Evaluación Cardiológica perioperatoria 2011

1. EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA
PREOPERATORIA
Alejandro Paredes C.
Residente Programa de Formación
en Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Septiembre, 2011.

2. Introducción
• Enfermedad cardiaca fuente potencial complicaciones.
• Riesgo de complicaciones perioperatorias depende del estado previo del
paciente, presencia de comorbilidades, magnitud y duración del
procedimiento quirúrgico.
• Mecanismos de isquemia miocárdica perioperatoria:
• Desajuste crónico entre el aporte y la demanda del flujo sanguíneo
en respuesta a las necesidades metabólicas
• Rotura de la placa coronaria debido a procesos inflamatorios
vasculares
• Morbimortalidad perioperatoria es principalmente un problema de la
población adulta.

3. Introducción
• Muerte perioperatoria cardiaca:
• DECREASE  3.5%
• POISE  1.6%
*4.4% IAM no fatal
• Cirugía mayor no cardiaca se
asocia a una incidencia de muerte
cardiaca en 0,5-1,5% y de
complicaciones cardiacas graves
en 2-3,5%.
• Comorbilidades del paciente que
requiere cirugía principalmente son
enfermedades cardiovasculares.

4. Tipos de cirugía
a. Alto riesgo (riesgo > 5%):
- Cirugía aórtica u otra cirugía vascular mayor
- Cirugía vascular periférica
b. Riesgo intermedio (riesgo 1-5%):
- Endarterectomía carotídea o reparación endovascular de un aneurisma aórtico
- Cirugía de cabeza y cuello
- Cirugía intratorácica o intraperitoneal
- Cirugía ortopédica
- Cirugía de próstata
c. Riesgo bajo (riesgo < 1%):
- Procedimientos endoscópicos
- Procedimientos superficiales
- Cirugía de catarata
- Cirugía de mama

5. Historia clínica
Identificar condiciones cardíacas activas que implican un alto riesgo
quirúrgico:
a. Síndromes coronarios agudos:
- Angina inestable o severa (clase III y IV)
- IAM reciente (> 7 días y < 1 mes)
b. IC descompensada
c. Arritmias severas: BAV 3° grado, BAV 2º grado Mobitz II, BAV de alto grado,
bradicardia sintomática, arritmias SV con FC no controlada (> 100), TV nueva
d. Enfermedad valvular severa:
- EA severa (sintomática, área < 1 cm2, gradiente > 40 mmHg)
- EM sintomática

6. Historia clínica
Determinar los factores de Son factores de riesgo menor:
riesgo clínicos:
a. Edad > 70 años
a. Historia de enfermedad coronaria b. ECG anormal (HVI, BCRI,
(IAM previo por historia o q en alteraciones ST-T)
ECG; angina clase I o II) o IC c. Ritmo distinto al sinusal
b. Historia de enfermedad d. HTA no controlada
cerebrovascular
c. DM
d. IR  No están incorporados en el algoritmo pero la
presencia de múltiples FR menores aumentan
la sospecha de CAD.

7. Historia clínica
Determinar la CF del paciente: * Equivalencia:
a. Excelente (> 10 MET) - 4 MET: Subir un piso.
b. Buena (7-10 MET) - 7 MET: Trotar o bailar.
c. Moderada (4-7 MET) - 10 MET: Deportes como fútbol,
d. Pobre (< 4 MET) tenis, basquetbol, natación.

9. Examen físico y Laboratorio
- Examen Cardiovascular debe incluir:
- Determinación de signos vitales
- Palpación y auscultación precordial
- Soplos carotídeos y pulso venoso yugular
- Auscultación pulmonar
- Palpación abdominal
- Examen de las extremidades (edema e integridad vascular).
- Anemia puede exacerbar la isquemia miocárdica.
- Hcto < 28% se asocia a mayor incidencia de isquemia perioperatoria.

