2. Proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas.
Intervienen muchas células (Mastocitos, eosinófilos, linfocitos T).
Aumento en la reactividad bronquial.
Episodios recurrentes de sibilancias, tos, disnea y opresión torácica.
Especialmente en la noche y madrugada.
Asintomáticos en periodos intercrisis.
Resuelve espontáneamente o con tratamiento.
CRITERIOS
Obstrucción reversible de las vías aéreas en forma espontánea o con el tratamiento
(en algunos pacientes la reversibilidad puede ser parcial).
Inflamación de las vías aéreas.
Hiperreactividad bronquial a una variedad de estímulos .
3.
4. Enfermedad crónica común y potencialmente seria que involucra al paciente,
su familia y comunidad.
Causa síntomas respiratorios.
Limitación funcional.
Crisis que a veces requieren cuidado médico urgente y puede que sean fatales.
EL ASMA PUEDE SER TRATADA DE FORMA EFECTIVA.
La mayoría de los pacientes que logran controlar efectivamente la enfermedad
podrán:
Evitar síntomas problemáticos durante el día y la noche.
Necesitar poca o ninguna medicación aliviadora.
Tener una vida productiva y físicamente activa.
Tener función pulmonar normal o cercana a la normal.
Evitar crisis asmáticas serias
5. FACTORES QUE DESENCADENAN
O EMPEORAN UNA CRISIS
Infecciones virales, alérgenos
domésticos u ocupacionales,
humo de tabaco, medicamentos
(β bloqueadores, aspirina, AINES),
ejercicio, estrés…
Es mas común encontrar
respuesta a estos en personas con
asma no controlada.
6.
7. Un alérgeno encuentra una célula dendrítica… ella lo fagocita y le presenta el
antígeno a un linfocito T helper.
El linfocito T , por medio de las interleuquinas 4 y 13 induce en el linfocito B
la formación de inmunoglobulina E.
Las inmunoglobulinas E liberadas viajan por la circulación y se unen a los
receptores de alta afinidad de los mastocitos y basófilos que encuentren; y a
los de baja afinidad de linfocitos, eosinófilos, plaquetas y macrófagos.
IL4
IL13
8. Ante una re exposición con el alérgeno, sus antígenos se unen a los receptores de
alta afinidad activados con la de los mastocitos y linfocitos Th2. Estos inducen la
producción de histamina, leucotrienos y citoquinas incluyendo IL , 5, 6, 9 y 13.
La IL5 promueve la circulación periférica de eosinófilos.
Cuando éstos llegan al pulmón, migran del espacio intravascular hacia la matriz
extracelular de la vía aérea y aquí se degranulan liberando leucotrienos y factor
estimulador de colonias de macrófagos lo cual aumenta su población.
Los mediadores inflamatorios, en especial los leucotrienos producen contracción
de los leiomiocitos bronquiales, hipersecreción de moco, aumento de la
permeabilidad vascular con extravasación de líquidos y proteínas e infiltración
celular.
Crónicamente este proceso produce depósito de colágeno, hipertrofia del músculo
liso bronquial, engrosamiento de la membrana basal; lo anterior conlleva el
desarrollo de fibrosis pulmonar en pacientes que no tienen un control adecuado
de la enfermedad.
9.
10. ALÉRGICA NO ALÉRGICA
Niños Adultos
Asociada a hipersensibilidad tipo I
Aumento de IgE
No asociada a hipersensibilidad
Niveles de IgE normales
Fiebre o eczema (dermatitis
alérgica)
------------------------------------------
------------
Causa: Polen, polvo, ácaros, etc. Causa: Ejercicio, reflujo, infección
viral.
11. SE BASA EN EL CUADRO CLÍNICO COMPLEMENTADO POR LA
DEMOSTRACIÓN DE OBSTRUCCIÓN REVERSIBLE EN LA CURVA DE FLUJO
VOLUMEN O ESPIROMETRÍA
12. MOTIVO DE CONSULTA: Me ahogo, no puedo respirar, me aprieta el pecho…
SÍNTOMAS CLÁSICOS: Disnea, tos generalmente seca, sibilancias audibles
(Me pita el pecho), opresión torácica, Pueden presentarse simultáneamente, o
de manera aislada.
OTROS SÍNTOMAS: Tos con expectoración, diaforesis, dolor torácico.
ANTECEDENTES: Historia de asma o atopia (Rinitis, conjuntivitis…), historia
familiar de asma o atopia, infecciones virales recientes, convivencia con
animales, exposición a ambientes con mucho polvo o exposición a sustancias
químicas irritantes, consumo de medicamentos, emociones fuertes,
exposición a humo…
13. 1. NORMAL
2. ANORMAL:
1. CC: Aleteo nasal, uso de músculos ECM; dependiendo de la severidad de la crisis
puede haber cianosis.
