Resumo sobre cirurgia abdominal e trauma

Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2012
ARLINDO UGULINO NETTO
LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P7 – 2010.2
CIRURGIA ABDOMINAL
REFER€NCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores C•ssio Virg‚lio, Felipe Rocha e Marcelo
Gonƒalves na FAMENE durante o per‚odo letivo de 2010.2.
2. DANI, R.; CASTRO, P. L. Gastroenterologia Cl‚nica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
3. SABISTON, D. C.; TOWNSAND, Jr. Tratado de Cirurgia – As Bases Biol…gicas da Pr•tica Cir†rgica
Moderna. 16‡ ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
4. VIEIRA, O. M.; CHAVES, C.P.; MANSO, J. E. F. Cl‚nica Cir†rgica – Fundamentos Te…ricos e Pr•ticos. 1‡
ed. Sˆo Paulo: Atheneu, 2000.
5. WAY, L.W.; DOHERTY, G.M. Cirurgia: Diagn…stico e Tratamento. 1‡ ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999.

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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
CIRURGIA ABDOMINAL _________
TRAUMA ABDOMINAL
(Professor Marcelo Gonçalves)
A avalia€•o do abdome ‚ um dos componentes mais desafiadores da avalia€•o inicial do traumatizado.O trauma
abdominal, em especial, ‚ uma condi€•o muito frequente nas emergƒncias hospitalares, da„ a import…ncia de se estudar
e entender como socorrer uma v„tima de trauma abdominal. Devemos saber, por exemplo, que a prioridade e o melhor
m‚todo de avalia€•o abdominal devem ser determinados considerando o mecanismo do trauma, as for€as de les•o, sua
localiza€•o e o estado hemodin…mico do doente.
A les•o intra-abdominal n•o diagnosticada continua sendo causa frequente de mortes evit†veis ap‡s o trauma
do tronco. ˆ um engano acreditar que a ruptura de uma v„scera oca ou o sangramento decorrente de les‰es de v„sceras
parenquimatosas sejam reconhecidas precocemente. Por este motivo, qualquer doente que tenha sofrido traumatismos
contusos de porte significante afetando o tronco, seja por desacelera€•o brusca, seja por impacto direto, ou que tenha
sido v„tima de ferimentos penetrantes no tronco, deve ser encarado como tendo les•o vascular ou de v„scera abdominal.
Para o estudo do paciente com suspeita ou com trauma abdominal concreto, devemos levantar as seguintes
quest‰es-chaves:
 O que ‚ o abdome, anatomicamente, para o atendimento no trauma?
 Qual ‚ a prioridade do trauma abdominal no tratamento do paciente com trauma mŠltiplo?
 Por que o mecanismo do trauma ‚ importante?
 Como descobrir se o choque pode ser devido ‹ les•o intra-adominal?
 Como saber se existe les•o abdominal?
 Como deve ser operado (laparotomia)?
 Como diagnosticar e tratar os pacientes com fratura de bacia?
OBJETIVOS DA ABORDAGEM AO TRAUMA ABDOMINAL
Em resumo, os objetivos do estudo das bases do atendimento do Trauma Abdominal s•o:
 Identificar as principais referências anatômicas do abdome. Para a identifica€•o de trauma abdominal deve-
se primeiramente conhecer anatomicamente a regi•o que se quer estudar, extens•o e limita€‰es, dada
principalmente por estruturas anatŒmicas. Isso ‚ de extrema import…ncia para a determina€•o da conduta a ser
tomada para com o paciente.
 Descrever os padrões de lesão no trauma fechado e nos ferimentos penetrantes. Os traumas abdominais
podem ser divididos em penetrantes (proj‚til de arma de fogo, armas brancas) e fechados (agress•o f„sica,
acidentes automobil„sticos). Ambos devem ser identificados e descritos corretamente pelo m‚dico. Cada um
produz um conjunto sintomatol‡gico espec„fico, exigindo, assim, condutas espec„ficas, seja ela cirŠrgica ou
conservadora.
 Descrever a avaliação do paciente com suspeita de lesão abdominal. Este passo se faz fundamental
quando partimos do pressuposto que nenhum paciente chega ao pronto-atendimento com a queixa de “trauma
abdominal”. Por esta raz•o, devemos saber realizar um exame abdominal espec„fico ao trauma, excluindo ou
selecionando pacientes com les‰es consider†veis.
 Identificar e utilizar procedimentos diagnósticos e terapêuticos mais apropriados. Devemos conhecer os
primeiros procedimentos a serem adotados, envolvendo, inclusive, a realiza€•o de exames complementares.
Isso se faz importante, pois nem todos os pacientes com trauma abdominal est•o aptos ou hemodinamicamente
est†veis para suportar o tempo que leva a realiza€•o de uma tomografia computadorizada (TC): pacientes que
se apresentam com sangramentos internos podem vir a ‡bito rapidamente pela simples mobiliza€•o visceral.
 Discutir o tratamento de urgência das fraturas do osso do quadril (bacia). Associado ao estudo do trauma
abdominal, ‚ de grande import…ncia estudar paralelamente as fraturas que ocorrem em n„vel da bacia. Isso
porque, muitas vezes o paciente apresenta fratura de bacia, ele possui um trauma abdominal associado. Nesses
casos, deve-se primeiramente tratar a les•o abdominal para s‡ ent•o intervir no osso. J† nas v„timas que
possuem somente trauma de bacia, devemos trat†-la, quando for necess†rio. Contudo, pacientes com trauma de
bacia referem dor abdominal importante muito frequentemente e, caso seja tratado primeiramente o abdome,
podemos causar outras complica€‰es ao seu estado f„sico.
CONSIDERA•‚ES ANATƒMICAS
Como foi dito anteriormente, para que o diagn‡stico de pacientes com trauma abdominal seja realizado,
devemos, primeiramente, conhecer os limites anatŒmicos desta regi•o. Do ponto de vista topogr†fico, abdome ‚ a regi•o
do tronco entre o t‡rax e a pelve, limitada posteriormente pelas v‚rtebras lombares e discos intervertebrais, e …ntero-
lateralmente por paredes mŠsculo-tend„neas. ˆ um recipiente din…mico e flex„vel, que abriga a maioria dos ‡rg•os do
sistema digest‡rio e parte dos sistemas urin†rio e genital.
Do ponto de vista cirŠrgico e, com especial foco para o trauma, o abdome apresenta os seguintes limites:

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 Parede anterior. A parede anterior do abdome ‚ limitada pela linha inter-mamilar superiormente (fato este
comprovado, pois, durante a expira€•o, o mŠsculo diafragma – que delimita superiormente a cavidade
abdominal – pode se elevar at‚ o n„vel da linha mamilar); lateralmente, ‚ delimitada pela linha axilar anterior;
inferiormente, pelo „lio e pela margem superior do pŠbis.
 Parede lateral (flanco). A parede lateral do abdome, tamb‚m chamada de flanco, se estende desde a regi•o
axilar superiormente e se estende at‚ a regi•o da crista il„aca. Portanto, facadas que acometam a regi•o axilar,
se o paciente estiver durante uma expira€•o vigorosa, podem comprometer v„sceras abdominais.
 Parede posterior (dorso). Estende-se, superiormente, desde a linha formada entre as duas pontas das
esc†pulas at‚ a regi•o sacral, entre as duas asas dos ossos il„acos.
Outra maneira de abordar o abdome consiste em dividi-lo em: abdome superior e inferior. Essa divis•o ‚ feita
atrav‚s da referƒncia do colo transverso e a borda inferior do gradil costal: entre o colo transverso e a margem costal,
temos o abdome superior; entre o colo transverso e a abertura superior da pelve, temos o abdome inferior. Assim, no
abdome superior, est•o localizados a maioria dos ‡rg•os maci€os (f„gado, ba€o, p…ncreas, rins posteriormente).
Esta divis•o ‚ de grande import…ncia, pois ‚ atrav‚s dela que podemos suspeitar quais os poss„veis lesionados
quando encontramos les‰es de outros segmentos associadas. Por exemplo: pacientes com trauma tor†cico podem
apresentar acometimento de v„sceras do abdome superior. Tal acometimento pode ser resultado de uma simples
transferƒncia de energia, ou ainda, atrav‚s da fratura de costelas e, com isso, provocando a perfura€•o de algum ‡rg•o
abdominal.
Outra regi•o de grande import…ncia ‚ a cavidade p‚lvica, onde est•o localizados os ‡rg•os genitais, bexiga,
art‚rias e veias de grande calibre (que se lesionados provocam hemorragias importantes), reto e intestino delgado.
Portanto, v„timas apresentando fratura de bacia podem lesionar com facilidade tais estruturas. Por esta raz•o, n•o
devemos menosprezar o comprometimento da bacia durante a avalia€•o do abdome (e vice-versa).
OBS
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: Uma das considera€‰es importantes sobre os traumatismos de bacia ‚ com rela€•o aos sangramentos, pois o
paciente pode vir a desenvolver choque hipovolƒmico n•o devido ao trauma abdominal, mas devido a um sangramento
oriundo de vasos ou v„sceras p‚lvicas. Isso ocorre principalmente devido a fratura ‡ssea. Com isso os fragmentos
podem vir a lesionar estruturas tais como, mŠsculos, vasos, que levam ao sangramento intenso. Esse sangue fica retido
do espa€o retroperitoneal (localizado posteriormente a cavidade peritoneal). Nesse aspecto o m‚dico deve ter uma
aten€•o especial, pois geralmente os pacientes com trauma de bacia v•o referir dor abdominal baixa e se, por ventura,
ocorrer a abertura da cavidade peritoneal, o sangue vai se espalhar, dificultando a localiza€•o da origem do
sangramento, para que seja realizada a hemostasia. Da„ a import…ncia de saber identificar corretamente um trauma
abdominal de fraturas entre outras les‰es da bacia.
PRIMEIRO ATENDIMENTO AO TRAUMA
Sabe-se que, para qualquer v„tima de um trauma, devemos seguir, como primeira conduta, a realiza€•o de
protocolos estabelecidos pelo ATLS (Suporte Avan€ado de Vida no Trauma). Assim, temos:
A. Vias a‚reas (Airway) e prote€•o da coluna cervical. Consiste na permeabiliza€•o das vias a‚reas (verificar, na
cavidade oral, a presen€a de corpos estranhos, pr‡tese dent†ria, sangue a ser aspirado, etc.) e, ao mesmo
tempo, prote€•o da coluna cervical, deixando-a em posi€•o neutra.
B. Ventila€•o (Breathing). Realizar, neste passo, uma breve inspe€•o da expansibilidade do t‡rax e palpa€•o
das costelas.
C. Circula€•o (Circulation). Neste terceiro passo, avalia-se, de um modo geral, o estado hemodin…mico do
paciente e, se poss„vel, estabelecer dois acessos venosos com agulha de grosso calibre para reposi€•o
volƒmica com pelo menos 2000 ml de cristal‡ide (ringer lactato ou soro fisiol‡gico). Se o paciente n•o respondeu
ou responde inadequadamente, ou mesmo se a v„tima chegou muito chocada, devemos administrar bolsas de
sangue.
D. Avalia€•o neurol‡gica (Desability). Consiste na avalia€•o do n„vel de consciƒncia (Escala de Coma de
Glasgow), simetria pupilar e presen€a de d‚ficits focais.
Portanto, independente do tipo de trauma, devemos sempre dar prioridade a estas fun€‰es vitais mais nobres.
Para os pacientes que se encontram est†veis no primeiro atendimento, a avalia€•o do trauma abdominal dever† ser feita
atrav‚s de exames secund†rios, seja por meio do exame f„sico do abdome seja atrav‚s da realiza€•o de exames mais
complexos, j† em ambiente hospitalar.
OBS
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: Como se sabe uma das principais causas de morte nos politraumatizados ‚ o choque hipovolƒmico. Atrav‚s da
cl„nica apresentada pelo paciente pode-se identificar se o choque foi proveniente de trauma abdominal ou de outra
regi•o. Entre outros choques que esses pacientes podem estar expostos incluem o choque cardiogƒnico, neurogƒnico e
s‚ptico. O choque medular decorre de uma flacidez p‡s-trauma principalmente nos casos daqueles pacientes que
sofreram trauma raquimedular.

