools, where it was transmitted in the form of classroom films about menstruation, sexually transmitted disease, drug abuse and acceptable sexual behavior in addition to an array of pamphlets, posters, textbooks and films.

141. En EE. UU. la Medicina Preventiva se consolidó como movimento ideológico, con la apertura de departamentos de salud pública em escuelas médicas de orientación privada y pública. En Europa Ocidental se tiende a practicar en la posguerra una versión democrática y liberal de la Medicina Social. En ambos escenarios, la epidemiologia se impuso como uno de los sectores del conocimiento más fructíferos y prometedores. “El proceso de institucionalização da disciplina culmina com a fundação da International Epidemiological Association em 1954. As ciências sociais aplicadas à saúde experimentam um esgotamento após a contribuição da sociologia médica parsoniana, e a administração de saúde passa por uma crise de identidade, questionada pelo avanço do estudo das instituições e pelo desenvolvimento do nascente planejamento social”.
Almeida Filho, Naomar de. 1986. Bases históricas da Epidemiologia Cadernos de Saude Publica 2 (3): 304-311.

142. En las cuatro décadas que siguieron a 1907, año del descubrimiento de la vitamina C, se aislaron, sintetizaron y purificaron casi todas las vitaminas conocidas (14), destacando su papel como nutrientes esenciales para el funcionamiento enzimático y metabólico. El nombre vitamina fue introducido en 1913 por el alemán Casimir Funk, quien un año antes había descubierto la tiamina.

143. Joseph Goldberger (1874-1929), demostró el carácter no contagioso de la pelagra- con sus investigaciones con 11 prisioneros de Mississippi en 1915, a quienes dio una dieta a base de maíz, desarrollando la enfermedad seis de ellos en 5 meses.
Sus hallazgos rebasaron los límites de la infectología y sirvieron de base para elaborar teorías y adoptar medidas preventivas eficaces contra las enfermedades carenciales, inclusive antes de que se conociera el modo de acción de los micronutrimentos esenciales.
1914-1918 Joseph Goldberger estudia la pelagra

144. En 1914 el Servicio Público de Salud encargó a Goldberger investigar las causas de la pelagra.
Fue el primero en utilizar métodos epidemiológicos para una enfermedad que el no consideraba infecciosa, como se pensaba.
Efectuó extensas observaciones de campo, entrevistas, encuestas y también experimentos. Llegó a inyectarse a sí mismo secreciones de los enfermos que, al no desarrollarse en su organismo, mostraron lo cierto de su hipótesis carencial. También comprobó que en las regiones donde azotaba la pelagra, la población se alimentaba principalmente de maíz y ocasional carne de cerdo. Una vez llevadas a cabo las investigaciones, concluyó que se trataba de un estado carencial provocado por la falta de vitamina PP (nicotinamida), que se encuentra en la carne, huevos y algunas verduras.

145. A inicios del XX, Paul Ehrlich (Silesia, 1854-1915) realizó aportes significativos al estudio de la inmunidad humoral y desarrolló el primer quimioterápico conocido: el salvarsán, utilizado para el tratamiento de la sífilis.

146. En 1921 se distribuyó por primera vez la vacuna contra la tuberculosis gracias a que Calmette y Guerin producen una cepa de M. tuberculosis denominada Bacilus Calmette- Guerin (BCG).

147. Sir Alexander Fleming (1881-1955), bacteriólogo inglés, descubrió la penicilina en 1928, inaugurando la época de los antibióticos. Su descubrimiento, que fue serendípico, ocurrió cuando estaba estudiando cultivos bacterianos de Staphylococcus aureus. Observó que cuando se contaminaban las placas de cultivo con un hongo microscópico del género Penicillium (Penicillium notatum) éste inhibía el crecimiento de las bacterias debido a la producción de una sustancia por parte del Penicillium, a la cual llamó penicilina. Su descubrimiento tardó 15 años en hacerse disponible para usos terapéuticos.

148. En 1928 George Papanicolaou, norteamericano de origen griego, descubrió células malignas en un extendido citológico, realizando un aporte crucial para la salud pública al comunicar sus resultados y popularizar el método de diagnóstico precoz que lleva su nombre.

