2. Introducción
Se han llegado a controlar 9 enfermedades mayores: viruela,
difteria, tétanos, fiebre amarilla, tos ferina, poliomielitis,
sarampión, parotiditis y rubéola.
Se calcula que evitan mas de 2 millones de muertes infantiles,
cada año.
3.
4. Definición de términos
Inmunidad - Estado de resistencia generalmente asociado con
la presencia de anticuerpos o células que poseen una acción
específica contra el microorganismo causante de una
enfermedad infecciosa.
Inmunidad pasiva - Se adquiere naturalmente por transmisión
transplacentaria desde la madre.
Inmunización activa - Producción de anticuerpos en respuesta
a la administración de una vacuna o toxoide, en cuyo caso es
artificial.
5. Definición de términos
Vacuna - Suspensión de microorganismos vivos, inactivos o
muertos, fracciones de los mismos o partículas proteicas, que
al ser administrados inducen una respuesta inmune que
previene la enfermedad contra la que está dirigida.
Inmunoglobulina (Ig) - Solución estéril de anticuerpos
humanos.
Toxoide - Toxina de origen bacteriano que ha sido modificada
para sustraerle su capacidad patogénica, pero que conserva su
poder antigénico.
6. Definición de términos
Adyuvantes - Compuestos de aluminio o alumbre, o de
calcio, usados para incrementar la respuesta inmune a las
vacunas.
Anticuerpo - Molécula proteica producida por el sistema
inmune como defensa contra un antígeno (sustancia extraña,
virus o bacteria) con el objetivo de su eliminación. También
llamado inmunoglobulina.
Antígeno - Sustancia o grupo de sustancias que son capaces
de estimular la producción de una respuesta inmune,
específicamente de anticuerpos.
7. Estrategia Sanitaria de
Inmunizaciones
Objetivos:
Mantener el Perú libre de poliomielitis, sarampión y otras
enfermedades inmunoprevenibles, mantener coberturas
superiores al 95%.
Inclusión de nuevas vacuna en el esquema nacional de
inmunizaciones, adquisición de biológicos y jeringas de
excelente calidad
Mantener un óptimo sistema de vigilancia epidemiológica.
8. Cadena de Frío
Proceso logístico que asegura la correcta
conservación, almacenamiento y
transporte de las vacunas.
Recursos:
Humano
Material
Financiero
9. Niveles de la Cadena de Frío
Central: Es aquel cuyo ámbito de actividad abarca todo el
territorio nacional.
Regional: Le corresponde una parte del territorio, es decir
los departamentos, provincias o gobernaciones.
Local: Abarca hospitales, clínicas, centros y puestos de
salud.
10.
11.
12.
13.
14. Normas
La puerta del refrigerador que se utiliza para almacenar
biológicos debe abrirse solamente dos veces al día, una en la
mañana y otra en la tarde.
No se deben utilizar los refrigeradores para almacenar
medicamentos, sueros, muestras, alimentos, bebidas, etc.
A nivel de puesto o centro de salud, los biológicos no deben
conservarse en los refrigeradores por mas de un mes.
Se debe colocar botellas con agua fría en la parte baja del
refrigerador y la tercera parrilla, si el volumen de las vacunas
lo permite.
17. Clasificación de Vacunas
Según el tipo de antígeno integrante:
Vacunas bacterianas (BCG)
Vacunas víricas (SPR, Varicela,etc)
Vacunas polisacáridas (Neumococica 23 valente)
18. Clasificación de Vacunas
Según el método de fabricación:
Vacunas atenuadas: obtenidas a partir de microorganismos que
han perdido su virulencia como resultado de inoculaciones o
siembras repetidas en medios de cultivo, pero que conservan su
capacidad antigénica. (Varicela, Fiebre amarilla)
Vacunas inactivadas: obtenidas a partir de microorganismos
inactivados mediante procedimientos físicos o químicos. (Rabia,
Influenza, Hep A)
19. Clasificación de Vacunas
Vacunas recombinantes: Se elaboran a partir de la clonación de
genes que codifican proteínas antigénicas específicas en una
célula huésped (hepatitis B)
Vacunas sintéticas: Fabricadas a partir de polipéptidos que
copian la secuencia primaria de aminoácidos de los
determinantes antigénicos del microorganismo.
