Apendicitisaguda 110725220005-phpapp02

APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA
DR. ARTURO MELGAR PLIEGODR. ARTURO MELGAR PLIEGO

 HISTORIAHISTORIA
 Su existencia esta descripta desde los egipciosSu existencia esta descripta desde los egipcios
 Andres Vesalio, la describe en su obra “DeAndres Vesalio, la describe en su obra “De
Humanis Corporis” en 1543Humanis Corporis” en 1543
 En 1710 Verheyen la llama por primera vezEn 1710 Verheyen la llama por primera vez
“Apendice Vermiforme”“Apendice Vermiforme”
 En 1735 Claudis Amyand realiza por primera vezEn 1735 Claudis Amyand realiza por primera vez
una apendicectomíauna apendicectomía

 En 1886 Reginald Fitz,En 1886 Reginald Fitz,
Patólogo y Profesor dePatólogo y Profesor de
Medicina de Harvard tieneMedicina de Harvard tiene
el crédito de describir losel crédito de describir los
síntomas y signos y acuñarsíntomas y signos y acuñar
el termino deel termino de
“APENDICITIS”“APENDICITIS”
 En la reunión de laEn la reunión de la
Asociación de MédicosAsociación de Médicos
Americanos celebrada enAmericanos celebrada en
Washington, D.C. en 1886Washington, D.C. en 1886..

 En 1889 CharlesEn 1889 Charles
Mcburney, CirujanoMcburney, Cirujano
EstadounidenseEstadounidense
escribe el puntoescribe el punto
máximo del dolor ymáximo del dolor y
5 años mas tarde5 años mas tarde
publica sus casos ypublica sus casos y
propone supropone su
incisión.incisión.

 INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
 Apéndice vermiforme es un tubo ciego deApéndice vermiforme es un tubo ciego de
2 a 20 cm. De longitud, 3 a 6 mm. de2 a 20 cm. De longitud, 3 a 6 mm. de
diámetro y con base en la confluencia dediámetro y con base en la confluencia de
las tenias colónicas en el ciego.las tenias colónicas en el ciego.
 La punta del apéndice cecal se puedeLa punta del apéndice cecal se puede
encontrar:encontrar:
retrocecal (65%), pélvica (30%) o en otrasretrocecal (65%), pélvica (30%) o en otras
posiciones.posiciones.

 VASCULARIZACIÓN APENDICULARVASCULARIZACIÓN APENDICULAR
 La arteria apendicular corre por el borde libre delLa arteria apendicular corre por el borde libre del
mesenterio del apéndice cecal y es rama de lamesenterio del apéndice cecal y es rama de la
arteria ilieocolicobicecoapendicular rama de laarteria ilieocolicobicecoapendicular rama de la
arteria mesentérica superior.arteria mesentérica superior.
 La venas drenan paralelas a las arterias .La venas drenan paralelas a las arterias .
 El mesenterio es contiguo al mesenterio delEl mesenterio es contiguo al mesenterio del
Intestino delgado y pasa detrás del ileon.Intestino delgado y pasa detrás del ileon.
 El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículosEl apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos
linfáticos.linfáticos.

 La apendicectomia modifica el riesgoLa apendicectomia modifica el riesgo
de padecer enfermedad inflamatoriade padecer enfermedad inflamatoria
intestinal.intestinal.
 Reduce el riesgo de padecer CUCIReduce el riesgo de padecer CUCI
 Aumenta el riesgo de padecer CrohnAumenta el riesgo de padecer Crohn
 SE DESCONOCE LA CAUSASE DESCONOCE LA CAUSA

 Corresponde la causa mas frecuente deCorresponde la causa mas frecuente de
abdomen agudo quirúrgico.abdomen agudo quirúrgico.
 El riesgo de desarrollar apendicitis enEl riesgo de desarrollar apendicitis en
algún momento de la vida es de 10%algún momento de la vida es de 10%
 Se presenta con mayor incidencia enSe presenta con mayor incidencia en
personas entre 10 y 30 añospersonas entre 10 y 30 años
 Hombre / Mujer 3:1Hombre / Mujer 3:1