10. Biomarcadores
Pueden dividirse en marcadores de:
- Isquemia y daño miocárdico
- Troponina T e I
- cTnT: leves aumentos representan un peor pronóstico en 2-5 veces
- Inflamación
- PCR: potencial identificador de mayor riesgo de placa coronaria inestable
- Disfunción del VI
- BNP y NT-proBNP
- Valor pronóstico adicional para la mortalidad a largo plazo y eventos cardiacos
tras cirugía mayor no cardiaca

11. “Pruebas adicionales deben reservarse
para los pacientes en los que los resultados
de las pruebas puedan influir en la
modificación del manejo.”

12. ECG
- En pacientes con enfermedad coronaria conocida, AVC o enfermedad
arterial periférica que van a cirugía de riesgo intermedio (clase I).
- En pacientes que van a cirugía vascular con al menos 1 FR (clase I) o sin
FR (clase IIa).
- En pacientes que van a cirugía de riesgo intermedio con al menos 1 FR
(clase IIb).
* No recomendado en pacientes asintomáticos que van a cirugía de bajo
riesgo (clase III).

13. Ecocardiograma
- Evaluación de la función del ventrículo izquierdo en pacientes
programados para cirugía de alto riesgo (clase IIa)
- En pacientes con disnea de causa desconocida (clase IIa)
- En pacientes con IC actual o previa que presentan progresión de la
disnea o deterioro del estatus clínico (clase IIa)

14. Test de isquemia no invasivo
- En pacientes con 3 ó más FR y pobre CF (< 4 MET) que van a cirugía
vascular si alterará manejo (clase IIa).
- En pacientes con 1 ó 2 FR y pobre CF (< 4 MET) que van a cirugía
vascular o cirugía de riesgo intermedio si alterará manejo (clase IIb).
* También en pacientes con 1 ó 2 FR y buena CF (> 4 MET) que van a
cirugía vascular si alterará manejo (clase IIb).

16. Algoritmo
a. Paso 1: Determinar la urgencia de la cirugía no cardíaca.
-Si la cirugía es de emergencia no hay tiempo para una evaluación
cardíaca detallada y el consultor debe remitirse a hacer recomendaciones
sobre el manejo perioperatorio.
 Si no seguir a paso 2.
b. Paso 2: Hay presencia de una condición cardíaca activa?
-Si existe una condición cardíaca activa la cirugía electiva debe
posponerse hasta que el problema haya sido clarificado y tratado (ej.
coronariografía en IAM o AI).
 Si no seguir a paso 3.
c. Paso 3: Es una cirugía de bajo riesgo?
-Si la cirugía es de bajo riesgo proceder con la cirugía.
 Si no seguir a paso 4.

17. Algoritmo
d. Paso 4: Tiene el paciente una buena CF?
- Si el paciente es asintomático, con buena CF (MET > 4) proceder con la
cirugía.
 Si no (pobre CF o desconocida) seguir a paso 5.
e. Paso 5: Determinar la presencia de FR clínicos para definir la
necesidad de evaluación adicional
- Si el paciente no tiene FR clínicos proceder con la cirugía.
- Si el paciente tiene 1 o 2 FR clínicos proceder con la cirugía con control
de FC con -bloqueo o considerar test no invasivos si cambiarán manejo.
- Si el paciente tiene 3 o más FR habitualmente debe considerarse test no
invasivos si cambiarán manejo.

19. Proceder a la cirugía sin mayor
evaluación:
• Cirugía de emergencia
• Cirugía de bajo riesgo
• Paciente con buena CF
• Paciente sin FR
 Cancelar cirugía en caso de
condición cardíaca de alto
riesgo.
 Test no invasivo en caso de >
3 FR y en algunos casos con
1-2 FR.