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PRIORIDADE NO TRAUMA ABDOMINAL
Epidemiologicamente, o trauma intra-abdominal corresponde a uma das principais causas de morte evitável
quando incluímos os pacientes politraumatizados, sendo a falta do diagnóstico da lesão abdominal o real motivo de
morte por este trauma.
Contudo, independente da gravidade do trauma abdominal ou da presença de lesões em qualquer outra
localidade, devemos saber priorizar o atendimento, sempre se baseando nos parâmetros do ATLS. Desta forma, temos:
 Trauma de crânio e abdome: paciente que se apresenta com traumatismo craniano e com trauma abdominal, se ele estiver
hemodinamicamente instável, devemos dar prioridade ao abdome, uma vez que os traumas abdominais expõem um maior
risco de sangramentos e instabilidade hemodinâmica (passo C do ATLS). Se o paciente estiver estável do ponto de vista
hemodinâmico, podemos voltar nosso estudo ao trauma craniano (passo D do ATLS).
 Trauma de crânio, tórax e abdome: da mesma forma, se o paciente apresentar alguma alteração ventilatória (passo B do
ATLS), devemos voltar o nosso estudo para o tórax. Caso contrário, devemos voltar a nossa atenção para o abdome (pelo
risco de choque hipovolêmico; passo C) e, por último, o crânio (passo D).
 Trauma de crânio, tórax, abdome e extremidades: primeiramente devemos manter pérvias as vias aéreas e prover a
imobilização da coluna cervical. Depois disso, devemos seguir a ordem de prioridade: ventilação, avaliando bem o tórax da
vítima; circulação, contendo sangramentos abdominais ou de extremidades (ver OBS3
) e, por último, checar o traumatismo
craniano.
 Trauma de crânio, tórax, abdome, extremidade e pelve: da mesma maneira que os demais, devemos seguir a prioridade
instituída pelo ATLS. Resumindo tudo até agora, devemos avaliar da seguinte maneira: vias aéreas e coluna cervical;
avaliação do tórax; avaliação do abdome, pelve (e bacia) e extremidades; e, por fim, avaliação do crânio.
OBS
3
: Na maioria dos casos, a origem do sangramento dos pacientes vítimas de trauma acontece em 4 lugares,
apenas: no tórax, no abdome, na bacia e nas extremidades. Portanto, se o paciente está em choque, estas regiões
devem ser especialmente avaliadas.
MECANISMO DO TRAUMA
A cinemática do trauma é de grande importância para analisar quais as possíveis lesões que a eventual vítima
pode vir a apresentar. Isto pode ser explicado da seguinte forma: vítima de acidente automobilístico que colidiu contra
um poste, poderá ser acometido por, pelo menos, três possibilidades de traumas: (1) trauma do próprio carro versus o
poste, (2) trauma do motorista versus o carro, principalmente contra o volante, com possível fratura de costela e
perfuração de órgãos torácicos, (3) trauma devido ao choque dos órgãos internos contra a parede de suas respectivas
cavidades.
Para as vítimas de arma de fogo, é indispensável priorizar o orifício de entrada e saída (quando presente),
calibre da arma utilizada, extensão da perfuração, possível trajeto do projétil, para só então suspeitar de quais órgãos
podem ter sido lesionados.
No que diz respeito ao politraumatizado, devemos selecionar com cautela os pacientes que devem ser
encaminhados para o serviço cirúrgico, ou aqueles que permanecerão em observação clínica. Para os pacientes
politraumatizados que preenchem critérios clínicos para cirurgia, mas que são atendidos em hospitais de baixa
complexidade, o médico de plantão deve mantê-lo estável ao máximo, no intuito de encaminhado imediatamente para
um serviço hospitalar que dê um suporte adequado ao paciente.
Analisando o mecanismo do trauma, podemos distinguir dois padrões distintos de trauma. São eles: traumas
fechados e abertos.
TRAUMA FECHADO
O trauma fechado, comum nos acidentes automobilísticos e agressões físicas, pode causar lesões através dos
seguintes mecanismos:
 Compressão
 Esmagamento
 Cisalhamento
 Desaceleração (movimentação interna de órgãos fixos)
O cisalhamento ocorre quando os órgãos são tracionados na mesma direção, mas em sentidos opostos, devido
a diferenças de fixação de cada órgão, causando, assim, uma lesão semelhante a uma torção. Ocorre com frequência
na lesão axonal difusa no encéfalo (no advento de um traumatismo cranioencefálico, por exemplo) ou na medula
espinhal, quando há fratura de coluna lombar.
Como exemplo de lesão por diferença de desaceleração, podemos ter o rompimento de artéria renal, comum em
acidentes automobilísticos. Neste mecanismo, o rim continua seu movimento de aceleração enquanto que a artéria
renal, fixa à artéria aorta, permanece no seu leito, o que pode promover o rompimento vascular, gerando um
sangramento importante. O rim pode ainda sofrer o mecanismo de compressão ou esmagamento pelo cinto de
segurança, se este estiver mal ajustado, ou sofrer impacto direto de colisões laterais.

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Nos traumas fechados os órgãos mais frequentemente lesionados são o baço, o fígado e o intestino delgado.
Nesses casos, o principal mecanismo de trauma se faz pela desaceleração abrupta dos órgãos. O baço e o fígado, em
especial, são órgãos que geralmente são sustentados por estruturas vasculares e possuem poucos ligamentos para sua
fixação na cavidade peritoneal. Com isso, quando há uma desaceleração abrupta, tais órgãos permanecem em
movimento, facilitando a ruptura dessas estruturas vasculares, o que predispõe a sangramentos graves.
Apesar de serem órgãos de intensa vascularização, nem todas as lesões desses órgãos são indicadas para a
cirurgia. As pequenas lacerações de baço, por exemplo, podem ser tratados clinicamente, contanto que estes pacientes
estejam estáveis hemodinamicamente, sem sinais de choque hipovolêmico, mantêm níveis adequados de hemoglobina
e hematócrito, normocorados, normotensos, com frequência cardíaca normal, e apenas uma pequena dor no hipocôndrio
esquerdo. Com isso esses pacientes são levados para a realização da TC, para visualização do tamanho, extensão da
lesão e com isso, é deixado internado em observação clínica.
Um tipo comum de trauma nos acidentes automobilísticos ocorre devido à pressão estabelecida pelo cinto de
segurança mal posicionado, que leva a compressão e ruptura de alças intestinais. Neste caso, muito provavelmente, o
paciente se apresentará com queixa de dor abdominal sem sinais de choque hipovolêmico, uma vez que o intestino
lesado dificilmente causará sangramentos consideráveis. Em contrapartida, este paciente, com cerca de 12 horas após o
evento, pode apresentar sinais de choque séptico. Portanto, para estas ocasiões, devemos sempre considerar a
indicação cirúrgica.
TRAUMA PENETRANTE
Os traumas penetrantes são aqueles caracterizados pela presença de uma solução de continuidade. Para isso,
algumas propriedades devem existir no elemento causador do trauma, tais como: energia cinética e pressão. Os
mecanismos de lesão mais comuns dos ferimentos penetrantes são:
 Arma branca (facas, punhais, foices, etc.) geralmente apresenta uma pequena transferência de energia, mas
uma grande capacidade de provocar lacerações.
 Arma de fogo, que apresenta alta energia, provocando lesões graves. Além disso, a arma de fogo produz vários
outros mecanismos de trauma, como: (1) transferência de energia cinética (energia de movimento) em energia
térmica (promovendo a queimadura das estruturas que se encontram tangencialmente à trajetória do projétil); (2)
cavitação temporária e permanente; (3) trajeto em cambalhota do projétil, visto que o trajeto do elemento, na
maioria das vezes, não é retilíneo, o que nos faz concluir que o projétil pode não fazer o trajeto marcado entre o
orifício de entrada e o de saída (ver OBS
4
), podendo determinar lesões distantes destas referências; (4)
capacidade de sofrer fragmentação, o que dificulta ainda mais a localização.
Graças a estes mecanismos, um órgão pode se apresentar sem lesões no primeiro atendimento ao trauma.
Entretanto, devido à queimadura estabelecida pelo projétil após 4 a 6 horas, ele pode entrar em isquemia e falência.
OBS
4
: É sempre importante, na admissão de um paciente vítima de arma de fogo, localizar o orifício de entrada e o
eventual orifício de saída do projétil (quando este for presente). O orifício de entrada é pequeno, com bordas voltadas
para dentro, com um halo de queimadura visível e, na maioria das vezes, não sangrantes. O orifício de saída, por sua
vez, não possui halo de queimadura, tem bordas voltadas para fora e, na maioria das vezes, é sangrante. Contudo, vale
salientar que, devido à capacidade de realizar movimentos em cambalhota, o projétil pode não ter seguido o trajeto
retilíneo entre estes dois orifícios.
OBS
5
: Se não for possível determinar o trajeto da bala, a melhor alternativa é a intervenção cirúrgica. Contudo, a
intenção principal não é a retirada do projétil, mas sim a correção dos danos vasculares, orgânicos, nervosos, que a
mesma ocasionou. Por isso muitas vezes o projétil é deixado no interior do paciente sem causar nenhum dano ao
mesmo.
Diferentemente do trauma fechado, os principais órgãos lesionados nos traumas penetrantes por arma branca
(baixa energia) incluem o fígado, o intestino delgado, o músculo diafragma e o cólon, pois geralmente, as facadas
seguem em direção ao abdome e tórax baixo. Já nas lesões por arma de fogo (alta energia), os principais órgãos
afetados são: intestino delgado, cólon, fígado e estruturas vasculares.
Com isso pode-se concluir que nos traumas fechados os órgãos mais lesionados são os órgãos maciços localizados
no abdome superior, enquanto que nos trauma penetrante (arma branca e de fogo), ocorre com maior frequência, lesão
de vísceras ocas.
AVALIA•„O CL…NICA DO POLITRAUMATIZADO
HISTÓRIA TRAUMÁTICA
A história do trauma do paciente, como já foi explicado anteriormente, é de grande utilidade principalmente para
estabelecer o mecanismo do trauma e quais os principais órgãos que puderam ser lesionados. Assim os principais
aspectos que devem ser levados em consideração são:

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 Traumas Fechados
 Velocidade: no momento do acidente o velocímetro registra a velocidade de impacto do veículo no momento
do acidente.
 Ponto de impacto: aspecto de fundamental importância, pois determina o padrão de lesão e modifica o
mecanismo do trauma, a depender se houve uma colisão lateral ou frontal.
 Intrusão do veículo: sinal de lesão grave, que ocorre quando motor do veículo vem de encontro a vítima.
 Avaliação completa do paciente: não excluindo nenhuma parte do corpo para que lesões não passem
despercebidas
 Condições do veículo: avaliar injúrias maiores que 50 cm que na maioria das vezes refletem traumas graves,
capotagens, esmagamentos laterais ou superiores.
 Avaliar utilização de equipamentos de segurança: utilização de cinto de segurança (ejeção do veículo ou
motocicleta, avaliar trauma contra volante), capacete, air-bag, posição em que se encontrava no momento
do trauma.
 Traumas Penetrantes
 Tipo de arma de fogo e calibre. Isso é importante, pois algumas vezes o orifício de entrada é pequeno,
entretanto o comprimento bala é longo, podendo lesionar diversas estruturas.
 Tipo de arma branca e comprimento: avaliando assim, a profundidade da lesão e se houve penetração ou
não da cavidade torácica ou abdominal.
 Distância entre a vítima e o agressor.
 Localização da lesão: parede anterior, flanco ou dorso.
 Avaliar presença de orifício de entrada e saída:
 Quantidade de lesões
Em alguns casos, estas informações não podem ser colhidas por intermédio da própria vítima, devido a suas
condições clínicas e, por isso, os bombeiros ou socorristas realizam uma função importante ao repassar todas as
informações necessárias aos médicos. Toas essas informações são importantes para o médico avaliar a gravidade do
quadro do paciente e determinar a melhor conduta a ser adotada.
Vale salientar que, mesmo na presença de um tiro no abdome, devemos sempre avaliar o paciente por completo,
dando ênfase ao protocolo do ABC do ATLS, sendo sempre necessário avaliar as vias aéreas em primeiro lugar.
EXAME FÍSICO
Depois de avaliada toda a história e conhecendo a cinemática do trauma, devemos realizar um minucioso exame
físico, que está dividido nas seguintes etapas:
 Inspeção: avaliar a presença de estigmas de trauma como a presença de ferimentos, lacerações, hematomas,
abaulamentos.
 Ausculta: é uma avaliação subjetiva, principalmente quando está relacionada ao abdome. Através dessa avaliação
geralmente não é possível avaliar se há ou não trauma abdominal.
 Percussão: avaliar hipertimpanismo (indicando o escape de ar de vísceras ocas no caso lesão das mesmas) ou som maciço
(devido à quantidade de sangue no interior da cavidade).
 Palpação: não tem nenhum valor clínico quando o paciente encontra-se inconsciente, choque neurogênico ou embriaguez.
Por isso é necessário ter conhecimento da suspeita clínica do paciente, através da cinemática do trauma, mecanismo do
trauma e choque hipovolêmico. Entretanto aqueles pacientes que se apresentam com dor a descompressão do abdome
(sinal de Blumberg), indicado sinais de peritonite, devem ser encaminhados diretamente para a cirurgia, sem a necessidade
de realização de exames complementares.
Alguns fatores podem interferir na realização do exame físico do paciente. Entre as principais (que já foram
citadas), incluem aquelas que envolvem alterações do nível de consciência. Os principais são:
 Álcool ou outras drogas
 Lesão cerebral ou de medula
 Fratura de costelas, coluna ou bacia
No que diz respeito a vítimas de trauma que se apresentam alcoolizadas e com nível de consciência rebaixado,
nós nunca devemos associar esta alteração da consciência à ingesta alcoólica. Ao contrário disso, devemos atribuir,
primeiramente, a causa da inconsciência aos seguintes fatores: (1) distúrbios das vias aéreas, (2) distúrbios ventilatórios,
(3) choque hipovolêmico, (4) TCE. Depois de avaliadas e excluídas todas estas possibilidades, podemos, então,
suspeitar como causa da inconsciência a ingestão exagerada de álcool.
Outra condição importante de comprometimento do exame inclui a supervalorização de uma determinada lesão.
Isto acontece quando o paciente apresenta dor e, sabidamente, diagnosticamos a presença de fraturas, seja nas
costelas, na coluna ou na bacia, e, por causa disso, deixamos de avaliar melhor o abdome. Esta condição pode
comprometer um bom exame do abdome, o qual poderia demonstrar alterações importantes.

