Anticoagulación en el Adulto Mayor

1. SITUACIONES
PROBLEMÁTICAS &
ANTICOAGULACIÓN EN
ADULTOS MAYORES CON FA
NO VALVULAR
Alejandro Paredes C., MD, MSc.
Cardiólogo – Electrofisiólogo
Profesor Asistente Adjunto
Residente Unidad Coronaria Hospital Clínico UC Christus
Santiago, 05 de Noviembre del
2020.

2. Problemática actual
 FA una de las grandes Epidemias
cardiovasculares del siglo XXI.
 Polifarmacia – Adherencia a tratamiento.
 Comorbilidades asociadas.

3. Mundo real…
 Pacientes mal tratados…”Primum non
nocere”
 Anticoagulación en nonagenarios.
 Riesgo de demencia y potencial rol
preventivo de los anticoagulantes.

15. Objetivos terapéuticos en la FA
1. Control de la frecuencia ventricular en fibrilación
auricular
2. Mantención del ritmo sinusal
3. Reducir el riesgo tromboembólico mediante
anticoagulación

22. Results at 3 months: All-cause mortality

23. Results at 24 months: All-cause mortality

24. Results at 24 months: Stroke/SE

25. Results at 24 months: Major bleeding

28. AUTOMATISMO
RIESGO DE
SANGRADO
RIESGO
TROMBOEMBÓLICO

29. Eur Heart J, Volume 39, Issue 6, 07 February 2018, Pages 464–473, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx730
Prescripción de antiagregación plaquetaria vs anticoagulación
en fibrilación auricular no valvular

30. Treatment of patients with newly diagnosed AF
at baseline: Chile vs. all countries vs. LATAM
Prospective Cohorts 1–5. Chile: N=987; All countries: 52,014;
LATAM: 4162
Rev. méd. Chile, 2017;145(8):963-971.

31. “Nuevos” anticoagulantes orales
VKA VKA
Factor Inactivo
Factor Activo
Transformación
Catalisis
X IX
IXa
Trombina
Xa
Fibrinogeno Fibrina
Protrombina
VIITF VIIa
Formación de coágulo
Inicio
Propagación VKA
Inhibición Directa Factor Xa
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban
Inhibición Directa Factor IIa
Dabigatran
II
IIa
Piccini JP et al. Curr Opin Cardiol 2010;25:312–320; Spyropoulos AC et al. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–440

32. Requerimiento
extracciones periódicas
Interacciones con alimentos y dieta
Variable dosis-respuesta
muy amplia (estrecho margen
terapéutico)
Problemas con
Seguridad (HIC)
Interacciones
con drogas
Limitaciones de los Anticoagulantes
Antagonistas de la Vitamina K

33. Therapeuti
c
range
1
International normalized ratio
Oddsratio
2
15
8
10
5
0
1
3 4 5 6 7
20
Stroke
Intracranial bleed
EventosClínicos
VKAs = vitamin K antagonists. ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al. Circulation 2011;123:e269-e367; Wann LS et al. Circulation 2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–

34. RCT, randomized controlled trial
Adapted from Kirchhof et al. Europace 2016;18:1609
Key considerations when choosing OAC therapy
Availability
of specific
reversal
agent
Safety and
effectiveness
in the
real world
Patient
characteristics &
comorbidities
(incl. clearance
issues)
Patient
preferences
Safety
and efficacy
in RCTs
PharmacologyGuidelines
Optimized outcome:
prevention of stroke
while maintaining a
favorable safety
profile
Contra-
indications

41. HTA
 Presente en >90% de los pacientes octogenarios
con FA!
 Importante el control adecuado de la PA.

46. ERC & DHC

52. En Chile aproximadamente el 40% de los pacientes recibe
dosis NO recomendada de anticoagulantes orales (DOACs).

55. Disfunción hepática

56. Puntos claves
 Pacientes con FA y ERC tienen un riesgo mayor de
fenómenos embólicos y sangrados.
 Problemas en la correcta dosificación (sub o sobre)
en este grupo de pacientes, además de los adultos
mayores.
 Aunque la FDA ha autorizado el uso de los DOACs
(dosis reducida) en la disfunción renal grave, esto
se basa en estudios farmacocinéticos y no en
ensayos clínicos prospectivos. Considerar uso de
AVK en estos pacientes*.