 En los extremos de la vida es pocoEn los extremos de la vida es poco
frecuente, sin embargo, cursa confrecuente, sin embargo, cursa con
más complicaciones.más complicaciones.
 La mortalidad en casos tempranos esLa mortalidad en casos tempranos es
de 0.3%, la cual se triplica en casosde 0.3%, la cual se triplica en casos
complicados con perforacionescomplicados con perforaciones
(1-3%)(1-3%)

 EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
 Incidencia: 10/10000 pacientes por añoIncidencia: 10/10000 pacientes por año
 Segmento etario de mayor frecuencia: 20-40Segmento etario de mayor frecuencia: 20-40
años (promedio: 31,3 años)años (promedio: 31,3 años)
 Hombre: mujer=2:1Hombre: mujer=2:1
 1% de los procedimientos quirúrgicos totales1% de los procedimientos quirúrgicos totales
son apendicetomíasson apendicetomías
 Diagóstico errado más frecuente en la mujerDiagóstico errado más frecuente en la mujer
(22.25 vs. 9.3%)(22.25 vs. 9.3%)
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

 ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
 Obstrucción de la Luz del ApéndiceObstrucción de la Luz del Apéndice
 FecalitosFecalitos
 Hiperplasia linfoideHiperplasia linfoide
 SemillasSemillas
 ParásitosParásitos
 Cuerpos extrañosCuerpos extraños
 Tumores (Carcinoides)Tumores (Carcinoides)

 ObstrucciónObstrucción
 Secreción de la luz de la mucosa delSecreción de la luz de la mucosa del
apéndice produzca un aumento de laapéndice produzca un aumento de la
presión intraluminalpresión intraluminal
 Estasis venosoEstasis venoso
 Aumenta >35mmhg la presión intraluminalAumenta >35mmhg la presión intraluminal
se produce isquemia e inflamación de lase produce isquemia e inflamación de la
pared apendicularpared apendicular

 Después de la isquemia e inflamación hayDespués de la isquemia e inflamación hay
colonización e invasión polimicrobiana porcolonización e invasión polimicrobiana por
bacilos gram (-) y anaerobios en mas delbacilos gram (-) y anaerobios en mas del
60% de los casos60% de los casos
 La isquemia e inflamación puede progresarLa isquemia e inflamación puede progresar
hasta abarcar el espesor total delhasta abarcar el espesor total del
apéndice, lo que produce perforación,apéndice, lo que produce perforación,
formación de absceso periapendicular yformación de absceso periapendicular y
peritonitis.peritonitis.

 60% por fecalitos60% por fecalitos
 40-35% obstrucción por40-35% obstrucción por
hiperplasia linfoidehiperplasia linfoide
 4% por cuerpos extraños4% por cuerpos extraños
 1% estenosis o tumores1% estenosis o tumores
apendiculares o cecalesapendiculares o cecales
Obstrucción de luz apendicular
Aumento de presión intraluminal
Obstrucción linfática y venosa
Isquemia de mucosa apendicular
Infección bacteriana
Perforación
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
 80%80% E. coliE. coli
 70%70% B. fragilisB. fragilis
 40%40%
PseudomonaPseudomona
sppspp
• Bacteriología de la Apendicitis

 ESTADIOS APENDICULARESESTADIOS APENDICULARES
 Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)
 –– edema de la mucosaedema de la mucosa
 Apendicitis aguda flegmonosa (“Supurativa”)Apendicitis aguda flegmonosa (“Supurativa”)
 –– abscesos de la pared, lesiones isquémicasabscesos de la pared, lesiones isquémicas
de la mucosade la mucosa
 Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)
 –– trombosis de los vasos del mesoapéndice,trombosis de los vasos del mesoapéndice,
hemorragia y presencia de ulceración yhemorragia y presencia de ulceración y
necrosis de la mucosanecrosis de la mucosa
 Apendice Perforada,Apendice Perforada, 17-26% de los Apéndices17-26% de los Apéndices
extraidos y de aspecto normal tieneextraidos y de aspecto normal tiene
alteraciones histopatológicasalteraciones histopatológicas

Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)

Apendicitis aguda flegmonosa “Supurada”Apendicitis aguda flegmonosa “Supurada”

Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)

 ClínicaClínica::
 Epigastralgia (75-80%), que a las 4-6 hrEpigastralgia (75-80%), que a las 4-6 hr
migra a FID (50%)migra a FID (50%)
 90- 75% Hiporexia90- 75% Hiporexia
 70% Náuseas y vómitos70% Náuseas y vómitos
 10% Diarrea (más fcte en niños)10% Diarrea (más fcte en niños)
 25% inicia con dolor en FID sin síntomas25% inicia con dolor en FID sin síntomas
visceral anteriorvisceral anterior
Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am 1997;77:1355-70.
Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71

 SIGNOSSIGNOS
 –– fiebre < 38° Cfiebre < 38° C
 –– diferencia axilo rectal > 1° C (?)diferencia axilo rectal > 1° C (?)
 –– punto de McBurney +punto de McBurney +
 –– Blumberg localizado +Blumberg localizado +
 –– hiperestesia cutáneahiperestesia cutánea
 –– Rovsing +Rovsing +
 –– Psoas +Psoas +
 –– Obturador +Obturador +
 –– Tacto rectalTacto rectal
NINGUNO
SUPERA EL 90%
DE SENSIBILIDAD
Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer – Verlag
Heidelberg. Chapter 22 pp 189-197

 Laboratorio:Laboratorio:
- Hemograma:Hemograma: varía con la edadvaría con la edad
Leucocitosis 10000-Leucocitosis 10000-1800018000/ml (!!!)/ml (!!!)
>15000 probabilidad 70%>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnóstico!!Ausencia no descarta diagnóstico!!
- Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITUOrina completa: patológico en un 25%, descartar ITU
- ELP, Fx renalELP, Fx renal
 Imagenología:Imagenología:
1)1) EcotomografíaEcotomografía ((s = 85%; e = 92%)s = 85%; e = 92%)
2)2) Rx Abdomen SimpleRx Abdomen Simple
3)3) TACTAC (s= 98%; e=100%)(s= 98%; e=100%)
4)4) RMNRMN ((s= 97-100%; e=92-93,6%)s= 97-100%; e=92-93,6%)
Manual de Patología Quirúrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versión Online 2004.

IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA

Rx abdomen simpleRx abdomen simple::
-- Presencia de apendicolitoPresencia de apendicolito
- Gas en cuadrante inferior derecho.Gas en cuadrante inferior derecho.
- Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masaDeformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa
inflamatoria a este nivel.inflamatoria a este nivel.
- Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .
- Últimamente se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad yÚltimamente se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y
sensibilidad en los casos de apendicitis que es la “carga fecal” en el ciegosensibilidad en los casos de apendicitis que es la “carga fecal” en el ciego
(fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal.(fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal.
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North
America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito
en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).
Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se
observa dilatación de asas de intestino
delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.
Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading”
con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego
(flechas).
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North
America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

 Ecotomografia Abdominal:Ecotomografia Abdominal:
 S = 85%; E = 92%S = 85%; E = 92%
- Normal:Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetroimagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro
al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductoral efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor
ecográfico. Paredes 2-3 mmecográfico. Paredes 2-3 mm
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to
prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

 USG Abdominal hallazgos:USG Abdominal hallazgos:
- Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios delAumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del
tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresibletejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible
- Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y estánApendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están
asociados a un mayor riesgo de perforaciónasociados a un mayor riesgo de perforación
Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca),
asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de
flecha).