20. Estrategias de reducción del riesgo
• Farmacológica: • Revascularización
• Beta bloqueadores
• Estatinas • Monitorización perioperatoria
• Nitratos
• iECA y ARA-II • Anestesia
• Antagonistas del calcio
• Ivabradina • Manejo del dolor post-operatorio
• Agonistas de los receptores
alfa-2
• Diuréticos
• Aspirina
• Tratamiento anticoagulante

22. Betabloqueo perioperatorio
• Mayoría de los estudios muestran disminución de la incidencia de
isquemia miocárdica, IAM y muerte cardíaca en pacientes de alto riesgo
cardiovascular.
• Metanálisis de 5 estudios incluyendo el POISE mostró disminución de la
isquemia miocárdica y de la mortalidad total.
• Otro metanálisis de 11 estudios mostró disminución de la incidencia de
isquemia miocárdica, IAM y muerte cardíaca, siendo el beneficio mayor
en pacientes de mayor riesgo (IAM previo).

23. POISE
- Estudió el uso de metoprolol de liberación extendida en dosis fija,
comenzando el día de la cirugía (2-4 h antes por 30 d), en más de 8000
pacientes sometidos a cirugía no cardíaca.
- Dosis inicial de metoprolol de 100 mg 2-4 h antes de la cirugía si FC >
50 y PAS > 100 y 2ª dosis de 100 mg en las 6 h siguientes si FC > 80 y
PAS > 100. Luego 200 mg 1 vez al día.
- Disminución de eventos CV (muerte CV, IAM, PCR) pero un aumento
del riesgo de AVE y la mortalidad global.
- Sugiere que el uso rutinario de BB en pacientes vírgenes a tratamiento
el día de la cirugía y sin titulación de dosis no es útil y puede ser nocivo.

24. DECREASE IV
- Estudió el uso de bisoprolol y/o fluvastatina en pacientes de riesgo
intermedio sometidos a cirugía no cardíaca (inicio hasta el día de la
cirugía, media 34 d antes).
- Dosis inicial de bisoprolol de 2.5 mg/d si FC > 50 y ajustada hasta un
máximo de 10 mg/d para una FC 50-70.
- Se observó una disminución de muerte cardíaca e IAM, sin aumento en
la incidencia de AVE o la mortalidad.

25. Betabloqueo perioperatorio
• Reducción de la mortalidad cardiaca y el IM mediante la administración
de bloqueadores beta en pacientes con factores clínicos de riesgo que
van a ser sometidos a cirugía de alto riesgo (fundamentalmente vascular).
• Tratamiento perioperatorio con bloqueadores beta es costo-efectivo.
• Pacientes con isquemia extensa documentada por pruebas de estrés
tienen un riesgo particularmente alto de complicaciones cardiacas
perioperatorias a pesar del tratamiento con bloqueadores beta.

27. Mitos y verdades de los B-bloqueadores…
- No están contraindicados en la claudicación intermitente.
- En pacientes EPOC programados para cirugía vascular, el uso de
bloqueadores beta cardioselectivos se asoció a una reducción de
la mortalidad.
- FC objetivo: 60-70 x’ y PAS cercana a 100 mm Hg
- Es aconsejable el uso de un bloqueador beta-1 selectivo sin
actividad simpaticomimética intrínseca.
- El tratamiento debe iniciarse idealmente entre 30 días y 1
semana, como mínimo, antes de la cirugía.
- Recomendados: Bisoprolol (2.5 mg) o Metoprolol (50 mg)

29. Betabloqueo perioperatorio
Recomendaciones
- Pacientes usuarios de BB: Recomendado.
- Pacientes con CAD conocida, test de isquemia (+) o múltiples FRCV:
a. Cirugía vascular: Razonable.
b. Cirugía de riesgo intermedio: Razonable.
- Pacientes sin o con 1 FRCV: Utilidad incierta.
* El BB debe ser iniciado días a semanas antes de la cirugía y mantenido
durante el intra y postoperatorio a fin de mantener una FC 60-80 en
ausencia de hipotensión.