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AVALIAÇÃO DO TRAUMA POR ARMA BRANCA
No que diz respeito ‹ avalia€•o de les‰es causadas por arma branca na parede anterior do abdome, em
especial, devemos, primeiramente, avaliar as condi€‰es de risco de morte preconizadas pelo ATLS, que incluem
avalia€•o das vias a‚reas, ventila€•o e circula€•o, procurando sinais cl„nicos de choque hipovolƒmico e, logo em
seguida, TCE. Enquanto avaliamos e estabilizamos a v„tima, devemos pesquisar a hist‡ria cl„nica do paciente,
investigando, principalmente, o tipo de arma utilizada, o mecanismo de trauma, a dist…ncia e localiza€•o. Depois de
realizados todos estes passos, devemos explorar a ferida, que corresponde a realizar a limpeza da les•o com assepsia
e anti-sepsia adequada seguida de anestesia local. Ap‡s isso, introduz-se o dedo no interior da ferida para melhor
avali†-la. Se for detectado que o ferimento perfurou a cavidade abdominal de fato, dizemos que a “explora€•o ‚
positiva”, havendo indica€•o para cirurgia.
Diferentemente disso, n•o devemos explorar com o dedo les‰es por arma branca quando localizadas na por€•o
inferior do t‡rax, dorso e parede lateral do abdome. Os motivos s•o claros:
 Nos traumas tor†cicos baixos, a introdu€•o do dedo feita erroneamente no espa€o intercostal pode deslocar um
eventual o sangramento para o interior da cavidade pleural, o que agrava ainda mais o quadro.
 No dorso ‚ contraindicada devido ‹ presen€a dos grandes vasos do retro-peritŒnio, que podem ser acometidos
pela abordagem digital.
 O flanco apresenta ‡rg•os vitais logo abaixo da pele, cuja manipula€•o pode comprometer ainda mais a les•o.
Portanto, s‡ podemos explorar les‰es por arma branca na parede anterior do abdome. Para as les‰es nas
demais regi‰es, no intuito de detectar a transfixa€•o da cavidade abdominal, podemos optar por um exame físico de
repetição ou ainda realiza€•o de exames complementares, que incluem ultrasonografia, tomografia computadorizada,
laparoscopia, toracoscopia, lavado peritoneal diagn‡stico (paracentese), podendo ser realizado por pun€•o ou abertura
(cirŠrgica; ver OBS
6
).
Se houver sinais de irrita€•o intestinal, devemos encaminhar o paciente para a cirurgia, sob suspeita de
peritonite.
OBS
6
: Para a realiza€•o da paracentese diagn‡stica, ‚ colocado cerca de 1000 ml de soro fisiol‡gico na cavidade
abdominal e, posteriormente, o l„quido ‚ aspirado avaliando seu aspecto ao retorno. No trauma, a aspira€•o se faz
abaixo da cicatriz umbilical, exceto nos casos de gestantes e no trauma de bacia. Se for detectada presen€a de sangue
(100.000 hem†cias por campo ou 500 leuc‡citos), fibras, bile, secre€•o ent‚rica, o paciente ‚ indicado para a realiza€•o
de cirurgia.
AVALIAÇÃO DE FERIMENTOS PENETRANTES
Les‰es penetrantes em per„neo, reto, vagina e/ou regi•o glŠtea tamb‚m devem ser minuciosamente avaliadas.
Para isso, realiza-se uma inspe€•o completa nesta regi•o perineal, avaliando sinais de trauma, seguida da realiza€•o do
toque retal. Se houver a presen€a de sangue (na pr‡pria luva, por exemplo), conclui-se que h† les•o de ‡rg•o
abdominal. Se na avalia€•o da vagina for detectada a presen€a de sangue, conclui-se les•o de ‡rg•o ginecol‡gico.
Nos ferimentos da regi•o glŠtea, pode haver uma possibilidade iminente de o proj‚til ter penetrado a regi•o
glŠtea, principalmente quando o tiro ‚ deferido em sentido ascendente.
AVALIAÇÃO DE LESÕES POR ARMA DE FOGO NO ABDOME
No que diz respeito ao doente que apresenta um poss„vel ferimento por arma de fogo no abdome, at‚ que se
prove o contr†rio, sempre a melhor conduta ser† a cirurgia. A exce€•o se faz na suspeita de um tiro de direção
tangencial, ou seja, o proj‚til tem orif„cio de entrada muito pr‡ximo do orif„cio de sa„da. Isto sugere que a bala
atravessou apenas pele e tecido celular subcut…neo, sem perfurar o peritŒnio. Nestes casos, podemos realizar alguns
exames antes da indica€•o cirŠrgica, tais como: USG, TC, laparoscopia. Se houver dŠvidas nestes exames, indica-se a
cirŠrgica.
Entretanto, ainda pode existir a possibilidade da cavita€•o tempor†ria, que corresponde ‹ queimadura das
estruturas pr‡ximas ao trajeto do proj‚til e, com isso, ap‡s 4 a 6 horas, o paciente pode vir a apresentar sinais e
sintomas espec„ficos de isquemia desta regi•o. Da„ a import…ncia da realiza€•o de exames repetitivos nos pacientes
com les•o por arma de fogo, que n•o tiveram indica€•o cirŠrgica.
Sempre nos casos de les‰es por arma de fogo, devemos procurar o orif„cio de entrada e de sa„da, avaliando os
poss„veis ‡rg•os que foram lesionados. Quando o paciente apresentar somente orif„cio de entrada, sugere-se que o
proj‚til ficou retido no interior da cavidade abdominal. Como alternativa para este caso, se o paciente estiver em
condi€‰es cl„nicas adequadas (estabilidade hemodin…mica), podemos realizar uma radiografia simples de abdome, em
PA e perfil, para localiza€•o exata do proj‚til, de seu trajeto (lembrando que nem sempre o sentido estabelecido ‚
correto devido aos movimentos internos de “cambalhota” que o proj‚til realiza) e das prov†veis les‰es estruturais.
Nas les‰es por arma de fogo, devemos, pelo menos, solicitar radiografias de t‡rax, bacia e abdome. Embora
sejam pouco conclusivos para o trauma, a solicita€•o de exames laboratoriais sempre deve ser feita. Contudo, na
maioria dos casos, a melhor estrat‚gia ‚ a cirurgia precoce.

8
OBS
7
: O trauma abdominal, de fato, pode levar ao choque. Para chegar ‹ conclus•o de que o paciente apresenta um
trauma abdominal, ‚ necess†rio ter conhecimento do mecanismo e da hist‡ria do trauma, logo que se estabiliza o
paciente. O modo ideal de aborda-lo ‚ realizando uma avalia€•o repetitiva, realizando os passos ABCD
incansavelmente, priorizando sempre o exame f„sico. Assim, os pacientes com trauma abdominal podem evoluir para o
choque hipovolƒmico e serem prontamente identificados. Atualmente, as fases do choque hipovolƒmico s•o
determinadas pela quantidade de sangue que o paciente perdeu. Desta forma, somente os pacientes com perda maior
ou igual a 1500 ml de sangue v•o permanecer hipotensos, ou seja, perdas de at‚ 1500 ml de sangue n•o implicam em
nenhuma interferƒncia na press•o arterial. Por esta raz•o, nem sempre as v„timas de trauma v•o se apresentar
hipotensos, mesmo com hemorragias consider†veis. Devemos, portanto, associar outros sinais de choque, tais como
queda da frequƒncia card„aca, sudorese, palidez cut…nea, altera€•o do n„vel de consciƒncia, etc.
OBS
8
: Em resumo, devemos suspeitar de um choque por trauma abdominal diante dos seguintes par…metros:
 Evidƒncia de les•o abdominal pelo mecanismo de trauma, pela hist‡ria ou pela avalia€•o.
 Sinais de hipotens•o.
 Ultrassom (FAST) positivo ou lavagem peritoneal diagn‡stica (LPD) francamente positiva.
 Ausƒncia de hemot‡rax maci€o pela radiografia.
MEDIDAS AUXILIARES
As medidas auxiliares s•o procedimentos que podem servir como diagn‡stico de algumas les‰es como tamb‚m
propedƒuticas terapƒuticas, aliviando alguns sintomas do paciente.
 Passagem de sonda nasogástrica. Durante o atendimento, ‚ importante a passagem de uma sonda
nasog†strica para o al„vio da distens•o e descompress•o do estŒmago antes da LPD. Por meio dela, podemos
identificar les‰es do pr‡prio estŒmago quando h† a presen€a de sangue na sonda. A utiliza€•o de sonda
nasog†strica est† contraindicada nos casos de fratura de base do cr…nio, clinicamente suspeitada pela equimose
periorbit†ria (sinal do guaxinim), ou ainda equimose retroauricular (sinal de battle), liquorreia, otorragia, etc.
Nesses casos, a sonda deve ser passada pela boca (orog†strica), pois ao passar pelo nariz, a sonda pode
atingir a cavidade intracraniana atrav‚s da fratura. Tamb‚m ‚ contraindicada nos pacientes que se apresentem
com eminƒncia de vŒmito. Nos casos graves deve-se realizar a entuba€•o orotraqueal do paciente evitando
aspira€‰es.
 Passagem de sonda vesical. ˆ um procedimento fundamental para monitoramento do d‚bito urin†rio (o que
reflete a volemia do paciente), al‚m de promover a descompress•o da bexiga antes da LPD e servir como
diagn‡stico para les‰es vesicais ou renais (trauma de via urin†ria). Devemos tomar cuidado na presen€a de
sinais de fratura de uretra (equimose perineal, sangue no meato uretral, etc.), o que contra-indica a passagem da
sonda, sob a pena de piorar a les•o. Por estas raz‰es, antes de introduzir a sonda vesical em pacientes
masculinos, ‚ prudente realizar um toque retal para avaliar a pr‡stata. Na presen€a de suspeitas de fratura,
podemos realizar um exame contrastado de via urin†ria (uretrocistografia) ou solicitar um urologista. Caso estas
op€‰es n•o sejam poss„veis, e o paciente apresente bexigoma, podemos optar por puncionar este ‡rg•o
utilizando um jelco logo acima de osso pŠbis.
EXAMES DIAGN†STICOS NO TRAUMA FECHADO
RADIOGRAFIA SIMPLES
Sempre no trauma de abdome, devemos solicitar duas radiografias obrigat‡rias para o t‡rax e a bacia. A
avalia€•o da radiografia do t‡rax serve para identificar algum hemot‡rax ou pneumot‡rax associado. A avalia€•o
radiogr†fica da bacia serve para identificar poss„veis fraturas e, assim, avaliar melhor esta regi•o.
O estudo radiogr†fico abdominal ‚ solicitado principalmente para avaliar o posicionamento do proj‚til e sua
localiza€•o interna. Contudo, s‡ deve ser realizado se o paciente estiver hemodinamicamente est†vel – caso contr†rio,
dever† ser encaminhado para cirurgia.
De rotina, temos as seguintes indica€‰es:
 Para o trauma fechado, sempre devemos solicitar a radiografia de t‡rax e bacia em AP.
 Para ferimentos penetrantes, solicitar a radiografia de t‡rax em AP e abdome com marcas radiopacas (se
hemodinamicamente est†vel, tamb‚m podemos solicitar em perfil).
EXAMES LABORATORIAIS
Esses exames n•o tƒm nenhuma import…ncia cl„nica apesar de serem sempre solicitados. Al‚m disso, n•o
existem exames de sangue obrigat‡rios, e n•o v•o refletir a gravidade no trauma e les‰es prov†veis. Contudo, ‚
importante para pacientes anormais hemodinamicamente a realiza€•o da tipagem sangu„nea e a prova cruzada. Em
resumo, os principais exames a serem solicitados s•o:

