Hipertensión arterial

HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
MEDICINA INTERNA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
Dr. Jorge Adan Alegría Baños
2016

DEFINICIÓN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
Presión arterial sistólica
(PS) por arriba de 140 mmHg
Presión arterial diastólica (PD)
igual o mayor a 90
mmHg.
caracterizada por aumento SOSTENIDO de
Crónica MultifactorialControlable
ENFERMEDAD
y/o
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
TRASCENDENCIA
HIPERTENSION
ARTERIAL
PRECURSOR IDENTIFICABLE
PRECURSOR IDENTIFICABLE
Y CORREGIBLE
Y CORREGIBLE
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR

TRASCENDENCIA
Información general sobre la hipertensión en el mundo. OMS 2013

TRASCENDENCIA

PREVALENCIA:
28.7% NHANES
30.8% ENSANUT
EDAD DE
PRESENTACIÓN
> >
ENEC (1993) =
ENSA (2000) =
ENSANUT (2006)=
ENSANUT (2012)=
26.6 %
30.7 %
30.8 %
32.6 %
ENSANUT 2012
EPIDEMIOLOGÍA
Vs

ENSANUT 2012
EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA
ENSANUT 2006

EPIDEMIOLOGÍA
ENSANUT 2006
Hay 22.4 millones de mexicanos con hipertensión…
solo 5.7 millones están controlados

Estadística HJM
43% de la
población

Presión
ABSOLUTA
Es la presión
manométrica
MÁS la presión
atmosférica
Presión RELATIVA
(MANOMÉTRICA)
Ley de LAPLACE -
YOUNG
Magnitud física que mide la
fuerza por unidad de superficie
PRESIÓN
NO ☺
¿Es lo
mismo que
TENSIÓN
ARTERIAL?
Directo
INVASIVO NO INVASIVO
Mediante
catéter
intravascular
Mediante un
esfigmo-
manómetro
P
T
T
Carga genética
Edad
Raza (etnia)
Estilo de vida
Alimentación
Actividad Física
Tabaquismo
Alcoholismo
Estrés
emocional
MÉTODOS
Principio de
PASCAL
NO MODIFICABLES MODIFICABLES
DETERMINADA POR FACTORESFuerza ejercida por la sangre en una
superficie determinada de la pared interna
(endotelio) del vasos sanguíneo por el que
circula dicha sangre.
cuantificamos
Principio de
BERNOULLI
Utilizado
MASMENOS
TÉCNICA
Si el RADIO del vaso AUMENTE
entonces LA TENSIÓN AUMENTA
Si la PRESIÓN AUMENTE
entonces LA TENSIÓN AUMENTA
PRESIÓN Y TENSIÓN SON VARIABLES
DIRECTAMENTE PROPORCIONALES…
pero NO son lo mismo.
RECORDAR LOS ANEURISMAS
CLASIFICACIONES
NOM JNC-VIII
Número de
REYNOLDS
PALPO AUSCULTATORIA
Indirecto

http://hyperphysics.phy-astr.gsu.edu/hbasees/ptens3.html

FISIOPATOLOGÍA
Fauci AS , Kasper DL, Branwald E. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición Capitulo 241.

FISIOPATOLOGÍA: SRAA
Hígado
Angiotensinógeno
Riñón
ANGIOTENSINA
Angiotensina II
Células
endoteliales
RENINA
ECAPulmón
VASOCONSTRICCIÓN
Músculo liso
vascular
Receptores AT
Capa glomerular
GLÁNDULA SUPRARRENAL
ALDOSTERONA
Reabsorción de Na
PERFUSIÓ
N RENAL
PRESIÓN
ARTERIAL
H20 Nefrona
Resistencia
vascular
Volumen
extracelular
PRESIÓN
ARTERIAL

Balakumar P. A century old renin–angiotensin system still grows with endless possibilities:
AT1 receptor signaling cascades in cardiovascular physiopathology. Cellular Signalling 26 (2014) 2147–2160

De la Serna F. Novedades en el sistema renina-angiotensina Insuficiencia cardiaca Vol. 9 - Nº 1 (2014): 16-24

FISIOPATOLOGÍA: SRAA CARDIACO

 El angiotensinógeno y la renina provienen tanto de la producción
local como de la circulación sistémica. La enzima convertidora de
angiotensina (ECA) se expresa tanto en los miocitos cardíacos como
en los fibroblastos.
 La síntesis de angiotensina II tiene lugar en el espacio intersticial y en
el intracelular. La síntesis extracelular depende generalmente de la
pro-renina y de la ECA. En miocitos cardíacos, la síntesis intracelular
puede ocurrir en el citoplasma, mediada por renina y quimasa.
 La vía de síntesis dependiente de quimasa es la predominante en
condiciones de hiperglucemia y resulta en un incremento muy
importante de la concentración de angiotensina II intracelular, sin
afectar a la concentración intersticial.

