Este documento presenta el caso de una mujer de 63 años que acude a consulta por dolor en el pie derecho. Presenta una úlcera en el dedo gordo del pie derecho producto de un trauma contundente. Se diagnostica pie diabético estadio 4 (Wagner) y celulitis. Se inicia tratamiento con antibióticos y control glucémico.

1. JAIME OSORIO
RESIDENTE MEDICINA FAMILIAR

2. 15-2-12
 NOMBRE: XXXXX.
 EDAD: 63 años.
 RAZA: Mestiza.
 RELIGION: Católica.
 ORIGEN Y RESIDENTE: Bogotá.
 PROFESION: Ama de casa.

3.  MOTIVO DE CONSULTA
Tengo el pie derecho mal.
 ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de 5 días de evolución de trauma
contundente en pie derecho y posterior edema,
dolor, eritema, calor y progresión a formación
de ulcera y tejido necrótico en región del halux.

4.  PATOLOGICOS: XXXXXX.
 MEDICAMENTO: XXXXXX.
 TOXICO: Cocino con leña.
 ALERGICO: Negativo.
 CIRUGIA: Negativo.
 TRAUMATICO: Negativo.

5.  GINECOLOGICO: G4P4C0, FUR hace 15 años.
 TRANSFUSIONALES: Negativo.
 HOSPITALIZACION: Ninguna.
 FAMILIARES: MADRE HTA.
REVISION DE SINTOMAS POR SISTEMA
 Lo referido en enfermedad actual mas
hipoestesia y parestesia en ambos pies en
región plantar.

6.  Lesión ulcerosa en dorso del halux del pie
derecho de 3 por 4 cm y desfacelación de la
piel con exposición del tejido celular
subcutáneo mas tejido necrotico.
 Pulsos presentes.
 Eritema, calor, edema y rubor en dorso del
pie.

10.  CELULITIS
▪ Inflamación cutánea de límites imprecisos y no
sobrelevantada (macula)
▪ Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones.
▪ Apariencia de la piel tensa, brillante, "estirada“
 ERISIPELA
▪ Inflamación cutánea bien demarcada y solevantada.
▪ Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre (> 38° C)

11.  MAL PERFORANTE PLANTAR
▪ Ulceración crateriforme
▪ Piel hiperqueratosica
▪ Estimulo mecánico continuo

12.  ULCERA VENOSA
 ULCERA ARTERIAL

13.  AMPOLLA DIABETICA
 ULCERA DIABETICA
 PIE DIABETICO

14.  CH: WBC 12500 N 90 % HB 13 PL 180000, glucometria
250 MGDL y glicemia 240 MGDL.
 CR: 0.7, BUN 15, NA 136, K 3.8 , Osmolaridad: 290.
 PO: Leuco 5-10 x campo, bact +, nitritos negativos,
cuerpos cetonicos negativos y proteínas negativas.
 GA: PH 7.40, PCO2 30, HCO3 20, PO2 60.
 RX DE PIE: normal.
 No se realizo cultivo.

15.  PIE DIABETICO
Infección, ulceración y destrucción de los tejidos
profundos, asociadas a anormalidades
neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor)
y vasculopatía periférica de diversa gravedad en
las extremidades inferiores.

16.  20 % de las complicaciones, manifiestan
después de los 50 años.
 tercera parte presenta EVP y 7% requiere
cirugía vascular o amputación.
 50% de los amputados, volverá a amputarse
al cabo de 5 años.

