ICT - Assisting Community Healthcare- ー中国語版（簡体字）

Sakura Shinmachi Urban Clinic Copyright © Platanus All Rights Reserved.
ICT ～Assisting Community Healthcare～
To Achieve efficiency, information sharing, and effective education
in home medical care
Platanus Medical Corp.
Sakura-shinmachi Urban Clinic
and Nurse care station
Junichiro Toya
南京大学
2017.04.04

0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
40,000
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040
“2025年までに地域包括ケアシステムを確立する”
（到2025年地域综合system的建立）
高齢者、障がい者が地域で共に暮らし続けられる社会へ
（高龄者和残疾人在社区一起可以持续共同生活的社会）
高齢者人口(千人)
3500万人！
高齢者人口

Cause of death in Japan (2009)
Cancer
cardiac
disease
cerebrovascular
disease
pneumonia
Old age
Accidents
Suicide
Others

がんの統計’１３公益財団法人がん研究振興財団
がん在宅死
8.1％癌患在家死亡人数
0
100000
200000
300000
がん死亡数
３４万人

Place of Death
Hospital Home
Nursing
Home
Japan ８１％１２％４％
U.S.A. ４１％３１％２２％
Netherlands ３５％３１％３３％
Where would you
like to die?
（survey in JPN）
１５％７３％

ヘルスケアニーズ（health care needs‘）の
(paradigm shift)パラダイムシフト
急激な高齢化によるケアニーズの爆発的増大(
极速高龄化带来的care needs的爆增）
感染症や外傷など
急性期ケア中心（以感
染和外伤等急性care为中心）
慢性疾患・がんなど
緩和的ケア中心（以慢性
疾病和癌症的长期care为中心）

Goal of Medical Care is changing・・・
Cure ＱＯＬ
Health ＝ “Well-being Life”

医療の中心のシフト（医疗的重要shift）
臓器・疾病別
病気を治す
（根据器官／疾病分类治疗）
Community
Care
Hospital
包括的
生活をささえる
（综合的，也帮助生活层面）

医療の中心の変化（
医疗的重要变化）
Primary care
physicianSpecialist
病気や臓器別
の管理
（以病理和器官为依据的分类管理）
余命やQOLなど
全体的な健康管理
（生命的最后阶段以及生活质量的全方位健康管理）
＜

医学モデル（医疗模式）
(病院医療医院治疗）
生活モデル（生活模式）
（地域包括ケア
地域综合护理）
目的・目標
（目的目标）
病気の治癒・救命
（病的救治，治愈）
QOLの向上
（生活质量的提升）
ターゲット
（target）
病気（病）ひと（人）
場所（场所）病院・施設（医院／设施）
自宅・地域社会
（自家／社区）
求められる
医師（求助的医生）
専門医（专科医生）かかりつけ医（家庭医生）
チーム（team）
医療従事者（医疗从业
人员）
多職種ネットワーク
（多种职业的network）
指示形式
（指令形式）
命令（命令）協力（合作）
広井良典「ケア学」より一部改変

Nursing
Home
Home helper
Care manager
Home care
doctor
Visiting
Rehab
How to begin Home care ?
Care
Medical treatment
Visiting
pharmacist
Visiting nurse Home care
Hospital

About Home Care

在宅医療の仕組み（在家医疗的运作形式）
 定期訪問診療 必要時臨時対応
（電話、臨時往診）

• 入院や通院が不能な者（住院和来往医院不方便的人）
• 自宅での医療を必要とされる方（在自己加需要
医疗护理的人）
• 脳梗塞後に身体機能が低下した方（脑梗
塞后身体机能低下的病人）
• 慢性的に疼痛に悩まされる方（被慢性疾病折磨
的患者）
• 排尿や排泄、呼吸等の医療的管理を
必要とされる方（在排尿，排泄，呼吸等方面需要医疗管理的人）
• 最晩年をご自宅で過ごされたい方（人生最
后阶段想在家度过的老人）
• 在宅ホスピスケアを希望される方（期待在家
就可以拥有好护理的人）
在宅医療適応となる者（适合在家医疗的人）

在宅で可能な医療処置（在家可以进行的医疗行为）
多くの処置や治療は在宅でも可能
（在家可能的多种治疗处理方式）
• 胃ろう、腸ろうなどの経管栄養
（胃造瘘术，肠造瘘术等管道营养治疗）
• 在宅中心静脈点滴栄養（在家静脉点滴营
养补充）
• 在宅酸素療法（在家吸氧疗法）
• 在宅人工呼吸器（在家人工呼吸器）
• 気管切開カニューレ（气管切开导气）
• 尿道カテーテル（插导尿管）
• 麻薬処方などの在宅緩和ケア（麻
醉注射等在家的疼痛减轻）
• 自宅での看取り（在家临终看护）

