1. ไมเกรน (Migraine)
พบบ่อยในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย มีลักษณะปวดเป็นพักๆ อาจจะมีประวัติในครอบครัว เริ่มเป็นในช่วงวัยรุ่นถึงสามสิบปี วินิจฉัยไม
เกรนโดยใช้ลักษณะอาการทางคลินิก อาการปวดศีรษะแบบไมเกรนมักจะมีรูปแบบที่ซ้าๆ ในแต่ละคน
ไมเกรนชนิดมีอาการเตือนเรียกว่า migraine with aura ในกรณีที่มีอาการปวดศีรษะไมเกรนติดต่อกันนานเกิน 72 ชั่วโมง เรียกว่า
status migrainosus กรณีที่บางรายมีประวัติเป็นไมเกรนมานานต่อไปไม่มีอาการปวดศีรษะ เหลือแต่เพียงอาการเตือนโดยเฉพาะอาการทางตา
(visual aura) ซึ่งมักพบในผู้หญิง เรียกว่า migrainous equivalence
ไมเกรนที่ไม่มีอาการน้า (Migraine without aura) มีอาการปวดศีรษะเป็นๆหายๆ ซึ่งจะเกิดอาการตังแต่ 4-72 ชั่วโมง (headache lasts
4-72 hours(untreated or unsuccessfully treated) โดยจะมีอาการปวดศีรษะตุ๊บๆข้างเดียวตามจังหวะของชีพจร (unilateral pain,
pulsating pain, moderate or severe pain intensity) มักถูกกระตุ้นโดยกิจกรรมประจ้าวันของผู้ป่วย (aggravated by routine
physical activity) และมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน (nausea and/or vomiting) กลัวแสงหรือเสียง (photophobia or phonophobia)
ทังนีต้องมีอาการดังกล่าวอย่างน้อย 5 ครังขึนไป (history of at least five attacks)
ไมเกรนที่มีอาการน้า (Migraine with aura) มีอาการทางระบบประสาทซึ่งเกิดจากเนือสมองส่วนหน้า (cerebral cortex) หรือก้านสมอง
(brain stem) เช่น เห็นแสงวูบวาบ ชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัด เป็นต้น โดยมีอาการเป็นๆหายๆและค่อยๆเป็นมากขึนภายใน 5-20
นาที และเกิดอยู่นานไม่เกิน 1 ชั่วโมง (recurrent disorder manifesting in headaches of reversible focal neurologic symptoms
that usually develop gradually over 5-20 minutes and last for less than 60 minutes) ส่วนอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน
และ/หรือ กลัวแสงจะเกิดตามมา และจะมีอาการอยู่ภายใน 4-72 ชั่วโมง
Aphasia = ภาวะเสียการสื่อความ; Hemianopsia = ตาบอดครึ่งซีก; Scotoma = ดวงมืดในลานเห็น
Duration of aura Prevalence
< 30 minutes 70%
30-60 minutes 18%
> 60 minutes 7%
Types of aura Prevalence
Stars or flashes 83%
Zigzags 56%
Scotoma 40%
Sensory aura 20%
Aphasia 11%
Hemianopsia 7%
Motor aura 4%
การวินิจฉัยแยกโรค
Differential Diagnosis of Migraine Headache
Condition Characteristics
Cluster headache Uncommon; sudden onset; duration of minutes to hours; repeats over a course of
weeks, then may disappear for months or years; unilateral lacrimation and nasal
congestion; severe unilateral and periorbital pain; more common in men; patient is
restless during episode
Tension-type headache Common; duration of 30 minutes-7 hours; typically bilateral; non pulsating; mild-
moderate intensity without limiting activity; no nausea or vomiting
Medication-induced
headache
Chronic headache with few features of migraine; tend to occur daily; hormone therapy
and hormonal contraceptives are frequent culprits; includes analgesic rebound