17. Infección
Isquemia
Neuropatía
Periférica
17

18. 18

19. La más mal diagnosticada
 Son manifestadas por el paciente entre 10%--
-15%.
 Disminución de la velocidad de conducción en
el 70--- 80%.
 Diabéticos de más de 25 años: más del 50%
presenta signos clínicos
19

20. Glucosa
MECANISMO
Hiperglucemia
Cambios metabolismo que provocan estres oxidativo
Apoptosis neuronal
Degeneración axones y pérdida mielina
Daño neuronal
Dolor neuropático
20

21. Categorías de la neuropatía periférica diabética
Categoría Características
- Pérdida de sensibilidad (incapacidad para notar presión, cambios de Tª…)
Sensorial - Sensación de hormigueo, quemazón
- Aumento umbral dolor (dolor punzante…)
Motora - Pérdida de fuerza, atrofia muscular.
- Dificultad control/coordinación de movimientos
- Alteración frecuencia cardiaca
- Diarreas / estreñimiento, nauseas o vómitos
Autonómica - Incontinencia urinaria
- Alteración libido
- Mareo
21

22.  75---80% de los diabéticos muere por
complicaciones cardiacas, vasculares
viscerales, de las extremidades o
cerebrales.
 25% enfermos, presenta isquemia de
extremidades inferiores.
 Factores de riesgo: Tabaquismo,
Hipertensión Arterial y Dislipidemia.
22

23. Diabetes de
Larga Traumatismo Infección
Evolución
Deambulación Articulación
Neuropatía Sobre Art. de
insensible
CHARCOT
23

24. (úlceras no complicadas, celulitis):
 Adquiridas en la comunidad y sin
tratamiento antibacteriano, en su mayoría
son monomicrobianas.
staphilococcus y streptococcus spp.
 No siempre es necesario el uso de
antibióticos ni de la toma de cultivos,
especialmente si es superficial.
24

25.  NEUROPATÍAS 45-60%.
 NEUROISQUÉMICAS 25-45% .
 ISQUÉMICAS 10 -15%.

26.  Ulceración en un punto de presión o
deformación del pie.
 Forma redondeada, callosidad peri-ulcerosa e
indoloras.
 Alteración de la sensibilidad.
 La perfusión arterial es correcta, con los
pulsos periféricos conservados.

27.  Necrosis inicialmente seca progresa rápido a
húmeda y supurativa si existe infección .
 Pulsos tíbiales están abolidos.
 Dolorosas depende del grado de neuropatía .

28. Clínicamente :
 Celulitis superficial
 Infección necrotizante y
 Osteomielitis.

29.  Entidad que consiste en la destrucción articular en
forma progresiva y crónica, que tiene como base una
alteración en la inervación de la articulación y de los
elementos estabilizadores de ella.
 Clínicamente fracturas espontáneas asintomáticas.
 RX: reacción perióstica y osteólisis.

32. 32

33. Grado Lesión
0 Sin lesión abierta: puede haber deformación o celulitis
1 Úlcera superficial
2 Úlcera profunda afecta tendón o capsula
3 Úlcera profunda con absceso, osteomielitis o artritis séptica
4 Gangrena local. Punta o talón
5 Gangrena de todo el pie
33

34. 34

35. TEXAS 0 A: Lesión pre-pos ulcera epitelizadas
35

36. TEXAS 1 A - 2A Lesión superficial y profunda, no
y si involucra tendón y capsula. 36

37. TEXAS 2 A Lesión, involucra tendón y capsula
37

38. TEXAS 2 B lesión que afecta tendón y capsula
infectada 38

39. TEXAS 1 D Lesión superficial, no involucra tendón,
capsula o hueso con isquemia y infectada 39

40. TEXAS 3 D lesión que afecta articulación o hueso mas
isquemia e infección 40

41. 41

42. ARTERIAS
PIERNA V.
POSTERIOR
42

43. 43

44. DNS MODIFICADO - SCORE DE NEUROPATIA DIABETICA SENSITIVA
Test MI Derecho MI Izquierdo
Discriminación calor-frío
O presente
1 ausente
Sensación vibratoria
O presente
1 ausente
Reflejo aquiliano
0 presente
1 disminuido
2 ausente
Sensibilidad táctil (semmes-weinstein)
monofilamento
0 normal en todos los puntos
1 ausente en algunos puntos
2 ausente en todos los puntos
PUNTAJE TOTAL
El puntaje anormal total de cada
pierna es 6 y se hace la siguiente
clasificación con el puntaje total:
0 a 3 normal
3 a 6 neuropatía sensitiva leve
6 a 9 neuropatía sensitiva moderada
9 a 12 neuropatía sensitiva grave
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45.  RX: ante sospecha de osteomielitis, en ulceras
crónicas y las de moderada o alta severidad.
 RNM: de elección para dx de osteomielitis.
 Cultivos: p/ aerobios y anaerobios. De base la
de ulcera limpia, por curetaje o aspiración de
secreciones. No hisopados
 Laboratorio: rutina-función renal- metabólico.
45

