1. HISTORIA CLINICA
Lic. Jackeline Margot Vargas Falcón

2. CONTENIDO
 Introducción
 Definición
 Componentes
 Identificación del paciente
 Problema principal o motivo de consulta
 Enfermedad actual o anamnesis próxima
 Antecedentes
• Antecedentes Heredo – Familiares
• Antecedentes Personales No Patológicos
• Antecedentes Personales Patológicos
• Antecedentes Gineco – Obstétricos
 Exploración física.

3. INTRODUCCION
Para atender bien a una mujer embarazada, se necesita
obtener información sobre su salud en general, su salud
en el pasado y sus embarazos y partos anteriores.
También se necesita averiguar cómo le ha ido con el
embarazo actual.
A todo eso se le llama la historia clínica.

4. LA HISTORIA CLÍNICA
 Definición: La Historia Clínica (HC),
es un documento médico legal que se
caracteriza por ser objetivo y
comprensible por terceros, y no sólo por
quien lo escribe; forma parte del
expediente clínico y en ella se registra la
información de la gestante.
 Componentes:
Sus componentes o apartados son:
 Identificación del paciente.
 Problema principal o motivo de consulta.
 Enfermedad actual o anamnesis próxima.
 Antecedentes.
 Exploración física.

5.  IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
 Nombre completo de la
embarazada
 Edad
 Dirección
 Numero telefónico; en caso
de urgencia a quién avisar.
 Grado de instrucción
 Ocupación
 Grupo cultural o étnico

6.  PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA
En esta sección se hace una mención breve del motivo
por el cual la embarazada acude a consulta.
Por ejemplo:
"La embarazada consulta por
presentar dolor tipo cólico”

7.  ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA
Es la parte fundamental de la
historia clínica, ya que en ella
se precisa el problema que está
cursando la gestante al
momento de consultar.
Se deben señalar los signos y
síntomas que la embarazada ha
presentado y cómo han
evolucionado en el tiempo.
El relato es como un cuento en
el que se van narrando los
hechos ocurridos.

8. Es un documento
histórico de lo que a la
gestante le ocurrió en los
días o semanas previas a
la consulta.
Interesa que se exponga
en un lenguaje directo,
fácil de entender, fiel a lo
que realmente ocurrió y
en lo posible breve.

9. Ejemplo 1: "La gestante de 32 años con 32 semanas, refiere
que el día de hoy (10 de mayo a las 14:00 pm), inicia con dolor
tipo cólico acompañado de dureza abdominal (parecido a un
cólico menstrual). Al principio el dolor era irregular y
actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos.
Niega salida de sangre y líquido transvaginal. Menciona
percibir movimientos fetales y sentir dolor y ardor al orinar
(disuria)”.
"Con relación a la disuria, refiere que desde hace tres días (12
de mayo), inicio con dolor al orinar (disuria), y a partir de
entonces ha miccionado frecuentemente y en pequeñas
cantidades (poliuria). La orina es turbia y muy “concentrada”.
También menciona que hoy (15 de mayo) ha iniciado con
fiebre (no cuantificada), solo se percibe escalofrío y
sudoración (diaforesis).

10.  ANTECEDENTES:
En este apartado se mencionan distintos antecedentes
ordenados según su naturaleza.
Las secciones que lo integran son:
 Antecedentes Heredo – Familiares
 Antecedentes Personales No Patológicos
 Antecedentes Personales Patológicos
 Antecedentes Gineco - Obstétricos

11.  Antecedentes Heredo – Familiares:
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o
hayan presentado familiares cercanos como: los padres y
hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan
transmisión por herencia.
Dentro de los datos que se investigan se encuentran:
Antecedentes de enfermedades coronarias:
Cáncer de distinto tipo (de mama, de
útero)
Enfermedades cerebrovasculares
Alergias, Asma
Trastornos psiquiátricos, enfermedades
genéticas
Diabetes, Hipertensión Arterial, Obesidad
También es importante investigar
antecedentes de Preeclampsia, embarazo

12.  Antecedentes Personales No Patológicos
a) Hábitos: Entre los hábitos que se investigan destacan:
 Alimentación: Número de comidas
en un día; los nutrientes que
consume y la frecuencia y la
cantidad de líquidos que ingiere en
un día, en este caso preguntar
cuantos vasos en 24 horas.
Por ejemplo:
o Si menciona comer una vez a la
semana carne y todos los días
huevo: Carne: 1 x 7; huevo: 7 x 7
o Si toma 5 vasos en un día: 5/24
horas.