30. Estatinas
• Favorecen la estabilización de la
placa coronaria.
• Efecto pleiotrópico
• Reducen significativamente la
mortalidad
– 44% en cirugía no cardiaca
– 59% en cirugía vascular
• Estudio DECREASE III
• Riesgo bajo de rabdomiolisis
• Recomendadas: Rosuvastatina,
Atorvastatina y Fluvastatina de
liberación prolongada.

31. Nitratos
• Reducción de la isquemia miocárdica perioperatoria sin incidencia en
IAM o muerte de origen cardiaca.
• Uso perioperatorio de nitroglicerina podría suponer un riesgo
hemodinámico significativo para los pacientes
– Taquicardia
– Hipotensión
• Puede considerarse la administración perioperatoria de nitroglicerina
para la prevención de eventos isquémicos adversos (IIb)

32. IECA y ARA-II
• Preservan la función orgánica.
• Estudio QUO VADIS
• Riesgo de hipotensión.
• Se recomienda suspender
tratamiento 24 hr previo a la
cirugía.

33. Antagonistas del calcio
• Dihidropiridinas no actúan
directamente sobre la FC.
• Falta de estudios con tamaño
muestral adecuado.
• Evitar el uso de AC tipo
dihidropiridínicos.
• Verapamilo y Diltiazem 
opción en caso de
contraindicación de B-bloqueo

34. Otros
Ivabradina
• Inhibidor específico del marcapasos en el nódulo sinoauricular.
• Reductor de la FC independiente de la activación simpática.
• No afecta a la presión arterial ni a la contractilidad miocárdica.
• Reducción de isquemia e IM  falta N° de estudios
Agonistas de los receptores alfa-2
• Pueden reducir la liberación de catecolaminas durante la cirugía.
• Beneficio aparentemente limitado a cirugía vascular.
• Puede considerarse su uso para la reducción del riesgo de
complicaciones cardiovasculares perioperatorias en pacientes de cirugía
vascular (Clase IIb)

35. Diuréticos
• Efecto reductor moderado de la
PA.
• Potenciales alteraciones
hidroelectrolíticas  Arritmias
• Control perioperatorio del
potasio y magnesio.

36. Aspirina
• Sólo debe retirarse la aspirina si
el riesgo de hemorragia supera
los beneficios cardiacos
potenciales.
• Pacientes tratados con agentes
antiplaquetarios y con
hemorragia perioperatoria
excesiva o potencialmente
mortal, se recomienda la
transfusión de plaquetas o la
administración de otros agentes
prohemostáticos.

37. Tratamiento anticoagulante
• Se asocia a un aumento de hemorragias durante la cirugía.
• Evaluar riesgo de hemorragias v/s trombosis.
• INR objetivo para cirugía < 1.5
• Reinicio de Heparinas  12 hr post procedimiento
• Procedimientos de alto riesgo de hemorragia son aquellos en los que no
se puede realizar compresión.
• Reversión del efecto anticoagulante: Vit. K 2.5 – 5 mg VO o EV
Se puede agregar PFC en caso de requerir un efecto más rápido.

39. Tratamiento anticoagulante
• t ½ HNF: 4-6 hr
• Reversión del efecto Heparina: Sulfato de Protamina 1 mg por cada
100 U de Heparina administrada las 2 últimas horas.
• Dosis máxima: 50 mg
• Reversión HBPM: puede utilizarse sulfato de protamina intravenosa,
aunque la actividad anti-Xa nunca se neutraliza completamente (máximo,
60-75%)

41. Condiciones específicas
Cardiopatía isquémica
a. Paciente con IAM reciente o AI inestable o severa
- En pacientes con IAM reciente la cirugía debe posponerse por al menos
4-6 sem, que es el período de cicatrización del IAM (idealmente después
de 3 m).
La decisión de revascularización quirúrgica o con PCI depende de los
hallazgos de la coronariografía.
- En pacientes con AI debe posponerse la cirugía hasta su estabilización o
revascularización.
Si la cirugía es de urgencia se recomienda coronariografía y angioplastía
de la lesión culpable.