20. Clasificación de Vacunas
Según su composición:
Vacunas Monovalentes. Contienen un sólo tipo
antigénico.
Vacunas Polivalentes: Contienen distintos tipos
antigénicos de la misma especie sin inmunidad
cruzada entre ellos.
Vacunas Combinadas: Asociación de varios
elementos antigénicos de distintas especies o
microorganismos
21. Clasificación de Vacunas
Según su uso sanitario:
Vacunas sistemáticas: son aquellas que por tener un
interés comunitario se aplican a la totalidad de la
población, formando parte de los programas de
vacunación de los distintos países.
Vacunas no sistemáticas: la aplicación de estas
vacunas no tiene una base comunitaria sino
individual, estando sus indicaciones en función de los
factores de riesgo personales o ambientales de cada
individuo.
27. BCG
DESCRIPCIÓN: Es una vacuna del Bacilo Calmette y Guérin
(mycobacterium bovis) atenuada por liofilización
(congelamiento de un producto).
EFICACIA: Confiere una protección contra la tuberculosis en sus
formas más graves (aprox. por 10 años): Mal de Pott, TBC
Meníngea.
28. BCG
T°
CONSERVACIÓ
N LOCAL
DOSIS, VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
ZONA DE
APLICACIÓN
TIEMPO DE
CONSERVACIÓ
N
REACCIONES
ESPECÍFICAS
0 a 8 ºC 0.1 ml, 50.000
a 1m de
unidades
viables
Vía
intradérmica
15° en
ángulo con la
piel
Pápula de
8 – 10 mm
Región
deltoidea
derecha
(hombro
derecho)
6 horas
(frasco
multidosis)
2° semana:
nódulo a
pústula
3° semana:
por necrosis
local a úlcera.
3° mes:
cicatriz
nacarada de
10 mm de
diámetro
Aprox.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
- RN con peso > 2.0 kg
- Países endémicos
- Niños con PPD negativa en
población de riesgo.
-Pacientes inmunocomprometidos
-RN con peso < 2.0 kg
31. HEP. B• DESCRIPCIÓN: La vacuna está hecha de un virus inactivado
(muerto) de hepatitis B; contiene una de las proteínas de la
envoltura del virus de la hepatitis B (Ag. de superficie)
(mediante técnicas de ADN
recombinantes de células por levadura) y
de la hepatitis B.
• EFICACIA: Tres dosis de vacuna inducen una respuesta
protectora de anticuerpos en 95-98% de los individuos
vacunados.
32. VACUNA CONTRA HEP. B
INDICACIONES: RN > 2.0 kg en sus primeras 12 h de vida.
CONTRAINDICACIONES : Anafilaxia
Tº
CONSERVACIÓN
LOCAL
DOSIS, VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
ZONA DE
APLICACIÓN
TIEMPO DE
CONSERVACIÓN
DEL FRASCO
ABIERTO
REACCIONES
ESPECÍFICAS
2 a 8 ºC 0.5 cc.,
Vía
intramuscular
5, 10 o 20 ug
de antígeno
(AgHBs)
Tercio
medio del
músculo
vasto
externo
del muslo
(pierna)
4 semanas
(frasco
multidosis)
A las 24 y 48
hrs. luego de
la aplicación
puede
presentarse:
cefalea,
enrojecimiento
y calor local,
tejido duro,
fiebre,
nauseas,
vómitos,
irritabilidad y
malestar
general.
35. APO
DESCRIPCIÓN: Es una mezcla de cepas vivas atenuadas (tipo SABIN);
del virus de Polio tipo I, tipo II y tipo III cultivadas en tejidos celulares.
O de los virus inactivados con formol Mahoney (tipo 1), MEF-1 (tipo 2) y
Saukett (tipo 3) (tipo SALK).
EFICACIA: En óptimas condiciones, la vacuna proporciona una
inmunidad duradera a más del 95% de los vacunados con las dosis
completas
36. Vacuna APO - SABIN
INDICACIONES: Sistemáticamente en toda la población infantil.