13.  Higiene: Baño, cambio de ropa,
cepillado dental.
Para referir la frecuencia se menciona el
número de veces x 7.
Por ejemplo:
o Si se baña una vez a la semana: 7 x 7.
 Tabaquismo: Se debe precisar
cuántos cigarrillos fuma la
persona cada día y cuántos
años lleva fumando.
En el caso de haber dejado de fumar, se precisa
los años que han pasado desde que lo dejó, y
una estimación de cuántos cigarrillos fumaba en
un día.

14.  Ingesta de bebidas alcohólicas: Una
forma de evaluar este tipo de
ingesta es mediante una estimación
de la cantidad de alcohol ingerida.
Se identifica el licor y las cantidades
ingeridas.
También se debe
precisar qué papel
desempeña en la vida
diaria la ingesta de
bebidas con alcohol y
qué grado de control
tiene la gestante sobre
esta ingesta.

15.  Uso de drogas: Consumo de marihuana, cocaína,
inhalantes, etc. edad de inicio y frecuencia.
 Recreación y actividad física: Se debe indagar que
actividades recreativas le gustan (cine, fiestas, etc.); si ella
realiza o realizaba ejercicio antes de embarazarse,
frecuencia (cuántos días a la semana) y tipo.
 Automedicación: Es importante identificar qué
medicamentos toma, motivo por el cual los ingiere, dosis y
frecuencia.
En algunos casos, también se deben indicar los fármacos
que la gestante haya o este recibiendo durante el
embarazo actual.

16. b) Antecedentes personales, sociales y de su entorno:
En esta sección se mencionan aspectos como:
 Religión.
 Estado civil actual.
 Composición familiar.
 Características de su vivienda: Propia, rentada, material
de construcción, habitaciones con las que cuenta, etc.
 Servicios con los que cuenta su vivienda: drenaje, agua
potable, etc.
 Servicios públicos de su comunidad: pavimentación,
agua potable, alumbrado público, recolección de
basura.
 Servicios de salud cercanos a su domicilio ( Centros de
salud, hospitales, clínicas, etc.)

17. c) Inmunizaciones.
 Vacunación Antitetánica (DT):
Esta vacuna debe ser aplicado a
toda mujer embarazada a partir
de las 14 semanas de gestación,
SIN EXCEPCION.
Objetivo:
 Prevenir el tétano
materno y neonatal.
Vacunación de la gestante Acción de Enfermería
 Aplicar 1ra dosis al primer
Nunca ha sido vacunada o contacto
no aporta información.  Después de 2 meses aplicar
la 2da dosis.

18.  Antecedentes Personales Patológicos
a) Antecedentes médico - quirúrgicos, traumatismos y
transfusiones sanguíneas.
En esta parte se deben
precisar las enfermedades,
cirugías, traumatismos y
transfusión de sangre o
derivados de la sangre que
haya recibido la gestante a
lo largo de su vida.
Por supuesto se señalarán solo las que sean más
significativas.

19. Ejemplo:
Si se menciona que padece diabetes, en esta parte se
precisa el tipo (I, II); que edad tenía cuando inicio, cómo ha
evolucionado y con qué se esta tratando.
También se debe de mencionar, si ha tenido cirugías así
como el tipo, motivo, y complicaciones.
Si la gestante ha recibido transfusión de sangre o sus
derivados, se menciona el motivo, tipo, y reacciones
secundarias.
Es importante que se indague si ha presentado
traumatismos, fracturas, tratamiento y complicaciones.

20. b) Alergias: El tema de las alergias es muy importante ya que
puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los
alérgenos, que se deben de investigar se
encuentran:
Medicamentos: Penicilina o alguno de sus derivados,
uteroinhibidores, etc.
Alimentos: Mariscos, pescados, nueces, huevo, leche,
algunos condimentos.
Sustancias que están en el ambiente: Como el polen, polvo
pasto, ambientes húmedos, etc. Las personas con rinitis
alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
Sustancias que entran en contacto con la piel: Jabón,
cremas, yodo, látex, etc.

21.  Antecedentes Gineco – Obstétricos:
 Menarquía; lo habitual es que ocurra entre los 10 y 15
años.
 Fecha de la ultima Menstruación (FUR)
 Características del Ciclo Menstrual: duración, cantidad
de sangre, frecuencia y presencia de dolor.
 Fecha y resultados del ultimo Papanicolaou y
mamografía.
 Anticonceptivo que emplea en la actualidad
 Que otros anticonceptivos uso
 Satisfacción y problemas con los métodos
anticonceptivos.