9
 Hemograma (hemoglobina e hematócrito): tem pouca import…ncia diagn‡stica, mas serve para o seguimento
e acompanhamento cl„nico do paciente. Se a hemoglobina e hemat‡crito do paciente est•o em decl„nio,
suspeita-se que o paciente est† com sangramento ativo, o que indica a cirurgia. Quando permanecem
inalterados, admite-se que o paciente est† est†vel.
 Tipagem Sanguínea: importante sua determina€•o, pois os pacientes v„timas de trauma podem necessitar de
reposi€•o sangu„nea. ˆ um exame obrigat‡rio. Como vimos, durante o passo C do ATLS (circula€•o), devemos
promover dois acessos venosos com jelco calibroso, e estabelecer uma reposi€•o com soro cristal‡ide (ringer
lactato ou soro fisiol‡gico – 2000 ml). Ap‡s essa administra€•o se n•o houve resposta por parte do paciente,
deve-se administrar sangue. Nos pacientes que est•o em emergƒncia absoluta pode-se administrar o sangue O
-
ou optar pelo sangue tipo espec„fico (ou seja, se o paciente ‚ do tipo A, administra-se A). Portanto, logo na
admiss•o (preferivelmente, durante o passo C) devemos identificar o tipo sangu„neo do paciente, no intuito de
reservar as bolsas de sangue.
 Outros exames: teste de gravidez (obrigat‡rio para pacientes em idade f‚rtil); pesquisa de †lcool ou outras
drogas; hematŠria macrosc‡pica vs microsc‡pica.
OBS
9
: A prioridade do atendimento na ocasi•o de uma gesta€•o ‚ sempre a m•e. Vale salientar que, se a m•e se
apresenta hipotensa, ‚ sinal que o feto j† estava hipotenso h† um bom tempo.
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)
ˆ um procedimento que pode complementar a pun€•o abdominal. Consiste na
infus•o de l„quidos dentro da cavidade abdominal (1500 – 2000 mL no adulto; 15 mL/Kg
de peso na crian€a) seguida de aspira€•o do mesmo.
O lavado peritoneal pode ser realizado em casos de pun€•o negativa de
paracentese que ocorre, por exemplo, em suspeita de ruptura de v„sceras maci€as como
o f„gado ou ba€o, quando n•o se tem exames por imagem dispon„veis no servi€o de
emergƒncia. Infunde-se l„quido na cavidade abdominal, aguarda a homogeneiza€•o do
l„quido com o sangue e, logo depois, aspira novamente. Se o sangue estiver presente, ‚
um forte indicativo de les•o visceral, sendo a laparotomia indicada neste caso.
A LPD ‚ um processo diagn‡stico invasivo, de r†pida execu€•o, que alcan€a
uma sensibilidade de 98% para a detec€•o de hemorragia intraperitoneal e que altera,
de modo significativo, os achados subsequentes ao exame f„sico do doente.
Geralmente, ‚ utilizado nos pacientes v„timas de trauma fechado que se encontram hipotensos, sem condi€‰es
cl„nicas de realizar TC ou USG.
Em resumo, deve ser realizado na vigƒncia de qualquer uma das seguintes situa€‰es:
 Modifica€‰es agudas no estado de consciƒncia: TCE, intoxica€•o por †lcool, uso de drogas, etc;
 Modifica€‰es na sensibilidade: les•o da medula;
 Les‰es de estruturas adjacentes: Šltimas costelas, pelve, coluna lombar;
 Achados duvidosos ao exame f„sico;
 Previs•o de longa perda de contato com o doente: anestesia geral, estudos radiol‡gicos prolongados, etc.
 Sinal de contus•o da parede abdominal por cinto de seguran€a com suspeita de les•o de intestino.
 Investiga€•o de sangramento abdominal em pacientes inst†veis hemodinamicamente.
FAST
O FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), caracterizado pela realiza€•o de ultrassonografia na sala
Emergƒncia, ‚ um exame r†pido e n•o invasivo, utilizado para detec€•o de trauma abdominal. ˆ realizado em quatro
pontos espec„ficos: (1) regi•o peric†rdica, (2) espa€o entre o f„gado e rim direito, (3) loja esplƒnica e (4) pelve. Nele
observa-se a presen€a de l„quido, para detec€•o de trauma abdominal.
Por meio dele, podemos avaliar de maneira efetiva a presen€a de l„quido livre na cavidade peritoneal e a les•o
de ‡rg•os parenquimatosos. Se positivo o achado, h† indica€•o de cirurgia (entretanto, a TC deve ser uma op€•o
adicional caso o paciente esteja est†vel). Vale salientar que o FAST ‚ um exame examinador-dependente.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)
Se o paciente estiver est†vel, sem dŠvida nenhuma, o melhor exame para avaliar o trauma abdominal ‚ a TC.
Contudo, a TC exige a transferƒncia do doente para o setor de radiologia, implica na administra€•o de contraste por via
endovenosa e requer o exame do abdome superior, inferior e da pelve. Consome mais tempo para a sua realiza€•o e
est† indicado apenas nos doentes hemodinamicamente normais, nos quais n•o h† aparente indica€•o para uma
laparotomia de emergƒncia.
A TC fornece informa€‰es sobre a presen€a e a extens•o de les‰es de ‡rg•os retroperitoneais e p‚lvicos, cuja
avalia€•o ‚ dif„cil pelo exame f„sico, FAST, ou pela lavagem peritoneal diagn‡stica.
Entre as contraindica€‰es relativas ao uso de TC podem ser lembradas a demora em ter o tom‡grafo dispon„vel,
a falta de colabora€•o de um doente que n•o pode ser sedado com seguran€a e a alergia a contrastes iodados quando
n•o se disp‰e de um contraste n•o-iŒnico.

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LPD FAST TC
Principais
indicações
- Documentar sangramento se
doente hipotenso
- Indica€•o para todos os
doentes
- Documentar a presen€a de l„quido se
doente hipotenso
Indica€•o para todos os doentes
- Documentar les•o org…nica se
PA normal
- Indica€•o para todos os
pacientes est†veis
Vantagens - Diagn‡stico precoce
- Realiza€•o r†pida
- Detecta les•o intestinal
- N•o necessita transporte
- Diagn‡stico precoce
- Indica€•o para todos os doentes
- N•o invasivo
- Realiza€•o r†pida e repet„vel
- N•o necessita transporte
- O mais espec„fico para definir
les‰es
- Permitir vis•o panor…mica do
trauma abdominal
Desvantagens - Invasivo
- Baixa especificidade
- N•o diagnostica les•o de
diafragma e de retro-peritŒnio
- N•o pode ser feito quando h†
sinais de peritonite (dor ‹
descompress•o), mesmo se o
paciente estiver est†vel
- Operador-dependente
- Distor€•o da imagem por meteorismo
e enfisema subcut…neo
- N•o diagnostica les‰es do diafragma,
intestino e les‰es pancre†ticas
- N•o pode ser feito quando h† sinais
de peritonite, mesmo se o paciente
estiver est†vel
- ↑ Custo e tempo
- N•o diagnostica les‰es de
diafragma, intestino e algumas
les‰es pancre†ticas
- Necessita de transporte
Tempo de duração R†pido R†pido Prolongado
Sensibilidade Alta (98%) Alta (operador-dependente) Alta (92 a 98% de acur†cia)
Especificidade Baixa Intermedi†ria Alta
EXAMES CONTRASTADOS
Devemos solicitar alguns exames contrastados, mas de modo secund†rio e quando o paciente j† estiver est†vel.
Isso porque s•o exames que demandam tempo e que n•o podem ser feitos na sala de emergƒncia. S•o eles:
 Uretrografia
 Cistografia
 Urografia excretora por TC
 Exames contrastados do tubo digestivo (enema opaco, por exemplo)
 Tomografia contrastada
ESTUDOS DIAGN†STICOS NO TRAUMA PENETRANTE
O estudo do trauma penetrante exige algumas peculiaridades, a depender da localiza€•o da les•o e da
disponibilidade de artif„cios no servi€o de antedimento:
 Ferimentos na parte baixa do tórax (transição tóraco-abdominal): devemos realizar exame f„sico repetido,
toracoscopia, laparoscopia ou tomografia. Em caso de ferimento t‡raco-abdominal esquerdo por arma de fogo,
a pol„tica mais segura ‚ a ado€•o de laparotomia.
 Ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome: realizar explora€•o do local do ferimento, LPD,
FAST ou exame f„sico repetido.
 Ferimento por arma branca no dorso ou nos flancos: LPD, exame f„sico repetido ou tomografia com duplo
ou triplo contraste (duplo: oral e venoso; triplo: oral, venoso e retal).
INDICA•‚ES PARA LAPAROTOMIA
Em certo doentes, o discernimento cirŠrgico ‚ o necess†rio para determinar o momento e a necessidade da
cirurgia. As indica€‰es abaixo s•o frequentes para facilitar o processo de decis•o do cirurgi•o em rela€•o a esse
problema:
Trauma fechado Ferimentos penetrantes
 ↓PA, suspeita de les•o de v„scera
 PneumoperitŒnio
 Ruptura de diafragma
 Peritonite
 Positividade no LPD, FAST ou tomografia com
contraste
 Hipotens•o
 Les•o peritoneal / retro-peritonial
 Peritonite
 Eviscera€•o
 Positividade na LPD, FAST ou tomografia com
contraste

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CONSIDERA•‚ES SOBRE AS FRATURAS DE BACIA
O anel pélvico é constituído pelo sacro e pelos ossos inonimados (ílio, isquio e púbis) junto com um grande
número de estruturas ligamentares. A constatação de fraturas pélvicas ou de rupturas de ligamentos pélvicos faz supor
que o doente foi sujeito à ação de forças de grande intensidade.
Doentes com fraturas pélvicas instáveis e choque hemorrágico apresentam quatro fontes potenciais de perda
sanguínea: (1) superfícies ósseas fraturadas; (2) plexos venosos pélvicos; (3) lesão arterial pélvica, ou (4) fontes extra-
pélvicas.
MECANISMOS DE TRAUMA E CLASSIFICAÇÃO
Quatro padrões de força que causam fraturas pélvicas incluem:
 Compressão ântero-posterior: pode ser devida a atropelamento de pedestres, colisão de motocicleta,
esmagamento diretamento da pelve ou queda de altura superior a 3,6 metros (12 pés).
 Compressão lateral: decorre de uma colisão automobilística e resulta em rotação interna da hemipelve
envolvida, que pode projetar o púbis contra as vísceras do sistema genito-urinário inferior.
 Cisalhamento vertical: acontece quando um osso do quadril sobe por sobre o outro, resultando em ruptura dos
ligamentos sacroespinhosos e sacrotuberosos, o que provoca um sangramento importante associado a grave
instabilidade pélvica.
 Padrões complexos (combinados)
A classificação do trauma de bacia é feita basicamente em fraturas abertas e fraturas fechadas, sendo esta
classificação importante pela associação com o trauma abdominal e pela realização de diagnóstico diferencial.
Para que a fratura de bacia ocorra, é necessária, ao menos, a presença de uma força traumática significativa. As
fraturas pélvicas associam-se, com frequência, a lesões viscerais intra e retroperitoneais e a lesões de estruturas
vasculares. O sangramento pode ser oriundo da própria extremidade óssea, da musculatura e de veias/artérias
sobrejacentes ao trauma.
AVALIAÇÃO
É importante que se proceda rapidamente ao exame clínico dos flancos, do escroto e do períneo, para detectar a
ocorrência de sangue no meato uretral, de edema ou de equimoses e para verificar se existem lesões acometendo
períneo, a vagina, o reto ou as partes moles das nádegas, sugerindo a possibilidade de haver uma fratura pélvica aberta.
Devemos seguir a avaliação descrita abaixo:
 Inspeção da pelve
 Palpação da próstata
 Avaliação do anel pélvico: assimetria no tamanho das pernas, rotação externa e dor à palpação da bacia.
 Uso de manobras manuais, que devem ser realizadas apenas uma vez, durante o exame físico, pois, se
repetidas, podem resultar em destamponamento de vasos ocluídos por coágulos. Na presença de dor, devemos
parar a manipulação.
CONDUTA DE EMERGÊNCIA
Devemos proceder da seguinte maneira:
 Reposição de volume;
 Definir se a fratura é aberta ou fechada e se há associação com trauma abdominal;
 Avaliar a presença de lesões perineais / gênito-urinárias associadas;
 Avaliar a necessidade de transferência do paciente;
 Proceder com a imobilização da fratura de bacia: enfaixamento da pelve por um lençol, de modo a causar uma
rotação interna dos membros inferiores; aplicação de um dispositivo a vácuo de tração longitudinal da cluna; ou
aplicação de uma calça pneumática antichoque.
Se não houver líquido dentro do abdome na vigência
de uma fratura de quadril, não há indicação de laparotomia,
uma vez que não há associação trauma abdominal. Para este
caso, devemos solicitar uma arteriografia para realizar a
embolização do leito sangrante e, depois de parado o
sangramento, devemos fixar o quadil com o auxílio da
ortopedia.
Se durante a avaliação abdominal encontrarmos
sangue, não há condições de tratar com embolização. Neste
caso, devemos proceder com laparotomia para o controle da
hemorragia. Caso não seja possível tamponar o sangramento
pélvico, podemos solicitar a ateriorgrafia e, por fim, a fixação
óssea.