CONTRAINDICACIONES:
Inmunodeprimidos.
Embarazadas.
Niños con fiebre, vómitos y diarrea.
Riesgo inminente de contagio (menor reacción de la vacuna que la enfermedad misma).
Tº
CONSERVACIÓN
LOCAL
DOSIS, VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
ZONA DE
APLICACIÓN
TIEMPO DE
CONSERVACIÓN
DEL FRASCO
ABIERTO
REACCIONES
ESPECÍFICAS
2 a 8° 2 gotas
VO
Boca 6 meses a 4° Cefalea
Vómitos
Diarrea
Erupción
Cutanea
Desarrollo de
Guillain - Barre
38. DPT
DESCRIPCIÓN: Constituida por cinco vacunas
combinadas en una dosis:
o Toxoide purificado de Corynebacterium diphteriae.
o Toxoide purificado de Clostridium tetani.
o Bacilos muertos de Bordetella pertussis.
o EFICACIA: La aplicación de tres dosis alcanzan una
eficacia de 95 a 98% para tétanos y Difteria y del 70 al
85% para tosferina.
39. DPT
Tº
CONSERVACIÓN
LOCAL
DOSIS, VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
ZONA DE
APLICACIÓN
TIEMPO DE
CONSERVACIÓN
REACCIONES
ESPECÍFICAS
2 a 8 ºC 0.5 cc.,
Vía
intramuscular
Tercio
medio del
muslo
(pierna)
4 horas
(frasco
monodosis)
A las 24 y 48
hrs: dolor,
eritema y calor
local, tejido
duro, fiebre,
irritabilidad y
malestar
general.
40. CONTRAINDICACIONES
Reacción anafiláctica a alguno de los
componentes de la vacuna;
Encefalopatía que aparece dentro de los
siete días siguientes a la vacunación con
o sin convulsiones; y/o
Niños mayores de 6 anos de edad, ellos
deben recibir TD.
42. CONTRA HiB
• DESCRIPCION: Polisacáridos
haemophilus influenzae tipo b.
• EFICACIA: Haemophilus
influenzae tipo b, tiene una
eficacia del 93% con 3 dosis
de la vacuna.
43. CONTRA HiB
Tº
CONSERVACIÓN
LOCAL
DOSIS, VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
ZONA DE
APLICACIÓN
TIEMPO DE
CONSERVACIÓN
DEL FRASCO
ABIERTO
REACCIONES
ESPECÍFICAS
2 a 8 ºC 0.5 cc.,
Vía
intramuscular
Tercio
medio del
músculo
vasto
externo
del muslo
(pierna)
6 horas
(frasco
monodosis)
A las 24 y 48
hrs. luego de
la aplicación
puede
presentarse:
dolor,
enrojecimiento
y calor local,
tejido duro,
fiebre,
irritabilidad y
malestar
general.
CONTRAINDICACIONES: Anafilaxia
45. CONTRA NEUMOCOCO
VACUNA 10 VALENTE: PHiD-CV (GSK)
proteina – D Pneumococo haemophilus –
Vacuna Conjugada
Contiene serotipos: 4, 6B, 9V,14, 18C, 19F,
23F, 7F, 5 y 1.
Contiene serotipos de la heptavalente (4,
6B, 9V,14, 18C, 19F y 23F) mas
19A,7F,6A,5,3,1.
46. CONTRA NEUMOCOCO
Tº
CONSERVACI
ÓN LOCAL
DOSIS, VÍA DE
ADMINISTRACIÓ
N
ZONA DE
APLICACIÓ
N
TIEMPO DE
CONSERVACI
ÓN DEL
FRASCO
ABIERTO
REACCIONES
ESPECÍFICAS
2 a 8 ºC 0.5 cc.,
Vía
intramuscul
ar
< 1 año en
el tercio
medio del
muslo
> 2 años en
el tercio
medio del
músculo
deltoides
Uso
inmediato
(frasco
monodosis
)
Se puede
presentar dolor
y
enrojecimiento
en el área de la
inyección.