Encephalitis Neurologic abnormalities, confusion, altered mental status or level of consciousness
Trigeminal neuralgia Brief episodes of sharp, stabbing pain and trigeminal face distribution

2. พยาธิสรีรวิทยาของโรค
Vascular hypothesis ในระยะแรกเชื่อกันว่าอาการของไมเกรนเกิดจากเส้นเลือดในสมองหดตัว (vasoconstriction) ท้าให้เกิด
aura ตามมาด้วยเส้นเลือดรอบนอกของศีรษะขยายตัว (vasodilation) ท้าให้เกิดการปวดศีรษะ อย่างไรก็ดี การศึกษาภายหลังพบว่าแม้ว่ามี
การเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนของเลือด cerebral blood flow ลดลงก่อนเพิ่มขึนในเวลาต่อมา อาการปวดศีรษะเริ่มเกิดขึนในขณะที่
หลอดเลือดยังหดตัว ในขณะที่โดยรวมช่วงที่ปวดศีรษะ cerebral blood flow ไม่แตกต่างจากภาวะปกติ นอกจากนีสิ่งกระตุ้นอื่นๆ ที่ท้าให้
cerebral blood flow เปลี่ยนก็ไม่ท้าให้เกิดอาการปวดศีรษะในลักษณะไมเกรน
Inflammation hypothesis เชื่อว่าการปวดศีรษะในไมเกรนเกิดจากการกระตุ้นใยประสาท nociceptive ใน trigeminal nerve
ซึ่งเลียง meninges และ extracranial vessels ส่งผลให้เกิดการหลั่ง neuropeptides เช่น calcitonin-gene related peptide (CGRP)
และ substance P ออกจากปลายประสาท ซึ่ง peptides เหล่านีจะไปจับกับตัวรับบนผนังหลอดเลือด และกระตุ้นให้หลอดเลือดขยายตัว
และเพิ่ม vascular permeability ท้าให้สารต่างๆ ในหลอดเลือดสามารถรั่วออกสู่ perivascular space ท้าให้เกิดการอักเสบที่เรียกว่า
neurogenic inflammation ขึน นอกจากท้าให้เกิดการอักเสบแล้ว สารเหล่านียังท้าให้ความไวของ perivascular nociceptors เพิ่มขึน
จนตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นอื่นๆ ที่ไม่ใช่ noxious stimuli เรียกการเปลี่ยนแปลงนีว่า peripheral sensitization ซึ่งอธิบายถึงสาเหตุที่
ผู้ป่วยไมเกรนอาจมีบางช่วงที่มีอาการปวดศีรษะบ่อยกว่าปกติ
Questions to Ask Patients About Their Headaches
A recent, systemic review suggested the mnemonic POUNDing as a diagnostic test for migraines.[92%/ 64%/ 17%]
a) Is the headache pulsatile? | Pulsatile quality of headache
b) Does it last between 4 and 72 hours without medications? | One-day duration (4-72 hours)
c) Is it unilateral? | Unilateral location
d) Is there nausea? | Nausea or vomiting
e) Is it disabling? | Disabling intensity
If 4 or 5 questions are answered with “Yes,” the LR+ is 24, which rules in the diagnosis of migraine headache.
Likelihood Ratio (LR) เป็นสถิติที่ใช้ทดสอบเพื่อเปรียบเทียบความน่าจะเป็นหรือโอกาสที่จะเหมือนกันของข้อมูล ภายใต้สมมติฐานที่ว่าโอกาส
หรือความน่าจะเป็น 2 กลุ่มหรือมากกว่าที่จะเกิด Outcome ต่างกันหรือไม่
𝐿𝑅+=
ความน่าจะเป็นของผลการทดสอบเป็นบวกในผู้ป่วยที่เป็นโรค
ความน่าจะเป็นของผลการทดสอบเป็นบวกในผู้ป่วยที่ไม่เป็นโรค
=
𝑠𝑒𝑛𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑖𝑡𝑦
1 − 𝑠𝑝𝑒𝑐𝑖𝑓𝑖𝑐𝑖𝑡𝑦
LR+ บอกเราได้ว่า รูปแบบค้าถามนีสามารถแยกคนที่เป็นโรคออกจากคนที่ไม่เป็นโรคได้ดีเพียงใด
ความไว (sensitivity) เป็นคุณลักษณะของวิธีการตรวจวินิจฉัยที่แสดงถึงสัดส่วนของผลการทดสอบที่ให้ผลบวกในผู้ป่วยเป็นโรค มีประโยชน์ที่