 USG Abdominal:USG Abdominal:
- con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización- con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización
intra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no seintra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se
encuentran alterados.encuentran alterados.
Apéndice aumentada de diámetro con aumento del
flujo intra y extra parietal.
Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el
apendicolito en la imagen A (flecha)

 TACTAC
 s= 98%; e=100%s= 98%; e=100%
- Normal:- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetroparedes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro
transverso menor de 7 mmtransverso menor de 7 mm
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007

 TAC: alteraciones para apendicitis:TAC: alteraciones para apendicitis:
 Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo generalApéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general
de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menosde ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos
frecuentes.frecuentes.
 Presencia de apendicolito.Presencia de apendicolito.
 Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso.Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso.
 Cambios inflamatorios periapendiculares.Cambios inflamatorios periapendiculares.
 Adenopatías pericecales.Adenopatías pericecales.
Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas)
conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio
proximal del apendice)

CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la
administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas),
asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve
edema parietal de ciego (flechas trasparentes)
se observa apéndice inflamado de ubicación
intrapélvica (flechas blancas).
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007

Rao PM, Feltmote CM, Rhea JT, Schulick AH, Novelline RA. Helical computed tomography in differentiating appendicitis and acute gynecologic conditions.
Obstet Gynecol 1999;93:417-21.
Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of
a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202:139-44
Orr RK, Porter D, Hartman D. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad
Emerg Med 1995;2:644-50

 Diagnóstico Diferencia:Diagnóstico Diferencia:
 GastrointestinalGastrointestinal
- GECAGECA
- Linfaadenitis mesentéricaLinfaadenitis mesentérica
- Divertículo de MeckelDivertículo de Meckel
- UP perforada, diverticulitis y colecistitisUP perforada, diverticulitis y colecistitis
- TiflitisTiflitis
 UrológicoUrológico
- PNAPNA
- Cólico ureteralCólico ureteral
 GinecológicoGinecológico
-- EPIEPI
- Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico
- Quistes ováricosQuistes ováricos
- Torsión de OvarioTorsión de Ovario
Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71

 PreoperatorioPreoperatorio
- Reposición hídricaReposición hídrica
- Corrección hidroelectrolíticaCorrección hidroelectrolítica
- Verificar diuresisVerificar diuresis
- Tratamiento antipiréticoTratamiento antipirético
- Iniciar tratamiento ATBIniciar tratamiento ATB

 Tratamiento ATB ev exclusivo(???)Tratamiento ATB ev exclusivo(???)
-- Reportes casi anecdóticos describen casos de AAReportes casi anecdóticos describen casos de AA
tratados exitosamente con ATB evtratados exitosamente con ATB ev
-- Estudio prospectivo deEstudio prospectivo de 20 patientes20 patientes con dg ecográficocon dg ecográfico
de AA, resolvieron sintomatología en un 95% solo conde AA, resolvieron sintomatología en un 95% solo con
ATB ev,ATB ev, pero 37% tuvo AA recurrentepero 37% tuvo AA recurrente dentro de los 14dentro de los 14
meses siguientesmeses siguientes
 Estudio deEstudio de 252 pacientes252 pacientes que de forma electiva eligieron tto ATBque de forma electiva eligieron tto ATB
para AA y luego fueron ramdomizados.para AA y luego fueron ramdomizados.
- Control prospectivo: 86% de los pctes con solo ATB mejoraron sinControl prospectivo: 86% de los pctes con solo ATB mejoraron sin
Qx; 10,9% pctes fueron operados dentro de las 24 hrs.Qx; 10,9% pctes fueron operados dentro de las 24 hrs.
- Hubo un 5% con apéndice perforado en el grupo con ATB.Hubo un 5% con apéndice perforado en el grupo con ATB.
- La recurrencia de AA fue de 14% durante un año de seguimientoLa recurrencia de AA fue de 14% durante un año de seguimiento
Ericsson S, Granstrom L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J
Surg. Feb 1995;82(2):166-9.
Styrud J, Eriksson S; Appendectomy versus Antibiotic Treatment in Acute Appendicitis. A Prospective Multicenter Randomized
Controlled Trial . World J Surg(2006): 1033-1037