47. REACCIONES ADVERSAS
Manifestaciones locales (+
frecuentes):
•Dolor
•Eritema
•Induración superior a 3
cm
•Fiebre 39°C( 25 %)
•Reacciones generales
graves no descritas.
Otro tipo de Rxs.:
•Hiporexia
•Vómitos
•Diarrea
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
•Hipersensibilidad a los principios
activos de la vacuna, a algunos
de sus excipientes o al toxoide
diftérico.
RELATIVAS
•Embarazo
•Infecciones agudas y febriles.
Puede administrarse con el resto
de las vacunas; no se ha
demostrado interferencia
inmunológica relevante.
49. COMPOSICIÓN
Vacuna liofilizada que se fabrica a partir de virus vivos atenuados.
Serotipo humano más prevalente: G1P8 (genotipo P8 compartido
por G3, G4, G9, los más comunes en infección humana).
Se encontró eficacia contra la hospitalización por gastroenteritis
grave por rotavirus de 85%.
50. DOSIS Y VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
1.5 cc por vía oral.
51. EFECTOS ADVERSOS
Poco comunes.
Irritabilidad,
alteración del sueño,
fiebre, escalofríos,
fatiga, llanto( 1%).
Falta de apetito,
dolor abdominal,
diarrea, vómitos.
52. CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Reacción anafiláctica a una dosis previa de vacuna
antirotavirus o a cualquier componente de la vacuna.
Antecedente de invaginación o malformación intestinal
no corregida que comporte riesgo de invaginación.
Precauciones
•Los niños con cualquier enfermedad moderada o grave o
diarrea importante deben esperar a resolver ese episodio.
•La infección previa por rotavirus no constituye una
contraindicación y deberá administrase la pauta completa
de vacunación.
54. COMPOSICIÓN
La vacuna se formula cada año, consta del virus de la influenza cultivado
en huevos, fragmentado, que contienen antígenos análogos a tres cepas
(por lo general dos cepas del tipo A y una del tipo B).
La vacuna para el 2012 contiene las siguientes cepas:
A/California/7/2009 (H1N1)
A/Perth/16/2009 (H3N2)
B/Brisbane/60/2008
55. DOSIS Y VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
EDAD DOSIS VÍA DE ADMINISTRACIÓN
De 7 a 11 meses y 29 días
(A partir de los 7 meses)
0.25 cc Intramuscular: Tercio medio
de músculo Vasto Externo de
la pierna
De 1 a 2 años, 11 meses y 29
días
(1 mes después de la primera
dosis)
0.25 cc Intramuscular: Tercio medio
de músculo Deltoides
Niños > 3 años
(Sólo en aquellos que
presenten factores de
comorbilidad)
0.5 cc Intramuscular: Tercio medio
de músculo Deltoides
56. EFECTOS ADVERSOS
Reacciones locales: Eritema
(enrojecimiento), hinchazón, dolor,
equimosis, induración.
Reacciones generales: Fiebre,
malestar, escalofríos, fatiga, dolor
de cabeza, sudoración, dolores
musculares, dolores articulares;
todas estas reacciones
desaparecen generalmente
después de 1 o 2 días, sin
tratamiento.
Muy raras ocasiones: neuralgia,
parestesias, convulsiones.
57. CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
En alergia a las sustancias activas, a cualquiera de los
excipientes de la vacuna, a los huevos, a las proteínas
del pollo, a la neomicina, al formaldehído, al octoxinol
9.
En enfermedad febril o infección aguda (en cualquier
caso es preferible posponer la vacunación).
PRECAUCIONES:
En niños inmunosuprimidos.
Niños con hipersensibilidad conocida a la neomicina.
En niños que han presentado una reacción anormal
durante una vacunación anterior.
59. COMPOSICIÓN
Suspensión liofilizada de una combinación de
cepas de virus vivos atenuados de sarampión
y parotiditis (cultivadas en embrión de pollo)
y rubéola (cultivada en células diploides
humanas). Además contiene neomicina en
pequeñas cantidades.
* Permanece viable durante 2años desde la fecha
de expedición del laboratorio productor. Entre22º
y 25º permanece en estado satisfactorio durante
1 mes, y entre 35º y 37º, durante una semana.