149. Bigelow y Lombard del Departamento de Salud Pública de Massachussetts publicaron en 1933 Cancer and other Chronic Diseases in Massachussetts, uno de los primeros estudios de casos y controles que demostró la relación entre el consumo de tabaco y el cáncer de la cavidad bucal.

150. En 1948 se fundó la Organización Mundial de la Salud, que tuvo como antecedente la Liga de las Naciones de 1923. Para 1949, la Organización Sanitaria Panamericana fue incorporada como
Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud para las Américas.

151. La Segunda Guerra Mundial tuvo como consecuencia el desarrollo del internacionalismo sanitario y también el surgimiento de la medicina psicosomática y la teoría del stress, hechos todos ellos de interés para la salud pública.
El stress devino en un nuevo concepto clave para la teoría psicosomática en la década de 1950, siendo Hans Selye el creador del concepto de "General Adaptation Syndrome“ (GAS). Según esta teoría, varios “estresores” (frio, calor, radiación, quemaduras, estimulos nerviosos) producen una respuesta general y estereotipada en el organismo biológico, el cual trabaja para efectuar ciertas funciones adaptativas y así re-establecer la normalidad. Esto ocurre a partir de una excitación del hipotálamo (centro nervioso cerebral) que activa diversos mecanismos de defensa. Luego de una cadena de efectos las glandulas adrenales producen corticoides.

152. El descubrimento de la estructura en doble hélice del DNA (James Watson y Francis Crick, 1953) tuvo como resultado el desarrollo explosivo de la investigación genética y molecular.

153. En 1954 inició el “Estudio Framingham” de cohortes en Massachusetts, que investiga los factores de riesgo de las cardiopatías coronarias.

154. Las investigaciones de la “epidemiología moderna” o “convencional” surgen especialmente en torno a las enfermedades crónicas y sus factores de riesgo, alrededor de la II Guerra Mundial. Usando datos de compañias aseguradoras Pearl (1938) demostró que los fumadores vivían menos. Otro estudio notable: Ochsner y De Bakey 1939, que evidenció alta frecuencia de tabaquismo en pacientes con cancer pulmonar.
Pearl, R. 1938. Tobacco smoking and longevity. Science 87(2253):216–7.
Ochsner, A. y M. DeBakey M. 1939. Primary pulmonary malignancy. Surg Gynecol Obstet 68: 433–451.
Schairer, E. y E. Schoniger. 1943. Lung cancer and tobacco use. Zeitschrift Krebsforsch 54: 261–269.
Wynder, E. L. y E. A . Graham. 1950. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchial carcinoma: a study of 684 proved cases. J. Am. Med. Assoc 143: 329–336.
Overall Tobacco Related Mortality: Raymond Pearl, 1938

155. 1950 Tabaquismo y cáncer pulmonar
Doll y Hill demostraron que el riesgo de contraer carcinoma de los bronquios y pulmón era mucho más alto entre fumadores que entre no fumadores y que el incremento en el riesgo se relacionaba directamente con el número de cigarrillos fumados por día.
“The present investigation was planned in 1947 to be carried out on a sufficiently large scale to determine whether patients with carcinoma of the lung differed materially from other persons in respect of their smoking habits or in some other way which might be related to the atmospheric pollution theory.”
Doll, R. and Hill, A. B. 1950. Smoking and carcinoma of the lung: preliminary report. BMJ ii: 739–748.

156. Cáncer
Si
No
Exposición
Exposición
Si
Si
No
No
Estudio retrospectivo de casos y controles
•Comienza con un grupo de personas con cancer pulmonar (709).
•Otro grupo comparable sin cancer (709), pareado en edad, sexo y acceso a servicios de salud para comparación
•Investigar sus hábitos tabáquicos.
Data collection: interviews: Ever smoked, ages start/stop, amount, changes over time, pipes vs. cigarettes, inhaled. Smoker defined as at least 1/day for at least 1 year

157. Hallazgos del estudio de casos y controles:
“Simplest Comparison”
• Mayoria de casos en fumadores (solo 70 de 709 pacientes no fumadores)
• Small number of lung carcinoma cases in women (60) compared to men (649).
Fewer women smoked in those days -- 42.5% of women never smoked, only 2.2% of men
had never smoked.