12
CONDUTAS CIR‡RGICAS NO TRAUMA ABDOMINAL
Como breve revis•o, devemos lembrar que, muito provavelmente, os pacientes com trauma abdominal ser•o
admitidos como politraumatizados, podendo apresentar v†rias formas de trauma, al‚m do abdominal. Para eles,
devemos seguir a prioridade de atendimento descrita abaixo:
 ABCDE do ATLS;
 Estabiliza€•o do paciente;
 Defini€•o das prioridades;
 Exames a depender da estabilidade hemodin…mica:
 Para pacientes inst†veis, podemos optar pelo hemograma, β-hCG na mulher em idade f‚rtil, tipagem
sangu„nea, ultrassonografia e LPD.
 Para pacientes est†veis, al‚m de solicitar, da mesma forma, o hemograma, β-hCG na mulher em idade
f‚rtil e a tipagem sangu„nea, temos a op€•o de fazer uso de TC.
 Defini€•o da indica€•o cirŠrgica;
 Definir les‰es associadas;
 Considerar cirurgia no caso de falha no tratamento conservador.
Portanto, s•o dois tipos de pacientes que ser•o encaminhados para cirurgia: aqueles que chegam na admiss•o
j† inst†veis hemodinamicamente, e aqueles que se encontravam bem, mas que passaram a apresentar sinais de
hipotens•o e choque, indicando falha na terapia conservadora.
Obviamente, al‚m da estabilidade hemodin…mica, devemos considerar o mecanismo do trauma para definir a
conduta terapƒutica adequada para a v„tima. No trauma por arma de fogo, por exemplo, a n•o ser que tenha sido um tiro
tangencial, ser† encaminhado para a cirurgia. Assim como nos casos de les‰es por p‚rfuro-cortantes, que quando h† o
comprometimento da integridade do peritŒnio, tem-se indica€•o cirŠrgica.
O trauma contuso, por sua vez, merece uma melhor avalia€•o, uma vez que n•o apresenta uma les•o externa
vis„vel e/ou bem definida. Neste caso, temos trƒs op€‰es a triar:
 Se o paciente se apresenta inst†vel, ele deve ser submetido ao USG ou ao LPD, no intuito de avaliar a
presen€a de sangue dentro da cavidade. Neste caso, se o paciente apresenta-se inst†vel e possui l„quido na
cavidade abdominal, conclui-se que a fonte de sangramento ‚ no abdome, o que exige a realiza€•o de
laparotomia nestas v„timas.
 Se o paciente apresenta-se inst†vel e, ao USG ou no LPD, n•o apresenta sangue na cavidade peritoneal,
conclui-se que a fonte do sangramento acontece em outro local (t‡rax, bacia ou extremidades). Devemos,
portanto, investigar essas outras regi‰es anatŒmicas.
 Se o paciente se apresenta est†vel, sem qualquer sinal de choque hipovolƒmico, altera€•o no n„vel de
consciƒncia ou no seu estado de alerta, podemos optar pela TC, logo de in„cio. A depender do achado da TC, a
cirurgia ser† indicada ou n•o. A presen€a de agita€•o e inquietude contraindica a realiza€•o da TC (para estes
casos, podemos sedar o paciente e/ou lan€ar m•o do US do LPD). Se, nestes casos, o US vier positivo,
significa dizer que o paciente tem sangramento (US positivo), sendo necess†ria uma melhor investiga€•o da
causa. Caso contr†rio, isto ‚, sem sangramento (US negativo), podemos optar pela observa€•o cl„nica e
tratamento conservador.
Antes de realizar a laparotomia exploradora para os pacientes adequados para a cirurgia, devemos realizar os
seguintes cuidados:
 Dois acessos venosos com jelco calibroso (14), de preferƒncia, um jelco grosso e curto em veia perif‚rica.
 Cristal‡ides (Ringer lactato ou soro fisiol‡gico, 2000ml)
 Hemoderivados
 Coleta de sangue
 Sondagem vesical (contraindicada em pacientes com les•o de pr‡stata ou com fratura de per„neo) e sondagem
g†strica (sonda nasog†strica contraindicada em pacientes com fratura de base de cr…nio)
 Monitoriza€•o
 Transporte
 Antibioticoprofilaxia (at‚ 6h do trauma) ou antibioticoterapia (ap‡s 6h do trauma). A escolha do antibi‡tico
depende do local lesionado: se for uma les•o de estŒmago, utiliza um antibi‡tico com espectro para gram-
negativo; se for les•o de intestino, antibi‡ticos que cobrem gram-negativos e anaer‡bios.
 Imuniza€•o antitet…nica
 Anestesia geral (obrigat‡ria no trauma).
A laparotomia padr•o para o trauma ‚ uma incis•o
longitudinal mediana supraumbilical ou infraumbilical, a
depender da topografia anatŒmica que se quer abordar. Em
caso de les•o hep†tica grave, podemos associar uma
incis•o subcostal ou lan€ar m•o da toracotomia.

13
OBS
10
: Ao se abrir o abdome, seja por laparoscopia ou por laparotomia, devemos proceder com o inventário da
cavidade, que consiste na revis•o cirŠrgica sistem†tica de toda a cavidade na busca de les‰es n•o diagnosticadas por
exames pr‚vios. Como sabemos, ferimentos por arma de fogo, por exemplo, n•o segue uma regra fixa, uma vez que o
trajeto do proj‚til ‚ errante, devido aos seus movimentos em cambalhota. Desta forma, devemos obedecer a seguinte
sequƒncia:
 Avalia€•o das goteiras parietais direita (espa€o entre o colo ascendente e o peritŒnio) e esquerda (espa€o entre
o colo descendente e o peritŒnio);
 Avalia€•o do intestino delgado, iniciando-se pelo …ngulo de Treitz (jun€•o duodeno-jejunal), at‚ chegar ‹ v†lvula
„leo-cecal.
 Rebate o intestino e inicia o estudo do colo ascendente, colo transverso, descendente e reto.
 Estudo do retro-peritŒnio e restante do abdome inferior.
 No abdome superior, devemos avaliar, sistematicamente, ba€o, f„gado e parede anterior do estŒmago.
 Abrir a retro-cavidade, que ‚ o espa€o situado entre o lobo hep†tico esquerdo e o estŒmago, para avalia€•o do
p…ncreas e duodeno.
 Estudar as lojas renais, no retro-peritŒnio.
TRAUMA DE CÓLON
Na ocasi•o de les•o do c‡lon, devemos, inicialmente, conhecer o mecanismo do trauma: se foi um trauma
contuso ou se foi por ferimento de arma de fogo ou p‚rfuro-cortante. Este passo ‚ importante devido ‹s particularidades
de cada caso: na vigƒncia de les•o por arma de fogo, por exemplo, devemos realizar o desbridamento da les•o em
queimadura ao redor da les•o aparente, al‚m de considerar a cavita€•o permanente e a cavita€•o tempor†ria.
O tempo transcorrido desde a lesão tamb‚m ‚ uma informa€•o fundamental na admiss•o do paciente ‹ sala
de cirurgia. Por estarmos falando de c‡lon, considera-se uma cirurgia antes de 6 horas de evolu€•o do trauma como
contaminada; quando h† mais de 6 horas de dura€•o, cirurgia infectada.
ˆ prudente conhecer ainda a presen€a de lesões associadas: trauma de al€a intestinal, de f„gado, de
estŒmago, etc. Na medida em que se realiza o invent†rio da cavidade, estaremos aptos a encontrar tais les‰es e, neste
mesmo momento, j† devemos trat†-las.
Al‚m de tudo isso, manter a condição hemodinâmica do paciente ‚ outro passo fundamental para garantir um
bom progn‡stico. A depender da situa€•o hemodin…mica do indiv„duo, a conduta terapƒutica pode variar.
Condutas.
A depender dos par…metros vistos anteriormente, podemos realizar as seguintes condutas para o tratamento das
les‰es de c‡lon:
 Desbridamento da les•o por arma de fogo;
 Sutura prim†ria da les•o;
 Exterioriza€•o da les•o e realiza€•o de colostomia;
 Ressec€•o da les•o e promo€•o de anastomoses.
Com bases nestas condutas, devemos associ†-las para melhor servir o paciente e tratar sua les•o. Desta forma,
pacientes que apresentem ferimentos por armas de fogo associadas a les‰es muito grandes, devemos desbridar a les•o
ou ressec†-la e realizar a anastomose entre os segmentos remanescentes. O paciente com longa evolu€•o da les•o –
que j† se encontra infectado – n•o pode ser submetido ‹ sutura prim†ria, sob o risco de forma€•o de f„stulas. Pacientes
inst†veis hemodinamicamente devem ser submetidos a cirurgias r†pidas, por‚m efetivas, para que a promo€•o da
estabiliza€•o hemodin…mica seja procedida com rapidez.
OBS
11
: Devemos lembrar que, no que diz respeito ao c‡lon direito, seu suprimento sangu„neo ‚ promovido pela art‚ria
mesent‚rica superior, a qual fornece dois ramos: a art‚ria c‡lica direita e a art‚ria „leo-ceco-c‡lica (que irriga o „lio
terminal, o ceco e a parte proximal do c‡lon direito). Por esta raz•o, toda vez que alvejamos a retirada do c‡lon direito,
devemos ressecar, junto a ele, parte do „lio e o ceco. Tal procedimento ‚ conhecido como colectomia direita e
anastomose íleo-cólica.
Escores de lesão colônica.
Colon Injury Scale (CIS)
I Les•o da serosa
II Ferimento <50% da circunferƒncia do c‡lon ou
les‰es parciais mŠltiplas
II Ferimento >50% da circunferƒncia do c‡lon sem
transec€•o
IV Transec€•o do c‡lon
V Transec€•o do c‡lon com perda de tecido ou
desvasculariza€•o de um segmento
Flint Score
I
Les‰es isoladas com perfura€‰es menores do c‡lon, choque
ausente ou tipo I, contamina€•o ausente ou m„nima e sem
retardo na cirurgia.
II Les‰es associadas e transfixa€•o ou lacera€•o da parede do
c‡lon, choque tipo II, contamina€•o moderada.
III Les‰es associadas, grande destrui€•o tecidual,
contamina€•o grande e choque > tipo III

14
Tratamento do trauma de cólon segundo o CIS.
Segundo o fluxograma acima, pacientes com CIS I, II ou III (isto é, aqueles pacientes com lesão, mas sem
transecção), se estiverem estáveis hemodinamicamente, podem ser submetidos à sutura primária. Se não estiverem
estáveis, devem ser submetidos ao controle de dano ou, dependendo do paciente, serem submetidos à sutura primária.
Pacientes com CIS IV ou V (isto é, pacientes com transecção de cólon), se estáveis, devem ser submetidos à
ressecção de cólon seguida de anastomose. Pacientes que se apresentam instáveis, por se tratar de uma lesão muito
grande, deverão ser submetidos à colostomia, basicamente, ou controle de dano.
TRAUMA DE RETO
Anatomicamente, o reto está dividido em duas porções: o reto extraperitoneal (com cerca de 7 a 10cm,
localizado distalmente ao esfíncter externo) e o reto intraperitoneal (localizado internamente ao esfíncter). O reto
extraperitoneal está protegido pelos ossos da bacia, assoalho pélvico e órgãos urogenitais.
A etiologia das lesões do reto está relacionada com: projétil de arma de fogo, lesões por arma branca,
empalamentos (consiste na introdução de objetos pelo reto), intercurso sexual (abuso sexual) e trauma pelviperineal
complexo. Devido à associação frequente, toda vez que houver lesão urogenital, devemos investigar lesão retal (e vice-
versa).
Diagnóstico.
Para o diagnóstico do trauma retal, devemos ter o conhecimento dos seguintes parâmetros:
 Conhecimento do tipo de trauma;
 Inspeção do períneo;
 Realização do toque retal (para avaliar próstata, uretra prostática e reflexo anal através do tônus do esfíncter,
que é capaz de nos dar informações sobre a medula sacral) e toque vaginal;
 Retossigmoidoscopia ou anoscopia.
Condutas.
As condutas básicas para tratamento do trauma retal são:
 Derivação do conteúdo fecal para evitar a infecção local
e a fasceíte necrotizante (síndrome de Fournier).
 Desbridamento e sutura da lesão (reto proximal ou reto
distal), sempre que possível. Lesões no terço médio do
reto são mais difíceis de serem suturadas. Enquanto que
lesões do reto alto (proximal) podem ser tratadas como
lesões colônicas.
 Drenagem pré-sacral (ver OBS
12
).
 Antibioticoterapia para gram-negativos e anaeróbios.
 Lavagem do coto distal.
 Correção de lesões associadas.
OBS
12
: Drenagem pré-sacral. Procedimento realizado através do períneo, com o paciente em posição de litotomia, por
meio de uma incisão unciforme entre o ânus e o cóccix. Realiza-se, desta maneira, a dissecção do espaço pré-sacral
pela abertura da fáscia de Waldeyer, seguida da instalação de drenos laminares ou vácuo.