60. DOSIS Y VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
EDAD DOSIS – VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
ZONA DE
APLICACIÓN
• 12 meses
• 4 años (ingreso
escolar).
Dos dosis de 0,5 ml
cada una.
Vía: subcutánea
El intervalo mínimo
entre las dosis es de 1
mes.
Brazo: músculo
deltoides.
63. CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
• Inmunodeficiencia severa conocida (ej. tumores
hematológicos o sólidos, inmunodeficiencia congénita,
tratamiento inmunosupresor de largo tiempo o infección HIV
sintomática severa).
• Hipersensibilidad grave a una dosis previa o algún
compuesto.
RELATIVAS
•Embarazo
•Afectados de enfermedades agudas
•Administración de IG y hemoderivados previos (2 sem. antes o 3m
después)
• Personas con TBC sin tto
• Puede suprimir la respuesta al test de Mantoux
• Reacción previa anafiláctica al huevo.
65. COMPOSICIÓN
Suspensión liofilizada de virus vivos atenuados de
la cepa 17D obtenida en huevos embrionados de
pollo, envasada al vacío. Se emplea solución
fisiológica como diluyente.
Debe conservarse entre 2ºC y 8ºC.
* El diluyente debe estar almacenado a
temperatura ambiente. Antes de usarlo para
reconstituir la vacuna, debe estar a la misma
temperatura de la vacuna.
66. DOSIS Y VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
EDAD DOSIS – VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
ZONA DE
APLICACIÓN
• 15 meses Una dosis de 0,5 ml.
Vía: subcutánea
Tercio medio del
músculo
Deltoides del
brazo.
67. EFECTOS ADVERSOS
Locales: eritema, dolor
Generales: fiebre moderada, cefalea,
mialgia y malestar.
Hipersensibilidad inmediata,
caracterizada por rash, urticaria y/o
asma, es extremadamente rara (Tasa 5 -
20/1.000.000 de dosis) y ocurre en
personas con historia de alergia al huevo.
69. COMPOSICIÓN
Vacuna líquida recombinante de virus
inactivados, bivalente que contiene VLP
L1 16/18 (antígeno adsorbido con
adyuvante AS04) en un volumen de 0,5
ml.
70. MOMENTO DE
APLICACIÓN
DOSIS VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Niñas > 10 años
*Primer contacto con
establecimiento de salud
0.5 cc Intramuscular: Tercio
medio de músculo
Deltoides
2 meses después de
primera dosis
0.5 cc Intramuscular: Tercio
medio de músculo
Deltoides
6 meses después de
primera dosis
0.5 cc Intramuscular: Tercio
medio de músculo
Deltoides
71. REACCIONES ADVERSAS
• Infecciones de vías respiratorias altas.
• Cefalea.
• Vértigo.
• Náuseas vómitos.
• Diarrea y dolor abdominal.
• Prurito.
• Urticaria.
• Artralgia, debilidad muscular.
• Reacciones en el sitio de la inyección.
72. CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a los principios activos o
a cualquiera de los excipientes.
Menores de 10 años .
Embarazadas.
Enfermedad aguda grave que curse con
fiebre.
74. VACUNA CONTRA LA VARICELA
INMUNIZACIÓN ACTIVA:
Virus atenuado derivado
de la cepa OKA
INDICACIONES:
• Todos los niños entre 12 y 18 meses,
sin historia de varicela.
• Niños 18m a 13a sin historia de
infección por Varicela.
• Adolescentes y adultos sin historia
de infección por varicela, ni
vacuna previa.
• Contactos susceptibles en las
primeras 72 horas
75. Dosis: 0,5 ml
Vía subcutánea.
COSERVACIÓN
entre +2 ºC y +8 ºC.
EDAD DOSIS INTERVALO
1 – 12 Años 1ra dosis: 12-15m
2da dosis: 4-6 a
> 13 años 2 dosis 28 días
Huésped inmunocomprimido 2 dosis 3 meses
77. Contraindicaciones
Inmunodeficiencias primarias.
Discrasias sanguíneas.