在宅医療に移行するタイミング（
选择在家医疗的时机）
(退院時など）自宅療養が始まる時（出院以
后在家康复疗养开始的时候）
外来通院が難しくなってきたとき（来回跑医院比
较困难的时候）
病状が不安定になってきたとき（病情变得不稳定的
时候）
＊信頼関係を構築するのには時間がかかるため
病気が重くなりすぎないうちに。（建立信赖关系需要花费时间，不
要让病变得太重）
Q) 在宅医療の適応とは、どの時点から？（在家医疗从
什么时候开始？）

費用について（1ヶ月当たり）
（每个月为基准的费用计算）
対象負担割合
（负担比例）
標準負担額* 負担額上限
高齢者
1割約6,500円 12,000円
3割約20,000円 44,400円
一般 3割約20,000円
高額医療費
による返還
（高额整治费用的返还）
* 標準負担額は月2回訪問および24時間緊急体制に対する
1ヶ月あたりの負担金額。院外処方となるので、薬剤費は別途必要。
（标准负担额是每月访问两次，24小时待机，一个月的负担金额。如果是范围外的处方，药剂费用另
算）

在宅医療患者数の推移（在家医疗患者人数的变化）
0
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
人
（社会医療診療行為別調査訪問診療件数）
（以社会医疗行为为基准的分类调查访问的件数）

在宅医療の経済性（在家医疗的经济学意义）
在宅医療入院
465,080円
131,000円
１／３

在宅医療
救急
0～100歳
緩和ケア（长期保守治疗）
がん・脳血管
認知症・難病
（癌症，脑血管疾病，认知症，重病）
多職種
連携（多职业合作）看取り（临终看护）
アウェイ
グループ
診療（group 诊治）
情報共有

Various specialists in the community support the home
medical care and nursing care as a team
Home medical Care
Community Collaboration
Nursing
Home
Home helper
Care manager
Home care
doctor
Visiting nurse
Visiting
Rehab
Visiting
pharmacist Hospital

当院のチーム医療について（
我们的团队）

桜新町アーバンクリニック在宅医療部
（樱新町urban clinic 在家医疗部）
※厚生局届出実績（H25,6～26.5実績）
 住所東京都世田谷区用賀（地址）
 外来部医師家庭医５名（常勤１名）、婦人科２名、心療内科１名
 在宅医療部医師１１名（常勤５名）、看護師１３名、薬剤師１名
作業療法士１名、社会福祉士１名、介護支援専門員１名
＜在宅医療診療実績＞（在家医疗诊疗的业绩）
 患者数４００名（個人宅３２０名、施設８０名）
 看取り数１０５名／年
在宅医療部（在家医疗中心）
外来診療部（外来病人诊所）

クリニックの自慢
その土台となる風土と環境
それを支える事務長の仕事
当院の訪問診療と在宅医療部オフィスの様子
（访问诊治和在宅医疗办公室的照片）

在宅医療開始から７年間の推移（在家医疗开始的7年变化）
1 2 2 2.8 3.5 4.5 5.2名
1
2 3
4
5
7
10名
2
3
4
6
9
10名
61名
65名
115名
196名
288名
350名
0名
50名
100名
150名
200名
250名
300名
350名
0
5
10
15
20
25
30
2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年
スタッフ数
看護師数
医師数
在宅患者数
※人数は在宅医療部の常勤換算人数

15件
28件
63件 64件
90件
105件
2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年
病院死亡
自宅・施設死亡
88%91%
85%
92%
82%
83%
在宅看取りの実績（在家临终关怀护理的案例统计）

Cancer
39%
Dementia
18%
Heart
disease
11%
Cerebrova
scular
disease
8%
Respirator
y disease
7%
Others
17%
Diseases of New Patients
死亡（自宅
看取り）
87%
死亡（有床
診）
4%
死亡（病
院）
9%
Place of death
（資料）桜新町アーバンクリニック在宅患者数（H24.10～25.9実績）
自宅看取り率
９１％
Cancer３９％
療養期間１．５ヶ月
Non cancer６１％
療養期間２年以上
Patient‘s profiles of our clinic

Cancer
41%
Cerebrovascular
disease
11%
Senility
13%
neurological
disease
2%
dementia
10%
respiratory
disease
1%
cardiac
disease
6% Others
16%
Diseases of New Patients
2011.6～2012.3 （n=86）

