Leiomiomatosis uterina

INTERNO DE MEDICINA: JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE
ASESOR: R3 Dr. JOSÉ AMAYA PAIRAZAMAN

 El LEIOMIOMA UTERINO es una tumoración de
carácter benigno constituida por la proliferación
de células musculares lisas que asientan en las
paredes del útero.
 El nombre correcto desde el punto de vista
patológico es el de LEIOMIOMA ya que
microscópicamente derivan del tejido muscular
liso, con eventual depósito de calcio en su interior
en casos de larga evolución.

Giné L et al. Generalidades del mioma uterino. Ginecología y Obstetricia Clínica 2009;10(1):9-14

 Uterus, 10% of uterine leiomyomas are
cervical, usually multiple.
 Rare in bladder, but most common mesenchymal
neoplasm of bladder.
 Leiomyoma located in intraoral cavity in 49-year
old man in case report. (Ann Stomatol (Roma)
2011 Jan;2(1-2):9

 Women > 30 years old, especially at ages 40-50
years, rare < 20 years old
 Black women more likely to get fibroids than
white women.

Agency for Healthcare Research and Quality Evidence Report Update on Management of Uterine Fibroids 2007 Jul

 Most common (soft tissue) tumor in
women, number 1 pelvic tumor cumulative
incidence 70%-80% by age 50 years.

Agency for Healthcare Research and Quality Evidence Report Update on Management of Uterine Fibroids 2007 Jul

 Fibroids present in most middle-aged women
 1,364 randomly selected women aged 35-49 years
screened by ultrasound (if intact uterus) and by
medical records (if hysterectomy) for uterine fibroids.
 cumulative incidence of fibroids > 80% in black and
almost 70% in white women.
 51% women without previous diagnosis of fibroids had
fibroids on ultrasound.

Am J Obstet Gynecol 2003 Jan;188(1):100

 Leiomyomas common finding on ultrasound and
more common in African-American women
 Based on prospective cohort study
 4,271 women with first trimester or post-miscarriage
ultrasound exams at mean gestational age of 61 days
 ≥ 1 leiomyoma in 10.7% ultrasounds
 leiomyoma prevalence by ethnicity
 African-American 18%
 white 10%
 Hispanic 10%

Obstet Gynecol 2009 Mar;113(3):630

 Etiology unknown
 Localized proliferation of smooth muscle
 Each fibroid is of monoclonal origin and arises
independently

Laughlin and Stewart. Uterine Leiomyomas: Individualizing the Approach to a Heterogeneous Condition. Obstet Gynecol. 2011 February ; 117(2 Pt 1): 396–403

Ciarmela et al. Growth factors and myometrium: biological effects in uterine fibroid and possible clinical implications. Human
Reproduction Update, Vol.17, No.6 pp. 772–790, 2011

 Higher diastolic blood pressure associated with
increased risk of uterine leiomyomata
 in cohort of 104,233 premenopausal nurses aged 25-42 years
from 14 states in United States; 7,466 diagnoses of uterine
leiomyomata developed during 827,348 woman-years of follow-
up over 10 years (Am J Epidemiol 2005 Apr 1;161(7):628).
 fumarate hydratase gene mutation associated increased
risk of uterine fibroids
 based on case-control study of 105 women with family history of
hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma (HLRCC)
Arch Dermatol 2008 Dec;144(12):1584

Am Fam Physician 2007;75:1503-8

 Edad y paridad
 El riesgo de miomatosis uterina incrementa con la
menarca temprana.
 En las mujeres postmenopáusicas el riesgo disminuye
70 a 90%.
 En las primíparas el riesgo disminuye hasta 20 a 50%, y
entre más hijos hayan tenido es mucho menor.

Ortiz RME y cols. Miomatosis uterina. An Med (Mex) 2009; 54 (4): 222-233

 Etnicidad
 Son más comunes en mujeres de raza negra en las que
se encuentra entre tres y nueve veces más
frecuentemente que en las de raza blanca;
adicionalmente, en ellas tienen un ritmo de
crecimiento más acelerado.


 Uso de anticonceptivos orales:
 Parecen no tener una relación definitiva, pero en
algunos estudios hay una relación inversa entre los
anticonceptivos orales y el riesgo de desarrollar
miomatosis uterina.


 Terapia de reemplazo hormonal.
 Para la mayoría de las mujeres con miomatosis
uterina, la terapia hormonal no estimula el crecimiento
uterino.
 Factores hormonal endógenos
 La menarca temprana (< 10 años) se ha visto que
incrementa en 1.24 el riesgo relativo de desarrollar
miomas.


