Síncope: Enfrentamiento inicial en el Servicio de Urgencias.
Presentación para el Curso online de Arritmias de la Sociedad Chilena de Cardiología (SOCHICAR) 2020
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Síncope: Enfrentamiento inicial en el Servicio de Urgencias
1. SÍNCOPE
ENFRENTAMIENTO
EN URGENCIAS
D R . A L E J A N D R O PA R E D E S C .
C A R D I Ó L O G O –
E L E C T R O F I S I Ó L O G O
P R O F E S O R A S I S T E N T E A D J U N T O
S A N T I A G O , 0 5 D E O C T U B R E 2 0 2 0 .
4. CASO CLÍNICO
• Hombre 68 años
• HTA (2000)
• Ex-TBQ
• Nefrectomía izquierda por
cáncer (2015)
• Ca gástrico etapa IV (2017)
en control y QT en CECA
• C. Coronaria con PCI a ACD
2013
• Fármacos: Amlodipino 5 mg/día
Valsartán/HCT 160/12.5 mg/día
Carvedilol 12.5 mg cada 12 hr
AAS 100 mg/día
Atorvastatina 20 mg/noche
• Otros: Esomeprazol, Eutirox,
Sertralina, Pembrolizumab +
Lenvatinib
5. CUADRO CLÍNICO
• CF 1-2 previa
• Refiere disnea progresiva
hace 6 meses.
• 3-4 episodios de dolor
centroesternal asociado a
síntomas NV y algunas
“lipotimias”, durante
verano o al levantarse.
• Niega compromiso de
conciencia!...
Al examen físico:
• FC: 76 lpm PA:90/58 mmHg
• Cardiopulmonar: sin
hallazgos patológicos
• Abdomen: aumento de
volumen epigástrico.
• Hcto: 43.5% Crea: 1.39
6. DEFINICIÓN
“Pérdida transitoria de conciencia
asociada a una pérdida del tono
postural, debido a una hipoperfusión
cerebral global transitoria. Se
caracteriza por ser de rápido inicio,
corta duración y recuperación
espontánea completa”.Paredes A. et al. Fisiopatología de las Enfermedades
Cardiovasculares. Editorial UC, 2016
7. CONSIDERACIONES GENERALES
• Motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencia.
• Prevalencia: 19-41% Recurrencia: 13.5% Consulta en los
SU: 0.6-1.7%
• Conceptos de presíncope – lipotimia – compromiso transitorio
de conciencia (PTC o TLOC).
• La enfermedad cardiaca estructural es el principal factor de
riesgo de muerte súbita.
• Objetivo de la evaluación inicial (anamnesis + EF) sumado a
estudios complementarios es determinar la causa, tratamiento y
pronóstico de los pacientes.
12. CLASIFICACIÓN
1. Síncope neuromediado
1. Vasovagal
2. Hipersensibilidad del seno
carotídeo
3. Situacional
2. Hipotensión ortostática
1. Neurogénica
2. Depleción de volumen
3. Inducida por drogas o fármacos
3. Arritmias
Bradi y taquiarritmias, TV/FV, LQT,
SQT, Sd. de Brugada, repolarización
precoz maligna, CPVT
4. Cardiopatía estructural
MCH, MCD, DAVD, cardiopatía
isquémica/no isquémica,
valvulopatías, derrame
pericárdico/taponamiento, tumores
5. Otros: TEP, SAA, HTP
14. NEUROMEDIADO
• Historia de síncope recurrente, especialmente si ocurre antes de
los 40 años.
• Después de una visión, un sonido o un olor desagradable o por
dolor.
• Tras largo tiempo de pie.
• Durante las comidas.
• En lugares muy concurridos o calurosos.
• Activación autonómica antes del síncope: palidez, sudoración,
náusea/vómitos.
• Al rotar la cabeza o presionar el seno carotídeo.
15. HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
• Al ponerse de pie o tras largo tiempo de pie.
• Permanecer de pie después de un esfuerzo físico.
• Hipotensión posprandial.
• Relación temporal con el inicio o la modificación de las dosis de
fármacos vasodepresores o diuréticos que producen
hipotensión.
• Presencia de neuropatía autonómica o parkinsonismo.
16. ARRITMIAS
• Bloqueo bifascicular (BCRI o BCRD combinado con HBIA o HBIP).
• Otros trastornos intraventriculares de la conducción (duración del QRS ≥ 0,12 s).
• BAV de segundo grado Mobitz I y BAV de primer grado con prolongación
marcada del intervalo PR.
• Bradicardia sinusal asintomática leve (40-50 lpm) o FA lenta (40-50 lpm) en
ausencia de medicación cronotrópica negativa.
• TV no sostenida.
• Complejos QRS preexcitados.
• Intervalos QT largos o cortos.
• Repolarización precoz.