ใช้ช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค (exclude หรือ rule out เรียกสันๆ ว่า SnOut)
ความจ้าเพาะ (specificity) เป็นคุณลักษณะของวิธีการตรวจวินิจฉัยที่แสดงถึงสัดส่วนของผลการทดสอบที่ให้ผลลบในผู้ป่วยเป็นโรค มี
ประโยชน์ในการยืนยันการเป็นโรค (confirm หรือ rule in เรียกสันๆ ว่า SpIn)

4. Antimigraine drugs
ยาที่ใช้ในการรักษาอาการปวดศีรษะไมเกรนในภาวะเฉียบพลัน (Drugs for acute migraine attack)
Paracetamol (Acetaminophen) tab
บัญชี กAspirin (Acetylsalicylic acid) compressed tab, film coated tab (ขนาด 300 มก. ขึนไป)
Ibuprofen film coated tab
Ergotamine tartrate + Caffeine compressed tab, film coated tab (เฉพาะ 1+100 มก.) บัญชี ค
Drugs used in the prophylaxis of migraine
Amitriptyline hydrochloride film coated tab
บัญชี ก
Propranolol hydrochloride tab
Cyproheptadine hydrochloride tab บัญชี ข
Sodium valproate EC tab, SR tab บัญชี ง
Topiramate tab บัญชี ง
Nonspecific Medications Used to Treat Migraine Headaches
Medication Efficacy Dosage Contraindications Adverse reactions
Analgesics/NSAIDs
*Combination analgesics containing aspirin, caffeine, and acetaminophen are an effective first-line abortive treatment for
migraine. [A = consistent, good-quality patient-oriented evidence]
NSAIDs ออกฤทธิ์โดยการยับยัง enzyme cyclooxygenase ซึ่งใช้ในการสร้าง prostaglandin สาระส้าคัญในกระบวนการอักเสบ ในไม
เกรนคาดว่ามีส่วนลด neurovascular inflammation
Aspirin +++ 650-1000 mg q4-6h
Maximal initial dose: 1 g
Maximal daily dosage: 4 g
G6PD-deficiency,
bleeding disorder
GI upset
ตัวอย่าง
Aspent enteric-coated tab 300
mg, Bayer Aspirin tab 500 mg
Aspent 300 mg
*Ibuprofen at standard doses is effective for acute migraine treatment. [A = consistent, good-quality patient-oriented
evidence]
Ibuprofen +++ 200-800 mg q6-8h
Maximal initial dose: 800 mg
Avoid taking more than 2.4 g/day
Aspirin/NSAID-
induced asthma
Dizziness, rash, GI
upset
ตัวอย่าง
Nurofen 400 FC caplet 400 mg,
Gofen 400 cap 400 mg

5. Naproxen sodium +++ 275-550 mg q2-6h
Maximal initial dose: 825 mg
Avoid taking more than 1.5 g/day
Aspirin/NSAID-
induced asthma
Dizziness, rash,
pruritus, GI upset,
constipation
Adjunctive therapy
*Intravenous metoclopramide (Reglan) is effective for acute migraine treatment. [B = inconsistent or limited-quality
patient-oriented evidence]
Metoclopramide ++ 10 mg IV (q8h) or orally 20-30
minutes before or with a simple
analgesic, NSAID, or ergotamine
derivative
Pheochromocytoma,
seizure disorder, GI
bleeding, GI
obstruction
Restlessness,
drowsiness, diarrhea,
muscle weakness,
dystonic reaction
Migraine-Specific Medications
Medication Efficacy Dosage Contraindications Adverse reactions
Ergotamine derivatives
Ergotamine เป็น 5-HT1D partial agonist มีผลต่อ alpha-adrenergic ท้าให้เกิด vasoconstriction และยับยังการส่งสัญญาณผ่าน
trigeminal nerve
Ergotamine plus
Caffeine
ยาเม็ด 1+100 มก.