 Peso
 La obesidad incrementa la conversión de los
andrógenos adrenales a estrona y disminuye la
globulina fijadora de hormonas sexuales, por lo que en
mujeres con índice de masa corporal (IMC) mayor a 30
este riesgo es mayor.
 Ejercicio.
 Las atletas tienen 40% menos de riesgo comparado con
las mujeres sedentarias.

 Historia familiar
 Los familiares de primer grado de pacientes con
miomatosis tienen 2.5 veces más riesgo de presentar
miomatosis uterina que aquellos que no tienen historia
familiar.
 Embarazo
 Se ha sugerido que los altos niveles de esteroides
sexuales asociados al embarazo comúnmente causan
crecimiento de los miomas uterinos, así como su
sintomatología

 Lesión del tejido
 Es posible que la formación del mioma sea una respuesta a la
lesión, parecido a una placa aterosclerótica que se forma en respuesta
a la hipoxia del músculo arterial. La hipoxia de las células miometriales
durante la menstruación puede promover la transformación de los
miocitos normales y la subsecuente formación de los miomas.
 Tabaquismo
 El tabaquismo disminuye el riesgo de desarrollar miomas uterinos
debido a la disminución de la conversión de andrógenos a
estrona, secundaria a la inhibición de la aromatasa por la nicotina, así
como el incremento de 2-hidroxilación del estradiol, o la estimulación
de los altos niveles de la globulina fijadoras de hormonas sexuales.


 Increased risk of malpresentation, cesarean section
and preterm delivery associated with uterine
fibroids
 based on systematic review
 intramural fibroids may be associated with increased risk of
miscarriage (Am J Obstet Gynecol 2008 Apr;198(4):357)

 Lower extremity claudication due to common iliac
artery compression by uterine leiomyoma in case
report (Obstet Gynecol 2010 Feb;115(2 Pt 2):468)

 Leiomyomata in pregnancy associated with increased risk for some
perinatal complications
 based on retrospective cohort study
 64,047 women with routine second-trimester fetal anatomic
ultrasound and complete obstetric follow-up data
 incidence of leiomyomata 3.2%
 comparing leiomyoma vs. no leiomyoma (p < 0.05 for all)
 breech presentation in 5.3% vs. 3.1%
 placenta previa in 1.4% vs. 0.5%
 cesarean delivery in 33.1% vs. 24.2%
 placental abruption in 1.4% vs. 0.7%
 preterm birth < 37 weeks in 15.1% vs. 10.5%
 intrauterine fetal death in women with fetal growth restriction 3.9% vs. 1.5%
 Reference - Obstet Gynecol 2010 Nov;116(5):1056

 Among women with uterine fibroids, large uterine
fibroids associated with increased risk for deep vein
thrombosis (DVT)
 Based on cohort of 361 women with uterine fibroids having
hysterectomy
 Women assessed for DVT before surgery
 Neither age nor body mass index associated with rate of DVT
 Rate of DVT was
 11.5% (7 of 61) among women with uterine weight ≥ 1,000 g (2.2 lbs)
 3% (9 of 300) among women with uterine weight < 1,000 g (2.2 lbs)

Tohoku J Exp Med 2011;224(2):87

 Hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma
(HLRCC)
 HLRCC related to mutations in fumarate hydratase gene
(Obstet Gynecol 2006 Apr;107(4):917)
 Case report can be found in Lancet 2010 Jan
9;375(9709):170
 Salmonella-infected necrotic uterine leiomyomas
associated with chronic abdominal urticaria in case
report (Obstet Gynecol 2010 Aug;116 Suppl 2:491)

Miomas UTERINO

ANATOMIA PATOLOGICA

Aspecto Macroscópico

 Masas de consistencia dura, de aspecto fasciculado y bien delimitado del
miometrio sano, aunque no están encapsulados.
 Pueden ser únicos o múltiples
 Tamaño variable
 Coloración rosada a grisácea.


Miomas UTERINO
CLASIFICACION

MIOMA SUBSEROSO

Constituye el 40% de los miomas.

Situados bajo la capa serosa haciendo
resalto en la superficie del útero.

Pueden alcanzar un gran tamaño
permaneciendo asintomáticos o dar
síntomas por comprensión de órganos
vecinos


Miomas UTERINO
CLASIFICACION

MIOMAS SUBMUCOSOS
 Menos frecuentes, constituyen el 5-10% de todos los miomas.
 crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio
 Son los mas sintomáticos: producen aumento del sangrado menstrual en forma
de hipermenorreas y polimenorreas

MIOMAS INTRAMURALES
 Son los mas frecuentes: 50-55%.
 proliferan en la porción central del
miometrio, lo que traduce en un
aumento de tamaño del útero.