• Elevación del segmento ST con morfología de tipo 1 en las derivaciones V1-V3
(patrón de Brugada).
• Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas Épsilon
compatibles con MCAVD.
18. CARDIOGÉNICO
• Durante el esfuerzo o en supinación.
• Palpitación de inicio rápido seguida inmediatamente de síncope.
• Historia familiar de muerte súbita prematura de causa
desconocida.
• Presencia de cardiopatía estructural o enfermedad arterial
coronaria.
30. RIESGOINTERMEDIO
• Pacientes ≥50 años, historia
previa de enfermedad cardiaca
estable, dispositivos de
estimulación cardiaca sin
evidencia de disfunción, ECG sin
hallazgos significativos, AFMS
no temprana, sin elementos de
síncope neuromediado.
• Pruebas diagnósticas
adicionales y/o evaluaciones por
39. PUNTOS CLAVES
• SÍNCOPE es un síntoma que puede ser la presentación de
una amplia variedad de condiciones.
• BENIGNAS RIESGO VITAL
• El síncope reflejo es la causa más frecuente de síncope en
cualquier contexto y a todas las edades.
• El síncope de origen cardiaco es la segunda causa más
común.
• En servicios de urgencias: sujetos de más edad y contextos
clínicos orientados a la cardiología.
40. PUNTOS CLAVES
• EVALUACIÓN INICIAL + estudios complementarios son
para determinar la etiología, tratamiento y pronóstico
de los pacientes.
• Sistemas de estratificación de riesgo NO reemplazan el juicio
clínico!
• Síncope puede ser un MARCADOR de enfermedad
cardiaca subyacente.
• El predictor más fuerte para síncope no cardiogénico
41. REFERENCIAS
• Brignole M, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart
Journal (2018) 39, 1883–1948.
• Shen W-K, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With
Syncope. Circulation. 2017;136:e25–e59.
• Guarda E, Fajuri A, Paredes A. Fisiopatología de las Enfermedades Cardiovasculares. Ediciones UC, 2016.
• Reed M. Approach to syncope in the emergency department. Emergency Medicine Journal 2019;36:108-
116.
• Sandhu R, Sheldon R. Syncope in the Emergency Department. Front. Cardiovasc. Med. 2019. 6:180.
• Albassam O. et al. Did This Patient Have Cardiac Syncope?. The Rational Clinical Examination Systematic
Review. JAMA. 2019;321(24):2448-2457.
• ACCSAP 9 (Cardiology & Arrhythmias). Syncope. American Collegue of Cardiology.
Syncope is a common presentation to Emergency Departments (EDs). Estimates on the frequency of visits (0.6–1.7%) and subsequent rates of hospitalizations (12–85%) vary according to country.
Conflictos de interes
For syncope patients presenting to the ED, ∼0.8% die and 10.3% suffer a non-fatal severe outcome within 30 days.
Syncope is a symptom that may be the final presentation for a variety of conditions ranging from benign to life threatening.
PTC: pérdida transitoria del conociemiento
El número de pacientes con una causa cardiaca varía ampliamente entre estudios
El síncope puede ser un MARCADOR de enfermedad cardiaca subyacente.
PTC: pérdida transitoria del conocimiento
Syncope is distinguished from other transient loss of consciousness, such as seizures, head trauma, drug or alcohol intoxication, or falls in the elderly.
El síncope puede ser un MARCADOR de enfermedad cardiaca subyacente.
Is a symptom that may be the final presentation for a variety of conditions ranging from benign to life threatening.
El número de pacientes con una causa cardiaca varía ampliamente entre estudios
Reflejo/Neuromediado/Vasovagal:35% Ortostático: 7% Cardiogénico: 9.5% Causa no precisada: 37%
Most commonly, syncope in patients without structural heart disease is neurally mediated reflex syncope.
If there is a prolonged recovery after syncope, vasovagal syncope is less likely unless there is a concomitant head injury.
Carotid sinus hypersensitivity is diagnosed with a ventricular pause >3 seconds and/or a fall in systolic blood pressure >50 mm Hg.
Results from pooling of approximately 500-800 mL of blood in the lower extremities and splanchnic circulation.
Orthostatic intolerance is common, especially in the elderly, and is frequently related to dehydration and drugs.
An abnormal blood pressure fall would be a systolic blood pressure decrease of ≥20 mm Hg or diastolic blood pressure decrease of ≥10 mm Hg.
Of note, patients may complain of symptoms such as palpitations, lightheadedness, and weakness with change to an upright position, but without syncope. The blood pressure decrease may be insufficient to make the diagnosis of orthostatic hypotension, and these patients are labeled with orthostatic intolerance. In some cases, the heart rate increase may be inappropriately elevated, such as >120 bpm within 10 minutes of standing, and these patients may have postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS). Syncope in these patients is usually due to an overlapping condition and not the POTS itself.