2. CP: Retracciones intercostales, polipnea, exploración pulmonar: sibilancias difusas de
tono variable, puede haber taquicardia.
3. Además, prestar atención a signos de infección, y a saturación periférica de oxígeno.
14. PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR: ESPIROMETRÍA.
Relación
𝑉𝐸𝐹1
𝐶𝑉𝐹
< 80%
Bronco constricción Leve si ≥80%
Moderada si ≥60% y <80%
Severa <60
Respuesta significativa tras administración de β – 2 agonistas de
acción rápida:
Aumento de CVF o del 𝑉𝐸𝐹1 > 12% sobre el inicial, siempre y cuando
sea de por lo menos 200 mL.
Salbutamol 400 µg administrado con inhalador de dosis medida e
inhalocámara.
15. PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR:
FLUJO PICO ESPIRATORIO.
Flujo máximo de aire obtenido (en
litros por segundo) a partir de una
espiración máxima.
Diagnostica cuando existe una
diferencia de al menos 15% tras la
administración de un
broncodilatador.
16. PRUEBA DE BRONCO PROVOCACIÓN CON METACOLINA.
Útil en el diagnóstico en pacientes que en el momento de la
valoración se encuentren asintomáticos con curva FV normal.
Se cuantifica la dosis necesaria de Metacolina para reducir el
𝑉𝐸𝐹1en un 20%
Prueba POSITIVA con hiperreactividad moderada a severa: <1
mg/mL.
Prueba POSITIVA con hiperreactividad leve: 1 a 4 mg/mL.
Prueba limítrofe: 4 a 16 mg/mL.
Prueba negativa > 16 mg/mL.
Contraindicada si el 𝑉𝐸𝐹1 es < 50% o < a 1L.
17. PRUEBA DE BRONCO PROVOCACIÓN CON EJERCICIO
En el 70 a 80% de los pacientes con asma se puede encontrar
broncoespasmo inducido por el ejercicio.
Positiva cuando se disminuye el 𝑉𝐸𝐹1 o la CVF en ≥ 15%.
Es menos sensible que la prueba de bronco provocación con
Metacolina.
19. ASMA OCUPACIONAL:
Se debe indagar en asma de aparición en la edad adulta, acerca de exposición
a sustancias que provoquen crisis y que relacionen periodos de mejoría lejos
del trabajo.
ADULTO MAYOR:
Puede ser poco diagnosticada puesto que se asume que en esa edad es
normal la disnea por pobre condición física. Si el paciente ha tenido
exposición a humo de tabaco o combustión de biomasa, se debe considerar
diagnosticar EPOC o ACOS (Síndrome de Asma y EPOC superpuestos)
FUMADORES, EXFUMADORES:
Diagnosticar EPOC o ACOS
20. 1. Obstrucción de vías aéreas
superiores:
a) Disfunción de cuerdas vocales.
b) Cuerpo extraño.
c) Neoplasias.
2. Obstrucción de vías aéreas
inferiores:
a) EPOC.
b) Bronquiolitis.
c) Fibrosis quística.
d) Bronquiectasias.
e) Cuerpo extraño.
f) Tumores
3. Otras:
a) Alveolitis alérgica extrínseca en fase
aguda.
b) Sarcoidosis.
c) Neumonía eosinofílica.
d) Edema pulmonar (* en la crisis)
e) TEP ( * en la crisis)
f) Neumotórax espontáneo ( * en la
crisis)
21. SÍNTOMAS SÍNTOMAS
NOCTURNOS
FUNCIÓN PULMONAR
INTERMITENTE <1 Vez x semana,
asintomático
intercrisis, crisis
cortas
< 2 x mes. VEF1 ≥ 80% del
predicho. Variabilidad
del VEF1, CVF < 20%
LEVE
PERSISTENTE
> 1 x semana y < 1 x
día. Crisis pueden
afectar actividad
cotidiana o sueño.
> 2 x mes. VEF1 ≥ 80% del
predicho. Variabilidad
del VEF1, CVF 20 –
30%
MODERADA
PERSISTENTE
Síntomas diarios con
uso diario de β2.
> 1 x semana. VEF1 60-80% del
predicho. Variabilidad
del VEF1, CVF >30%
SEVERA
PERSISTENTE
Síntomas diarios,
crisis frecuentes,
limitan actividad física.