15
Complicações.
 Sepse grave;
 Abscesso;
 F„stulas;
 Incontinƒncia fecal;
 Estenoses.
TRAUMA DE PÂNCREAS
Para entender bem o trauma de p…ncreas, devemos conhecer o mecanismo do trauma que acometeu a v„tima.
Em 70% dos casos, os traumas pancre†ticos s•o penetrantes. O restante ‚ compreendido por les‰es contusas,
causadas por impacto direto na regi•o epig†strica. Em 66% dos casos, existem les‰es associadas (a les•o mais
associada ao trauma pancre†tico ‚ a les•o vascular).
Anatomicamente, podemos dividir o p…ncreas em cabe€a (por€•o circundada pelo duodeno), colo (parte do
p…ncreas localizada superiormente ‹ veia porta, formada pela veia mesent‚rica superior e veia esplƒnica) e cauda (mais
pr‡xima do ba€o). A ordem de incidƒncia de les‰es com rela€•o ‹ topografia do ‡rg•o ‚: cabe€a > corpo (colo) > cauda.
Considerações clínicas.
Com rela€•o aos aspectos cl„nicos do trauma pancre†tico, devemos levar em considera€•o o seguinte:
 Mecanismo de trauma e achados cl„nicos (dor abdominal persistente em abdome superior, com irradia€•o para o
dorso);
 Quadro cl„nico frustro ou dependente de les‰es associadas;
 Tr„ade cl„nica: dor, leucocitose e hiperamilasemia (nem sempre);
 Diagn‡stico muitas vezes intraoperat‡rio;
 Complica€‰es tardias de traumas n•o reconhecidos.
Diagnóstico.
 Amilase s‚rica
 Radiografia e US insatisfat‡rios para diagn‡stico espec„fico
 TC – exame de escolha
 Pancreatografia (endoscopia ou intraoperat‡ria) – controverso / proibitivo
 Colangio-resson…ncia (CRNM) para fase aguda e em pacientes est†veis.
 Laparotomia exploradora geralmente ‚ indicada por outras raz‰es:
 Hematoma retroperitonial ou pancre†tico;
 Edema peripancre†tico;
 Presen€a de bile na retrocavidade (sinal de les•o importante em ducto col‚doco).
Graduação do trauma pancreático segundo a American Association for the Surgery of Trauma e Condutas.
Grau Descrição da lesão
I
Hematoma
Lacera€•o
Contus•o pequena sem les•o ductal
Lacera€•o superficial sem les•o ductal
II
Hematoma
Lacera€•o
Contus•o maior sem les•o ductal ou perda tecidual
Lacera€•o maior sem les•o ductal ou perda tecidual
III
Lacera€•o Transec€•o distal ou les•o parenquimatosa com les•o ductal
IV
Lacera€•o Transec€•o proximal (‹ direita da veia mesent‚rica superior) ou les•o parenquimatosa envolvendo a ampola
V
Lacera€•o Destrui€•o maci€a da cabe€a do p…ncreas
Desta forma, temos:
 Les‰es grau I e II (70%): resolu€•o com desbridamento, sutura e drenagem.
 Les‰es grau III (12%): Pancreatectomia distal aos vasos.
 Les•o grau IV (10%): Ressec€•o proximal aos vasos mesent‚ricos.
 Les•o grau V (2%): duodenopancreatectomia (ver OBS
13
) ou diverticuliza€•o duodenal.
 Damage control: este artif„cio pode ser utilizado quando o paciente se apresenta inst†vel hemodinamicamente.
Neste caso, devemos realizar a cirurgia do modo mais r†pido poss„vel, retirando as estruturas que realmente
devem ser retiradas. Feito isso, instala-se uma sonda e realiza aplica€•o intra-abdominal de um grande nŠmero
de compressas para parar o sangramento. Depois, fecha temporariamente a laparotomia e envia o paciente para
a UTI. Quando o paciente estiver est†vel hemodinamicamente, faz-se a conclus•o do procedimento.

16
OBS
13
: A duodenopancreatectomia consiste na retirada da cabe€a
do p…ncreas e do duodeno. Neste procedimento, as vias biliares
permanecem abertas, assim como o ducto pancre†tico. A
reconstru€•o ‚ realizada com anastomose do estŒmago com uma
al€a intestinal (gastrojejunostomia), anastomose do p…ncreas com
o jejuno (pancreatojejunostomia) e uma deriva€•o „lio-digestiva (ou
seja, uma ducto-hepaticojejunostomia). Este procedimento tamb‚m
‚ muito utilizado no caso de neoplasias que acometam estas
estruturas (c…ncer de p…ncreas, de papila, etc.).
TRAUMA DE DUODENO
O trauma de duodeno ‚ raro, correspondendo a menos que 3% dos traumas abdominais. Quando ocorre,
geralmente est† associado a outras les‰es intra-abdominais. O mecanismo, na maioria das vezes, est† relacionado com
golpes diretos na regi•o epig†strica.
O fato de o duodeno est† protegido por outros ‡rg•os dificulta o diagn‡stico de suas les‰es. Se ele n•o sofrer
perfura€•o ou sangramento, por exemplo, seu tratamento, muito provavelmente, ser† prolongado.
Características.
As principais caracter„sticas do trauma de duodeno s•o:
 Mecanismo de trauma espec„fico: golpe na regi•o epig†strica.
 Diagn‡stico dif„cil.
 Sintomas frustros ou dependentes de outras les‰es, assim como o trauma pancre†tico.
 O n•o reconhecimento da les•o pode levar a complica€‰es graves. Isso ocorre porque, no trauma de duodeno,
al‚m da secre€•o duodenal caindo na cavidade abdominal, h† ainda a presen€a de bile, suco g†strico, etc.,
caracterizando um quadro bem mais grave que a les•o pancre†tica.
Diagnóstico.
 Radiografia simples: pode mostrar escoliose, ausƒncia de ar no bulbo duodenal e pneumoretroperitŒnio.
 Exame contrastado de esôfago, estômago e duodeno (EED): imagem caracter„stica com aspecto de mola
espiral ou empilhamento de moedas.
 TC: ar no retroperitŒnio.
 Laparotomia exploradora: geralmente ‚ indicada por outras raz‰es, e n•o para confirmar a suspeita de trauma
duodenal. Esta pode mostrar hematomas periduodenais e les‰es pancre†ticas. A manobra de Kocher com
mobiliza€•o duodenal consiste na rota€•o do duodeno para avalia€•o de sua parede posterior.
Condutas.
Grau Tipo de lesão Descrição
1 Hematoma
Lacera€•o
Por€•o isolada do duodeno
Penetra€•o parcial, sem perfura€•o
2 Hematoma
Lacera€•o
Mais de uma por€•o
Altera€•o < 50% da circunferƒncia
3 Lacera€•o Altera€•o 50 a 75% da circunferƒncia de D2 (segunda por€•o duodeno).
Altera€•o 50 a 100% da circunferƒncia de D1, D3 e D4 (demais por€‰es).
4 Lacera€•o Altera€•o > 75% da circunferƒncia de D2; ampola ou ducto biliar comum.
5 Lacera€•o
Vascular
Altera€•o maci€a (destrui€•o) do duodeno / C…ncer de p…ncreas
Desvasculariza€•o duodenal
Desta forma, temos:
 Grau 1 e 2: reparo prim†rio. Ap‡s 6 horas pode ser necess†rio procedimento
descompressivo (duodenostomia por tubo).
 Grau 3: reparo prim†rio + exclus•o duodenal ou duodenojejunostomia em Y de Roux
(ver OBS
14
) + descompress•o (SNG).
 Grau 4: reparo do duodeno + reparo biliar com drenagem em tubo T, exclus•o
duodenal + diverticuliza€•o do duodeno. Drenagem em “3 tubos” (contamina€•o)
 Grau 5: duodenopancreatectomia.
OBS
14
: Cirurgia em Y de Roux. Anastomose do estŒmago com jejuno em Y: caracterizada
por uma gastrojeunostomia e uma dudodenojejunostomia, em que o estŒmago ‚ ligado a
por€•o distal ao doudeno (in„cio do jejuno) e este ‚ mantido para continuar recebendo as
secre€‰es pancre†ticas e biliares.

17
TRAUMA HEPÁTICO
O trauma hep†tico geralmente ‚ causado por impacto direto. De uma forma geral, o mecanismo do trauma
hep†tico pode ser caracterizado por: 20% dos traumas contusos, estando relacionados com compress•o (entre a coluna
e as costelas) ou desacelera€•o do ‡rg•o. A maioria dos traumas hep†ticos ‚ penetrante. Geralmente, estes traumas
est•o associados a choques hipovolƒmicos (aqueles que n•o apresentam choque, podem ser tratados
conservadoramente, desde que n•o haja les•o importante).
Classificação.
Grau Tipo Descrição
I Hematoma
Lacera€•o
Subcapsular, <10% da †rea de superf„cie
Les•o capsular, profundidade < 1cm
II Hematoma
Lacera€•o
Subcapsular, 10 – 50% da †rea de superf„cie, di…metro <10cm
Les•o capsular, profundidade 1 – 3 cm, extens•o <10cm
III Hematoma Subcapsular, >50% da †rea de superf„cie
Hematoma intraparenquimatoso >10cm ou em expans•o
Les•o de parƒnquima > 3 cm
IV Lacera€•o Les•o parenquimatosa envolvendo 25 a 75% do lobo ou 1-3 segmentos de Couinauld
V Lacera€•o
Vascular
Les•o parenquimatosa envolvendo > 75% do lobo ou >3 segmentos de Couinauld de um lobo
Les•o vascular justa-hep†tica (V. cava retro-hep†tica, V. hep†tica central)
VI Vascular Avuls•o hep†tica
Conduta conservadora.
 Crit‚rios para conduta conservadora:
 Paciente est†vel;
 Transfus•o sangu„nea < 2 CGV;
 Sem outras les‰es cirŠrgicas associadas ou peritonite;
 Grau I a III, duvidoso IV a V (emboliza€•o);
 TC sem extravasamento de contraste na fase arterial;
 Equipe experiente e compromissada.
 Seguimento:
 Hb e Ht de controle;
 Exame abdominal repetitivo;
 Sinais vitais;
 UTI por 48 horas;
 Jejum por 48 horas;
 Repete TC em 5 dias;
 Atividade ap‡s 3 meses.
 Sobrevida:
 GI a III > 90%
 G IV e V ~ 80%
Conduta cirúrgica.
Quando h† indica€•o para cirurgia (ver crit‚rios abaixo), devemos primeiramente comprimir a les•o e tentar
parar o sangramento. Se n•o resolveu, dar-se um ponto de sutura para hemostasia. Se n•o resolveu, devemos abrir a
ferida para controlar o sangramento. Caso o sangramento ainda n•o seja aliviado com esta conduta, devemos seguir
com hepatectomia. Se n•o resolveu, faz-se damage control, com aplica€•o de compressas e interna€•o em UTI.
A cirurgia estar† indicada quando:
 Pacientes inst†veis;
 Grau IV e V (?), VI;
 Tecido necr‡tico extenso;
 Complica€‰es (biloma e abscesso)
Condutas específicas.
 Hematoma subcapsular: observa-se e drena-se a les•o do parƒnquima associada.
 Desbridamento: quando h† necrose.

18
 Sangramento superficial: sem sucesso com compress•o, faz-se flap de omento ou “mesh”.
 Laceração profunda (III a V):
 Risco de f„stula biliar, hemobilia e abscesso;
 Se houver necessidade de sutura, deve-se antes ligar os vasos para uma melhor identifica€•o;
 Fratura hep†tica – plano n•o anatŒmico, digitoclasia;
 Esqueletiza€•o e ligadura separada;
 Em ferimento por arma de fogo (FAF), utiliza-se bal•o.
 Drenar (> Grau III)
 Ligar o hilo hep†tico com clamp vascular durante 40 minutos para controlar um sangramento intenso.
 Sangramento importante:
 Ligadura da art‚ria hep†tica: risco de infarto se les•o associada a porta.
 “ltimo caso  hepatectomias ou clamp de veia cava retro-hep†tica.
OBS
15
: A localiza€•o da les•o hep†tica ‚ sempre importante e, para isso, Couinauld dividiu os lobos hep†ticos em
segmentos. Desta forma, em resumo, temos: lobo caudado ‚ o segmento 1; no lobo esquerdo, temos os seguimentos 4a
e 2 (superiormente) e 4b e 3 (inferiormente); no lobo direito, temos os segmentos 8 e 5 (anteriormente), 7 e 6
posteriormente.
TRAUMA DE VIAS BILIARES
ˆ um tipo de trauma muito raro, correspondendo a cerca de 0,07% dos traumas abdominais. 70% deles s•o por
mecanismos penetrantes, estando comumente associados a outras les‰es. Suas principais complica€‰es s•o: f„stula
biliar, abscesso e hemobilia.
 Les•o do col‚doco:
 At‚ 50%: repara, esqueletiza e drena com Kher.
 50% ou total: coledocoenteroanastomose
 Ves„cula biliar: rara e devemos proceder com colecistectomia.
TRAUMA DE ESTÔMAGO E INTESTINO DELGADO
As principais caracter„sticas deste tipo de trauma que devem ser avaliadas para a conduta cirŠrgica s•o:
 Avaliar condi€‰es clinicas do paciente para definir se o tratamento ser† apenas por meio de suturas ou retirada
do segmento;
 Condi€‰es da cavidade;
 Viabilidade do ‡rg•o: ‚ o principal par…metro que diferencia a realiza€•o de sutura ou a retirada do ‡rg•o.
Dificilmente ser† necess†ria esta ressec€•o, salvo nos casos de comprometimento importante do ‡rg•o. Na
verdade, geralmente realizamos apenas a sutura.
Para o trauma de intestino delgado, podemos optar pela enterorrafia ou pela enterectomia com anastomose, a
depender de trƒs vari†veis da les•o: tamanho, condi€‰es cl„nicas do doente, les‰es associadas e complica€‰es
(peritonite).
TRAUMA ESPLÊNICO
O ba€o ‚ o ‡rg•o mais lesado nos traumas fechados, principalmente quando h† golpes diretos no hipocŒndrio ou
flanco direito. As principais caracter„sticas do trauma esplƒnico s•o:
 ”rg•o mais lesado em traumas fechados;
 Fratura de arcos costais inferiores previamente associada;
 Dor irradiada na face esquerda do pesco€o e ombro;
 Hipersensibilidade abdominal;
 Hipotens•o (choque);
 Indica€•o mais comum de esplenectomia (20%);
 Causa mais comum s•o acidentes automobil„sticos;
 Risco de sepse p‡s-esplenectomia (sendo necess†ria a vacina€•o para Influenza, Meningococos e Pneumococos).
 20 – 40% s•o indicados para cirurgia, mas tamb‚m podemos optar por tratamento conservador.
Graduação do trauma esplênico.
 Grau I: hematoma subcapsular (<10% da superf„cie) ou lacera€•o (<1cm de profundidade).
 Grau II: hematoma subcapsular (10 – 50% da superf„cie) ou lacera€•o (1 – 3 cm de profundidade).
 Grau III: hematoma subcapsular (>50% da superf„cie) ou lacera€•o (>3cm de profundidade).
 Grau IV: lacera€•o envolvendo vasos segmentares ou h„lares com desvasculariza€•o (>25%)
 Grau V: lacera€•o completa ou les•o hilar completa.