58. LA “NUEVA” TERCERA
EDAD

63. DETERIORO
COGNITIVO

67. Empleo de TACO según Edad en FA
1. Wolf et al. Arch Intern Med. 1987;147:1561-64; 2. White et al. Am J Med. 1999;106:165-71;
3. Kakkar et al. PLoS One. 2013;8:e63479.
Age (years)
Unmet
Need
The risk of stroke
in AF increases dramatically
with age1
However, the use
of anticoagulation decreases2
100
80
60
40
20
0
60-79 80-89 >89
60-69 70-79 80-89
Age (years)
In 48% of patients, physician choice was the reason an OAC was not given
to patients with a CHADS2 score ≥23

68. Eur Heart J, Volume 39, Issue 6, 07 February 2018, Pages 464–473, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx730
Prescripción de antiagregación plaquetaria vs anticoagulación
en fibrilación auricular no valvular

75. EHRA Documento de consenso de
expertos
Arrhythmias in elderly and frailty syndrome
• Todo paciente con FA debe ser considerado para
tratamiento anticoagulante independiente de su estado
de fragilidad.
• En pacientes frágiles debe hacerse un análisis del riesgo
de hemorragia/embolía, y tomar en cuenta preferencia
del paciente.
• Pacientes frágiles requieren un control clínico y
monitorización de efectos adversos de ACO muy
cercanos.
• Ventajas de anticoagulantes directos parece ser más
acentuado en pacientes frágiles.
• NO se debe indicar AAS para prevención de eventos TE
en FA.

76. Puntos claves
 La edad es el factor de riesgo independiente
más consistente para desarrollar FA.
 Adulto mayor ≠ NO Anticoagulación!
 Problemas en dosificación con potenciales
efectos protrombóticos o de sangrado
asociado.

78. SANGRADOS
&
REVERSIÓN

80. HAS-BLED : Score riesgo sangrado
Variable Puntos
H HTA 1
A Abnormal
Renal/liver
1 ó 2
S Stroke 1
B Bleeding 1
L Labile INR 1
E Elderly >65 1
D Drugs/alcohol 1 ó 2
• HTA: > 160 mmHg
• IRC / Hepatopatía crónica.
Bilirrubina x 2
• Antecedentes de sangrado o
predisposición
• INR inestables / bajos
• AINE / Antiagregantes / OH-
> 3 puntos:
Alto riesgo de sangrado
The Euro Heart Survey. Chest 2010
1 punto: 1.02 %/año
2 puntos: 1.88%/año
3 puntos: 3.74 %/año
3074 pacientes

85. Puntos claves
 Pacientes tratados con AVK el riesgo de sangrado
mayor se estima en 1-2% anual, pero la incidencia
real es más alta (~3-4%).
 En comparación con warfarina, el riesgo de
sangrado mayor es significativamente reducido por
dabigatrán en dosis de 110 mg cada 12 h, apixabán
y edoxabán, mientras que es similar a warfarina con
dabigatrán en dosis de 150 mg cada 12 h y
rivaroxabán.
 Determinación del efecto anticoagulante puede ser
útil en situaciones como sobredosis, hemorragia o
cirugía de urgencia  Potencial uso de agentes

86. Take Home Messages
 Bastante evidencia de seguridad y eficacia de los
DOAC para considerarlos 1ª elección en pacientes
con FA no valvular.
 Considérelos si el TTR con AVK es inferior a 60-70%.
 Intentar individualizar el DOAC según el perfil del
paciente.
 Potencial beneficio de la anticoagulación en
disminuir el deterioro cognitivo.

87. SITUACIONES
PROBLEMÁTICAS &
ANTICOAGULACIÓN EN
ADULTOS MAYORES CON FA
NO VALVULAR
ALEJANDRO PAREDES C.
faparedes@uc.cl
www.slideshare.net/JanoMD
@montecristomd