158. Result as a Factor of Amount of Smoking
• This chart shows that a higher percentage of patients in the
group with lung cancer smoked more cigarettes, on average,
than patients in the group without lung cancer.

159. Richard Doll, Austin Bradford y Richard Peto (1954) confirmaron la relación entre tabaquismo y cáncer de pulmón en un segundo estudio prospectivo realizado con médicos ingleses, que “reveló que el cigarrillo era la causa de la mayoría de los casos de cáncer de pulmón en el país“.
“Smoking is an important factor in the cause of carcinoma of the lung”

160. Elementos de Epidemiologia moderna
Observación: ¿Es real o es un artefacto?
Hay hipótesis
Revisión de literatura
Metodología meticulosa
Recolección detallada de datos, definiciones conceptuales
Valor de muestras grandes
Evaluación de posibles error,es sesgos en selección y control de casos
Explicaciones alternativas y análisis de sus limitaciones
Doll y Hill reconocieron la necesidad de efectuar estudios adicionales con enfoque prospectivo.

161. Long-term Prospective Study: Doll et al. 2004
•UK male doctors
–born 1900-1930
– continuing cigarette vs. never smokers.
–50-year follow-up of mortality, 1951- 2001
Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ. 2004 328(7455):1519.

162. Resultados
• Note higher rates for lung cancer (and coronary disease) among smokers.
• Note also the higher overall death rate.

163. La primera vacuna efectiva contra la poliomielitis fue desarrollada en 1952 por Jonas Salk, quien trabajó en la década de 1940 con una vacuna contra la influenza. Albert Sabin en 1960 desarrolló otra versión oral con virus vivos atenuados

164. En 1960 el Departamento de Administración y Fármacos de Estados Unidos autoriza los primeros anticonceptivos orales, desarrollados inicialmente por el endocrinólogo Gregory Goodwin Pincus.

165. El siglo XX fue testigo de la revolución sexual y cultural

166. Almeida Filho Naomar de. 1986. Bases históricas da Epidemiologia Cadernos de Saude Publica 2 (3): 304-311.
Desde la década de 1960 la pesquisa epidemiológica experimenta la mais profunda transformación en su corta história, com a introdução da computação eletrônica. À ampliação real dos bancos de dados, soma-se à potencialidade, obviamente ainda não esgotada, de criação de técnicas analíticas com especificações inimagináveis no tempo da análise mecânica de dados. As análises multivariadas trazem uma perspectiva de solução do problema das variáveis confundíveis, intrínseco aos desenhos observacionais que praticamente determinam a especificidade da Epidemiologia em relação às demais ciências básicas da área médica. A computação torna possível a realização de pareamentos múltiplos, estratificação de variáveis confundíveis, sumarização de efeito-modificação e controle de "bias", entre outros mais complexos, além de propiciar o aperfeiçoamento e a disponibilidade de testes de significância estatística cada vez mais precisos e poderosos. Nessa fase, deve-se destacar a a contribuição de Jerome Cornfield (1912-1979) para o desenvolvimento de estimativas de risco relativo, além de introduzir técnicas de regressão logística na análise epidemiológica.

167. En 1978 se declaró erradicada oficialmente la viruela
Ali Maow Maalin (Somalia )

168. La psiquiatría biológica, de vigencia actual comenzó a desarrollarse a mediados del siglo XX con el hallazgo empírico y casual de fármacos eficaces en ciertos cuadros psiquiátricos. En las últimas tres décadas se desarrolló una base racional de la psicofarmacología partiendo del supuesto de que el mecanismo de acción de los psicofármacos eficaces revelaba a su vez el mecanismo fisiopatológico subyacente del trastorno psíquico. Surgió, por ejemplo, la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia. La psiquiatría se acercó así a la neurofisiología.
1963 - Valium (diazepam), por Leo H Sternbach (1908-2005), quien descubrió después el clordiazepoxideo (Librium), trimethaphan (Arfonad), clonazepam (Klonopin), flurazepam (Dalmane), flunitrazepam (Rohypnol) y nitrazepam (Mogadon).
1986 - fluoxetina (Prozac) por la casa Eli Lilly

169. Peter Duesberg y Peter Vogt, virologistas de la Universidad de California SF, descubrieron en 1970 el primer oncógeno viral, llamado SRC, implicado en varios tipos de cáncer en humanos.