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Condutas.
 Grau 1 e 2: hemostasia simples ou rafia.
 Grau 3: hemostasia, esplenectomia parcial ou total.
 Grau 4: esplenectomia total ou parcial.
 Grau 5: esplenectomia total.
Critérios para conduta conservadora.
 Paciente estável;
 Transfusão sanguínea < 2 CGV;
 Sem outras lesões cirúrgicas associadas ou peritonite;
 Grau I a III, duvidoso IV a V (embolização);
 TC sem extravasamento de contraste na fase arterial;
 Equipe experiente e compromissada.

20
MED RESUMOS 2012
CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
CIRURGIA ABDOMINAL _________
HÉRNIA DA PAREDE ABDOMINAL
(Professor Cássio Virgílio de Oliveira)
A correção cirúrgica das hérnias abdominais está entre os três procedimentos cirúrgicos mais realizados por
cirurgiões nos Estados Unidos, totalizando 700.000 operações por ano. Tais números, além de demonstrarem a
impressionante prevalência dessa condição, também nos fornecem a informação que as hérnias acometem todas as
faixas etárias, em ambos os sexos. A seguir, estudaremos a anatomia da região inguinofemoral (pré-requisito obrigatório
para entendimento das hérnias de parede abdominal), seguindo-se da epidemiológica, clinica e tratamento das hérnias
mais frequentes da parede abdominal.
Conceitua-se hérnia abdominal como sendo a protrusão de um órgão ou tecido interno através da parede
abdominal, demo que a porção exteriorizada se encontre recoberta por um saco peritoneal. Vários são os fatores que
propiciam ao aparecimento das hérnias: trauma local repetitivo, mudanças degenerativas por aumento da pressão intra-
abdominal, alterações na síntese do colágeno (hidroxiprolina), dentre outros.
ANATOMIA DA REGI„O INGUINOFEMORAL
Antes de iniciarmos a descrição da região inguinal, é importante revisarmos dois conceitos anatômicos, que serão de grande
valia para o entendimento e abordagem das hérnias: aponeurose e fáscia muscular. A aponeurose é uma porção tendinosa de
determinado grupamento muscular, responsável pela fixação deste à saliência óssea. É formada, predominantemente, por tecido
conjuntivo denso. Diferentemente, a fáscia muscular é considerada, para alguns anatomistas, uma bainha de contenção muscular
responsável pela compartimentalização muscular. Do mesmo modo que a aponeurose, o tecido conjuntivo também se sobressai na
formação da fáscia, porém, a sua natureza é frouxa. Conclui-se, portanto, que a aponeurose é um elemento confiável, dada pela sua
firmeza, para um papel de contensão durante a realização de um reparo cirúrgico.
A descrição da anatomia da região inguinofemoral deve seguir um plano estratigráfico, seguindo-se dos planos mais
superficiais até os mais profundos.
TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
Logo abaixo da pele, encontramos o tecido celular subcutâneo (TCSC). Nele, podemos identificar duas camadas distintas,
determinadas pela presença de sua fáscia: (1) de Camper e (2) de Scarpa.
1. Fáscia de Camper. É uma fáscia delicada, bem vascularizada, de difícil visualização. Situa-se, anatomicamente, mais
superficial em relação à fáscia de Scarpa.
2. Fáscia de Scarpa. É considerada uma fáscia mais espessa, melhor visualizada, localizando-se sobre a superfície externa do
M. Oblíquo externo, seguindo-se em direção à bolsa escrotal, local em que se forma a túnica dartos do testículo.
APONEUROSE DO M. OBLÍQUO EXTERNO
A aponeurose do M. Oblíquo externo se localiza sob a fáscia de Scarpa. Pela anatomia, a porção muscular (ventre muscular)
desta musculatura está mais lateral à região inguinal. Logo abaixo da aponeurose, observa-se o canal inguinal; deste modo, o limite
anterior deste canal é formado por tal estrutura.
Da borda livre da aponeurose do M. Oblíquo externo se forma um espessamento, que segue da espinha ilíaca ântero-
superior em direção ao tubérculo púbico, que é o ligamento inguinal (ou de Poupart ou de Falópio). No instante que o ligamento
Inguinal se fixa ao tubérculo púbico, forma-se o ligamento lacunar.

21
CANAL INGUINAL
O canal inguinal é definido como sendo uma
passagem pela musculatura da parede abdominal. Com
uma formatação obliqua, de direção látero-medial, este
canal tem uma extensão de 4cm, aproximadamente. Por ser
uma estrutura não-obliterada, subentende-se que sua
função é a de permitir a passagem de estruturas
anatômicas. No homem, principalmente, o canal inguinal é
responsável pelo trânsito de estruturas do sistema genital
masculino da cavidade abdominal em direção ao escroto.
Acima do canal inguinal, formando sua parede
superior e posterior estão o músculo obliquo interno e o
músculo transverso do abdome, com sua aponeurose. Para
que as estruturas da cavidade abdominal alcancem a região
da bolsa escrotal, no homem, é necessário que as mesmas
atravessem dois orifícios presentes nas estruturas
musculares recém-descritas: anel inguinal interno
(localizado na parede posterior, músculo transverso) e anel
inguinal externo (localizado na parte anterior, aponeurose
do músculo oblíquo externo).
Profundamente ao plano do músculo transverso do abdome, podemos visualizar a fáscia transversal, estrutura-chave para
compreensão das hérnias inguinais indiretas. De maneira simplificada, a fáscia transversal é a porção inguinal da fáscia
endoabdominal (que é a fáscia que reveste toda a musculatura da parede abdominal). Logo abaixo da fáscia transversal, existe uma
porção de gordura pré-peritoneal e, logo em seguida, o peritônio. Algumas estruturas localizadas abaixo do plano da fáscia
transversal, ou seja, entre esta e o peritônio, são muito importantes para o reparo das hérnias inguinais e femorais. O ligamento de
Cooper, correspondente anatômico do espessamento do periósteo da face interna do ramo superior do púbis, é muito empregado na
técnica operatória como ponto de reparo da técnica de McVay. Junto a este ligamento, existe a V. Corona mortis, de implicação em
termos de óbito caso seja atingida. Outra estrutura também importante é o trato iliopúbico (ligamento de Thomsom), que são um
conjunto de fibras aponeuróticas do músculo transverso que tem trajeto paralelo e posterior ao ligamento inguinal, formando, durante
este trajeto, a parte superior do anel femoral e a porção inferior do anel inguinal interno. É importante seu conhecimento no tratamento
das hérnias por videolaparoscopia.
Na parede posterior, existe uma região triangular denominada de Triângulo de Hessert (delimitada pelo M. oblíquo interno
superiormente, pelo M. reto abdominal medialmente, e pelo ligamento inguinal lateralmente). Dentro deste triângulo, existe uma área
triangular menor, descrita por Hesselbach (1814), que é o triangulo de Hesselbach (trígono inguinal), limitado súpero-lateralmente
pelo ligamento inguinal, medialmente pela borda lateral do M. reto abdominal e, superiormente, pelos vasos epigástricos inferiores.
Esta região triangular é a de maior fraqueza da fáscia transversal, com maior vulnerabilidade à formação de hérnias.
Quanto ao conteúdo do canal inguinal segundo do sexo, temos:
 Na mulher: ligamento redondo do útero.
 No homem: (1) Conteúdo nervoso: Ramo genital do N. Gênito-femoral; (2) Conteúdo vascular: Plexo pampiniforme, A. e
V. do ducto deferente, A. e V. espermática externa; (3) Conteúdo muscular: Músculo Cremáster; (4) Ducto deferente; e
(5) conduto peritônio-vaginal
CANAL FEMORAL
O canal femoral é limitado anteriormente pelo trato ileopúbico, ligamento de Cooper posteriormente e veia femoral
lateralmente.

22
HIST†RICO
Desde 1552 a.C., o assunto referente às hérnias inguinais já era estudado (Papiro de Ebers). Em 1804, Cooper
descreveu uma frase que, de maneira verídica, demonstra a complexidade do tema em questão.
“Nenhuma doen•a do corpo humano, tratada
pelo cirurgi‚o, necessita no seu tratamento uma
melhor combina•‚o de precis‚o, conhecimento
anatƒmico com habilidade cir„rgica do que h…rnia em
todas as suas varia•†es.” (Cooper, 1804).
Nos dias atuais, as técnicas cirúrgicas para correção das hérnias são inúmeras, o que demonstra, em parte, a
idéia que não se alcançou a técnica ideal para seu tratamento.
Irving Lichenstein (1986) foi quem introduziu as bases bioquímicas da formação de hérnias. Basea-se na
deficiência de colágeno, com consequente fragilização da região. A partir desta informação, as técnicas cirúrgicas para
correção de hérnias passaram a utilizar telas de sustentação.
EPIDEMIOLOGIA
Anualmente, 1-2 milhões de americanos são operados por causa de hérnias abdominais. Destes, 1% evoluem
para o quadro infeccioso e, em 10%, aproximadamente, ocorrem complicações. Segue abaixo a percentagem de hérnias
na população americana:
 Hérnias inguinais indiretas 50%
 Hérnias inguinais diretas 25%
 Hérnias ventrais e incisionais 10%
 Hérnias femorais 6% (ocorrem mais comumente em mulheres do que em homens)
 Hérnias umbilicais 3%
CLASSIFICA•„O
As hérnias podem ser classificadas quanto ao seu conteúdo e localização. O conteúdo do saco herniário é
muito variável (quadro 1), podendo ocorrer desde as formas redutíveis (que é a hérnia que retorna ao seu local habitual
anatômico na vigência de manobras mecânicas ou por gravidade) até as formas estranguladas, que se caracterizam por
isquemia e necrose. A localização das hérnias é bastante diversificada (conforme mostra o quadro 2).
Quadro 2. Classificação das hérnias quanto à
localização
 Ventral
 Umbilical
 Incisional
 Inguinais
 Spigel (quando ocorre na linha arqueada
de Douglas)
 Periestomais (ocorrem ao redor das
colostomias)
 Lombares (triangulo de Petit)
 Obturador
 Cistoceles, uretroceles, retoceles
 Perineais, Ciáticas
 Diafragmáticas (DRGE)
 Internas
Quadro 1. Classificação das hérnias quanto ao conteúdo
 Redutível: Quando as hérnias retornam à
cavidade abdominal em ocasiões cotidianas (ao
deitar, por exemplo) ou por manobras de
compressão.
 Encarcerada: O conteúdo herniário não
consegue retornar ao seu local habitual
anatômico, porém, a região ainda não se
apresenta com isquemia. O tempo de corte para o
reparo cirúrgico da hérnia encarcerada é de 4
horas, caso não seja procedido neste tempo, a
mesma evoluirá para a forma estrangulada.
 Estrangulada: O conteúdo desta hérnia já se
apresenta em sofrimento e, como consequência
do garroteamento dos vasos, instala-se a necrose
pós-isquemia. É a evolução final da hérnia
encarcedada após 4h.
 Por deslizamento: Quando o conteúdo desliza
para o saco escrotal, sendo mais freqüente à
esquerda por uma alça intestinal ou colo
sigmóide.
 Interparietal
 Especiais (Litré e Richter): A de Litré é quando o
apêndice ou um divertículo faz parte do saco
herniário; Já a de Richter é quando a borda
ântero-mesentérica da alça, apenas, se encontra
no conteúdo herniado.