在宅医療の課題（在家医疗的课题）

高齢者の特徴（高龄者特征）
1. 身体的特徴（身体的特征）
1. 典型的な症状がでにくい（症状・所見・経過）（没有明显的症状表现）
2. 食欲がない、立てない、歩けない、ボーとする（せん妄）、失禁など、
症状が非典型的（没有食欲，无法站立，无法行走，发呆，大小便失禁等非典型性症状）
3. 多くの病気をもつ治療のゴール設定が難しい QOL重視（有很多病症，
设定治疗目标困难，重视生活质量）
4. 多くの薬を飲んでいるポリファーマシーの問題（用药量大，多药合并的问题）
5. 基礎疾患をもとに病気を発生することが多い
（本来的疾病上发生更过症状）多発性脳梗塞＝＞嚥下障害＝＞肺炎
2. 精神・心理的特徴（精神，心理的特点）
1. 喪失体験経済、居住、伴侶の死など、喪失によるストレスが増加（失去
体验，因为经济，居住条件，伴侣死亡等带来的压力增加）
2. 認知機能の低下が高頻度で起こる自律の障害（认知机能低下带来的高
频率自律神经失调）
3. 精神と身体が密接に関係（精神与身体的密切关系）

高齢者の特徴（高龄者特征）
1. 機能的特徴（身体机能特点）
1. 病気が慢性化しやすく、障害として残りやすい
（容易变慢性病，无法彻底恢复）
2. 回復に時間がかかり、廃用性障害を起こしやすい
（恢复需要时间，容易产生障碍）
3. 生活の障害が出現し、自立が損なわれやすい（生活障碍显现，自立生活容易出现问
题）
4. 個人差が大きい
（个体差异大）
2. 社会的特徴（社会的特点）
1. 貧困、虐待、独居、老老介護などの社会的問題を多く抱える
（贫困，虐待，独具，老人照顾老人等很多社会问题）
2. リロケーションダメージを起こしやすい
（relocation产生的伤害，所以在自己家和熟悉的社区生活的重要性凸显）
3. 自宅やなじみの地域で過ごすことの重要性

在宅医療や介護には様々な症状や不安がつきまとう（在宅医疗和护理
里不同症状与不安的存在）
32
急変
終末期
食欲不振
服薬管理
ADL低下
在宅医療
介護保険
認知症状
看取り
介護負担
嚥下障害
「自分たちだけでは支えきれない」
ところから、連携がはじまる
（依靠自己的力量无能为力的节点是合作的开始）

最期まで自宅？（最后的生命时刻在家度过？）
終末期に自宅療養を希望（希望在家度过的比例）
63.3%
自宅で最期まで療養するのは実現困難（但实现困难）
66.2%
厚生労働省「終末期医療に関する調査」平成20年調査結果

なぜ実現困難なのか？（为什么实现困难？）
31.3
19.4
14.8
79.5
54.1
33.1
経済的に負担が大きい
（经济负担过重）
症状が急変したときの対
応に不安である（突发状
况无法应对的不安）
介護してくれる家族に負
担がかかる（给家人带来
太多负担）
24時間相談にのってくれ
るところがない（没有24小
时可以联络对应的地方）
訪問看護体制が整ってい
ない（访问护理体制不健
全）
往診してくれる医師がい
ない（没有可以来诊疗的
医生）
厚生労働省「終末期医療に関する調査」平成20年調査結果

在宅医療の変化（在宅医疗的变化）
• 在宅ニーズの増大と高度化
• （在宅需要的增大和高度化的需求）
• 在宅医療のマンパワー不足
• （在宅医疗的人员不足）
• 多職種連携の重要性
• （多种职业合作的重要性）

在宅医療におけるスマートフォン活用（在宅医疗中smart phone的运用）

情報端末をすべてのスタッフに（对于情报末端工作人员）
• 緊急コールや臨時対応のため、
• （对于紧急情况的处理）
院外で情報にアクセスできる環境が必要（医院外取得情报的重要性）
37
全ての職員にパソコンを、
専門職にはスマートフォンと
タブレットも支給（给所有工作人员配有电脑，
给专门负责的人配有手机和平板）

A day of a home care doctor

Cost for the set of applications
＝¥１，75０ ($20)