170. En las décadas de 1960 a 1970 se llevaron a cabo importantes estudios para tratar de dilucidar la creciente frecuencia de enfermedades crónicas no-trasmisibles en los países más desarrollados. Entre ellos fueron pioneros los estudios de Framingham, Albany y North Karelia sobre enfermedades cardiovasculares, entre otros.

171. El Informe Lalonde (1975)
•Planteó la discusión sobre las políticas de distribución de recursos para salud, denotando su desfase con los condicionantes ambientales y los comportamientos humanos.
•Introdujo el concepto “campo de salud”, que pretende “una visión unificada de los problemas de salud” a partir de cuatro categorías “específicas”; ya que “…cualquier problema de salud puede ser causado por uno de sus componentes o por una combinación de los cuatro”

172. •Primera Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Alma-Ata, Kazajistán. En 1978 convocó a 134 países y 67 organizaciones internacionales.
•La conferencia definió y otorgó reconocimiento internacional al concepto de "atención primaria de salud" como una estrategia para alcanzar la meta de Salud para Todos para el 2000..

173. La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud ( 1986), puso de relieve el hecho de que la acción de promoción de la salud, va más allá de la asistencia sanitaria, subrayando que la salud debe figurar en la agenda política de todos los sectores y en todos los niveles del gobierno. Además, la participación de la comunidad es esencial para sostener la acción en materia de promoción de la salud.

174. En 1990 se puso en marcha el proyecto del Genoma Humano: conocer el mapa cromosómico y la secuencia de bases de los genes normales del hombre, estimados inicialmente en 100.000.

175. En la medicina del siglo XX se acentúo la especialización médica. Ya en la primera mitad del siglo se contaba con 66 especialidades en los Estados Unidos, manifestándose la tendencia a posponer al enfermo atendiendo más a la enfermedad y a reducir ésta a los análisis del laboratorio en manos de diversos especialistas. Deshumanización, técnica y carestía son rasgos del modelo médico que en este siglo deviene como hegemónico.

176. El siglo XX es también la centuria donde se incorporan otras disciplinas al campo de la salud, siendo la salud pública uno de los ámbitos donde se registra mayor variedad de profesionales
Ingenieros, economistas, antropólogos, sociólogos, nutricionistas, psicólogos, veterinarios, trabajadores sociales, administradores, físicos, químicos, matemáticos, etc.

177. In Great Britain, John Ryle (1899–1950), Professor of Medicine at Cambridge, moved from the clinic to become the first director of the Institute of Social Medicine at Oxford, established at the time of the Second World War to investigate the influence of social, genetic, environmental, and domestic facors on the incidence of human diseases and morbidity. He was a key motivator of the work of the post-war generation of British epidemiologists, who made crucial contributions to the identification of causal factors of chronic diseases. In a parallel and opposite move, epidemiological methods were showing their value for clinical research and were increasingly incorporated into a growing stream of ‘clinical epidemiology’, namely studies of diagnostic, prognostic, therapeutic, and rehabilitative procedures in populations of sick subjects.
The publication in 1972 by Archie Cochrane (1909–1988); (Cochrane, 1972) of a brilliant essay advocating a systematic use of the randomized trial method to evaluate procedures in the Cochrane, A. L. (1972). Effectiveness and efficiency. Random reflections on health services. The
Nuffield Provincial Hospitals Trust, London.

178. 1981 Se anuncia la aparición del SIDA en forma oficial. El Profesor Luc Montagnier aisla por primera vez el virus de la Inmunodeficiencia adquirida (HIV), la nueva epidemia del siglo XX.

179. En la década de 1990 comenzó a manifestarse la emergencia y resurgimiento de entidades epidémicas: Ebola, Marburgo, S.A.R.S., antrax, sida, cólera, mal de las vacas locas, tuberculosis y otros microorganismos resistentes a las drogas.