 Los miocitos cardíacos y los fibroblastos responden a condiciones de
hiperglucemia mediante la activación del SRA local.
 Las acciones de la angiotensina II intracelular no son bloqueadas
por los antagonistas de los receptores de angiotensina (BRA),
que solo serían eficaces para la angiotensina II extracelular producida
por los fibroblastos cardíacos, mientras que los inhibidores de la ECA
bloquearían la síntesis de angiotensina II de los fibroblastos.
 La angiotensina II intracelular en los miocitos cardíacos podría no ser
susceptible de ninguno de estos agentes, sugiriendo sólo una parcial
eficacia de los fármacos en condiciones de hiperglucemia. Un
inhibidor de la renina podría tener mejores resultados terapéuticos en
condiciones donde se activara el SRA intracelular.

Singh M, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Pathogenesis and Clinical Physiology of Hypertension Cardiol Clin 28 (2010) 545–559.

Sablón N. Hipertensión arterial.
Nefropatía hipertensiva.
Medicine. 2015;11(80):4810-8
Síndrome de apnea
hipopnea obstructiva
del sueño

ESENCIAL O
PRIMARIA
ESTABLE
SECUNDARIA
90-95%
5-10%
URGENCIA HIPERTENSIVA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
SISTÉMICA
CRISIS
HIPERTENSIVA
ETIOLOGÍA
CLASIFICACIÓN

PAS (mmHg) PAD (mmHg)
< 120 < 80
120-139 80-89
140-159 90-99
> 160 > 100
> 150 > 90
CLASIFICACIÓN
NORMAL
PREHIPERTENSIÓN
HAS ESTADIO 1
HAS ESTADIO 2
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA ASOCIADA AL EMBARAZO

VALORACIÓN

TÉCNICA
CLASIFICACIONES
NOM JNC-VIII
Número de
REYNOLDS
PALPO AUSCULTATORIA
Principio de
BERNOULLI

“PRINCIPIO DE
CONTINUIDAD”
“NÚMERO DE
REYNOLDS”
PRESIÓN ARTERIAL

PRESIÓN ARTERIAL
CUANTIFICACIÓN

MOMENTO 1
MOMENTO 2
MOMENTO 3
MOMENTO 4
PRINCIPIO DE
CONTINUIDAD
NÚMERO DE
REYNOLDS

Ogedegbe G, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Principles and Techniques of Blood Pressure Measurement Cardiol Clin 28 (2010) 545–

PRESIÓN ARTERIAL
CUANTIFICACIÓN

• Auscultar Carótidas
• Cardiopulmonar
– Hipertrofia de ventrículo
izquierdo
• Desplazamiento del
choque punta
• Tercero y cuarto
ruido
• Estertores
crepitantes
• Abdominal
– Soplos
– Diastólicos continuos
– A la derecha o izquierda
línea media
PRESIÓN ARTERIAL
CUANTIFICACIÓN

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
ABORDAJE
Hipertensión. 2005;22 Supl 2:44-6

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ABORDAJE

JNC-8
RECOMENDACION #1
En la poblacion general de 60 años o más,
inicie el tratamiento farmacologico para
reducir la presion arterial:
con una presion arterial sistolica (PAS) ≥
______ mmHg, o con una presion arterial
diastolica (PAD) ≥ ______ mmHg.
INICIO DEL TRATAMEINTO
150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg
A

JNC-8
RECOMENDACION #1
inicie el tratamiento farmacologico para
reducir la presion arterial:
con una presion arterial sistolica (PAS) ≥
______ mmH , o con una presion arterial
diastolica (PAD) ≥ ______ mmH
A
150 mmHg
90 mmHg

JNC-8
RECOMENDACION #1
se brinda tratamiento hasta una meta de
PAS menor de ______ mmHg y una meta
de PAD menor de ______ mmHg
A META DEL TRATAMEINTO

JNC-8
RECOMENDACION #1
se brinda tratamiento hasta una meta de
PAS menor de ______ mmHg y una meta
de PAD menor de ______ mmH
A META DEL TRATAMEINTO
150 mmHg
90 mmHg

JNC-8
RECOMENDACION #1

JNC-8
RECOMENDACION #2
PAD ≥ 90 mmHg
E A

JNC-8
RECOMENDACION #3
PAS ≥ 140 mmHg
E E

JNC-8
RECOMENDACION #4
INICIO
PAS ≥ 140
mmHg
META
PAS 140 mmHg˂
INICIO
PAD ≥ 90 mmHg
META
PAD 90 mmHg˂
18 a 70 años de
edad con CrCl
60 mL/min/1.73m˂ 2
1
2
Cualquier edad con
albuminuria sin
importar su CrCl
E

Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 7-8, 2007
JNC-8
RECOMENDACION #4
RECUERDA: La hipertensión arterial sistémica y la proteinuria destacan
como los mayores predictores de progresión y, a su vez, factores de riesgo
modificables de la enfermedad renal crónica (ERC).