Cardiogenic syncope is characterized clinically with sudden loss of consciousness and rapid recovery. Most cardiogenic syncope is related to bradycardia or a ventricular arrhythmia.
The presence of any structural heart disease, history of cardiac disease, or electrocardiogram abnormality significantly increases the likelihood that syncope is due to a cardiac etiology.
Supraventricular tachycardia (SVT) infrequently causes syncope, and prior data suggest heart rates >115% of the maximum predicted heart rate (MPHR; MPHR = 220 – age in years) may be necessary for syncope during SVT. With ventricular tachyarrhythmias, approximately 32% of patients lose consciousness.
Supraventricular tachycardia (SVT) infrequently causes syncope, and prior data suggest heart rates >115% of the maximum predicted heart rate (MPHR; MPHR = 220 – age in years) may be necessary for syncope during SVT. With ventricular tachyarrhythmias, approximately 32% of patients lose consciousness.
An arrhythmic cause can occur in any position, including lying down, and frequently has little to no prodrome. Some patients may have brief palpitations prior to their syncope. For patients with prior ischemic heart disease or depressed left ventricular ejection fraction, an arrhythmic etiology may be the cause.
A review of all prior ECGs should be undertaken to screen for bradycardia, pauses, conduction disease, SVT, ventricular tachycardia, and channelopathies. In patients with a pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator (ICD), the ECG should be reviewed for signs of device malfunction.
Cardiogenic syncope is characterized clinically with sudden loss of consciousness and rapid recovery. Most cardiogenic syncope is related to bradycardia or a ventricular arrhythmia.
The presence of any structural heart disease, history of cardiac disease, or electrocardiogram abnormality significantly increases the likelihood that syncope is due to a cardiac etiology.
La diferencia entre un síncope y MS recuperada es que uno se recupera y el otro puede ser que no.
Se suspende amlodipino.
Holter ECG y Eco estrés
Risk stratification is performed and the diagnostic testing can be focused to further evaluate the etiology of syncope.
Syncope is distinguished from other transient loss of consciousness, such as seizures, head trauma, drug or alcohol intoxication, or falls in the elderly.
The incidence of syncope follows a trimodal appearance : 20’s-60’s-80’s
El tercer peak ocurre 5-7 años antes en hombres que en mujeres.
PTC: pérdida transitoria del conocimiento
The use of prediction tools may be used to aid in physician decision-making; however, they have not performed better
than the clinical judgment of emergency room physicians.
For syncope patients presenting to the ED, ∼0.8% die and 10.3% suffer a non-fatal severe outcome within 30 days.
Importante una historia clínica detallada al paciente y familiares.
Dentro del examen físico evaluar la PA/FC en decúbito, sentado y de pie. Soplos carotídeos y cardiacos. Hidratación y perfusión.
Aunque la evidencia disponible es de calidad moderada, los datos de diversos estudios confirman que las escalas de riesgo actuales no tienen
más sensibilidad, especificidad o capacidad pronóstica que el juicio médico para la predicción de resultados adversos a corto plazo después
de un síncope. Por lo tanto, no deben emplearse como única herramienta para la estratificación del riesgo en el servicio de urgencias.
A review of all prior ECGs should be undertaken to screen for bradycardia, pauses, conduction disease, SVT, ventricular tachycardia, and channelopathies. In patients with a pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator (ICD), the ECG should be reviewed for signs of device malfunction.
Características de alto riesgo (compatibles con una enfermedad grave)
También se incluyen pacientes con traumatismo importante relacionados al evento sincopal.
Características de bajo riesgo (compatibles con una enfermedad benigna)
- TCI: Sin lesiones, se trifurca.- ADA: de buen desarrollo, irregularidades en segmento medio qeu determiann estenosis de hasta 20%. Origina un ramo diagonal mayor de buen desarrollo, con lesion ostio-proximal de 50%.- Ramo intermedio: de buen desarrollo, sin lesiones- ACF: de moderado desarrollo, sin lesioens. origina dos ramos oblicuos amrginales sin lesiones.- ACD: de buen desarrollo, dominante. Vasoespasmo previo a stent. Stent en tercio distal permeable con leve proliferacion neointimal. Origina la descendente posterior de buen desarrollo que presenta lesion de 80% en tercio medio. Pequeño ramo psoteroventricular con irergularidades.
Angioplastia exitosa con stent emdicado (DES) a A. Descendente Posterior tercio medio
ACD ramo DP
La enfermedad cardiaca estructural es el principal factor de riesgo de muerte súbita.
El síncope puede ser un MARCADOR de enfermedad cardiaca subyacente.
Syncope is a common presentation to Emergency Departments (EDs). Estimates on the frequency of visits (0.6–1.7%) and subsequent rates of hospitalizations (12–85%) vary according to country.