23
A hérnia de Spiegel ‚ a h‚rnia localizada entre a borda lateral do mŠsculo reto do abdome e a linha semilunar
(de Spiegel), geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas, apresentando localiza€•o infra-umbilical. Caracteriza-se,
clinicamente, por sintomas mal-definidos, diagn‡stico impreciso, ocorrendo, de sobremaneira, em indiv„duos obesos. Por
ser de dif„cil palpa€•o, os m‚todos complementares de diagn‡stico podem ser utilizados para o diagnostico final. O
tratamento ‚ cirŠrgico, consistindo na aproxima€•o dos tecidos adjacentes ao defeito, com pontos de suturas simples.
A hérnia de Richter ocorre quando h† o pin€amento lateral apenas da borda antimesent‚rica de uma v„scera
abdominal, permitindo o estrangulamento desse segmento de al€a, sem sinais de obstru€•o intestinal. Com isso, pode
ocorrer atraso no diagn‡stico do encarceramento. Sua ocorrƒncia ‚ mais freq•ente nos s„tios das h‚rnias femorais.
A hérnia de Littré ‚ caracteriza pela presen€a do divert„culo de Meckel no saco herni†rio, que pode apresentar
estrangulamento e necrose sem sinais de obstru€•o intestinal, o que torna o diagnostico no pr‚-operatorio muito dif„cil.
DIAGN†STICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O diagn‡stico das h‚rnias ‚ basicamente cl„nico. Na literatura atual, os m‚todos complementares de exames de
imagem n•o devem ser requisitados para o diagn‡stico desta patologia. Durante a anamnese, o paciente queixa de
v†rios sintomas ao interrogat‡rio sintomatol‡gico. Nos homens, mais frequentemente, a queixa ‚ de presen€a de
massas nos test„culos; J† nas mulheres, a massa se localiza nos grandes l†bios. Al‚m destes, as queixas mais
frequentes s•o relatadas abaixo:
 Protrusão aos esforços
 Sensação de peso
 Dor na parede abdominal
 Anormalidades urológicas
 A dor provocada pela hérnia pode ser em decorrƒncia do processo inflamat‡rio ou uma dor visceral (que ‚
pela tra€•o do mesent‚rio pela h‚rnia, por vezes, acompanhada, por vŒmitos).
EXAME FÍSICO
 Inspeção: O examinador deve inspecionar os test„culos, l†bios maiores e monte de Vƒnus e regi•o femural.
Presen€a de massa regular ou irregular.
 Palpação: O paciente deve, durante a palpa€•o, ser examinado em decŠbito dorsal e na posi€•o ortost†tica,
principalmente, nas suspeitas de h‚rnia inguinal e ventral. Uma vez localizada na regi•o inguinal, o examinador
deve introduzir o dedo no anel inguinal externo at‚ o anel inguinal interno, pedindo-se ao paciente para que
execute a manobra de Valsalva. Caso o examinador note um abaulamento na “ponta” do dedo, isso significa que
a h‚rnia se encontra lateral ‹ art‚ria epig†strica, sendo uma h‚rnia inguinal indireta. Caso o abaulamento se
mostre na parte lateral do dedo, significa que a h‚rnia est† medial ‹ art‚ria, caracterizando uma h‚rnia inguinal
direta. A crepita€•o est† presente, indicando que existe uma pris•o da al€a.
EXAMES COMPLEMENTARES
Conforme foi dito anteriormente, o diagn‡stico das h‚rnias ‚ puramente cl„nico, n•o havendo a necessidade de
realiza€•o de exames complementares. Alguns exames j† foram utilizados para o diagn‡stico, por‚m, ca„ram em
desuso:
 A herniografia ‚ um exame que se utiliza do filme
radiogr†fico contrastado para estudar a cavidade
abdominal e seu poss„vel conteŠdo herni†rio.
 A laparoscopia ‚ quando se observa a h‚rnia de
maneira acidental, ao proceder a um ato cirŠrgico na
cavidade abdominal, por exemplo.
 Ultrassonografia e tomografia computadorizada
s•o restritas aos pacientes que n•o podem ser
submetidos ao exame f„sico, por exemplo, pacientes
obesos ou com transtornos mentais.
O tratamento das h‚rnias ‚ eminentemente cirŠrgico, todas as h‚rnias devem ser operadas. Contudo, na
literatura, alguns estudos mostram a indica€•o do tratamento conservador em pacientes com h‚rnias:
 Pacientes que apresentam associa€•o com doen€as graves
 Crian€as com h‚rnia umbilical com menos de 5 anos de idade, pois, a h‚rnia pode recuperar-se voluntariamente;
 H‚rnias umbilicais em pacientes com hipertens•o portal

24
DIAGN†STICO DIFERENCIAL
 Hérnia femoral
 Hidrocele (acúmulo de líquidos no testículo)
 Criptorquidia (não descida dos testículos da cavidade abdominal
 Lipoma de funículo
 Epididimite, Linfadenite e Torção de testículo pelo quadro doloroso, podendo confundir com a hérnia
HˆRNIAS INGUINAIS
Dentre as hérnias de parede abdominal, as hérnias inguinais são as mais frequentes, totalizado 75% delas. Do
ponto de vista epidemiológico, os homens são mais propensos ao desenvolvimento deste tipo de hérnia e, com maior
freqüência, do lado direito. Quanto ao mecanismo de formação, as hérnias inguinais podem ser classificadas em diretas
e indiretas.
 Hérnias indiretas: É a causa mais comum de todas as hérnias abdominais. Neste caso, o órgão herniado
deixa a cavidade abdominal lateralmente aos vasos epigástricos inferiores e entra no anel inguinal profundo.
Possuem causa congênita, sendo decorrentes do não-fechamento (persistência) do conduto peritônio-
vaginal (formado durante o trajeto feito pelo testículo durante sua descida da cavidade abdominal em direção
à bolsa escrotal). Em condições anatômicas normais, esse conduto é obliterado totalmente, recebendo o
nome de ligamento de Cloquet. Quando não há a obliteração do conduto após o nascimento (ou quando o
fechamento é parcial) permanece uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal,
permitindo não só o aparecimento de hérnia inguinal indireta, mas também de outras condições como
hidrocele do cordão e hidrocele comunicante. Já adiantando, as hérnias indiretas não requerem a colocação
de tela cirúrgica, ora, a causa de tais hérnias não é a deficiência de colágeno e sim uma alteração do
desenvolvimento embrionário.
 Hérnias diretas: o órgão herniado deixa a cavidade abdominal medialmente aos vasos epigástricos
inferiores, protraindo-se não pelo anel inguinal profundo, mas diretamente por uma área relativamente fraca
situada na parede posterior do canal inguinal (trígono inguinal). Possuem causa adquirida, atribuída ao
enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal. Por esta razão, a sua ocorrência é
mais prevalente no triângulo de Hesselbach, que é o segmento mais frágil da fáscia transversal.
Anatomicamente, o M. Oblíquo interno se fixa no reto abdominal (linha média) e, na maioria das pessoas, a
inserção deste grupamento muscular é relativamente baixa (inferior). Por vezes, a inserção do M. Oblíquo
interno é na parte mais alta do M. reto abdominal e, com isto, existirá uma área de fragilidade aumentada do
triângulo de Hesselbach.
EPIDEMIOLOGIA
No que diz respeito às hérnias inguinais, a hérnia inguinal indireta é a mais frequente em ambos os sexos. Sob o
ponto de vista sexual, a hérnia inguinal direita é rara nas mulheres sendo, pois, as femorais são mais comuns neste
grupo sexual.
ETIOLOGIA
Quanto à etiologia, as hérnias podem ocorrer por causas congênitas, traumática, aumento da pressão intra-
abdominal e por conta da alteração no metabolismo do colágeno. As alterações do metabolismo do colágeno constituem
uma importante causa de hérnias inguinais, sendo a mais frequente causa. Muito comumente, durante a gestação as
mulheres que já apresentavam hérnias passam a perceber aumento de determinada área, decorrente por conta do
aumento transitório da pressão intra-abdominal durante a gestação. Dentre os fatores precipitantes, destacam-se:
 Hipertrofia prostática, explicada pelo fato que os pacientes com esta alteração prostática requerem uma maior
força para a ejeção do primeiro jato urinário.
 Câncer de cólon esquerdo, geralmente, induzindo o paciente a uma constipação intestinal severa. Com isto,
durante o ato evacuatório o paciente tende forçar a saída de fezes.
 Cirrose e ascite
 Esplenomegalia maciça
 Aumento do útero na gravidez
FISIOPATOLOGIA
O mecanismo causal das hérnias inguinais está frequentemente relacionado a fatores bioquímicos e celulares.
Dentre os fatores bioquímicos, a diminuição da hidroxiprolina, componente fundamental do colágeno nas aponeuroses,
é uma das principais causas das hérnias. Além desta, a proliferação anormal de fibroblastos e alterações ultra-
estruturais das fibras colágenas da aponeurose do reto abdominal também são fatores que contribuem para a sua
formação. Estudos mais atuais também demonstram a influência do meio ambiente na fisiopatologia das hérnias, a
saber, o tabagismo, idade avançada, doenças que interferem na síntese de colágeno, doenças crônicas debilitantes,
atividade física intensa demonstram estreita relação com as hérnias inguinais.

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OBS
2
: Em resumo, como vimos anteriormente, um saco herniário que durante a abordagem anterior se anuncia
lateralmente aos vasos epigástricos inferiores corresponde à hérnia indireta. Um saco herniário que se insinua
medialmente aos vasos epigástricos inferiores é sinônimo de hérnia direta.
DIAGNÓSTICO
Na avaliação do paciente com hérnia inguinal, o exame clínico ainda se impõe como o principal e único
instrumento para o diagnostico desta patologia, sendo incomum a utilização de exames complementares. As queixas
mais frequentes de pacientes com hérnia são sensação de peso ou dor mal definida na região inguinal associada aos
esforços. A dor pode estar acompanhada de presença de abaulamento na região inguinal, que pode retornar
espontaneamente para a cavidade abdominal ou não, o que geralmente é acompanhada de dor intensa.
 Hérnia redutível: É o tipo de hérnia caracterizada pelo retorno do saco herniário à cavidade abdominal de
maneira espontânea, ou quando se utiliza de manobra manual (de Taxe).
 Hérnia encarcerada: É a hérnia que não se faz possível a redução manual do saco herniário, daí é uma
hérnia irredutível. Em cerca de 4h, pode evoluir para uma hérnia estrangulada.
 Hérnia estrangulada: Ocorre quando o encarceramento leva ao comprometimento vascular, associado aos
sinais flogísticos na região inguinal. Assim como o encarceramento, o estrangulamento também pode levar à
obstrução intestinal quando uma víscera do intestino delgado faz parte do saco herniário.
Durante o exame clínico, o examinador deverá buscar informações a respeito de fatores que levam ao aumento
da pressão intra-abdominal e o desenvolvimento de hérnias. Por isto, deve-se questionar o paciente sobre hipertrofia
prostática, ascite, tosse crônica, constipação crônica e tumorações abdominais volumosas.
O exame físico deve ser realizado com o paciente em posição ortostática. Na inspeção, o examinador deverá
perceber a presença ou não de abaulamentos na região inguinal em repouso e, por um mecanismo de inspeção
dinâmica (Manobra de Valsalva), a presença de hérnias. Feito isto, o passo seguinte é a palpação. Pela palpação, o
examinador poderá definir o mecanismo de hérnia (se é direta ou indireta). O exame é feito da seguinte maneira:
1. O examinador introduz o dedo no anel inguinal externo que é palpado através da bolsa escrotal; introduzindo
o dedo indicador na porção mais inferior da bolsa escrotal e invaginando o saco herniário para o interior do
canal inguinal, até que se encontre o orifício inguinal interna. Daí deve-se solicitar ao paciente para que
realize a manobra de Valsalva. Caso a protrusão seja palpada pela ponta do dedo, trata-se de uma hérnia
indireta (pois está justamente no anel inguinal interno). Caso a protusão seja sentida pelo corpo do dedo
(margem digital), a suspeita é de hérnia direta (pois esta está localizada no triângulo de Hesselbach).
2. A palpação com oclusão do anel inguinal interno, na sua topografia cutânea, combinada com manobras de
aumento da pressão abdominal também diferenciam a hérnia inguinal direta da indireta (manobra de
Landivar). O aparecimento da hérnia com a manobra caracteriza a hérnia direta, enquanto o não-
aparecimento caracteriza a hérnia indireta.
Os diagnósticos diferenciais das hérnias inguinais incluem hidrocele, varicocele, linfonomegalias inguinais,
lipomas, tumores do testículo e epidídimo.
Vários sistemas de classificação (por exemplo, Gilbert, Soudice) foram desenvolvidos para as hérnias inguinais,
sempre na tentativa de facilitar a comunicação entre os cirurgiões, permitindo a padronização da terapêutica e a
comparação dos resultados de diferentes hospitais. Um dos mais utilizados, atualmente, é a classificação de Nyhus, pela
sua precisão e simplicidade.

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