+++ 2 tablets (100mg caffeine/1mg
ergotamine) at onset, then one
tablet every 30 minutes, up to 6
tablets per attack, 10 per week
Use of triptans Severe reactions:
myocardial infarction,
myocardial or
pleuropulmonary
fibrosis, vasopastic
ischemia
Common reactions:
dizziness, rash
คลื่นไส้ อาเจียน: เป็นผลจากการกระตุ้นตัวรับ ชนิด D2 ซึ่งถ้าอาการรุนแรงสามารถแก้ไขโดยการรับประทานยาต้านอาเจียนกลุ่ม D2-receptor
antagonist คือ domperidone
ความดันโลหิตสูงขึน: เป็นผลจากการกระตุ้นตัวรับชนิด alpha1 ท้าให้หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว
ปลายมือ-เท้าเย็น หรือชา (numbness): เป็นผลจากการกระตุ้นตัวรับชนิด alpha1 หากมีอาการรุนแรงร่วมกับมีอาการปวดกล้ามเนือบริเวณ
แขน มือ ขา หรือเท้า ควรรีบไปพบแพทย์ทันที
ใจสั่น เจ็บหน้าอก: เป็นผลจากการกระตุ้นตัวรับชนิด 5-HT1B ที่บริเวณหลอดเลือด coronary ที่หัวใจ หากมีอาการเหล่านีควรรีบไปพบแพทย์
Triptans คือ serotonin (5-hydroxytryptamine or 5-HT) agonist ที่มี high affinity ต่อ receptor 5-HT1B และ 5-HT1D receptors
*Triptans are effective and safe for treatment of acute migraine. [A = consistent, good-quality patient-oriented evidence]
ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา: ในระยะแรกเชื่อว่ายับยังอาการปวดของไมเกรนโดยท้าให้เกิด vasoconstriction ผ่าน 5-HT1B ที่เซลล์กล้ามเนือเรียบของ
หลอดเลือด ต่อมาหลักฐานแสดงให้เห็นว่ามีการออกฤทธิ์ในการลดการหลั่ง vasoactive peptide โดยเฉพาะ CGRP จาก perivascular
trigeminal neurons โดยจับกับ 5-HT1D receptors ที่ presynaptic ของ nerve terminal และจับกับ 5-HT1D receptors บริเวณ
presynaptic ใน dorsal horn ซึ่งท้าให้ยับยังการหลั่ง neurotransmitters ซึ่งไปกระตุ้น second-order neuron ซึ่งส่งสัญญาณไปธาลามัส
นอกจากนี triptans อาจกระตุ้น descending pain inhibitory system

6. Eletriptan (Relpax)
ยาเม็ด 20, 40 มก.
20-40 mg orally, can be repeated in >2 hours, not to exceed 80 mg per day
Eletriptan ถูก metabolize โดย CYP3A4 จึงไม่ควรใช้ภายใน 3 วันหลังกินยาที่ยับยัง CYP3A4
เช่น ketoconazole, clarithromycin
Naratriptan (Amerge)
ยาเม็ด 1, 2.5 มก.
+++ 1-2.5 mg orally, can be repeated in
2 hours, not to exceed 5 mg per
day
Ergot-type
medications, oral
contraceptives,
smoking, CAD
Dizziness, drowsiness,
nausea, vomiting,
fatigue, paresthesias
Rizatriptan (Maxalt) ++++ 5-10 mg orally, can be repeated in
2 hours, not to exceed 30 mg per
day
Ergot-type
medications, SSRIs,
other triptans,
MAOIs, propranolol
(Inderal), cimetidine
(Tagamet), CAD
Tachycardia,
bradycardia, throat
tightness, closure
Sumatriptan (Imigran)
ยาเม็ด 25, 50, 100 มก.
ยาพ่นจมูก 5, 20 มก.
SubQ cartridge 4, 6
มก.
++++ 25-100 mg orally, can be repeated
in 2 hours, not to exceed 200 mg
per day
Ergotamine, MAOIs
(ไม่ควรใช้ภายใน 2
สัปดาห์หลังได้รับยา),
use within 24 hours
of another triptan,
hemiplegic or basilar
migraine, pregnancy,
impaired hepatic
function, as
prophylactic
therapy, CAD
Nausea, warmth,
vomiting, vertigo,
malaise, headache,
chest pressure and
heaviness
ตัวอย่าง
Imigran tab 50 mg
Zolmitriptan (Zomig)
ยาเม็ด 2.5, 5 มก.
ยาพ่นจมูก 5 มก.