Altas dosis de corticoterapia
Inmunocomprometidos por
leucemia linfoblástica aguda
Pacientes con recuento linfocitario
a 700 por mm³ o evidencia de
déficit de la inmunidad celular
Pacientes con tto crónico con
salicilatos
Embarazadas
78. VACUNA CONTRA LA
HEPATÍTIS A
A partir de cultivos celulares
y propagados en
fibroblastos humanos,
inactivados con formalina y
adsorbidos en un
adyuvante de hidróxido de
aluminio.
Monovalentes o
combinadas con hepatitis B
79. Indicaciones
Niños > 2 años residentes en áreas endémicas.
Pacientes con enfermedades crónicas del
hígado incluyendo hepatitis C
Personas con prácticas sexuales de riesgo o
con riesgo ocupacional.
DOSIS: Según las recomendaciones del laboratorio.
CONSERVACIÓN:
+2 ºC y +8 ºC / no debe ser congelada.
80. Reacciones
adversas
EDAD DOSIS INTERVALO
> 2 años 2 dosis. IM 6 – 12 meses
Locales
Dolor, eritema y
inflamación 20-50 %
Sistémicas
Malestar general.,
fatiga, fiebre 10%
ESQUEMA DE VACUNACION
81. Contraindicaciones
Personas con reacciones alérgicas a una
previa dosis de hepatitis A.
Personas con hipersensibilidad a los
componentes de la vacuna.
Gestantes, debido al riesgo teórico.
EFICACIA:
Previene la infección en un 98%, Inmunidad
puede extenderse hasta 20 años después
del esquema
82. VACUNA CONTRA NEUMOCOCO
Contiene los polisacáridos capsulares
purificados de los 23 serotipos más
frecuentes: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,
10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F,
20, 22F, 23F, y 33F.
83. Dosis y vía de administración
1 inyección de una dosis de 0.5 ml. (25µg de
cada polisacárido)
Vía IM (Deltoides) o SC y pueden ser aplicadas
simultáneamente con la vacuna contra
influenza, DPT y polio.
84. Indicaciones:
> 65 años
Inmunocompetentes > 2 años con riesgo de
enfermedad o muerte por patología crónica.
Personas con alto riesgo de enfermedad
Inmunocomprometidos > 2 años.
No se recomienda la revacunación de
personas Inmunocompetentes
La vacuna previene entre 60% y 70%
de las infecciones invasivas
85. Reacciones adversas
Dolor en el sitio de la inyección, inflamación y eritema
48 hras
Fiebre, cefalea, exantema, mialgias, artralgias,
trombocitopenias y adenitis 1%
Como norma general REVACUNACIÓN ESTA CONTRAINDICADA
solo en pacientes con muy alto riesgo de enfermedad*
• Anafilaxia a dosis previa contraindicación
para revacunación*
• Las enfermedades agudas moderadas o
severas.
• < 2 años.
Contraindicaciones
86. Vacuna
conjugada
VENTAJAS
Amplia cobertura de
serotipos
Bajo costo, es segura.
DESVENTAJAS
Respuesta T
indenpendiente
AC disminuyen 3-5-
años
No produce respuesta
de memoria
< 2años, respuesta
pobre
VENTAJAS
Respuesta Linf T
dependiente.
Mejor repuesta en ID y
adultos >
Reduce el estado de
portador
DESVENTAJAS
Pocos datos de
eficacia en adultos.
PCV7, escasa
cobertura en serotipos
de adultos
Vacuna
polisacárida
87. VACUNA CONTRA MENINGOCOCO
A partir de polisacáridos capsulares purificados de
alto peso molecular serotipos A, C, Y y W135.
Polisacaridas
Monovalentes A o C
Bivalentes A y C
Tetravalentes A, C, W135 e
Y
Conjugadas
Vacuna polisacarida
antimeningococica C
conjugada
Vacuna antimeningococica
MCV4 conjugada
88. Dosis y vía de administración
Cada dosis (0,5ml) 50 µg de cada
componente.
Vía IM de preferencia. También SC
CONSERVACIÓN
entre +2 ºC y +8 ºC (No congelar)
Protegida de la luz.
1 SOLA DOSIS*
se aplica en zonas
hiperendémicas o en caso
de control de brote o
epidemia.