43. Condiciones específicas
Cardiopatía isquémica
b. Paciente con angina crónica:
- Debe establecerse la CF (debe ser > la carga impuesta por la cirugía).
- En la mayoría puede establecerse por la historia clínica pero en casos
dudosos se recomienda un test no invasivo.
- Si el TE es precozmente positivo (primer estadio de Bruce o FC < 120) o
intensamente positivo (IDST > 2 mm) o hay respuesta inadecuada de la
PA se recomienda coronariografía preoperatoria y revascularización si
procede.
- Si una patología ortopédica o vascular periférica impide un TE usar Eco
dobutamina o cintigrafía de perfusión.
* Según guía previa si paciente ha sido sometido a revascularización en
los últimos 5 años o evaluación coronaria en los últimos 2 años y persiste
asintomático no se requiere estudio.

44. Condiciones específicas
Cardiopatía isquémica
c. Paciente con alto riesgo de CAD:
- En pacientes con buena CF (> 4 MET) no es necesario un test no
invasivo.
- En pacientes pobre CF (< 4 MET) y 3 ó más FR que van a cirugía
vascular se recomienda un test no invasivo si alterará manejo y considerar
en pacientes con pobre CF (< 4 MET) y 1 o 2 FR que van a cirugía
vascular o cirugía de riesgo intermedio si alterará manejo.

45. Condiciones específicas
HTA
- En HTA grado 3 (PAS > 180 y PAD > 110) el riesgo de retardar la cirugía
vs operar con HTA no controlada deben ser balanceados.
Habitualmente es posible controlar la PA en cuestión de horas con
agentes ev.
- En pacientes con HTA crónica deben mantenerse los antihipertensivos
hasta la mañana de la cirugía. Algunos autores sugieren suspender los
IECA o ARA-II la mañana de la cirugía y reiniciarlos en el postoperatorio
sólo si la volemia es normal a fin de disminuir el riesgo de falla renal
perioperatoria.

46. Condiciones específicas
Valvulopatías
- En EA severa o sintomática (riesgo de mortalidad de 10%) previo a la
cirugía se requiere cirugía de recambio valvular o valvuloplastía
percutánea (sólo como puente a la cirugía pero puede ser una alternativa
en pacientes de alto riesgo por comorbilidad).
- En EM severa previo a la cirugía es necesaria la reparación quirúrgica o
valvuloplastía percutánea con balón (puede ser definitiva).
- En la IM o IA severa es importante una reducción adecuada de la
poscarga (para aumentar el flujo anterógrado) y puede ser necesario el
monitoreo HDN invasivo para control adecuado de la volemia y
contractilidad.

47. Condiciones específicas
Valvulopatías
- Tanto en pacientes con prótesis valvulares (alto riesgo) y valvulopatías
adquiridas (riesgo moderado) se recomienda profilaxis de endocarditis.
a. Procedimientos dentales, orales, del tracto respiratorio y esófago:
Amoxicilina 2 g vo 1 hora antes del procedimiento.
b. Procedimientos del tracto digestivo (excepto esófago) y genitourinario:
Ampicilina 2 g iv + Gentamicina 1,5 mg/kg iv 30 min antes y ampicilina 1 g
vo a las 6 h.

48. Condiciones específicas
Prótesis valvulares mecánicas
- En pacientes con prótesis valvulares es necesario profilaxis para
endocarditis y un adecuado manejo de la anticoagulación.
- En procedimientos mínimamente invasivos (dentales, Bp superficiales)
basta con reducir transitoriamente el INR a rango subterapéutico y retomar
la dosis habitual de TACO inmediatamente después.
- En procedimientos con alto riesgo de sangramiento se recomienda
terapia con heparina perioperatoria, especialmente en aquellos pacientes
con alto riesgo de tromboembolismo: válvula en posición mitral,
tromboembolismo reciente (último año) o > 3 FR (prótesis mecánica,
historia de tromboembolismo, FA, FE < 30%, condición de
hipercoagulabilidad.