++++ 1.25-2.5 mg orally, can be repeated
in 2 hours, not to exceed 10 mg
per day
Ergot-type
medications, SSRIs,
other triptans,
MAOIs, CAD
-

7. Eletriptan Naratriptan Rizatriptan Sumatriptan Zolmitriptan
Trade name Relpax Amerge Maxalt Imigran Zomig
Company Pfizer GSK Merck GSK AstraZeneca
Half-life (hr) 5.0 5.0-6.3 2.0 2.0 3.0
Oral bioavailability (%) 50 63-74 40 14 40
Metabolism and excretion
- Primary route
- Secondary route
CYP3A4
-
Renal 70%
CYP450
MAO
-
MAO
-
CYP450
MAO
Highest Approved Dose /24 hr 80 mg 5 mg 30 mg 200 mg 10 mg
ยาอื่นๆ
Excedrin Migraine, Trexima, Prochlorperazine (Antiemetics), Dexamethasone, Dihydroergotamine (DHE; Migranal), Midrin,
Lidocaine (Xylocaine)
AHS/AAN Migraine Prevention Guidelines
Drugs Recommended for Use
ควรให้การรักษาแบบป้องกันเมื่ออาการปวดศีรษะรุนแรง หรือเป็นบ่อยกว่า 1 ครังต่อสัปดาห์ หรือมากกว่า 2-3 ครังต่อเดือน เนื่องจากรบกวน
คุณภาพชีวิตผู้ป่วย

8. Drug Examples of Studied Doses
Level A: established as effective
Should be offered to patients requiring migraine prophylaxis
Divalproex/sodium valproate 400-1000 mg/day
Metoprolol 47.5-200 mg/day
Propranolol 120-240 mg/day
Typical dosage: 80-240 mg/day, in 3 or 4 divided doses (เริ่มกินขนาด 20-40 มก. เพิ่มได้ถึง 240 มก./วัน)
Main adverse effects: Fatigue, exercise intolerance (ผลข้างเคียงได้แก่ ง่วง การนอนผิดปกติ ฝันร้าย ซึมเศร้า)
ห้ามใช้ในผู้ป่วยหัวใจวาย เบาหวานชนิดพึ่งอินสุลิน Raynaud’s disease
Timolol 10-15 mg bid
Typical dosage: 10-15 mg twice per day
Main adverse effects: Fatigue, exercise intolerance
Topiramate (Topamax) 25-200 mg/day
Typical dosage: 50 mg twice per day (titrate from 15-25 mg)
Main adverse effects: Paresthesia, fatigue, nausea
Level B: probably effective
Should be considered for patients requiring migraine prophylaxis
Amitriptyline 25-150 mg/day
Typical dosage: 10-150 mg/day (25-50 มก. ก่อนนอน บางรายต้องการเพียง 10 มก.)
Main adverse effects: weight gain, dry mouth, sedation
Ibuprofen 200 mg bid
Magnesium 600 mg trimagnesium dicitrate qd
Effectiveness – Effective: eclampsia and preeclampsia, arrhythmia, severe asthma, migraine, dyspepsia, constipation
Common Magnesium Formulations and Dosages
Supplement Elemental magnesium content
Magnesium oxide 61% elemental magnesium
Magnesium hydroxide (Milk of Magnesia) 42% elemental magnesium
Magnesium citrate 16% elemental magnesium
Magnesium chloride 12% elemental magnesium
Magnesium lactate 12% elemental magnesium
Magnesium sulfate 10% elemental magnesium
Magnesium aspartate hydrochloride 10% elemental magnesium
Magnesium gluconate 5% elemental magnesium
Naproxen/naproxen sodium 500-1100 mg/day for naproxen
550 mg bid for naproxen sodium
Riboflavin 400 mg/day
Venlafaxine 150 mg extended release/day
Atenolol 100 mg/day
Level C: possibly effective
May be considered for patients requiring migraine prophylaxis

9. Candesartan 16 mg/day
Carbamazepine 600 mg/day
Clonidine 0.75-0.15 mg/day
Lisinopril 10-20 mg/day
Nebivolol 5 mg/day
Pindolol 10 mg/day
Mefenamic acid 500 mg tid
Coenzyme Q10 100 mg tid
Cyproheptadine 4 mg/day
ยาทางเลือกอื่นๆ
Flunarizine กินขนาด 5-10 มก. (แคปซูลละ 5 มก.) ก่อนนอน
Pizotifen (Mosegor) ขนาด 4.5-9 มก./วัน (เม็ดละ 0.5 มก.)
AAN = American Academy of Neurology; AHS = American Headache Society
AHS/AAN Migraine Prevention Guidelines
Drugs Recommended for Short-Term Prevention of Migraine Associated With Menstruation
Drug Dose or Dose Range Comment
Level A: established as effective
Should be offered to patients requiring prophylaxis
Frovatriptan 2.5 mg bid perimenstrually A loading dose was used
Level B: probably effective
Should be considered for patients requiring prophylaxis
Naratriptan 1 mg bid for 5 days perimenstrually No loading dose
Zolmitriptan 2.5 mg bid or tid perimenstrually No loading dose
Level C: possibly effective
May be considered for patients requiring migraine prophylaxis
Estrogen 1.5 mg estradiol in gel qd x 7 days perimenstrually
AAN = American Academy of Neurology; AHS = American Headache Society