訪問滞在
時間
（访问停留时间）
移動時間
（交通所花时间）
カルテ記録
（记录诊疗录）
ミーティング
申し送り（meeting的处理）
連携先に報告
書類作成
臨時往診（临时出诊）
5.7時間
2.4時間
2.9時間
医師の業務内訳（1日）
（医生一天的工作时间分配）
普段の往診記録の電子化を徹底する（彻底把平日的看诊病例纪录电子化）
院外や移動中でも
記録できる仕組み
が必要
（在医院外或是交通途中也可以进行
记录的方法）
 ディクテーション
（口述筆記）（dictation）
 スマートフォンで
記録書き
 （用smart phone进行记录）

Medical record preparation by dictation
Ｂｅｆｏｒｅ１０min writing×10 patients＝１００min/day （after practice）
Ａｆｔｅｒ３min audio recording ×10 Patients＝３０min/day （in the car）
Audio recording &
sending voice data to
a clerk in the car
Checked by the
DR
A Clerk types
the audio
data
Medical Clerk
transfers the
checked data to
medical records

Doctors and Nurses will view the data
from their own smart-phones.
Summary of medical records stored in the cloud
sever is shared by the smart phones
automatically
constructed summary
of medical records
Electric medical record system
A summary of a medical record
＝Basic data
+ Related parties information
＋History of illness
+Medication history
＋Medical records of last 3 months
Dedicated Cloud
Server

この方の病歴や
薬歴は？这个人的病历
和用药记录？
スマートフォン＋クラウドは緊急対応に欠かせないツール
（smart phone＋cloud是紧急对应中不可缺少的工具）
緊急コール！
いつでもどこでも
診療情報にアクセス
（在任何时间和地点都可以得到诊疗情报）

・Dicatation
・Utilizing IT for documentation and info sharing
Consultation time
Travel time
Preparation of
medical records
Meetings
Reporting to
related parties
Documentation
Temporary home visit
5.7hr
2.4hr
2.9hr
Allocation of time of a doctor has been drastically changed.
3.1hr
3.5hr
4.4hr
ＢｅｆｏｒｅＡｆｔｅｒ
５０％increase of
Consultation
time!

地域連携へのICT活用（
地域合作中的ICT使用）

在宅医療における情報共有の目的
（在宅医疗的情报共享目的）
院内：
スタッフ間共有（staff间共享）
 臨時対応に際して
いつでもどこでも診療
情報にアクセスしたい
 （紧急应对时可以随时随地得到情报）
 24時間体制のための
グループ(複数医）診療
 （24小时group 诊疗的可能性）
院外：
地域連携（地域合作）
 報告・連絡・相談が
いつでも気軽に出来る
ように
 （任何时候都可以报告，联络，商谈）
 多職種各々の日々の
情報を共有・集約
 （多种职业每日的情报共有，合集）
みんなで共有するには、ICT化が欠かせない！
（大家一起分享情报缺不了ICT）

Current Situation of Information Sharing
Communication notes
in patients homes
FAX
• Can only be seen in patient homes
• Duplication of recording efforts
• Lack of information consistency
• Cannot be easily copied
Paper
Information

Communication within community care
Clinics
Computerized
Documents
Medical records sent to each
related party separately…
Shared
information in
cloud system
Group practice

Cloud-based Community
Communication & Cooperation System
- Flat communication among Medical
and nursing care specialists
- Graphical Images and other types of
files are attachable
- Project management of treatment
and care
- Report writer function for
Instruction forms & Report forms
- SNS・Scheduling function
- Reasonable usage fee
Family members
Pharmacists
Doctors
Nurses
Home Helpers
Project management of
treatment and care
© EIR Co., Ltd www.eir-note.com
EIR

EIR:
Cloud-based Community
Communication & Cooperation System
www.eir-note.com Can be used both on iPhone & Android
Can be used both on the mobile and smart phones

ケアマネ訪問看護師薬剤師
ヘルパーリハビリ
地域連携
システム EIR
地域連携
院内・院外の２つのシステム、、、
（医院内外两个系统）
電子カルテ
院内共有

忙しい在宅医、訪看、ケアマネ、、、
（忙碌的在宅医生，访问，care management）
➢ 毎日あふれる情報を、どう整理して、伝えるか
➢ （每天大量的情报如何整理传递呢）
当院の体制と診療状況
（我们诊所的体制和诊疗情况）
 患者数 400名（施設100名）＊
 連携する訪看ST 32件＊
 居宅介護事業所 62件＊
 薬局 12件＊
＊）2017年3月現在
1日の往診数
40-50件
地域の連携先
106カ所

ケアマネ訪問看護師薬剤師
地域連携
システム EIR
地域連携
地域連携先への情報共有を自動化
（地域合作情报分享的自动化作业）
電子カルテ
地域連携
システムに
自動投稿
Dr、Ns の持つスマート
フォンで閲覧可能
専用クラウドサーバー
院内連携自動作成
された
診療サマリー
地域連携先もパソコン
やスマホで閲覧可能