JNC-8
RECOMENDACION #4
Microalbumiruia
4% de la población
sana
30% de los pacientes
hipertensos

JNC-8
RECOMENDACION #4
■ -: menos de 10 mg/dL
■ +: 30 mg/dL
■ ++: 100 mg/dL
■ +++: 300 a 1.000 mg/dL

JNC-8
RECOMENDACION #4
Proteinuria
(> 3 g/ 24 horas)
Beneficio en
terminos
de los eventos
renales solamente.
Meta mas baja
(<130/80 mm Hg)

JNC-8
RECOMENDACION #5
INICIO
PAS ≥ 140 mmHg
META
PAS 140 mmHg˂
INICIO
PAD ≥ 90 mmHg
META
PAD 90 mmHg˂
E HAS + DM
PAS 130 mmHg˂

JNC-8
RECOMENDACION #6
Si se excluye a los afroamericanos, en la poblacion general,
incluyendo a los diabeticos, el tratamiento inicial debe incluir
uno de los siguientes fármacos:

JNC-8
RECOMENDACION #6
˃ ˃
Las 4 clases de fármacos recomendados tienen efectos comparables
sobre la mortalidad global y los eventos cardiovasculares,
cerebrovasculares y renales
EFECTIVIDAD
MEJORÍA EN
FALLA CARDIACA

JNC-8
RECOMENDACION #6
NO se recomiendan como fármacos de primeral línea

JNC-8
RECOMENDACION #7
En la poblacion de pacientes
afroamericanos el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un
bloqueador de los canales de calcio
o
diuretico tipo tiazida
B SIN diabetes
C CON diabetes

JNC-8
RECOMENDACION #7

JNC-8
RECOMENDACION #8
 En la población de 18 años o mas con
enfermedad renal crónica e
hipertensión, el tratamiento
antihipertensivo inicial (o agregado)
debe incluir un IECA o un ARA para
mejorar los eventos renales.
 Esto se aplica a todos los pacientes
con enfermedad renal crónica e
hipertensión, independientemente del
grupo étnico o de la presencia de
diabetes
B

JNC-8
RECOMENDACION #9
 El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y
mantener la presion arterial meta.
 Si esta no se alcanza en un mes de tratamiento,
aumente la dosis de la droga inicial o agregue una
segunda droga de las clases mencionadas en la
recomendacion 6.
 El medico debe continuar ajustando el
tratamiento hasta que se alcanza la presion arterial
meta. Si esta no se alcanza aun, agregue y titule una
tercera droga de la lista.
 No use un IECA y un ARA juntos.

JNC-8
SELECCIÓN DEL FÁRMACO

Color Atlas of Physiology, Agamemnon Despopoulos, Stefan Silbernagl, 1991, New York
Nifedipino
Amlodipino
Diltiazem
Verapamil
JNC-8
SELECCIÓN DEL FÁRMACO

FÁRMACOS
SELECCIÓN DEL INDICADO

FÁRMACOS
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.

COMBINACIONES
Verde continuo: preferido Verde discontinuo: útil con limitaciones
Negro: posible, menor evidencia Rojo: no recomendable.
FÁRMACOS
Prieto MA. Guías en el manejo de hipertensión. Semergen. 2014;40(Supl 4):2-10.

FÁRMACOS

Collado LA. Tratamiento de la hipertensión arterial en situaciones especiales. Medicine. 2015;11(92):5488-95

Collado LA. Tratamiento de la hipertensión arterial en situaciones especiales. Medicine. 2015;11(92):5488-95
FÁRMACOS

Tanto el JNC 8 (2014) como la guía ESH (2013), tienden a
simplificar el manejo médico, indicando un objetivo común de PAS
<140 mmHg, en la mayoría de los pacientes, incluyendo aquellos
con DM y ERC.
Esta simplificación inquieta a gran parte de la comunidad científica
que opina que existirá un retroceso en el grado de control
conseguido en los últimos años y con ello un repunte de los
episodios CV
Es necesario continuar realizando estudios para encontrar
respuestas

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