 Apendicectomía abiertaApendicectomía abierta
-- Mc BurneyMc Burney
- Rocky- DavisRocky- Davis
- Fowler-WeirFowler-Weir
 Apendicectomía laparoscópicaApendicectomía laparoscópica
- Menor dolor postoperatorioMenor dolor postoperatorio
- Menor probabilidad de infección de herida operatoriaMenor probabilidad de infección de herida operatoria
- Menos días de hospitalizaciónMenos días de hospitalización
- Se benefician sobre todo mujeres en edad fértil con lap dg:Se benefician sobre todo mujeres en edad fértil con lap dg:
30% no presenta signo visibles de AA30% no presenta signo visibles de AA
- Mayor tiempo operatorio, mayores costos de cirugíaMayor tiempo operatorio, mayores costos de cirugía
- 3 veces más probable aparición de absceso intraabdominal3 veces más probable aparición de absceso intraabdominal
Apelgren K, Molnar R; Is laparoscopic better than open appendectomy? Surg Endosc (1992) 6;298-301

 ATBATB
- AA simple: monoterapia, primeras 24 hrs ev (cefalosporina(!))AA simple: monoterapia, primeras 24 hrs ev (cefalosporina(!))
““una dosis pre o intraoperatoria puede ser suficiente”una dosis pre o intraoperatoria puede ser suficiente”
- AA perforada (“complicada”): 7 a 10 días(!) (leuc ↓+ Fiebre (-)AA perforada (“complicada”): 7 a 10 días(!) (leuc ↓+ Fiebre (-)
por 24 hrs) bi o triasociado (AMP+GEN+MTZ)por 24 hrs) bi o triasociado (AMP+GEN+MTZ)
 Apendicectomía negativaApendicectomía negativa
- varía del 5 al 20% del total de apendicectomíasvaría del 5 al 20% del total de apendicectomías
- nunca debe llegar a ceronunca debe llegar a cero
- es mayor en mujereses mayor en mujeres
- Controversial en cuanto a la laparoscopiaControversial en cuanto a la laparoscopia

 Perforaciones (25.8%) y peritonitisPerforaciones (25.8%) y peritonitis
- Infrecuente en las primeras 12 hrs de evoluciónInfrecuente en las primeras 12 hrs de evolución
- Hallazgo qx 50% presente en >50 años y en <10 añosHallazgo qx 50% presente en >50 años y en <10 años
 Abscesos intraabdominales y pélvicosAbscesos intraabdominales y pélvicos
 Plastrón apendicularPlastrón apendicular
 PileflebitisPileflebitis
- Trombosis portal séptica (E. coli)= fiebre + ictericia + abscesoTrombosis portal séptica (E. coli)= fiebre + ictericia + absceso
hepáticohepático
- TAC: trombo + gas intra portalTAC: trombo + gas intra portal
- Tto qx o percutáneo precoz + ATB amplio espectroTto qx o percutáneo precoz + ATB amplio espectro

 Fístulas intestinalesFístulas intestinales
 Infección herida operatoriaInfección herida operatoria
- Prevenible con ATB preopPrevenible con ATB preop
- Incidencia 3% en AA no perforadas; 12% en AA perforadaIncidencia 3% en AA no perforadas; 12% en AA perforada
 Obstrucción de Intestino delgadoObstrucción de Intestino delgado
-- 4 veces más frecuente en AA perforada vs no perforada4 veces más frecuente en AA perforada vs no perforada
 Flegmón del muñón apendicular postapendicectomíaFlegmón del muñón apendicular postapendicectomía
- Presentación: replica del cuadro a los +/- 7 días + leucocitosisPresentación: replica del cuadro a los +/- 7 días + leucocitosis
- Herida operatoria de aspecto normalHerida operatoria de aspecto normal
- Dg de confirmación: TAC; tto: ATBDg de confirmación: TAC; tto: ATB