利用して
いる
（正在使
用）16% 今すぐ
利用した
い
1%（想立
刻使用）
条件が
揃えば
利用した
い
54%（如果
条件具足想
使用）
利用した
くない（不
想使用）
3%
分からな
いb
26%（不
清楚
情報システムを利用する意向は
ありますか？有利用情报系统的兴趣吗？
*) 厚生労働省平成２４年度老人保健健康増進等事業
在宅医療と介護の連携のための情報システムの共通基盤のあり方に関する調査研究事業
情報システムの利用状況、情報システムに対する利用の意向、参照
70％が利用したい
と思っている
（70%的人想使用）
医療介護連携システムに
関するアンケート**
医疗护理合作系统的调查问卷
“EIR”による情報共有を実践し、
（因为情报共享带来的感受变化）
在宅医、訪問看護師、薬剤師が感じた変化**
**）EIR使用感インタビューより
在宅医
訪問看護師
在宅医と同じ言葉で説明
（与在宅医生一样的专业说明）
いつでもどこでもアクセス
（随时随地可以链接）
文書化された指示
（文字化的指示）
看護記録から転載
（看护记录的转载）
薬剤師
患者情報をいつでも閲覧
（随时掌握患者情况）
診療録から病状把握が可能
（通过诊疗记录掌握病情）
写真付きの報告（有照片的报告）
チームで支えている意識
（有团队支持的意识）
在宅患者の紹介が増えた
（在宅患者互相介绍的增加）

地域作り活動の重要性
（地域合作的重要性）

地域連携のICT導入へのステップ
（地域合作ICT导入的步骤）
日常的な医療介護
の連携
（日常的医疗护理合作）
地域内の
ヒューマン
ネットワーク
（社区内人际网络）
記録の電子化
（记录的电子化）
院内・院外
の情報
一元化
（院内外信息的一体化）
ICTシステムを
利用した連携
（ICT系统的利用合作）
院内のシステム構築
（院内体统的建构）
地域連携体制の構築
（地域合作的建构）

拡大
17%
現状
維持
61%
縮小
14%
未定
5%
在宅医療、今後の方針
（在宅医疗今后的方向）
「診療所の在宅医療機能に関する調査」日医総研、2011年
在宅医が
1人だけの診療所
68.9％（在宅医生一个人经营诊所的比例）
７５％が
停滞・縮小
（75%处于停滞或规模缩小的状态）

非常に
負担（感
觉非常有负
担）
12%
負担で
ある（感觉
有负担）
38%
あまり負担
ではない
（没感觉到
太大负担）
36%
まったく負
担ではな
い
2%
どちらとも
いえない
12% 非常に
負担
20%
負担で
ある
34%
あまり負
担ではな
い
36%
まったく
負担では
ない
0%
どちらと
もいえな
い
10%
（資料）「在支診・病の緊急コール・往診体制等に関する調査」（2013.6 メディヴァ調査）
24時間電話対応
24小时电话待命
24時間往診対応
24小时出诊待命
５４％が負担感５０％が負担感
半数以上の在宅医が２４時間対応に負担を感じている
（半数以上的在宅医生都觉得24小时待命是负担）

単独開業の在宅医をネットワーク化
（单独开诊的在宅医生的网络化）
ICT地域医療連携システム
「EIR」
地域
連携
２４時間
コールセンター
競合から協業へ（从竞争到合作）
病院

さらなるチャレンジへ（更多挑战）
−情報共有から診療・ケアの質の向上へ−
（从情报共享到诊疗护理品质的提升）
 記録や情報の共有だけでは達成されにくい治療方針やケア方針の共有
 （不仅是情报和记录的分享，也可以达成治疗和护理计划的分享）
 目標にあわせてモニタリングすべき事象を設定し、確認すべきことを見える化
 （监管计划的可视化）
 アウトカムの評価につながるアセスメントシートの設定（与成果评价连结的评价设定）
 地域ケア全体をコーディネートするためのシステム（地域护理全体协作的系统）
60
1.0
情報を共有する
（共享信息）情報と目標のモニタリング、アセスメントを
共有、見える化（情报目标的管理衡量可视化）
2.0

 Home medical care = medical treatment under mobile environment +
cooperation with various partners
 New way of information usage comes to reality with smart phones and
cloud systems
 Information sharing, Consultation, Administration
ICT ～powerful tool for home medical care～

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