49. Condiciones específicas
Arritmias
- FA: Se recomienda terapia perioperatoria con heparina ev o HBPM para
cubrir los períodos de anticoagulación subterapéutica.
- Taquiarritmias: La ESV aislada y la TVNS no se tratan o puede usarse
infusión de lidocaína durante la intervención.
- Bloqueos: En bloqueos de alto grado debe instalarse MP transitorio. En
bloqueos bifasciculares (ej. BCRI o BCRD más HIA o HIP) con o sin BAV
de 1er grado el MP no está indicado y sólo se indica si hay historia de
síncope.
IC
- Puede ser necesario el monitoreo HDN invasivo para control adecuado
de la volemia (evitar sobrecarga de volumen) y contractilidad (inótropos).

50. Condiciones específicas
Marcapasos y CDI
- Pacientes con MP se recomienda el chequeo 3-6 m antes de la cirugía y
su rechequeo después de la cirugía, especialmente en caso de uso
significativo de electrocauterio.
Si el paciente es dependiente de MP el MP debe programarse en modo
asincrónico antes de la cirugía (VOO o DOO) o debe aplicarse un imán
sobre el MP durante la cirugía para evitar la inhibición del MP por
interferencia electromagnética.
- Pacientes con CDI el dispositivo debe estar en off (la función
antitaquicardia debe apagarse antes de la cirugía para evitar que las
señales del electrocauterio sean interpretadas como TV o FV) y debe
reactivarse después de la cirugía.
El efecto de un imán en un CDI depende del modelo.

51. Revascularización preoperatoria
Cirugía de revascularización
- Pacientes con AI de alto riesgo o IAM sin SDST (clase I)
- Pacientes con IAM con SDST (clase I)
- Pacientes con angina estable que tienen enfermedad de tronco,
enfermedad de 3 vasos (beneficio mayor si FE < 0.50) o bien enfermedad
de 2 vasos con compromiso de ADA proximal y FE < 0.50 o test no
invasivo positivo (clase I).

52. Revascularización preoperatoria
Angioplastía
- No útil en prevención de eventos vasculares perioperatorios, excepto en
pacientes en que está indicado en forma independiente por un SCA (o por
angina estable si está indicada).
- Respecto al manejo perioperatorio de pacientes con PCI previo:
a. PCI sin stent (balonplastía): Retardar la cirugía por al menos 2 sem
para permitir la curación del vaso plastiado. Mantener AAS perioperatoria.
b. BMS: Retardar la cirugía por 1 mes para permitir la endotelización
parcial del stent y disminuir el riesgo de trombosis (pero idealmente no
más allá de 1 año por la probabilidad de reestenosis). El clopidogrel
puede suspenderse después de 1 mes y la AAS debe mantenerse.
C. DES: Retardar la cirugía por al menos 1 año por el riesgo de trombosis
tardía. El clopidogrel puede suspenderse después de 1 año y la AAS
debe mantenerse.

54. * Se requieren 5 días a 1 semana de suspensión del Clopidogrel previo a una cirugía.

55. Monitorización perioperatoria
• El beneficio de catéter de arteria pulmonar a partir de RCT es equívoco
y un estudio de cohorte grande mostró potencial daño.
• Puede considerarse en pacientes inestables en riesgo de deterioro
HDN pero no está indicado de rutina.
• La determinación postoperatoria de Tpn está indicada en pacientes con
cambios ECG o dolor torácico sugerente de SCA, pero no está indicada
de rutina.
• El uso de monitores del segmento ST puede considerarse en pacientes
con CAD conocida que se someten a cirugía vascular.

57. EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA
PREOPERATORIA
Alejandro Paredes C.
Residente Programa de Formación
en Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Septiembre, 2011.