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45,
Issue 3, Pages 411-422

 PRONOSTICO:PRONOSTICO:
 Importante baja en la mortalidad en el siglo pasado: 1939 = 9.9/100000;Importante baja en la mortalidad en el siglo pasado: 1939 = 9.9/100000;
1986 = 0.27/1000001986 = 0.27/100000
 MortalidadMortalidad
–– apendicectomía en AA no perforada 0,06%apendicectomía en AA no perforada 0,06%
–– en apendicitis perforada 2-3%en apendicitis perforada 2-3%
–– en > 60 años llega al 15%en > 60 años llega al 15%
 Principal causa de muerte: 1º sepsis no controlada, 2º TEPPrincipal causa de muerte: 1º sepsis no controlada, 2º TEP
 Complicaciones tardías: rarasComplicaciones tardías: raras
- Obstrucción IntestinalObstrucción Intestinal
- Hernia inguinal 3 veces más frecuente en apendicectomizadosHernia inguinal 3 veces más frecuente en apendicectomizados
- Hernia incisional: Paramediana > Mc BurneyHernia incisional: Paramediana > Mc Burney

Paulson E, Kalady M, Pappas T; Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 348;236.
2003.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)(Basadas en la Evidencia)
 Es la causa mas frecuente de abdomen agudo, peroEs la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero
su incidencia esta disminuyendo.su incidencia esta disminuyendo.
 El diagnostico de apendicitis es mas difícil en laEl diagnostico de apendicitis es mas difícil en la
mujer que en el hombre y en el anciano que en elmujer que en el hombre y en el anciano que en el
joven.joven.
La historia clínica y el examen físico son la modalidadLa historia clínica y el examen físico son la modalidad
mas efectiva de diagnostico en la apendicitismas efectiva de diagnostico en la apendicitis
aguda.aguda.
 El número de apendicetomías en blanco se puedeEl número de apendicetomías en blanco se puede
reducir, sin aumentar el número de perforaciones,reducir, sin aumentar el número de perforaciones,
solamente mejorando la historia clínica y el examensolamente mejorando la historia clínica y el examen
físico.físico.

 El dolor es el primer síntoma que se presenta, es elEl dolor es el primer síntoma que se presenta, es el
mas importante, es el que tienemas importante, es el que tiene mas sensibilidad ymas sensibilidad y
mejor especificidad.mejor especificidad.
 La migracion de dolor en apendicitis aguda desdeLa migracion de dolor en apendicitis aguda desde
el epigastrio, hasta la Fosa Ilíaca Derecha, tieneel epigastrio, hasta la Fosa Ilíaca Derecha, tiene
menos sensibilidad peromenos sensibilidad pero más especificidad que elmás especificidad que el
solo dolorsolo dolor..
 La anorexia, las nauseas, el vomito, la contracturaLa anorexia, las nauseas, el vomito, la contractura
abdominal tienenabdominal tienen menor sensibilidad ymenor sensibilidad y
especificidad que el dolor.especificidad que el dolor.
 De los signos encontrados en el cuadro deDe los signos encontrados en el cuadro de
apendicitis aguda el que tieneapendicitis aguda el que tiene mayor especificidadmayor especificidad
es el signo de rebote.es el signo de rebote.

 La presencia de masa en apendicitis aguda esLa presencia de masa en apendicitis aguda es
infrecuente, pero su presentación implicainfrecuente, pero su presentación implica
enfermedad avanzadaenfermedad avanzada Flegmon o absceso.Flegmon o absceso.
 En apendicitis aguda los signos réctales yEn apendicitis aguda los signos réctales y
vaginales, son tardíos y la manifestación quevaginales, son tardíos y la manifestación que
en estos exámenes presenta mayoren estos exámenes presenta mayor
especificidad es elespecificidad es el dolor localizadodolor localizado..
 La valoración de la diferencia de temperaturaLa valoración de la diferencia de temperatura
axilo-rectal > de 1 grado centígrado, varia enaxilo-rectal > de 1 grado centígrado, varia en
los trabajos entre rangos muy amplios ylos trabajos entre rangos muy amplios y no esno es
un dato útil.un dato útil.