46.  PIE DIABETICO.
 WAGNER ESTADIO 4 TEXAS ESTADIO 1 D.
 CELULITIS.
 HIPERGLICEMIA INICIAL CORREGIDA.
 RX DE PIE: SIN ALTERACION.
 GASES ARTERIALES : NORMAL.
 NO SE REALIZO CULTIVO

48.  OXACILINA 1G IV CADA 4 HORAS
 CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 6 H
 INSULINA NPH
 ESQUEMA RESCATE DE INSULINA
 RANITIDINA 50 MG EV CADA 8 HORAS
 ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HORAS
 ENOXAPARINA 40 MG SC DIA

49. Control Cuidados
Glicémico del pie
Manejo del
dolor
49

50. PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA
 Adecuado control  Identificar pies de alto
metabólico . riesgo.
 Suspender Cigarrillo.  Educación sobre el pie.
 Higiene y calzado.  Intervención de ulceras .
 Educación
50

51.  Intervención basada en:
 Recubrimiento adecuado .
 Tratamiento de la infección .
 Alivio de la presión.
 Medidas preventivas :
 Higiene y cuidado de los pies.
 Uso de calzado adecuado.
51

52.  Apósitos :  Hidrogeles 
desbridantes.
 Protegen ulceras de  Apósitos con plata 
posible trauma. no evidencia
 Absorben exudado. efectividad.
( estériles no
adherentes)
 Pueden mejorar
infección.
 Promueven
cicatrización.
52

53. 53

54.  Eliminar tejido necrótico.
 Evitar en tejido viable.
 Hidrogeles con función de desbridamiento .
54

55.  Férulas fijas  cuidado por riesgos de
infección. (maceración piel circundante)
 Férulas de contacto total contraindicadas si
osteomielitis o infección.
55

56.  Fondo sucio = Desbridar
 Fondo limpio = Granularlo
 Ulcera granulada = Epitelizarla
 Ulcera epitelizada = Protegerla - cicatriz
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57.  Manejo ambulatorio
 ATB: Vía oral. Empírico que cubra estafilococos (ej.Cefalexina,
dicloxacilina, Clindamicina). Si ulcera es crónica ampliar espectro a
bacilos Gram- (ej: amoxicilina clavulanico, Quinolonas).
 Reevaluar a las 72 hs, ante respuesta
inadecuada hospitalizar e iniciar ATB EV.
 Evitar apoyo de zona lesionada.
 Vendaje- calzado adecuado.
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58.  Hospitalizar
 ATB: parenteral urgente (post cultivos),de amplio espectro,
cubriendo anaerobios y aerobios Gram positivos y
negativos.(ej.Ampi-sulbactan, Clinda+quinolona, pipera+tazobactan).
 Osteomielitis: terapia antibiótica por más de 6 semanas
(1-2 semanas EV).
 Evitar apoyo- Desbridamiento- Vendaje.
 Revascularización- Amputación.
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59. Opciones farmacoterapéuticas
• Tricíclicos • Lamotrigina
• Gabapentina • Valproico
• ISRS
• Pregabalina • Oxcarbazepina
• IRNS
• Carbamazepina • Topiramato
ANTIDEPRESIVOS ANTIEPILÉPTICOS
OPIODES
• Capsaicina
• Lidocaina
• Nitroglicerina • Oxicodona
Líneas • Tramadol
investigación
AGENTES TÓPICOS … • Codeina
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