22.  Información de embarazos previos:
o Cuántos ocurrieron; si fueron de término o no
o Si los partos fueron vaginales o mediante cesárea
o Problemas asociados: (hipertensión arterial, diabetes,
macrosomía, sufrimiento fetal)
o Antecedente de Abortos (espontáneos o provocados)
o Número de hijos vivos.
Se usan algunas siglas, llamadas fórmulas obstétricas (FO),
para expresar en forma abreviada parte de esta
información:
G = Gestas Número de
Ejemplo:
embarazos En el caso de una mujer
P = partos Número de partos embarazada: G3; P2; A0;
ha tenido 3 embarazos, 2
A = abortos Número de abortos
partos y ningún aborto.
C = cesárea Número de cesáreas
La Gesta faltante, corresponde al embarazo actual.

23. En el caso de los partos y cesáreas debes de referir si fue:
Aborto: Es la expulsión del producto de la concepción
que ocurre antes de las 20 semanas o presenta un peso
menor de 500 gramos.
Parto de Término: Ocurre a partir de las 37 semanas de
embarazo.
Parto Pretérmino: Ocurre entre las 22 y 36 semanas.
Parto Postérmino: Ocurre después de las 41 semanas de
gestación.

24.  CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL
FUR = Es el primar día de la ultima menstruación
EDAD GESTACIONAL = (FUR + 10 DIAS) + numero de
meses hasta el momento + 1 semana por cada 2 meses
Para calcular la edad de la gestación debe contarse en
semanas
 CALCULO DE LA FECHA PROBABLE DEL PARTO (F.P.P)
REGLA DE NAEGELE: Tradicionalmente se utiliza y
consiste en sumar 7 días al primer día de la última
menstruación y restar tres meses. Se considera normal
una variación de +/- 10 días.
FPP = (Primer día de la F.U.M.) + 7dias - 3 meses

25.  EXPLORACIÓN FÍSICA:
La exploración física permite identificar los signos y
síntomas presentes y se recomienda que se realice al final
del interrogatorio.
Recuerda que se debe de considerar las adaptaciones
fisiológicas que se presentan durante el embarazo.
Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por
sistemas y en cada uno de ellos se investigan
manifestaciones que podrían darse:
 Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso,
malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración
nocturna, insomnio, angustia.

26.  Sistema respiratorio:
 Si presenta dificultad
respiratoria
 Tos
 Expectoración
 Hemoptisis (expulsión de
sangre en el esputo o
flema
 Sistema cardiovascular:
 Disnea de esfuerzo
 Ortopnea (dificultad para
respirar al estar
acostado)
 Edema de extremidades
inferiores
 Dolor precordial (dolor
en el pecho)

27.  Sistema gastrointestinal o digestivo:
 Sin apetito
 Náuseas
 Vómitos
 Disfagia (dificultad al deglutir o tragar los
alimentos)
 Pirosis (sensación de ardor en el esófago)
 Diarrea
 Melena (deposiciones o heces negras)
Sistema genitourinario:
Disuria dolorosa o de esfuerzo (dolor al orinar)
Polaquiuria (aumento del número de
Poliuria (aumento del volumen de orina
Nicturia (se despierta varias veces durante la
Hematuria (presencia de sangre en la orina)

28.  Sistema endocrino:
 Baja de peso
 Intolerancia al frío o al
calor
 Temblor fino
 Ronquera
 Somnolencia
 Sequedad de la piel
 Sistema neurológico:
 Cefalea
 Mareos
 Problemas de coordinación
 Paresia (debilidad del musculo)
 Parestesias (sensación de
hormigueo, adormecimiento en
las manos, pies, brazos y
piernas

29. ENTREVISTA A LA GESTANTE
Preguntas para la historia clínica de una mujer embarazada
 ¿Tiene signos de embarazo?
 ¿Cuánto tiempo lleva embarazada?
 ¿Cuándo se espera que nazca el bebé?
 ¿Qué edad tiene la madre?
 ¿Se vacunó la madre contra el tétanos?, ¿Cuándo se
vacunó?
 ¿Está tomando medicinas ahora?
 ¿Ha tenido problemas alguna vez con alguna
medicina?
 ¿Cuántas veces ha dado a luz?
 ¿Perdió o abortó un embarazo anterior?

30.  ¿Tuvo problemas con un embarazo o un parto anterior?
Si responde si, preguntar:
 ¿Estuvo muy cansada o débil (anémica)?
 ¿Tuvo la presión alta?
 ¿Tuvo Preeclampsia?
 ¿Tuvo convulsiones (ataques)?
 ¿Tuvo diabetes (azúcar en la sangre)?
¿Se prolongó mucho el parto o tuvo que pujar por
mucho tiempo?
¿Tuvo un parto muy rápido (de menos de 3 horas)?
¿Dió a luz a un bebé muy pequeño (de menos de 2
kilos y medio)?
¿Tuvo un bebé muy grande (de más de 4 kilos)?