 El diagnostico diferencial mas frecuente en laEl diagnostico diferencial mas frecuente en la
mujer son lamujer son la Enfermedad Inflamatoria Pélvica,Enfermedad Inflamatoria Pélvica, lala
EndometriosisEndometriosis (donde generalmente se presenta(donde generalmente se presenta
dismenorrea y antecedentes de dolor abdominaldismenorrea y antecedentes de dolor abdominal
con el ciclo menstrual),con el ciclo menstrual), la rotura folicular ováricala rotura folicular ovárica,,
(el signo mas importante que los diferencia es la(el signo mas importante que los diferencia es la
presencia de hemorragia intraabdominal).presencia de hemorragia intraabdominal).
 En el paciente anciano la apendicitis no es laEn el paciente anciano la apendicitis no es la
causa mas frecuente de abdomen agudo, pero sucausa mas frecuente de abdomen agudo, pero su
incidencia esta aumentando.incidencia esta aumentando.

 En el anciano la apendicitis aguda se comportaEn el anciano la apendicitis aguda se comporta
comocomo una entidad mas complejauna entidad mas compleja que en el pacienteque en el paciente
joven, los síntomas que manifiestan son mas leves,joven, los síntomas que manifiestan son mas leves,
los signos son menos frecuentes, presentan menoslos signos son menos frecuentes, presentan menos
leucocitosis, la progresión de la enfermedad es masleucocitosis, la progresión de la enfermedad es mas
rápida y consultan mas tardíamente.rápida y consultan mas tardíamente.
 El índice de perforaciones en apendicitis aguda enEl índice de perforaciones en apendicitis aguda en
el paciente anciano es mayor y la mortalidad y lael paciente anciano es mayor y la mortalidad y la
morbilidad es mas alta que en el paciente joven.morbilidad es mas alta que en el paciente joven.

 En la pacienteEn la paciente embarazadaembarazada la apendicitis es lala apendicitis es la
causa mas frecuente de abdomen agudo,causa mas frecuente de abdomen agudo,
pero su incidencia es menor que en lapero su incidencia es menor que en la
paciente no embarazada, ocurre con mayorpaciente no embarazada, ocurre con mayor
frecuencia en el segundo trimestre, cuando elfrecuencia en el segundo trimestre, cuando el
embarazo esta avanzado el cuadro clínico esembarazo esta avanzado el cuadro clínico es
bizarro, los síntomas, signos, TR y TV tienenbizarro, los síntomas, signos, TR y TV tienen
menor sensibilidad, la leucocitosis no esmenor sensibilidad, la leucocitosis no es
evaluable, el índice de perforación esevaluable, el índice de perforación es
estadísticamente significativa entre consultaestadísticamente significativa entre consulta
tardía y mortalidad fetal, el diagnosticotardía y mortalidad fetal, el diagnostico
diferencial mas frecuente es condiferencial mas frecuente es con pielonefritis.pielonefritis.

 En los pacientes conEn los pacientes con SIDASIDA, la apendicitis es la, la apendicitis es la
causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgicocausa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico
 Plantea dificultades en el diagnostico clínico.Plantea dificultades en el diagnostico clínico.
 Se puede desencadenar apendicitis porSe puede desencadenar apendicitis por
Citomegalovirus.Citomegalovirus.
 La morbilidad y la mortalidad es mas alta que en elLa morbilidad y la mortalidad es mas alta que en el
paciente sinpaciente sin SIDA.SIDA.
 En los pacientes con compromiso neurológico yEn los pacientes con compromiso neurológico y
sensorial del abdomen, los signos abdominalessensorial del abdomen, los signos abdominales
pueden estar ausentes, son mas confiable lospueden estar ausentes, son mas confiable los
signos de compromiso inflamatorio, fiebre,signos de compromiso inflamatorio, fiebre,
taquicardia y leucocitosis, el diagnostico diferencialtaquicardia y leucocitosis, el diagnostico diferencial
mas frecuente es con la infección urinaria.mas frecuente es con la infección urinaria.