180. En septiembre de 1994 se celebró en El Cairo la Conferencia Internacional sobre Población y el Desarrollo (CIPD), en la cual se acordó que la población y el desarrollo están indisolublemente unidos y que el dotar de mayor poder de la mujer y tomar en cuenta las necesidades de la gente en lo relativo a educación y salud, incluyendo la salud reproductiva, son necesarios para el avance individual y el desarrollo. Avanzar en la equidad de género, eliminar violencia contra las mujeres y asegurar la habilidad de las mujeres de controlar su propia fertilidad son las piedras angulares de las políticas de población y desarrollo. Las metas concretas incluyeron: Asegurar la educación primaria para todos antes de 2015 e intentar suprimir la diferencia entre las tasas de escolarización de los niños y de las niñas en enseñanza primaria y secundaria; reducir a menos del 35 por 1000 de nacidos vivos la tasa de mortalidad infantil y a menos del 45 por 1000 la tasa de mortalidad de los niños menores de 5 años antes de 2015. Disminuir las tasas de mortalidad materna de 1990 a la mitad antes de 2000, y otra vez a la mitad antes del 2015, elevar la esperanza de vida al nacer a 75 años o más antes del 2015.

182. La longevidad constituye uno de los grandes logros del siglo XX, aumentando de forma inusitada la edad media de la población,agregando 20 años a la esperanza media de vida
En el curso de unas pocas generaciones la proporción de las personas de la tercera edad (mayores de 60) se ha venido acrecentando en alrededor de 1 de cada 14 a 1 de cada 4.

183. Población mundial de 400 aC a 1990 dC

184. 1. Los avances sin precedentes en investigación en algunos rubros tienen consecuencias sociales, económicas, políticas, culturales y éticas aun no bien dilucidadas, puesto que los desarrollos se acompañan de varios efectos indeseables y dañinos para la salud y para la sustentabilidad del ecosistema planetario. Se ha pasado del estudio del fenotipo al genotipo.
2.Avances notables en tecnología médica, con posibilidad de solucionar muchos problemas o de controlarlos, con efectos en la longevidad y calidad de vida.
3.El incremento insostenible en los costos de atención, tanto públicos como del bolsillo privado. 4. El interés renovado sobre las relaciones entre salud, sociedad y medio ambiente.

185. Inicio de la utilización de los métodos epidemiológicos modernos.
• Cálculo del Riesgo Relativo.
• Desarrollo de los principales estudios epidemiológicos sobre enfermedades crónicas.
Construcción del marco teórico de los métodos epidemiológicos.
• Conceptos de confusión y modificación del efecto
• Diseño de casos y controles.
1946 a 1966
1967 a 1977
2006
Uso sistematizado de los principios epidemiológicos.
• Relación interdisciplinaria
• Fortalecimiento de su relación con la medicina clínica y otras disciplinas.
Épocas de Oro del Desarrollo de la Epidemiología Moderna

186. 10 grandes logros de la salud pública en el XX
1.Vacunas Aunque la era de las vacunas se inició en el siglo XIX, su difusión y diversificación en el siglo XX ha permitido erradicar una enfermedad infecciosa (la viruela) y mantener a raya otras muchas. El avance ha sido espectacular.
2. Seguridad en los coches El número de millas (o kilómetros) recorridos en coche ha seguido una curva ascendente cada año. Los muertos son todavía muchos, pero por millón de kilómetros cada vez hay menos gracias a los avances en seguridad.
3. Seguridad en el trabajo . Las enfermedades profesionales (desde la silicosis a algunos cánceres) y los accidentes de trabajo se han ido reduciendo a lo largo del siglo. Queda mucho por hacer y las diferencias entre algunos países son abismales.
4. Control de las enfermedades infecciosas . El siglo XX ha sido el de los antibióticos, pero también el de la aplicación de medidas higiénicas que han puesto a raya el cólera, el tifus y otras infecciones. Con todo, los agentes infecciosos se resisten.
5. Disminución de la mortalidad coronaria y por ictus . Gracias a la identificación de los factores del riesgo (tabaquismo, hipertensión, hipercolesterolemia, obesidad y otros), el diagnóstico precoz y la disponibilidad de mejores tratamientos.