Frecuentes. VEF1 ≤ 60% del
predicho. Variabilidad
del VEF1, CVF > 30%
22.
23. PILARES
1. Control de factores desencadenantes:
Evitar alérgenos e irritantes.
Evitar fármacos desencadenantes.
Inmunización anual contra la influenza en asma moderada y severa.
2. Educación
Naturaleza, evolución y pronóstico de la enfermedad.
Uso correcto de los inhaladores de dosis medida.
3. Tratamiento farmacológico.
β – 2 agonistas
Cortico esteroides
Anticolinérgicos
Antileucotrienos
24. Agonismo directo del receptor β – 2 del leiomiocito bronquial causando bronco
dilatación.
SALBUTAMOL inhalador de dosis medida. 100µg x inh. 200 dosis.
2 puff cada 4 a 6 h
Otros: Terbutalina, formoterol, indacaterol.
25.
26.
27. Inmunomoduladores, regulan la producción de mediadores inflamatorios.
BECLOMETASONA inh. 50 µg x dosis. 200 dosis.
2 puff cada 6 a 8 h.
METIL PREDNISOLONA tab. 4 y 16 mg.
PREDNISOLONA tab. 5mg. Jarabe 1 mg/mL.
DEFLAZACORT tab. 6 y 30 mg. Gotas 1mg/gota.
Otros: Beclometasona, fluticasona, budesonida…
28. Bloquean receptores muscarínicos del leiomiocito bronquial, impidiendo la
acción de la acetilcolina sobre éstos, y produciendo bronco dilatación.
BROMURO DE IPRATROPIO inh. 20µg. 200 dosis.
2 puff 4 veces al día.
Otros: Bromuro de tiotropio, glicopirronio.
29. Inhibe la unión de leucotrienos C4, D4 Y E4 al receptor CysLT1, impidiendo
la bronco constricción, edema, migración de eosinófilos, hipersecreción de
moco e hiperreactividad bronquial.
MONTELUKAST. Tab. 4 y 10 mg.
1 al día en las noches.
Otros: Zafirlukast
30.
31. Aumento rápidamente progresivo de:
Disnea
Tos
Sibilancias
Opresión torácica
Se presentan aisladamente o en cualquier combinación.
No tienen explicación diferente al Asma misma
Son lo suficientemente severas como para motivar consultar a urgencias.
32. El paciente usualmente sabe que tiene asma.
Iniciar tratamiento ( O2 suplementario + β2 agonista) simultáneamente con el
interrogatorio.
Indagar por el tiempo de evolución de la crisis.
Indagar por tratamiento en uso, ultima crisis (Severidad, control)
Indagar exposición a posibles desencadenantes
Clasificar la crisis e identificar pacientes de alto riesgo de presentar paro respiratorio
inminente.
Redirigir tratamiento con respecto a puntos anteriores.
33.
34. Antecedente de crisis que ha requerido intubación en el pasado.
Necesidad de hospitalización en el último año por crisis de asma a pesar de
un tratamiento óptimo.
Uso previo continuo de dosis altas de cortico esteroides inhalados o uso
previo de cortico esteroides sistémicos.
Crisis severas en pacientes que no están recibiendo cortico esteroides
inhalados.
Acidemia respiratoria en pacientes que no manifiestan disnea significativa.
Antecedentes de enfermedades psiquiátricas.
Paciente con historia de falta de adherencia al plan de medicación para asma.
35. Disnea severa
Cianosis
Alteración del estado de conciencia
Disociación toracoabdominal
Pico flujo espiratorio <30%
Persistencia de pico flujo <50% tras medidas terapéuticas iniciales.
Antecedentes de crisis que han requerido manejo en UCI.
36. O2: todos los pacientes que ingresen con una crisis asmática.
SAβA: Medicamentos de elección, manejan rápidamente la bronco constricción.
Salbutamol IDM 2 a 4 puff cada 20 minutos por una hora o en nebulización.
Bromuro de ipratropio: en crisis moderadas y severas, junto con el β2 agonista contribuye a la
bronco dilatación.
Nebulización 2.5 a 5 mg cada 30 minutos por una hora.
Cortico esteroides sistémicos: en crisis moderadas y severas, tardan mas o menos 4 horas en
hacer efecto.
Prednisolona 1mg/kg/día
Hidrocortisona 100 mg IV en crisis más severas.
ALTO RIESGO: debe tratarse como crisis severa a pesar de su severidad clínica. Monitoreo
estrecho.
37. • Continuar B2 2 a 4 puff por 2 a 4 h
• Doblar dosis de corticoide inhalado por 3 a 5 días.