 LaLa LeucocitosisLeucocitosis y la formula blanca es el examen dey la formula blanca es el examen de
laboratorio conlaboratorio con mejor sensibilidadmejor sensibilidad, pero es menor, pero es menor
que los criterios clínicos.que los criterios clínicos.
 La velocidad de sedimentación globular, tienen muyLa velocidad de sedimentación globular, tienen muy
baja sensibilidad y especificidad en apendicitisbaja sensibilidad y especificidad en apendicitis
aguda.aguda.
 LaLa proteína C reactivaproteína C reactiva se encuentra elevada ense encuentra elevada en
apendicitis aguda, pero evalúa procesos deapendicitis aguda, pero evalúa procesos de
inflamación inespecífica.inflamación inespecífica.
 LosLos Rx de abdomen simpleRx de abdomen simple tiene muy bajatiene muy baja
sensibilidad tanto para el diagnostico de apendicitissensibilidad tanto para el diagnostico de apendicitis
como para sus diagnósticos diferenciales.como para sus diagnósticos diferenciales.

 En apendicitis aguda elEn apendicitis aguda el enema con barioenema con bario es de muyes de muy
pobre sensibilidad y especificidad.pobre sensibilidad y especificidad.
 En apendicitis aguda, laEn apendicitis aguda, la Resonancia MagnéticaResonancia Magnética haha
sido pobremente evaluada.sido pobremente evaluada.
 Los estudios conLos estudios con Tc-99Tc-99 pueden tener altapueden tener alta
sensibilidad y especificidad en casos de difícilsensibilidad y especificidad en casos de difícil
diagnostico, con signos atípicos pero requierendiagnostico, con signos atípicos pero requieren
tecnología y han mostrado pobre adherencia.tecnología y han mostrado pobre adherencia.
 La ecografíaLa ecografía muestra alta sensibilidad puedemuestra alta sensibilidad puede
incrementar junto con la clínica la certezaincrementar junto con la clínica la certeza
diagnostica en los cuadros de apendicitis aguda,diagnostica en los cuadros de apendicitis aguda,
pero realizada de manera temprana puedenpero realizada de manera temprana pueden
encontrarse altos falsos positivos y realizada enencontrarse altos falsos positivos y realizada en
pacientes con cuadro clínico definido, los falsospacientes con cuadro clínico definido, los falsos
negativos pueden retrasar el diagnostico.negativos pueden retrasar el diagnostico.

 ElEl TACTAC en apendicitisen apendicitis
aguda muestraaguda muestra
sensibilidad similar a lasensibilidad similar a la
Ecografía, pero esEcografía, pero es
mayor especifica y sumayor especifica y su
indicación se justificaindicación se justifica
para grupos depara grupos de
pacientes ancianos,pacientes ancianos,
cuyo diagnosticocuyo diagnostico
diferencial condiferencial con
apendicitis enapendicitis en
ocasiones es difícil.ocasiones es difícil.
 (Estándar de oro)(Estándar de oro)

 La laparoscopiaLa laparoscopia es un método seguro que no deja de teneres un método seguro que no deja de tener
sus riesgos, requiere experiencia y tecnología.sus riesgos, requiere experiencia y tecnología.
 Pero su uso selectivo ha probado aumentar la exactitudPero su uso selectivo ha probado aumentar la exactitud
global en la evaluación diagnostica de la apendicitis aguda.global en la evaluación diagnostica de la apendicitis aguda.
 Previene el retraso en el diagnostico.Previene el retraso en el diagnostico.
 Hace el diagnostico diferencial con patología ginecológica.Hace el diagnostico diferencial con patología ginecológica.
 Disminuye la tasa de la laparotomias innecesarias.Disminuye la tasa de la laparotomias innecesarias.
 Disminuye los riesgos de la infección de la herida quirúrgica.Disminuye los riesgos de la infección de la herida quirúrgica.
 Permite hacer una revisión completa del a cavidad y lavar laPermite hacer una revisión completa del a cavidad y lavar la
cavidad abdominal.cavidad abdominal.
 No deja cuerpos extraños disminuye la formación deNo deja cuerpos extraños disminuye la formación de
adherencias, disminuye la necesidad del uso deadherencias, disminuye la necesidad del uso de
analgésicos, disminuye el periodo de convalescencia yanalgésicos, disminuye el periodo de convalescencia y
agiliza el regreso a las labores diarias.agiliza el regreso a las labores diarias.

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