1. José Rivas Chirinos Residente Asistencial de Cardiología CENTRO CARDIOVASCULAR ORIENTAL Pulso Venoso Yugular
2. El Pulso Venoso Yugular (PVY) , una onda de volumen, refleja la hemodinámica del retorno venoso al corazón derecho. ¿Dónde ubicarlo? A nivel del cuello, a lo largo de la vena yugular interna. Esta trasmite a la superficie de la piel, los cambios de volumen. Paciente en decúbito supino, hiperextensión pasiva del cuello y lateralización contralateral. ¿Qué estudiamos? Morfología y la presión venosa central.
3. Las ondas del PVY rara vez son palpables, mientras que las del pulso arterial si lo son. Las ondas del PVY poseen calidad ondulatoria con 2 ó 3 componentes hacia fuera, mientras que el pulso arterial tiene sólo un componente. El nivel del PVY desciende con la inspiración, debido al aumento del retorno venoso a las cavidades derechas. El pulso arterial no se ve afectado. Las ondas del PVY aumentan si el paciente está acostado, mientras que le pulso arterial no se modifica. Las ondas del PVY se eliminan cuando se ejerce presión sobre la vena yugular interna. El pulso arterial no se modifica. Diferencia entre el PVY y el pulso arterial:
4. Se observan tres ondas: A, C y V. Dos depresiones: seno X y el seno Y. Ondas y depresiones del PVY. Morfología del PVY:
5. Es la cresta predominante en el PVY. Es producida por la contracción auricular derecha. Es presistólica. Ocurre inmediatamente después de la onda A y al comienzo del seno X. Es producida por la interferencia del pulso arterial carotídeo. Sigue a la onda A. Es el accidente dominante del PVY. Ocurre durante la sístole ventricular. Se debe a la relajación auricular. Onda A: Onda C: Seno X:
6. Onda de menor tamaño que A. A continuación del nadir del seno X. Es producida por el llenado de la auricular derecha. A continuación de la onda V. De menor profundidad que el seno X. Es una depresión diastólica. Es producida por el llenado pasivo rápido del ventrículo derecho. Onda V: Seno Y:
8. Se toma una horizontal que pasa por el ángulo de Louis del esternón. Otra línea horizontal, paralela, a nivel del punto más alto, o tope oscilante, del PVY. La separación en cm de longitud entre estas dos líneas equivale a a la PVC en cm de agua. Medición de PVC Presión Venosa Central:
9. Si la horizontal al AL queda por debajo del tope oscilante: + 2 cm, + 4 cm. Si la horizontal al AL queda por encima del tope oscilante: - 1 cm, - 3 cm. El límite máximo para el decúbito supino es + 2 cm. El límite máximo para una inclinación de 45º es + 4,5 cm. Límite máximo normal es de + 5 cm. Maniobra de reflujo hepato-yugular: Elevación no mayor de 1 cm.
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11. Onda A cañón: Se origina al coincidir la contracción auricular con la ventricular. Taponamiento ventricular de Wenckebach. La aurícula derecha se contrae sobre una válvula cerrada. Es sistólica, grande, abrupta y palpable. Ondas A cañón en extrasístoles ventriculares Ondas A cañón rítmicas en ritmos de la unión AV
12. Ondas A independientes: Ondas A pequeñas, independientes, pasan inadvertidas. Presentes en el Flutter auricular y en el BAV completo. Ausencia de A. Patrón CVY: Se origina en la FA por no existir contracción ni relajación auricular. Sólo se observan ondulaciones múltiples arrítmicas, no palpables.
13. Onda V sistólica: Onda sistólica, grande, típica de la insuficiencia tricuspídea. Palpable, se trasmite al hígado e incluso mueve la cabeza (signo de Musset). El seno X es menos profundo y precoz como consecuencia de que la onda V comienza más temprano. A medida que aumenta en severidad la onda V es cada vez más sistólica y amplia. Si el seno Y es profundo y rápido, es probable que la insuficiencia sea funcional. Si el seno Y es poco profundo y lento, la insuficiencia tricuspídea es orgánica, pues hay dificultad en el llenado ventricular.
14. Onda V grande: Es de igual o de mayor tamaño que la onda A. Se observa en situaciones como la comunicación interauricular. Se debe al aumento del llenado de la aurícula derecha, ya que ahora recibe el retorno venosos normal, más el cortocircuito correspondiente a esa cardiopatía. También se observa en cualquier situación que disminuya la distensibilidad de la aurícula derecha.
15. Seno Y profundo (colapso diastólico del PVY): Indica vaciamiento sin dificultad, muy rápido, de la aurícula derecha al VD, condicionado por la diferencia de presiones auriculoventriculares. En todas aquellas situaciones de presión venosa elevada, como en la Pericarditis Constrictiva, derrame pericárdico a tensión, miocardiopatías. Se acompaña de tercer ruido precoz y latido diastólico. En estas entidades se produce el pulso venoso paradójico de Kussmaul.
16. El aumento de la PVY, se puede considerar en los siguientes grupos: La presión más elevada se encuentra en la pericarditis constrictiva, derrame pericárdico a tensión, miocardiopatías, estenosis tricuspídea e insuficiencia tricuspídea. Lesiones ocupantes de espacio y que originan un defecto del llenado del ventrículo derecho como un trombosis masiva de la aurícula derecha, tumores, aneurisma del tabique ventricular. En la insuficiencia cardíaca.
17. El aumento de la PVY, se puede considerar en los siguientes grupos: En el esfuerzo y los estados circulatorios hiperquinéticos como en la fiebre, calor, embarazo, anemia, otros. La bradicardia marcada, en parte como expresión de la resistencia ventricular a un llenado diastólico excesivo, en parte como un mecanismo compensador. El aumento del volumen circulante (hipervolemia) por retención de sodio en el embarazo, fase premestrual, administración de corticosteroides, ACTH. En el aumento de presión intratorácica y abdominal.