• Ciclo corto de corticosteroide oral por 5 a 7 días.
Respuesta
adecuada con
mejoría
• Continuar B2 2 puff cada 20 min por 1 a 3 horas mas.
• Bromuro de ipratropio nebulizado simultaneo
• Iniciar corticoide sistémico
Respuesta
inadecuada sin
deterioro
• Lo anterior más corticoide sistémico intravenoso
• B2 de acción rápida intravenosos.
• Metilxantinas (Aminofilina) intravenoso
• Puede requerir IOT y ventilación mecánica
Respuesta
inadecuada con
deterioro
38. No antes de 2 horas.
Mejoría sintomática y del examen físico.
FPE >60% que se mantiene por al menos una hora tras la última dosis de
broncodilatador
Estar seguros que el paciente conoce como usar el inhalador y el fluxómetro
pico.
39. Falta de mejoría tras tres a cuatro horas de manejo en urgencias.
Persistencia de PFE<40% a pesar de tener mejoría sintomática.
Imposibilidad de asegurar manejo ambulatorio adecuado en un paciente sin
franca mejoría
40. Crisis severas refractarias al tratamiento inicial “STATUS ASMÁTICO”.
Empeoramiento del cuadro a pesar de tratamiento adecuado.
Inminencia de paro respiratorio
Confusión
Alteración del estado de conciencia
Silencio respiratorio con signos de dificultad respiratoria severa
Acidemia respiratoria (PaCO2>40 mmHg en Bogotá D.C.)
Editor's Notes
En Colombia la prevalencia de Asma es de un 14.1%
Se estima que cada día en estados unidos faltan 40 mil niños a clase por asma, 30 mil personas tienen una crisis y de esos 5 mil visitan una sala de urgencias. Se hospitalizan mil y mueren 11.
En estados unidos aproximadamente 20 millones de personas sufren de asma, 1 en 15. de esos el 50% son casos de asma alérgica.
Se producen más de 4 mil muertes por año, de los cuales son mas mujeres que hombres aproximadamente en un 65%.
Cada año 2 millones de personas van a urgencias por crisis, 10 millones asisten a consulta externa y hay 500 mil hospitalizaciones por asma.
El costo anual del asma se estima en 18 mil millones de dólares, de los cuales 10 mil millones son por costos directos, es decir hospitalizaciones y procedimientos e insumos intrahospitalarios, y 8 mil millones son por costos indirectos por enfermedad o muerte.
La unión a receptores de baja afinidad parece tener importancia en la regulación de la síntesis de IgE.
Criterios de severidad del asma:
Subjetivos:
– Puede dormir libre de síntomas
– Puede participar en las actividades normales de la vida diaria sin disnea
– Puede caminar, correr o subir escaleras llevando un paquete
Objetivos:
- Caída matinal del flujo pico (disminución > 15% en la mañana comparado con la tarde)
- Valores de VEF1 y FP
- Requerimiento de broncodilatadores inhalados / semana
Antecedente de crisis que ha requerido intubación en el pasado • Necesidad de hospitalización en el último año por crisis de asma a pesar de un tratamiento óptimo • Uso previo continuo de dosis altas de corticosteroides inhalados o uso previo de corticosteroides sistémicos • Crisis severas en pacientes que no están recibiendo corticosteroides inhalados (éstos parecen tener un efecto protector contra asma fatal o muerte por asma) • Acidemia respiratoria en paciente que no manifiesta disnea significativa • Historia de enfermedad psiquiátrica • Pacientes con historia de falta de adherencia al plan de medicación para asma
Los gases arteriales deben realizarse si hay dificultad respiratoria severa, cianosis, alteración del estado de conciencia, disociación toracoabdominal, FEP < 30%, persistencia de FEP < 50% después de las medidas terapéuticas iniciales y si hay antecedente de crisis que han requerido cuidado intensivo. Una PaCO2 > 45 mmHg a nivel del mar o > 35 a más de 1600 m hace necesario un tratamiento intensivo, un monitoreo estrecho y de no lograrse mejoría rápida, hospitalización en cuidado intensivo.
Los gases arteriales deben realizarse si hay dificultad respiratoria severa, cianosis, alteración del estado de conciencia, disociación toracoabdominal, FEP < 30%, persistencia de FEP < 50% después de las medidas terapéuticas iniciales y si hay antecedente de crisis que han requerido cuidado intensivo. Una PaCO2 > 45 mmHg a nivel del mar o > 35 a más de 1600 m hace necesario un tratamiento intensivo, un monitoreo estrecho y de no lograrse mejoría rápida, hospitalización en cuidado intensivo.