Miomas UTERINO

Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de
alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas
degeneraciones pueden ser:

• Obstrucción venosa parcial y produce la separación
EDEMA de las fibras musculares.
• Al tacto tumor esta reblandecido y húmedo.

• Se produce principalmente en la menopausia
ATROFIA debido a la disminución de los estrógenos.
• Análogos GnRH

DEGENERACION • Sustitución del tejido conjuntivo por material
hialino
HIALINA • Común en miomas subserosos


Miomas UTERINO


• Se produce por licuacion del material hialino
DEGENERACION • Cuando es completa en el tumor puede stranformarse en
una enorme cavidad quistica. Puede simular una gestacion
QUISTICA o quiste de ovario

• Ocurre exclusivamente en miomas submucosos y es muy
DEGENERACION infrecuente
• Posee tendencia al adelgazamiento y ulceracion dela
INFECCIOSA superficie de recubrimiento ( excelente meido de cultivo)

• Debida a al fallo circulatorio de los vasos del tumor.
• Necrosis Focal: parte central del mioma. Consistencia pastosa.
NECROSIS • Necrosis difusa: afecta a todo el mioma, adquiere color carne cruda y
un cierto olor a pescado.
• Necrosis roja: aparece durante el embarazo


Miomas UTERINO


DEGENERACION DEGENERACION CON DEGENERACION
GRASA CALCIFICACIONES SARCOMATOSA
• Rara • Aparece tras la menopausia • poco frecuente
• suele producirse tras una • Puede ser total o parcial y el • suele iniciarse en el centro
degeneración hialina o calcio puede depositarse en del tumor apareciendo
necrosis muy avanzada el interior o en la periferia frecuentes zonas de
• Tumor es blando del mioma. necrosis y hemorragia
• Aspecto duro


Miomas UTERINO
CLINICA

30% son asintomáticos

Trastornos Síntomas de Síntomas
Dolor
menstruales compresión generales

Trastornos menstruales:

 Cuando el tumor esta cerca de la cavidad endometrial son más frecuentes e intensas
las alteraciones menstruales.
 Menorragia, hipermenorrea o metrorragia (mioma submucoso).
 Mecanismos a) vasodilatación y estasis; b) deformidad uterina; c) hiperplasia del
endometrio; d) alteración
hemostática.


Miomas UTERINO
CLINICA

Dolor

Síntomas de compresión:

Depende del volumen y localización del tumor
 Clínicamente visible cuando el tamaño equivale a 14-15 semanas de un
útero gestante.
Los tumores anteriores causan síntomas urinarios (disuria, tenesmo,
poliaquiuria).
 Estreñimiento, edema y varices.


Miomas UTERINO
CLINICA

Dolor

Dolor
Torsión de un leiomioma subseroso pediculado; parto del leiomioma;
degeneración y compresión de nervios.
Puede ser crónico y persistente.

Síntomas generales
• Anemia; sobrepeso; hipertensión y diabetes.


Sabry and Al-Hendy. Innovative Oral Treatments of Uterine Leiomyoma. Obstetrics and Gynecology International. Volume 2012, Article ID 943635, 10 pages

MIOMATOSIS UTERINA

 ANAMNESIS
 EXPLORACION FISICA
 ECOGRAFIA
 TC PELVIANA-ABDOMINAL
 RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
 METODOS RADIOLOGICOS CON CONTRASTE:
HISTEROSALPINGOGRAFIA Y UROGRAFIA
 HISTEROSCOPIA
 LAPAROSCOPIA


MIOMATOSIS UTERINA

ANAMNESIS

EXPLORACION FISICA:
 Precisa: tamaño, forma, consistencia del utero, y # de miomas.


MIOMATOSIS UTERINA

ECOGRAFIA

 Metodo mas útil
 Precisa:
tamaño, localizacion, complicaciones
 Doppler color se puede observar el
pediculo

IMAGEN ECOGRAFICA DE
NODULOS MIOMATOSOS:

Imagen ovoidea o redondeada,
con ecorrefringencia mayor que la del
miometrio, y homogenea.


Class 0 submucosal leiomyoma. On transvaginal ultrasonography (A), a central myoma
is seen, but the relationship to the endometrial cavity is unclear (thin arrow). With a
sonohysterogram (B), the complete intracavitary extent is clarified (thick arrow).


Magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating leiomyoma compressing (A) the bladder
and (B) the spine (thin arrow) and colon (thick arrow). Bulk symptoms from leiomyomas
include decreased bladder capacity and outflow obstruction, constipation, back pain, and
sciatica.

MIOMATOSIS UTERINA

METODOS RADIOLOGICOS CON CONTRASTE:
HISTEROSALPINGOGRAFIA Y UROGRAFIA

 No se utilizan para diagnostico practicamente

LAPAROSCOPIA
 Practicamente se emplea como medio diagnostico de los fibromas
uterinos, y como procedimiento quirurgico.


MIOMATOSIS UTERINA

HISTEROSCOPIA
CLASIFICACION MIOMA SUBMUCOSO
SEGÚN
 Permite identificar: HISTEROSCOPIA(Wamsteker):
polipo, hiperplasia, MIOMA
SUBMUCOSO  Tipo O: miomas sin extension
 Imagen Histeroscopica de intramural
mioma: leves prominencias en  Tipo I: extension intramural inferior
paredes al 50%
uterinas, pediculadas, rojos ó  Tipo II: extension superior al 50%
blancos, vascularizados.
 Ventaja: permite clasificar
mioma submucoso


MIOMATOSIS UTERINA


MIOMATOSIS UTERINA

Cuando tratar los miomas?

EXPECTANTE

MÉDICO

QUIRURGICO


MIOMATOSIS UTERINA

 Cuando no producen sintomas
 Miomas de pequeño tamaño (< de 5,5 cm de diametro)

Examenes periodicos con intervalos de 6 meses

Premenopausia y menopausia se presenta involucion


MIOMATOSIS UTERINA

Anticonceptivos orales con < 50 mcg en miomas asintomaticos

Progesterona (natural, sintetica) y Progestágenos (derivados de la noretindrona y
del levonogestrel):

 Efecto antiestrogenico directo e indirecto
 La manera mas habitual de administrarlos es via oral en la 2da mitad del ciclo.
Indicaciones: miomas sintomaticos de la perimenopausia para disminuir la
sintomatologia hemorragica.


MIOMATOSIS UTERINA

Esteroides andrógenos:
 Gestrinona: antiprogestrona y antiestrogenico
Ventajas: costo y accion rapida
Desventaja: efectos secundarios

 Danazol: produce disminucion del tamaño de los nodulos con 800mg diarios

Producen efectos reversibles por lo que su uso se ha limitado.


MIOMATOSIS UTERINA

Analogos de la GnRH – solo son utilizados como preparatorios para
cirugías (Qx conservadora del utero, histerectomias laparoscopicas)
por los efectos que produce.

Antagonistas de la progesterona: mifepristona RU 486 (antiprogesterona)
Produce rapida involucion de miomas uterinos a dosis de 25-50 mg/día
Estudios reportanque las 4 sem de tto dismuyo el tamaño alrededor 20% y a las
12 sem cerca del 50%.


MIOMATOSIS UTERINA

Conserva funcion
reproductora y
menstrual.

Mioma
submucoso
RESECCION
Ventaja: HISTEROSCOPICA
restauracion de la
morfologia de la
cavidad uterina.


MIOMATOSIS UTERINA

Qx LAPAROTOMICA Qx LAPAROSCOPICA


MIOMATOSIS UTERINA

Morbimortalidad
nula

HISTERECTOMIA
VAGINAL
Ventaja:
Recuperacion
inmediata.


Panel A shows the perfusion of a uterine fibroid before embolization. Two vascular catheters are shown, inserted through the left and
right femoral arteries and crossing to the contralateral internal iliac arteries. The tips of these catheters are marked with white arrows.
Microcatheters are inserted through the bore of the primary catheters and are advanced to the distal transverse uterine artery. The tips
of these microcatheters are marked with black arrows. The blood supply of the fibroid (the spherical structure indicated by the white
arrowhead) is provided primarily through enlarged circumferential branches from the left and right uterine arteries. The more uniform
intense contrast enhancement on the right is typical of normal myometrium. Although the embolization procedure is usually performed
with sequential, rather than simultaneous, catheterization of the two uterine arteries, this image
shows the bilateral nature of fibroid perfusion. Panel B shows the same uterine fibroid after embolization. The tips of the primary
catheters (white arrows) and microcatheters (black arrows) are unchanged. The arterial branches supplying the fibroid tumor have been
occluded by embolic material injected through the microcatheters.

 INTERNO DE MEDICINA: JAVIER ANTONIO MIRANDA CHIGNE
 ASESOR: R3 Dr. JOSÉ AMAYA PAIRAZAMAN

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